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1、肩胛骨骨折肩胛骨骨折 诊断及治疗诊断及治疗 王秋根王秋根长海医院骨科长海医院骨科定义 肩胛骨骨折（肩胛骨骨折（scapular fracture, SF）相对少见。）相对少见。据据Hardegger 和和Nordqvist等统计，等统计，SF约占肩部骨折约占肩部骨折的的3%-5%，占全身骨折的，占全身骨折的0.5%-1%临床表现临床表现有明确的外伤史，肩关节活动受限有明确的外伤史，肩关节活动受限 局部明显压痛，肿胀，直接暴力可局部明显压痛，肿胀，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤有皮肤擦伤或挫伤肩胛骨肩胛骨 局部解剖局部解剖上面观上面观 后面观后面观前面观前面观肩胛骨骨折的分型肩胛骨骨折的分型Hard
2、egger分型分型HardeggerHardegger分类分类骨折类型骨折类型比例比例肩胛骨体部骨折（肩胛骨体部骨折（FSBFSB）约占约占SF SF 的的35%-50%35%-50%盂缘骨折（盂缘骨折（FGRFGR）约占约占SF SF 的的25%25%左右左右盂窝骨折（盂窝骨折（FGFFGF）约占约占SF SF 的的6%-10%6%-10%解剖颈骨折（解剖颈骨折（FANFAN）极少极少外科颈骨折（外科颈骨折（FSNFSN）极少极少肩峰骨折（肩峰骨折（FOAFOA）约占约占9%9%肩胛冈骨折（肩胛冈骨折（FSSFSS）约占约占6%-11%6%-11%喙突骨折（喙突骨折（FCPFCP）约占约占5
3、%5%混合骨折混合骨折（combined scapular fractures, CSF） 在某些多发伤患者中，也可发生不在某些多发伤患者中，也可发生不同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴体部和（或）突起部骨折等体部和（或）突起部骨折等混合骨折混合骨折左肱骨上端粉碎骨折左肱骨上端粉碎骨折左肩胛骨骨折左肩胛骨骨折（肩胛盂颈部、肩峰）（肩胛盂颈部、肩峰）Miller分型分型MillerMiller分型分型类型类型骨折部位骨折部位-A肩峰骨折（肩峰骨折（FOA）-B肩峰基底或肩胛冈骨折（肩峰基底或肩胛冈骨折（FSS）-C喙突骨折（喙突骨折（FCP）-A肩胛颈骨折，骨折
4、线位于肩峰、肩胛冈基底外缘肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰、肩胛冈基底外缘-B肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈-C肩胛颈横断骨折肩胛颈横断骨折肩盂关节内骨折肩盂关节内骨折体部骨折（体部骨折（FSB）诊诊 断断肩胛骨骨折肩胛骨骨折 诊断并不复杂诊断并不复杂 早期漏诊较多早期漏诊较多依据：依据：1.1.有间接或直接暴力外伤史有间接或直接暴力外伤史2.2.有肩胛骨骨折症状和体征有肩胛骨骨折症状和体征3.3.肩胛骨骨折的影象学诊断：肩胛骨骨折的影象学诊断： 单纯依靠首诊胸片检查对单纯依靠首诊胸片检查对确定确定SFSF的漏诊率较高的漏诊率较高 Neer等提出
5、的有助于确诊等提出的有助于确诊SF的的X线检线检查方法主要包括：查方法主要包括：（1 1）X X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外面呈向外3030的前后位像，可用于观察的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关节对应关系。肩胛骨全貌及其关节对应关系。AC 肩峰肩峰CL 锁骨锁骨C 喙突喙突SP 肩胛骨肩胛骨 ss 肩胛冈上肩胛冈上Is 肩胛冈下肩胛冈下G 关节窝关节窝Ga 关节窝边缘关节窝边缘Gt 关节窝边缘较大的结节关节窝边缘较大的结节Hh 肱骨头肱骨头垂直于肩胛骨与矢状面呈向外垂直于肩胛骨与矢状面呈向外3030 的前后位像的前后位像 肩胛骨体部骨折肩胛骨体部骨折（
6、2 2）X X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后向后3030的侧位像，肩胛骨影像呈的侧位像，肩胛骨影像呈“Y Y”形，形，其中体部为垂直支，其中体部为垂直支，2 2个上支分别为喙突的前个上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，部和肩峰的后部，3 3个支的交界处是盂窝，正个支的交界处是盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央。常情况下肱骨头位于盂窝中央。A 肩峰肩峰C 喙突喙突S 肩胛冈肩胛冈Hh 肱骨头肱骨头Is 肩胛骨体部肩胛骨体部If 肩胛下角肩胛下角 肩胛骨肩胛骨 “Y Y”形影像形影像 肩胛骨肩胛骨 “Y Y”形影像示意形影像示意图图（3 3）X X线投照中心指向
