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1、20182018年年项目管理培目管理培训班班事故案例分析事故案例分析 中中中中铁电铁电化运管公司工程管理部化运管公司工程管理部化运管公司工程管理部化运管公司工程管理部. 前前 言言 近年来，运管公司施工安全形近年来，运管公司施工安全形近年来，运管公司施工安全形近年来，运管公司施工安全形势总势总体平体平体平体平稳稳有序，有序，有序，有序，未未未未发发生人身生人身生人身生人身伤伤害和害和害和害和责责任事故，形任事故，形任事故，形任事故，形势势向好，但也向好，但也向好，但也向好，但也让让很很很很多人多人多人多人产产生了麻痹思想和放松意生了麻痹思想和放松意生了麻痹思想和放松意生了麻痹思想和放松意识识，
2、现场频频现场频频出出出出现违现违章作章作章作章作业业和安全和安全和安全和安全隐隐患，安全生患，安全生患，安全生患，安全生产压产压力不断增大！力不断增大！力不断增大！力不断增大！ 安全事故猛于虎，安全安全事故猛于虎，安全安全事故猛于虎，安全安全事故猛于虎，安全责责任重于山！安全任重于山！安全任重于山！安全任重于山！安全对对于于于于我我我我们们来来来来说说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一就是幸福、就是生命！下面，我和大家一就是幸福、就是生命！下面，我和大家一就是幸福、就是生命！下面，我和大家一同分享几起典型施工事故案例，希望能通同分享几起典型施工事故案例，希望能通同分享几起典型施工事故案例，希
3、望能通同分享几起典型施工事故案例，希望能通过过案例学案例学案例学案例学习习能使大家能使大家能使大家能使大家时时刻刻刻刻绷紧绷紧安全安全安全安全这这根弦，日常工作中做到根弦，日常工作中做到根弦，日常工作中做到根弦，日常工作中做到警警警警钟长鸣钟长鸣、防微杜、防微杜、防微杜、防微杜渐渐，坚坚决杜决杜决杜决杜绝绝安全事故的安全事故的安全事故的安全事故的发发生！生！生！生！ 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 目目目目 录录一、一、一、一、“5.28”5.28”5.28”5.28”滨滨洲下行洲下行洲下行洲下行线线烟
4、筒屯烟筒屯烟筒屯烟筒屯- - - -红红旗旗旗旗营间营间旅客列旅客列旅客列旅客列车车刮碰横卧板事故刮碰横卧板事故刮碰横卧板事故刮碰横卧板事故二、二、二、二、芜芜湖湖湖湖车务车务段段段段“2.1”2.1”2.1”2.1”车辆伤车辆伤害害害害铁铁路交通一般路交通一般路交通一般路交通一般B B B B类类事故事故事故事故三、胶三、胶三、胶三、胶济济客客客客专专D59D59D59D59次列次列次列次列车车撞人重大事故撞人重大事故撞人重大事故撞人重大事故四、不系安全四、不系安全四、不系安全四、不系安全带带作作作作业业造成施工人造成施工人造成施工人造成施工人员坠员坠亡事故亡事故亡事故亡事故五、五、五、五、
5、 “11.17” 11.17” 11.17” 11.17” 沪昆沪昆沪昆沪昆线线接触网施工作接触网施工作接触网施工作接触网施工作业业人人人人员员被被被被电击电击1 1 1 1死死死死1 1 1 1伤伤一般一般一般一般B1B1B1B1事故事故事故事故六、宝六、宝六、宝六、宝鸡鸡供供供供电电段段段段“526”526”526”526”感感感感应电伤应电伤害人身事故害人身事故害人身事故害人身事故七、接地七、接地七、接地七、接地线线拆除拆除拆除拆除顺顺序序序序错误错误造成人造成人造成人造成人员员触触触触电电死亡事故死亡事故死亡事故死亡事故八、梯八、梯八、梯八、梯车车距高距高距高距高压线压线路路路路绝缘绝
