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1、腹部急症的X线及CT诊断分析省二民医院影像中心急腹症的X线诊断胃和十二指肠急性穿孔腹部平片是本病首选的检查方法：主要表现为腹腔内游离气体，腹部立位照片可见新月状气影。建议取左侧卧位5分钟，继坐立位5分钟后进行检查。有助于右膈下气体显示，同时拍片取中心点在胸5-8较佳。穿孔于胃后壁可见小网膜囊积气，穿孔入腹膜后间隙时表现腹膜后间隙积气征像，例如肾旁前间隙积气。肠外伤小肠破裂平片诊断较困难。可有腹腔内出血的X线征象。腹腔内无气体或仅少量气体溢出肠腔以外，故气腹较少见，要结合临床症状和体征诊断。结肠外伤多见于横结肠及乙状结肠，可产生破裂和血肿。X线平片可见由于压迫所造成塞结肠扩张。数小时后产生腹腔感
2、染或肠麻痹征象。急性肠梗阻影像学检查为腹部立卧位照片，部分病例可作钡灌肠和钡餐检查。必要时可行超声及CT检查，梗阻有原因和程度不同，影像表现亦不相同。立位拍片需包括膈面，卧位拍片需包括盆腔。定位分析空肠皱襞多，回肠少但连续。结肠见中断的半月皱襞。以此定位。（1）单纯性小肠梗阻梗阻后期（24-48小时）可出现典型的X线征。梗阻初期（6-7小时），可无阳性X线征，亦可在近梗阻点附近出现少数小肠胀气或少数气液平。（一）立位照片腹部见梗阻点以上气柱渐高征。近梗阻点呈新月型，远离梗阻点呈倒“u”型。卧位肠曲形态的变化是立位时呈倒U型，短拱形和半月形的小肠曲，卧位时可伸展为长管形或长拱形。梗阻以下的小肠，
3、大肠萎陷。（2）绞窄性小肠梗阻（一）与单纯性肠梗阻相同。见气柱渐高征等上述三种征像。见非闭袢性绞窄（二）与单纯性小肠梗阻表现相似，但缺乏或无典型的肠腔气柱渐高征。如孤立液平时。（三）“咖啡豆征”和“假肿瘤征”见于闭袢性绞窄（3）小肠扭转（一）腹部多个胀气积液的小肠曲，无肠腔气柱渐高征，腹部中央区见范围不等的无胀气的积液小肠曲区。（二）小肠曲的解剖位置异常，表现为空回肠换位征和右上腹小肠曲增多征。（三）出现闭袢性小肠梗阻的特殊征像如小肠曲向一处集中，花瓣状，车轮状，及假肿瘤，咖啡豆。急性肠套叠腹部有时可见软组织肿块。右侧结肠内气体少，梗阻时间长则有低位小肠梗阻征。小儿正常小肠区多边或方形充气影消
4、失代之长管部充气肠袢（卧位平片）。立位多在右下腹部数个小液平。进一步检查需钡灌肠及空气灌肠。单纯性大肠梗阻梗阻以上结肠胀气扩张,可同时有积液或积粪.梗阻以上结肠壁张力高,结肠壁边缘可以出现齿状切迹,梗阻点附近明显.梗阻初期或不完全时,小肠可正常,或仅积气.多个积气小肠并拢形成网格状气影.梗阻后期小肠内容物及回盲瓣返液面积液形成气液平.曾口服钡餐检查三日后卧位CT检查拟低位结肠占位乙状结肠扭转非闭袢性乙状结肠扭转X线表现与左半结肠单纯性梗阻相同.闭袢性乙状结肠扭转(1)腹部可见一巨大胀气扩张的肠曲,横径约10-15MM,卧位时呈巨大有咖啡豆形态,位中上腹偏左,立位时有两个高而深的液平面.(2)肠