7、腋窝顶部的腋窝线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱位）等。位）等。C 喙突喙突Cl 锁骨锁骨G 关节窝关节窝Hh 肱骨头肱骨头Gt 肱骨上部大结节肱骨上部大结节Ac 肩峰肩峰Acj 肩锁关节肩锁关节 腋窝位像腋窝位像单凭单凭X X线的特征诊断困难线的特征诊断困难 常需辅以常需辅以CTCT扫描扫描 螺旋螺旋CTCT的三维图像的三维图像 CTCT三维重建三维重建 有助于术前拟定合理的手术方案有助于术前拟定合理的手术方案 有助于对骨折分型进行一些新的补充有助于对骨折
8、分型进行一些新的补充单单纯纯X X线线片片三三维维CTCT重重建建治治 疗疗 以往观念以往观念 非手术非手术 = = 手术疗法手术疗法（一）（一）非手术治疗非手术治疗1.1.肩胛骨体部骨折肩胛骨体部骨折: : 三角巾吊伤肢，伤后三角巾吊伤肢，伤后3 3周尽早行肩关周尽早行肩关 节功能锻炼。节功能锻炼。2.2.肩胛颈及肩胛盂骨折肩胛颈及肩胛盂骨折 无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢肢2 23 3周，尽早锻炼；周，尽早锻炼； 严重移位者，牵引手法整复后外展架固定严重移位者，牵引手法整复后外展架固定4 4周。周。3.3.肩峰骨折肩峰骨折 无移位或不明显者，三角巾吊
9、起。远无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。4.4.肩胛喙突骨折肩胛喙突骨折 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度以上三角巾悬吊度以上三角巾悬吊（二）（二）手术治疗手术治疗 手术时机的选择手术时机的选择 伤后的伤后的3 3周内完成手术，减少并发症，周内完成手术，减少并发症，提高远期疗效。提高远期疗效。 对于某些特殊类型损伤及复杂移位对于某些特殊类型损伤及复杂移位骨折等，目前多数学者主张宜早期采取骨折等，目前多数学者主张宜早期采取手术治疗。手术治疗。（1）肩胛骨外缘明显移位
10、，影响肩关节功能者。）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。（2）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。（3）盂窝骨折盂窝骨折累及盂窝前部至少累及盂窝前部至少1/4或后部至少或后部至少1/3者。者。盂窝骨折盂窝骨折关节面错动移位关节面错动移位 3-5mm或伴有或伴有肩关节上部悬吊复合体肩关节上部悬吊复合体损伤者。损伤者。（4）解剖颈骨折解剖颈骨折及及外科颈骨折外科颈骨折 ，在横断面或冠状面上成角畸形，在横断面或冠状面上成角畸形40者及骨折移位者及骨折移位 10mm，经牵引无法纠正移位或合并，经牵引无法纠正移位或合并肩关节上
11、部悬吊复合体肩关节上部悬吊复合体损伤失稳者。损伤失稳者。手术指征手术指征（5）肩峰骨折肩峰骨折移位移位5-8mm，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节 （Kessel将其称之为第二肩关节）活动者。将其称之为第二肩关节）活动者。（6）肩胛冈骨折肩胛冈骨折外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底 部骨折移位部骨折移位5-8mm可能导致骨折不愈合者。可能导致骨折不愈合者。（7）喙突骨折喙突骨折致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神 经血管束者。经血管束者。（8）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查
12、者。）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。 手术入路手术入路 前方入路前方入路，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突骨折骨折等；等； 后方入路，用于后方入路，用于治疗治疗盂窝骨折盂窝骨折 、解剖颈骨折解剖颈骨折 、外科颈骨外科颈骨 折折 、肩胛骨体部骨折肩胛骨体部骨折及及肩胛冈骨折肩胛冈骨折等；等； 后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨 折等；折等； 前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等 联合性损伤。联合性损伤。肩后方入路（肩后方