6、缘距离不足造成人距离不足造成人距离不足造成人距离不足造成人员伤员伤亡事故亡事故亡事故亡事故九、石九、石九、石九、石长线长线87922879228792287922次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故十、接触网支柱侵限中断行十、接触网支柱侵限中断行十、接触网支柱侵限中断行十、接触网支柱侵限中断行车车A A A A类类一般事故一般事故一般事故一般事故十一、十一、十一、十一、轨轨道道道道车载车载运支柱侵限事故运支柱侵限事故运支柱侵限事故运支柱侵限事故十二、隔离开关引十二、隔离开关引十二、隔离开关引十二、隔离开关引线线脱落刮碰脱落刮碰脱落刮碰脱落刮碰动车动车受受受受
7、电电弓一般弓一般弓一般弓一般C C C C类类事故事故事故事故十三、施工不十三、施工不十三、施工不十三、施工不规规范造成接触网断杆事故范造成接触网断杆事故范造成接触网断杆事故范造成接触网断杆事故十四、京沪十四、京沪十四、京沪十四、京沪线线丹阳站丹阳站丹阳站丹阳站“1.26”1.26”1.26”1.26”施工耽施工耽施工耽施工耽误误列列列列车车一般一般一般一般D9D9D9D9类类事故事故事故事故十五、吊十五、吊十五、吊十五、吊车车操作不当造成操作不当造成操作不当造成操作不当造成侧侧翻事故翻事故翻事故翻事故十六、运十六、运十六、运十六、运输车辆输车辆事故事故事故事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、
8、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.一、一、“5.28”5.28”滨洲下行洲下行线烟筒屯烟筒屯- -红旗旗营间旅旅客列客列车刮碰横卧板事故刮碰横卧板事故 （一）事故概况（一）事故概况2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日日日日23232323时时39393939分，分，分，分，2623262326232623次旅客列次旅客列次旅客列次旅客列车车运行至运行至滨洲下行洲下行线烟筒屯烟筒屯红旗旗营站站
9、间K254+140K254+140处, ,与在与在上行上行线中中铁电化局卸横卧板作化局卸横卧板作业时滑落至上下行滑落至上下行线间的横卧板的横卧板发生刮碰停生刮碰停车。构成。构成铁路交通一般路交通一般C13C13类事故事故。运管公司运管公司运管公司运管公司20182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.规规章制度章制度章制度章制度执执行不到位。相关人行不到位。相关人行不到位。相关人行不到位。相关人员员不履不履不履不履职职、不尽、不尽、不尽、不尽责责，没有没有没有没有执执行行行行邻线邻线来来来来车车必必必必须须停止作停止作停止作
10、停止作业业的的的的规规定。定。定。定。现场现场防防防防护员护员寇兵寇兵寇兵寇兵锋对邻线锋对邻线来来来来车车不停止作不停止作不停止作不停止作业业的的的的问题问题没没没没有制止，失去了防止事故有制止，失去了防止事故有制止，失去了防止事故有制止，失去了防止事故发发生的机会；生的机会；生的机会；生的机会；带带班人班人班人班人员对员对邻线邻线来来来来车车不停止作不停止作不停止作不停止作业业没有没有没有没有强强行制止，造成横卧板卸行制止，造成横卧板卸行制止，造成横卧板卸行制止，造成横卧板卸车时车时滑落到滑落到滑落到滑落到滨滨洲上下行洲上下行洲上下行洲上下行线间线间，侵入下行，侵入下行，侵入下行，侵入下行线
