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1、第一篇第一篇急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：ACSACS心内科 XXX2017年9月19日什么是ACSpAcute Coronary Syndromep由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高，归类为I型心肌梗死。ACS包括哪些包括哪些18导联心电图导联心电图肌钙蛋白肌钙蛋白I纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱和脆弱和脆弱的斑块的斑块的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性
2、冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)(UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)(STEMI)纤维帽中层血小板聚集纤维蛋白原激活血小板聚集病因与发病机制临床表现临床表现l典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕伴有出汗
3、、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。厥。l症状持续症状持续10102020分钟，含硝酸甘油常不能完分钟，含硝酸甘油常不能完全缓解。全缓解。p用力、劳累用力、劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p休克休克p感染感染常见诱因常见诱因部分患者发病前可有部分患者发病前可有 先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 加强媒体宣传，缩短
4、发病至加强媒体宣传，缩短发病至FMCFMC的时间的时间疼痛疼痛l为为最早出现的、最突出最早出现的、最突出的症状的症状l可向上腹部放射疑似急腹症可向上腹部放射疑似急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病院内院内ACSACS：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。心力衰竭。IIIIII房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离AMIAMI合并室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动病
5、情危重的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，为心肌梗死，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。现，伴血压下降。胸痛发作时心电图ST段压低V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV胸痛发作时心电图ST段抬高V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓
6、背向上抬高 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V V V1 1 1 1V V V V6 6 6 6导联导联导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死床边超声心动图床边超声心动图 床边心超焦点式探查床边心超焦点式探查有助于有助于：1.评估左心室室壁活动异常范围2.评估基础心脏泵血功能3.排查心脏结构性病变及并发症4.探查心包腔5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张6.可评估室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收缩压估测实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：血常规、凝血血常规、凝血+D+D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNPI+N-
7、pro-BNP免疫常规免疫常规血清心肌坏死标记物心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现：典型临床表现： 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态坏死性标记物的动态变化变化心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高GRACE评分背景n急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并
8、针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。nGRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究（GRACE）的一个衍生的ACS患者风险评估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者的危险分层，从而指导治疗决策的制定。ACS风险评估 Grace评分不同的声音n1.ACS1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。患者的院外长期风险始终被低估。n2.2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出，丰教授研究提出，GRACEGRACE风险评分明显高估了风险评分明显高估了院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋院内死亡风险，并推出适于中国人的风
9、险兴奋模型模型CPACSCPACS评分。评分。n需要注意的是需要注意的是n目前胸痛中心系统评分仍为目前胸痛中心系统评分仍为GRACEGRACE风险评分。风险评分。n危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。更新最初的评估。 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 合并右室心梗时：合并右室心梗时：往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药物硝酸
10、酯类药物心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则治疗治疗：基本治疗基本治疗n监护和一般治疗监护和一般治疗: : 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理n解除疼痛解除疼痛: :吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VTVT：利多卡因：利多卡因 立即立即iviv VF: VF:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常: :阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松必要时临时心脏起搏治疗必要时临时心脏起搏治疗 抗休克治疗抗休克治疗