13、入路（posterior approach of the shoulder (kocher)此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的手术手术切口起自肩峰后角，沿肩峰及肩胛冈下缘向内，达肩胛冈中点或中、内切口起自肩峰后角，沿肩峰及肩胛冈下缘向内，达肩胛冈中点或中、内1/3点，点，继弧形折向腋后壁上方继弧形折向腋后壁上方2横指处。横指处。将皮瓣向两侧牵开，显示肩胛冈将皮瓣向两侧牵开，显示肩胛冈1、三角肌后部、三角肌后部2、冈下筋膜及深面、冈下筋膜及深面的冈下肌的冈下肌3。沿肩胛冈下缘沿肩胛冈下缘1cm原
14、切断三角肌扁薄的腱性起始（或从肩胛冈做三角肌骨膜下分离），将三角原切断三角肌扁薄的腱性起始（或从肩胛冈做三角肌骨膜下分离），将三角肌后部肌后部1翻向外方，显示深面的冈下肌、小圆肌翻向外方，显示深面的冈下肌、小圆肌3和肱三头肌长头和肱三头肌长头4。翻时避免损伤腋神经。翻时避免损伤腋神经5和旋肱后动静脉和旋肱后动静脉6。距岗下肌和小圆肌抵于大结节稍远侧切断二肌，并翻向内外侧，可清楚地显示肩关节囊后壁距岗下肌和小圆肌抵于大结节稍远侧切断二肌，并翻向内外侧，可清楚地显示肩关节囊后壁1、肱三头肌长头、肱三头肌长头2（起自盂下结节）、四边间袭及上述穿出各件（起自盂下结节）、四边间袭及上述穿出各件3。依需依
15、需 要切开关节囊，暴露肱骨头及关节盂要切开关节囊，暴露肱骨头及关节盂内固定方法内固定方法（a ）张力带固定）张力带固定（b ）加压钢板螺钉固定）加压钢板螺钉固定 肩峰骨折的固定肩峰骨折的固定 AB（1）加压螺钉固定）加压螺钉固定（2）克氏针固定）克氏针固定（3）克氏针钢丝环）克氏针钢丝环 扎缝合扎缝合（4）钢丝环扎缝合）钢丝环扎缝合（5）定书钉）定书钉（6）3.5mm予弯钢板予弯钢板1 关节窝骨折内固定示意图关节窝骨折内固定示意图23456（a）用）用3.5mm予弯予弯钢板加一克氏针从钢板加一克氏针从肩峰穿过关节窝，肩峰穿过关节窝，克氏针可作为临时克氏针可作为临时固定或永久固定固定或永久固定（
16、b）3.5mm空心螺空心螺钉固定钉固定（c）单纯克氏针）单纯克氏针固定固定 肩胛颈骨折的固定肩胛颈骨折的固定（a ）如果骨折块）如果骨折块够大且无粉碎，够大且无粉碎，可用螺钉固定。可用螺钉固定。（b）切除末梢的）切除末梢的小骨块（若骨块小骨块（若骨块很小或已粉碎），很小或已粉碎），再将联合腱与剩再将联合腱与剩下的喙突部分环下的喙突部分环形缝合形缝合 喙突骨折内固定示意图喙突骨折内固定示意图预弯双钢板内固定术预弯双钢板内固定术预弯双钢板内固定术术后并发症术后并发症（1）术后切口血肿形成继发浅表感染）术后切口血肿形成继发浅表感染（2）异位骨化）异位骨化（3）肩关节活动受限）肩关节活动受限（4）创伤
17、性关节炎）创伤性关节炎（5）肱骨头肩峰撞击征）肱骨头肩峰撞击征功能锻炼问题功能锻炼问题肩胛孟及颈部骨折肩胛孟及颈部骨折 复位固定后即可做握拳等活动锻炼复位固定后即可做握拳等活动锻炼 3 3天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，以后逐步加大锻炼强度以后逐步加大锻炼强度 3 3周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并逐步做肩关节活动锻炼逐步做肩关节活动锻炼肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折 、肩胛骨体部骨折、肩胛骨体部骨折以及锁骨肩峰端骨折以及锁骨肩峰端骨折 在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。在骨
18、折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。2 2周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。3 3周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强力的被动牵拉活动。力的被动牵拉活动。病历介绍病历介绍F42岁右手撑地患者拒绝手术三维三维CTCT重建重建保守治疗保守治疗1 1月后月后保守治疗保守治疗2 2月后月后保守治疗保守治疗3 3月后月后病历介绍病历介绍M36岁外伤岁外伤三维三维CTCT重建重建内固定手术后内固定手术后从我们有限的病历看从我们有限的病历看非手术非手术 = 手术手术 原因可能为：原因可能为：年龄大年龄大 损伤重损伤重其中之一或几种原因其中之一或几种原因 康复差康复差 观念旧观念旧是否需要手术？是否需要手术？谢谢！谢谢！2002年3月慑于法国巴黎