11、线限界，限界，限界，限界，违违反反反反普速普速普速普速铁铁路工路工路工路工务规则务规则的的的的规规定，是造成定，是造成定，是造成定，是造成这这起事故起事故起事故起事故的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.2.2.2.2.现场现场安全管控不到位。安全管控不到位。安全管控不到位。安全管控不到位。监监理及安全理及安全理及安全理及安全员员在施工中在施工中在施工中在施工中对对立杆的立杆的立杆的立杆的轨轨道道道道车车作作作作业进业进行行行行监监控，卸横卧板的控，卸横卧板的控
12、，卸横卧板的控，卸横卧板的轨轨道道道道车车没没没没有有有有监监控，是造成控，是造成控，是造成控，是造成这这起事故的重要原因。起事故的重要原因。起事故的重要原因。起事故的重要原因。 3.3.3.3.施工方案管理不到位。施工施工方案管理不到位。施工施工方案管理不到位。施工施工方案管理不到位。施工单单位制定的位制定的位制定的位制定的接触网接触网接触网接触网起重机吊装作起重机吊装作起重机吊装作起重机吊装作业专项业专项施工方案施工方案施工方案施工方案关于卸横卧板作关于卸横卧板作关于卸横卧板作关于卸横卧板作业业安全措施不完善，施工、安全措施不完善，施工、安全措施不完善，施工、安全措施不完善，施工、监监理理
13、理理单单位及位及位及位及滨滨洲洲洲洲电电气化指气化指气化指气化指挥挥部在部在部在部在方案方案方案方案报审报审表表表表中中中中签签字不字不字不字不认认真，真，真，真，审审核、核、核、核、审审批批批批把关不把关不把关不把关不严严。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.4.4.4.4.干部作用干部作用干部作用干部作用发挥发挥不到位。按照中不到位。按照中不到位。按照中不到位。按照中铁电铁电气化局气化局气化局气化局滨滨洲洲洲洲铁铁路路路路电电气化改造工程气化改造工程气化改造工程气化改造工程项项目部的施工目部的施工目部的
14、施工目部的施工监监控安排，控安排，控安排，控安排，该项该项施施施施工由工由工由工由项项目部目部目部目部队长队长刘刘刘刘军负责监军负责监控工作，但控工作，但控工作，但控工作，但实际实际施工施工施工施工时时该该人未到人未到人未到人未到场对场对施工作施工作施工作施工作业进业进行行行行监监控。控。控。控。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）（四）处理决定理决定哈哈哈哈尔滨铁尔滨铁路局路局路局路局对对相关相关相关相关责责任任任任单单位及位及位及位及责责任人任人任人任人员处员处理决定理决定理决定理决定如下：如下：
15、如下：如下： 施工施工单位位1.1.依据依据哈哈尔滨铁路局建路局建设工程工程质量安全事故与招量安全事故与招投投标挂挂钩实施施细则规定，决定自定，决定自20162016年年5 5月月2828日日至至20162016年年8 8月月2727日（日（3 3个月）不允个月）不允许中中铁电气化局在气化局在哈哈尔滨铁路局管内投路局管内投标。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.2.2.依据依据哈哈尔滨铁路局路局铁路建路建设项目施工企目施工企业信用信用评价价实施施细则，定中，定中铁电气化局气化局较大不良行大不良行为（编号号1
16、414），由），由滨洲洲电气化指气化指挥部部纳入上半年施工入上半年施工企企业信用信用评价，按合同价，按合同对中中铁电气化局气化局进行激励行激励约束考核。束考核。3.3.依据依据哈哈尔滨铁路局局管建路局局管建设项目施工目施工项目目经理理和和总监理工程理工程师责任追究任追究办法法规定，决定定，决定给予中予中铁电气化局气化局项目目经理徐理徐爱军清退清退处理，由理，由滨洲洲电气气化指化指挥部下部下发施工施工项目目经理清退通知理清退通知书。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.监监理理理理单单位位位位 1.1.1.1.