5、壁系带向下腹集中.(3)同低位结肠梗阻征.麻痹性肠梗阻大小肠广泛充气,轻度或中度扩张,液平面少,疏浅.充气扩张的小肠曲呈网格状征,充气扩张的降升结肠外侧壁变平直.痉挛性肠梗阻痉挛近端的肠曲节段性扩张,液平面少面浅.好发于青年女性,腹痛重,腹胀轻,肠鸣强,经解痉治疗后胀气的肠曲位置,大小可有变化或消失.血运性肠梗阻供血障碍的肠管出现多个胀气的肠曲,其中小肠曲扩张程度往往较轻,液平面较短,大肠曲扩张程度可轻可重.肠壁增厚,皱襞增粗.脾曲截断征,见于肠系膜上动脉干阻塞的病例,表现为脾曲以上的大小肠有轻度充气扩张和液平,脾曲以下的大肠无积气液.肠系膜静脉积气或门脉积气.(临床的病史)腹部急症CT诊断分
6、析省二民医院影像中心 CT横断扫描技术发展到今天，对腹部急症病人的诊断意义是公认的，其中临床诊断的证实以及提出不同诊断的正确率相当高。然而CT横断扫描技术应用范围不断扩大。需要急诊影像医师为病人提供快速，准确与最佳效价比的影像，帮助病人与临床医师获得最好的诊疗结果。本文选择分析了本院02-5-10到03-9-30应用腹部平扫诊断腹部急症病例12人，部分病例经手术证实。提示CT全腹平扫对腹部急症病例有较大诊断价值，诊断需结合临床，且诊断符合率有待提高。：资料与方法：12例中。男性9，女性3，年龄30-85岁。其中消化道穿孔1例，左侧肾周间隙炎症1例，回肠末段慢性炎性狭窄1例，上段空肠柿石伴上消化
7、道梗阻1例，肠旋转不良致小肠扭转1例，小肠平滑肌瘤致消化道出血1例，慢性阑尾炎伴结肠不全梗阻1例，慢性胰腺炎，重症复发1例。乙状结肠癌伴低位结肠梗阻1例，盆腔较大脓肿伴不全低位结肠梗阻1例，闭袢绞窄性肠梗阻1例，左肾包包膜下出血1例。全部病例均采取全腹平扫，扫描层厚10MM，间断连续扫描，扫描野从隔面到盆腔。其中4例经口服造影剂后二次扫描。仅1例予增强扫描。2：结果：病例1，女性，85岁，以上中腹部持续疼痛10小时就诊，曾在门诊拟“不全机械性肠梗阻”，腹部立位平片显示多处小肠内短气液平。立位透视及拍片均未见膈下游离气体。经胃管引流后症状缓解，次日检查CT全腹平扫拟腹膜炎，可疑腹腔游离气体，右肝
8、下间隙区显示液性包裹大小约40X50MM，不除外肠绞窄可能性，同时复查上腹立位点片未见膈下游离气体。病人认为诊断不确定不同意手术。第三天疼痛加剧不得不手术，手术拟胃窦部穿孔伴腹膜炎，腹腔中大量积液。病例2，男性71岁。中风后右侧肢体偏瘫伴不能言语1年。左侧腹部剧烈疼痛，向腰部放射痛1天，疼痛剧烈，左侧腰及侧腹不许触碰，大小便无异常，B超多次检查未见异常，尿常规无异常。全腹CT扫描常规窗宽位阅片临时报告未见异常，曾与外院联合会诊可能性左侧腰部筋膜炎。CT会诊经多种窗宽及窗位显示左肾周脂肪间隙见斑片及絮状高密度影并向髂骨前腹膜后间隙延伸。左肾外缘薄带状水样密度影。拟诊左侧肾周间隙炎症。经对症及抗炎
9、治疗痊愈。复查病灶一周后吸收明显。 病例3，女性46岁。反复下腹部疼痛1年，加剧3天入院。曾在外院住院诊断拟慢性结肠炎。全腹平扫示下段小肠扩张，并显示回肠下段区近回盲部局限性肠壁增厚，约5MM，病灶范围约110MM。肠腔变窄，肠壁周围脂肪结构模糊并小结节影。口服造影剂后复查CT所见类同。拟小肠肿瘤伴梗阻可能性大，结核不除外。术中诊断回肠下段结核，狭窄。病理示慢性炎症性病变。病例4，男性52岁，突发腹痛3天入院。10年前胃大部切除术后。两个月前上腹痛伴呕吐，在外院住院一周痊愈，出院后两天再次发病，反复上腹痛伴呕吐。又一次住院治疗近一个月，拟诊慢性胃炎。经治疗后症状缓和出院。出院后症状未消失，时上