11、扩扩容容：适适当当加加大大补补液液 合合并并急急性性右右心心室室心心肌肌梗梗死死血管活性药：血管活性药： 应用升压药：应用升压药：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚丁胺。酚丁胺。 纠正酸中毒，补液纠正酸中毒，补液无效时，在无效时，在主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步诊冠脉造影术，视病情行进一步PCIPCI术或急诊术或急诊CABGCABG 治疗二治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则： 尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉梗死相关冠脉的血流量，挽救的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，
12、减少梗死面积和保护心功能 罪犯血管罪犯血管再灌注的方法：再灌注的方法： 1.1.急诊冠脉造影急诊冠脉造影+PCI+PCI术术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAGCAG）：）：尽早明确诊断，评估病情及风险；尽早明确诊断，评估病情及风险；尽快行尽快行 PCI PCI术开通罪犯血管（术开通罪犯血管（90%90%以上以上） 2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)：90min90min血管开通率成功率血管开通率成功率53%53%（尿激酶），（尿激酶），73-84%73-84%（rt-rt-PA
13、PA） 但，但，TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率 仅仅 28%28%（尿激酶），（尿激酶），54%54%（rt-PArt-PA）（一）介入治疗（一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的濒危心肌血供为治疗目的 1.1.急诊急诊PCIPCI术通常包括术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）和支架（）和支架（stentstent）植入术，必要时还包括冠脉血）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术栓抽吸术 2. 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术对于危重病人可争取在主动脉球囊反
14、搏术（IABPIABP）联合急诊）联合急诊PCIPCI术治疗术治疗急诊冠脉造影术 时间1520minn是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。n可详细了解冠脉解剖与病变，为可详细了解冠脉解剖与病变，为STEMISTEMI风风险分层提供重要信息。险分层提供重要信息。n决定下一步血运重建术的策略：nPTCA Stent 术n外科 CABG 术急诊PCI 术n1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗：n 53% 53%（尿激酶），（尿激酶），73-84%73-84%（rt-PArt-PA） ；nT
15、IMI 3TIMI 3级血流率级血流率 仅仅 28%28%（尿激酶），（尿激酶），54%54%（rt-PArt-PA）n2.PCI治疗时间窗宽于溶栓n3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症（二）紧急静脉溶栓治疗（二）紧急静脉溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，如预期的患者，如预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟时间延迟大于大于120min120min，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗治疗。 （三）紧急（三）紧急CABG术术再灌注治疗后一周内n患者仍未完全脱离危险，仍随时有
16、突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护（四）抗栓治疗n1.抗血小板聚集治疗n阿司匹林n替格瑞洛n氯吡格雷n血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：纤维宁n2.抗凝n普通肝素n比伐卢定n低分子量肝素n磺达肝葵钠（五）其他药物治疗n1.抗心肌缺血治疗n受体阻滞剂n硝酸酯类n钙拮抗剂n2.其他治疗nACEI和ARBn醛固酮受体拮抗剂n他汀类药物（六）并发症及处理n1.心力衰竭n2.心原性休克n3.机械性并发症n左心室游离壁破裂n室间隔穿孔n乳头肌功能不全或断裂n4.心律失常n室性心律失常n房颤n房室传导阻滞（七）出院前评估，二级预防和康复l出院前嘱托患者，改变
17、不良的生活方式出院前嘱托患者，改变不良的生活方式高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病第二篇第二篇鉴别诊断鉴别诊断1. 1. 主动脉夹层主动脉夹层l由于主动脉内膜下出血、内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。l常见病因：l高血压病l马方综合征l主动脉瓣二叶瓣畸形l血管炎性疾病：白塞病，梅毒等l妊娠主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现l骤然发生的剧烈疼痛，多为撕裂样l程度难以忍受，出现烦躁不安、大汗、四肢厥冷等l疼痛位置可沿着主动脉长轴蔓延l累及主动脉根部可出现主动脉瓣反流，听诊闻及杂音l双侧血压、脉搏不对等l如累及心包、颈动脉、肠系膜动脉、肾动脉，可出现相
18、应脏器病症表现主动脉夹层筛查量表主动脉夹层筛查量表中度以上可疑者，首选主动脉CTA检查必要时亦可考虑行床边心超检查主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型主动脉夹层主动脉夹层CTCT表现表现主动脉夹层手术治疗主动脉夹层手术治疗l对于夹层累及升主动脉的情况（DeBakey I+II，即Standford A型）是主动脉夹层中较常见的，亦是高危的类型，需尽快心脏外科干预。l对于剩下的类型（ DeBakey III，即Standford B型），可考虑血管外科介入手术治疗。2. 2. 急性肺栓塞急性肺栓塞l包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症综合症、羊水栓塞综合症等。l其中，以肺血栓栓塞症最为常见。l深静脉血栓形成
19、是引起肺血栓栓塞症的主要来源。l不可忽视部分肺栓塞为肿瘤性栓子脱落所致。急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现l呼吸困难和气促呼吸困难和气促l晕厥或意识丧失晕厥或意识丧失l心动过速心动过速l下肢肿胀、不对称，腓肠肌触痛下肢肿胀、不对称，腓肠肌触痛l血压下降、休克提示大面积肺栓塞血压下降、休克提示大面积肺栓塞l症状缺乏特异性，取决于栓子大小、数量、栓症状缺乏特异性，取决于栓子大小、数量、栓塞部位及是否存在心、肺等脏器基础疾病。塞部位及是否存在心、肺等脏器基础疾病。心电图心电图l心动过速lV1-V4导联及II、III、AVF导联T波改变及ST段异常改变。l右束支传导阻滞l肺性P波及电轴右偏等改变l仅部分患者可见典型的S-I Q-III T-III改变。进一步明确诊断措施进一步明确诊断措施l肺动脉CTPAl必要时可考虑床边心超检查肺动脉栓塞肺动脉栓塞CTPA临床治疗临床治疗l1.血流动力学和呼吸支持l2.抗凝l3.溶栓治疗l4.外科血栓清除术l5.经皮导管介入治疗l6.静脉滤器l7.出院后长期抗凝治疗参考文献参考文献l1.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015l2.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识2014l3.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015 谢谢大家！谢谢大家！