17、依据依据依据依据哈哈哈哈尔滨铁尔滨铁路局建路局建路局建路局建设设工程工程工程工程质质量安全事故与招投量安全事故与招投量安全事故与招投量安全事故与招投标标挂挂挂挂钩实钩实施施施施细则细则规规定，决定自定，决定自定，决定自定，决定自2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日至日至日至日至2016201620162016年年年年7 7 7 7月月月月27272727日日日日不允不允不允不允许许黑中黑中黑中黑中铁监铁监理公司在哈理公司在哈理公司在哈理公司在哈尔滨铁尔滨铁路局管内投路局管内投路局管内投路局管内投标标。2.2.2.2.依据依据依据依据哈哈哈哈尔滨铁尔滨
18、铁路局路局路局路局铁铁路建路建路建路建设项设项目目目目监监理企理企理企理企业业信用信用信用信用评评价价价价实实施施施施细则细则规规定，定黑中定，定黑中定，定黑中定，定黑中铁监铁监理公司一般不良行理公司一般不良行理公司一般不良行理公司一般不良行为为（编编号号号号B18B18B18B18），），），），纳纳入上半年入上半年入上半年入上半年监监理企理企理企理企业业信用信用信用信用评评价，按合同价，按合同价，按合同价，按合同对对黑中黑中黑中黑中铁监铁监理公司理公司理公司理公司进进行激励行激励行激励行激励约约束考核。束考核。束考核。束考核。3.3.3.3.根据根据根据根据哈哈哈哈尔滨铁尔滨铁路局局管建路
19、局局管建路局局管建路局局管建设项设项目施工目施工目施工目施工项项目目目目经经理和理和理和理和总监总监理理理理工程工程工程工程师责师责任追究任追究任追究任追究办办法法法法规规定，决定定，决定定，决定定，决定给给予黑中予黑中予黑中予黑中铁监铁监理公司理公司理公司理公司总监总监胡胡胡胡华华兵警告兵警告兵警告兵警告处处分。由分。由分。由分。由滨滨洲洲洲洲电电气化指气化指气化指气化指挥挥部下部下部下部下发发总监总监理工程理工程理工程理工程师师警告通知警告通知警告通知警告通知书书。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（
20、五）事故教（五）事故教训1.1.1.1.严严格落格落格落格落实实既有既有既有既有线线施工安全有关施工安全有关施工安全有关施工安全有关规规定。要定。要定。要定。要严严格按照格按照格按照格按照铁铁路既有路既有路既有路既有线线施工安全管理的有关施工安全管理的有关施工安全管理的有关施工安全管理的有关规规定，定，定，定，规规范施工作范施工作范施工作范施工作业业行行行行为为，坚坚决杜决杜决杜决杜绝绝有章不循、有章不循、有章不循、有章不循、违违章蛮干的行章蛮干的行章蛮干的行章蛮干的行为为。2.2.2.2.认认真落真落真落真落实实方案方案方案方案审审批的相关要求。要批的相关要求。要批的相关要求。要批的相关要求
21、。要认认真真真真审审批施工批施工批施工批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的方案、深入研究方案的可操作性及措施的方案、深入研究方案的可操作性及措施的方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对针对性，性，性，性，切切切切实查摆专项实查摆专项安全措施的安全措施的安全措施的安全措施的风险风险管控缺管控缺管控缺管控缺项项漏漏漏漏项项的的的的问题问题，杜杜杜杜绝绝施工方案空施工方案空施工方案空施工方案空话话、套、套、套、套话话多的情况。多的情况。多的情况。多的情况。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.3.3.3.3
22、.加加加加强强施工安全施工安全施工安全施工安全风险风险管理。管理。管理。管理。现场现场安全管理要安全管理要安全管理要安全管理要围绕围绕安安安安全全全全风险风险点及控制措施重点抓好落点及控制措施重点抓好落点及控制措施重点抓好落点及控制措施重点抓好落实实情况的情况的情况的情况的检查检查。针针对检查发现对检查发现的的的的问题问题必必必必须须跟踪整改，复跟踪整改，复跟踪整改，复跟踪整改，复查查落落落落实实情况，情况，情况，情况，对对屡改屡犯的安全屡改屡犯的安全屡改屡犯的安全屡改屡犯的安全隐隐患情况要患情况要患情况要患情况要专题组织专题组织分析，分析，分析，分析，强强化化化化管理手段和管控力度。管理手段