10、腹痛伴呕吐。再次发病症状加剧就诊本院，行全腹CT平扫见上腹部上段空肠区一大小约40X100MM的高密度占位，密度不均呈蜂窝状。近端空肠扩张。经口服造影剂复查证实病灶位小肠内并小肠不全梗阻。手术证实为一紧韧异常，可能性拟柿石的异物。病例5，男性33岁，上腹部剧烈疼痛伴呕吐，肛门停止排便排气2天入院。检查腹肌稍紧并压痛，无反跳痛。检查全腹CT平扫见胃囊明显充气扩张。十二指肠扩张，内径约40MM。并显示上腹偏右可疑软组织密度占位，大小约60X50MM，中央点状高密度，且可疑同心圆分层状形态。无腹水。口服造影剂复查所见类同，远端一缺损，未明确肠梗阻。不除外异物或肠套叠可能性。手术见小肠系膜明显变短，小
11、肠较游离并旋转180度。盲肠位置上移肝曲区。拟肠旋转不良，小肠扭转。尚未坏死。 病例6，黑便3天住外院输血治疗后好转，再次发病住本院，胃镜及肠检查未见异常。行口服造影剂充盈小肠后平扫显示多段小肠充盈欠佳，显示一局限性缺损，位中段小肠区呈软组织密度，大小约43X43MM。二次扫描予低张后口服造影剂充盈小肠区。显示中段小肠区一充盈缺损并软组织密度占位，大小约40X50MM。CT诊断小肠占位，拟平滑肌瘤可能性大。经手术证实。 病例7，男性75岁，反复中下腹痛1个月入院，行全腹CT平扫示小肠充盈造影剂显示无异常，盲肠重度扩张，内呈蜂窝状肠内容物，内径约130MM。盲肠后方显示局限性腹膜增厚并脂肪间隙浑
12、浊。未见腹水及包块。拟结肠不全梗阻并盲肠后方腹膜增厚改变，与阑尾相关。手术拟慢性阑尾炎并粘连性右半结肠梗阻。 病例8，男性78岁。右侧腹股沟嵌顿疝入院.入院后予手法复位成功.次日感腹胀伴呕吐.肛门停止排气排便.检查腹胀,下腹部压痛并轻反跳痛.肠鸣音弱.CT平扫示小肠明显扩张及气液平.盆腔内显示肠袢扩张积液,大小约19X10MM呈咖啡豆形态并中央系膜增厚,系膜呈“螺旋征”。输入及输出袢变形。并少量腹水.拟闭袢性小肠梗阻.手术诊断下段小肠闭袢梗阻并绞榨. 病例9，男性45岁.慢性胰腺炎患者.现发热,上腹部痛2天,伴休克1天入院.检查腹胀,上腹部明显压痛,轻反跳痛.实验室检查示血尿淀粉梅不高，全腹C
13、T平扫示胰腺全程显示钙化，腹膜后显示积气，肺窗位显示明显，并腹膜后血管界面不清。诊断慢性胰腺炎。胰周及腹膜后蜂窝组织炎并积气。手术显示胰腺硬，胰周显示弥漫脓性分泌物及蜂窝状坏死组织，经治无效死亡。病例10,男性68岁.陈发性腹痛5天,伴发热.腹透示肠梗阻.CT扫描盲肠区钙化密度影,盆腔内膀胱与直肠间见大小约72X81MM的包裹性异常水样密度区,周边模糊.直肠明显外压改变,病灶偏右侧.CT拟诊低位不全结肠梗阻.盆肠内直肠旁占位,拟炎性包裹 阑尾区钙化灶.手术拟慢性阑尾炎,并粘连.盆腔内脓肿.病例11,女性30岁。左腰部疼痛1天，肾B超示左肾包膜下阴影。检查尿常规未见异常，否认外伤史，左肾区叩击痛