23、和管控力度。管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。4.4.4.4.强强化化化化盯岗盯岗干部履干部履干部履干部履职职。盯岗盯岗干部必干部必干部必干部必须须深入一深入一深入一深入一线线，跟，跟，跟，跟踪施工踪施工踪施工踪施工进进展，要展，要展，要展，要对对施工施工施工施工过过程安全程安全程安全程安全风险风险点点点点进进行行行行检查检查和和和和重点重点重点重点盯盯控，及控，及控，及控，及时发现时发现安全安全安全安全隐隐患并督促整改。患并督促整改。患并督促整改。患并督促整改。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.二
24、、二、芜湖湖车务段段“2.1”2.1”车辆伤害害铁路交通一路交通一般般B B类事故事故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年2 2 2 2月月月月1 1 1 1日日日日18181818时时8 8 8 8分，分，分，分，11183111831118311183次列次列次列次列车计车计划划划划进进宣杭宣杭宣杭宣杭线线十字十字十字十字铺铺站站站站3 3 3 3道待避，因大雪影响，道待避，因大雪影响，道待避，因大雪影响，道待避，因大雪影响，进进路上的路上的路上的路上的9/119/119/119/11号号号号道岔无表示，道岔无表示，道岔无表示，道岔无表示，该该站副站站副站站
25、副站站副站长长即即即即带领带领3 3 3 3名名名名车车站人站人站人站人员员到到到到现现场场除雪。除雪。除雪。除雪。18181818时时35353535分，在返回途中，分，在返回途中，分，在返回途中，分，在返回途中，该该站副站站副站站副站站副站长临时长临时决定决定决定决定对对17#17#17#17#道岔道岔道岔道岔进进行清行清行清行清扫扫。18181818时时59595959分，一名作分，一名作分，一名作分，一名作业业人人人人员员由于下道不及由于下道不及由于下道不及由于下道不及时时，被通，被通，被通，被通过过的的的的1582158215821582次列次列次列次列车车当当当当场场撞死。撞死。撞
26、死。撞死。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.除雪人除雪人除雪人除雪人员员在已知在已知在已知在已知1582158215821582次列次列次列次列车邻车邻站通站通站通站通过过的情况下，的情况下，的情况下，的情况下，仍上道除雪，置基本仍上道除雪，置基本仍上道除雪，置基本仍上道除雪，置基本规规章制度于不章制度于不章制度于不章制度于不顾顾，违违章作
27、章作章作章作业业，是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。2.2.2.2.副站副站副站副站长违长违章指章指章指章指挥挥，在没有封，在没有封，在没有封，在没有封锁计锁计划的情况下安排划的情况下安排划的情况下安排划的情况下安排人人人人员对员对道岔清道岔清道岔清道岔清扫扫，无，无，无，无计计划、超范划、超范划、超范划、超范围围作作作作业业，是造成事，是造成事，是造成事，是造成事故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班
28、.3.3.3.3.作作作作业业人人人人员员安全意安全意安全意安全意识识淡薄，自我保淡薄，自我保淡薄，自我保淡薄，自我保护护能力差，盲目能力差，盲目能力差，盲目能力差，盲目听从听从听从听从现场负责现场负责人的人的人的人的违违章指章指章指章指挥挥。4.4.4.4.未落未落未落未落实现场实现场安全安全安全安全监监控控控控规规定，作定，作定，作定，作业业人人人人员员在除雪在除雪在除雪在除雪时时，现场负责现场负责人未安排人未安排人未安排人未安排对对其其其其进进行安全行安全行安全行安全监监控，未及控，未及控，未及控，未及时发现时发现线线路来路来路来路来车车。5.5.5.5.安全防安全防安全防安全防护问题护
29、问题。现场负责现场负责人在与人在与人在与人在与驻驻站站站站联络员联络员使用使用使用使用报话报话机机机机联联系不上的情况下，盲目系不上的情况下，盲目系不上的情况下，盲目系不上的情况下，盲目组织组织作作作作业业，驻驻站站站站联联络员络员在使用在使用在使用在使用报话报话机机机机联络联络不到不到不到不到现场现场的情况下，未使用的情况下，未使用的情况下，未使用的情况下，未使用其他通其他通其他通其他通讯设备讯设备通知通知通知通知现场现场停止作停止作停止作停止作业业。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故教（三）
30、事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.严严格落格落格落格落实实路局路局路局路局营业线营业线施工安全管理施工安全管理施工安全管理施工安全管理规规定，定，定，定，严严禁无禁无禁无禁无计计划、超范划、超范划、超范划、超范围围施工。施工。施工。施工。2.2.2.2.严严格落格落格落格落实实安全防安全防安全防安全防护规护规定，定，定，定，现场现场防防防防护护人人人人员员在与在与在与在与驻驻站站站站联络员联联络员联系不系不系不系不畅畅通的情况下必通的情况下必通的情况下必通的情况下必须须停止作停止作停止作停止作业业。3.3.3.3.施工施工施工施工负责负责人必人必人必人必须须以身作以身作以身作以身作则
31、则，坚坚决杜决杜决杜决杜绝违绝违章指章指章指章指挥现挥现象。象。象。象。 4.4.4.4.作作作作业业人人人人员应员应提高安全意提高安全意提高安全意提高安全意识识和自我保和自我保和自我保和自我保护护能力，能力，能力，能力，对违对违章指章指章指章指挥挥要敢于拒要敢于拒要敢于拒要敢于拒绝绝，作，作，作，作业过业过程中做到程中做到程中做到程中做到“三不三不三不三不伤伤害害害害”。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.三、胶三、胶济客客专D59D59次列次列车撞人重大事故撞人重大事故（一）事故概况（一）事故概况200
32、8200820082008年年年年1 1 1 1月月月月23232323日，由北京开往青日，由北京开往青日，由北京开往青日，由北京开往青岛岛的的的的D59D59D59D59次列次列次列次列车车运行运行运行运行至至至至济济南局胶南局胶南局胶南局胶济济客运客运客运客运专线专线安丘安丘安丘安丘昌邑昌邑昌邑昌邑间间K131+200K131+200K131+200K131+200处处，与擅自与擅自与擅自与擅自强强行上道作行上道作行上道作行上道作业业的中的中的中的中铁铁十六局作十六局作十六局作十六局作业业人人人人员员相撞，相撞，相撞，相撞，造成造成造成造成18181818人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、9
33、 9 9 9人受人受人受人受伤伤，构成，构成，构成，构成铁铁路交通重大事故。路交通重大事故。路交通重大事故。路交通重大事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.中中中中铁铁十六局胶十六局胶十六局胶十六局胶济济客客客客专专指指指指挥挥部第十一工区雇用的部第十一工区雇用的部第十一工区雇用的部第十一工区雇用的劳劳务务作作作作业业人人人人员员工前工前
34、工前工前饮饮酒，在未酒，在未酒，在未酒，在未经带经带工人工人工人工人员员同意和同意和同意和同意和带领带领的情况下擅自上的情况下擅自上的情况下擅自上的情况下擅自上线线路作路作路作路作业业，是造成此次重大事故的，是造成此次重大事故的，是造成此次重大事故的，是造成此次重大事故的直接原因。直接原因。直接原因。直接原因。2.2.2.2.现场现场防防防防护护人人人人员员注意力不集中，未能及注意力不集中，未能及注意力不集中，未能及注意力不集中，未能及时发现时发现列列列列车车靠近，在靠近，在靠近，在靠近，在发现发现列列列列车车即将到达施工区段即将到达施工区段即将到达施工区段即将到达施工区段时时，未通知作，未通
35、知作，未通知作，未通知作业业人人人人员员下道避下道避下道避下道避让让，也是造成此次事故的重要原因。，也是造成此次事故的重要原因。，也是造成此次事故的重要原因。，也是造成此次事故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.3.3.3.3.中中中中铁铁十六局胶十六局胶十六局胶十六局胶济济客客客客专专指指指指挥挥部第十一工区部第十一工区部第十一工区部第十一工区严严重重重重违违法法法法违规违规，在没有接到当日施工，在没有接到当日施工，在没有接到当日施工，在没有接到当日施工调调度命令、度命令、度命令、度命令、线线
36、路封路封路封路封锁时锁时间间未到、未到、未到、未到、监监控人控人控人控人员员未到未到未到未到场场的情况下，擅自拆开防的情况下，擅自拆开防的情况下，擅自拆开防的情况下，擅自拆开防护护网上道作网上道作网上道作网上道作业业，导导致群死群致群死群致群死群致群死群伤伤事故的事故的事故的事故的发发生。生。生。生。4.4.4.4.指指指指挥挥部部部部对劳务对劳务人人人人员员管理力度不管理力度不管理力度不管理力度不够够，岗岗前培前培前培前培训训和和和和现现场场管控工作不扎管控工作不扎管控工作不扎管控工作不扎实实，造成，造成，造成，造成劳务劳务人人人人员员出出出出现现班前班前班前班前饮饮酒、酒、酒、酒、不听从不