14、明显。CT平扫示左肾影增大，肾实质为弧形高密度影包绕，以肾下极部明显。宽约5-15MM，下极呈高密度片状影。肾周脂肪模糊。拟肾包膜下出血。经治疗痊愈。未明确出血原因。病例12，男性68岁。反复腹胀痛10余天，加剧伴呕吐，肛门不排便排气3天入院，检查腹膨隆，左上腹脾曲压痛，无反跳痛。CT扫描定位像示结肠及小肠不同程度扩张。轴位像示结肠扩张并显示部分肠段内液平，乙状结肠扩张，大量内容物置留。乙状结肠中下段见一环状狭窄区，呈狭颈状，长约32MM，软组织厚约20MM。造影剂灌肠后远端肠管扩张，病灶段仍明显狭窄。拟诊乙状结肠占位伴低位结肠梗阻。手术证实，病理为粘液腺癌。讨论：腹部急症可选择的检查方法甚多
15、，通常用立位腹部平片发现膈下或腹腔游离气体，通常能与CT扫描所见腹腔游离气体相符合。本文有一例胃窦部穿孔病人两次拍片均未显示膈下游离气体，CT做出可能性诊断。腹腔特别是腹膜后，小网膜囊内游离气体（病例1所见），CT扫描有较大优势。CT还能显示腹腔的少量积液，穿孔周围的炎症及渗出。胰周及腹膜后游离气体对重症胰腺炎的诊断亦有较大帮助（病例9所见）。腹腔游离气体征像显示仅在类似肺窗条件下可与脂肪组织区分。动态窗宽观察显得十分必要。 阑尾炎是十分常见的疾病，CT对急慢性阑尾炎及怀疑有并发症者有诊断意义。本组例7，10，CT扫描显示与阑尾相关原因的肠梗阻疾病，两例病均为慢性阑尾炎及相关并发症，CT诊断均
16、有提示。对急性阑尾炎的诊断特别是小儿。文献报告CT扫描意义重大，但基层单位有待经验积累。 本文例3，4，5，7，8，12分别为不同部位不同性质肠梗阻病人。分别在CT扫描中做出可能病因及及梗阻部位的诊断，而且基本正确。例3，CT拟诊小肠肿瘤，结核不除外。术后病理示慢性炎症，但定位诊断仍较正确。在检查中口服造影剂重复检查是十分必要的。但只限于不全肠梗阻及相对慢性病人。例5为肠旋转不良伴小肠扭转，仅提示影像似一类似肠套叠的软组织包块影。未明确梗阻部位的存在，是一少见病，对小肠部分扭转不太认识，造成误诊 .CT在诊断肠梗阻的同时可以进一步明确梗阻的平面，原因，严重程度。闭袢及绞榨与否。并有助于炎症与肿
17、瘤的诊断，缺血与出血的诊断。消化道出血病人极少做CT平扫，本组例6能得到术前诊断，进一步说明原因不明，内窥镜或胃肠钡餐检查阴性者，不妨做一CT小肠扫描，但必须注意造影剂充盈好每一段小肠。必要时建议低张加足量口服充盈造影剂后CT扫描。 肾周间隙异常在腹腔急症中并不少见，本组2，左影像诊断讨论中，通过窗宽窗位的动态观察进一步显示腹周间隙炎症的存在，使影像表现与病史能获得一致。病例11。CT扫描显示肾包膜下出血，并且能动态了解出血吸收及液化的情况，尽管出血原因未明确，但对临床治疗帮助很大。 总之：随着病人对腹部急症诊断的确定性要求提高，在腹部急症中包括胃肠穿孔，肠梗阻，消化道出血，腹腔外伤及出血，急慢性胰腺炎，肾周间隙病变，使用CT扫描可能不断增加，与平片综合分析诊断符合率将更高。但错误率也不少，本组1例错诊。4例诊断不完全符合。现有经验需不断积累，且结合临床，其它影像资料是十分重要的。谢谢!