37、听从不听从不听从带带工人工人工人工人员员指指指指挥挥、擅自拆网上、擅自拆网上、擅自拆网上、擅自拆网上线线路作路作路作路作业业等重大等重大等重大等重大违违章行章行章行章行为为，触碰安全，触碰安全，触碰安全，触碰安全红线红线。5.5.5.5.指指指指挥挥部干部作部干部作部干部作部干部作风风不不不不实实，各，各，各，各级级管理人管理人管理人管理人员员没有履行没有履行没有履行没有履行职职责责，安全意，安全意，安全意，安全意识识不不不不强强，未能及，未能及，未能及，未能及时发现现场时发现现场安全安全安全安全隐隐患，患，患，患，未能采取有效措施解决未能采取有效措施解决未能采取有效措施解决未能采取有效措施解
38、决现场现场安全安全安全安全问题问题，造成，造成，造成，造成现场现场管管管管理混乱，最理混乱，最理混乱，最理混乱，最终导终导致了事故的致了事故的致了事故的致了事故的发发生。生。生。生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故教（三）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.强强化化化化员员工培工培工培工培训训，提升安全意，提升安全意，提升安全意，提升安全意识识。作。作。作。作业业人人人人员进场员进场作作作作业业必必必必须进须进行行行行岗岗前培前培前培前培训训，重点，重点，重点，重点对劳动纪对劳动纪律、
39、施工安全律、施工安全律、施工安全律、施工安全注意事注意事注意事注意事项项等等等等进进行培行培行培行培训训，要通，要通，要通，要通过过培培培培训强训强化作化作化作化作业业人人人人员员安安安安全意全意全意全意识识。2.2.2.2.加加加加强劳务强劳务人人人人员纪员纪律管理。律管理。律管理。律管理。劳务劳务人人人人员员必必必必须须在在在在带带工人工人工人工人员带领员带领下下下下进场进场作作作作业业，严严禁私自上禁私自上禁私自上禁私自上线线路作路作路作路作业业；带带工人工人工人工人员员在在在在时时刻在刻在刻在刻在现场现场指指指指挥挥、盯盯控控控控劳务劳务人人人人员员作作作作业业，有不听，有不听，有不听
40、，有不听指指指指挥挥者者者者坚坚决清理出决清理出决清理出决清理出场场。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.3.3.3.3.严严格落格落格落格落实营业线实营业线施工安全管理施工安全管理施工安全管理施工安全管理规规定，定，定，定，严严禁无禁无禁无禁无计计划、划、划、划、无无无无监监控、超范控、超范控、超范控、超范围围作作作作业业和提前上道作和提前上道作和提前上道作和提前上道作业业等触碰等触碰等触碰等触碰红线红线的的的的违违章行章行章行章行为为。4.4.4.4.强强化防化防化防化防护护人人人人员员履履履履职职管理
41、。一是要通管理。一是要通管理。一是要通管理。一是要通过过培培培培训训提升防提升防提升防提升防护护人人人人员业务员业务素素素素质质和和和和责责任心；二是要任心；二是要任心；二是要任心；二是要监监督防督防督防督防护护人人人人员严员严格格格格执执行防行防行防行防护护管理管理管理管理规规定。定。定。定。5.5.5.5.处处段段段段领导领导干部要干部要干部要干部要强强化化化化现场现场施工安全管控，要通施工安全管控，要通施工安全管控，要通施工安全管控，要通过过经经常性安全教育、不定期常性安全教育、不定期常性安全教育、不定期常性安全教育、不定期检查检查、现场盯岗现场盯岗等方式及等方式及等方式及等方式及时发现
42、时发现施工一施工一施工一施工一线线存在的安全存在的安全存在的安全存在的安全问题问题，杜，杜，杜，杜绝惯绝惯性性性性违违章章章章现现象的象的象的象的发发生，将安全生，将安全生，将安全生，将安全隐隐患扼患扼患扼患扼杀杀在在在在摇篮摇篮之中。之中。之中。之中。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.四、不系安全四、不系安全带作作业造成施工人造成施工人员坠亡事故亡事故（一）事故概况（一）事故概况某段某工区在某区某段某工区在某区某段某工区在某区某段某工区在某区间间清清清清扫绝缘扫绝缘子，上午子，上午子，上午子，上午9 9
43、 9 9时时10101010分，分，分，分，职职工甲登上工甲登上工甲登上工甲登上85858585号支柱，在没系安全号支柱，在没系安全号支柱，在没系安全号支柱，在没系安全带带的情况下清的情况下清的情况下清的情况下清扫扫承力索下承力索下承力索下承力索下锚绝缘锚绝缘子，甲手抓承力索下子，甲手抓承力索下子，甲手抓承力索下子，甲手抓承力索下锚锚拉杆，走到拉杆，走到拉杆，走到拉杆，走到承力索下承力索下承力索下承力索下锚绝缘锚绝缘子子子子处处，开始清，开始清，开始清，开始清扫绝缘扫绝缘子，清子，清子，清子，清扫扫到第到第到第到第四片四片四片四片时时，由于右手，由于右手，由于右手，由于右手够够不着，开始不着，
44、开始不着，开始不着，开始换换手，右手抓住第手，右手抓住第手，右手抓住第手，右手抓住第三片三片三片三片绝缘绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的子，左手松开往前移，突然右手抓的子，左手松开往前移，突然右手抓的子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘绝缘子子子子转动转动，右手滑脱，人从高空，右手滑脱，人从高空，右手滑脱，人从高空，右手滑脱，人从高空坠坠下，下，下，下，头头碰碰碰碰钢轨钢轨当当当当场场死亡。死亡。死亡。死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.高空作高空作高空
45、作高空作业业不系安全不系安全不系安全不系安全带带是作是作是作是作业业人人人人员员甲高空甲高空甲高空甲高空坠坠落死亡落死亡落死亡落死亡的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。2.2.2.2.现场负责现场负责人、安全人、安全人、安全人、安全监监控人控人控人控人员监员监控控控控职责职责履行不到位，履行不到位，履行不到位，履行不到位，未及未及未及未及时发现时发现作作作作业业人人人人员违员违章行章行章行章行为为。3.3.3.3.作作作作业业人人人人员员存在存在存在存在惯惯性性性性违违章章章章现现象。象。象。象。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培
46、目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故教（三）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强强人人人人员员高空作高空作高空作高空作业业安全教育，安全教育，安全教育，安全教育，规规范安全范安全范安全范安全带带的正确的正确的正确的正确使用，高空作使用，高空作使用，高空作使用，高空作业业必必必必须须打好安全打好安全打好安全打好安全带带，安全，安全，安全，安全带带要系在牢要系在牢要系在牢要系在牢固可靠的地方。固可靠的地方。固可靠的地方。固可靠的地方。2.2.2.2.严严格格格格执执行行行行标标准化作准化作准化作准化作业业，规规范作范作范作范作业业人人人人员员作作作作业业行行行行为为，
47、杜杜杜杜绝惯绝惯性性性性违违章章章章现现象出象出象出象出现现。 3.3.3.3.强强化安全化安全化安全化安全风险风险研判，研判，研判，研判，对对作作作作业过业过程中的安全程中的安全程中的安全程中的安全风险风险点点点点要布置好要布置好要布置好要布置好针对针对性措施，重点性措施，重点性措施，重点性措施，重点盯盯控。控。控。控。4.4.4.4.现场负责现场负责人、人、人、人、盯岗盯岗干部要干部要干部要干部要认认真履真履真履真履职职，及，及，及，及时发现时发现并并并并制止制止制止制止违违章行章行章行章行为为。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培
48、目管理培目管理培训训班班班班.五、五、 “11.17” 11.17” 沪昆沪昆线接触网施工作接触网施工作业人人员被被电击1 1死死1 1伤一般一般B1B1事故事故（一）事故概况事故概况2016201620162016年年年年11111111月月月月17171717日日日日8 8 8 8时时30303030分至分至分至分至10101010时时30303030分，衡阳分，衡阳分，衡阳分，衡阳华华厦建厦建厦建厦建筑工程有限筑工程有限筑工程有限筑工程有限责责任公司按任公司按任公司按任公司按计计划在沪昆划在沪昆划在沪昆划在沪昆线线金竹山站金竹山站金竹山站金竹山站、4 4 4 4、6 6 6 6、8 8
49、8 8道上行接触网道上行接触网道上行接触网道上行接触网进进行行行行软软横跨更横跨更横跨更横跨更换换作作作作业业，长长沙沙沙沙供供供供电电段配合。段配合。段配合。段配合。8 8 8 8时时45454545分，分，分，分，该该公司作公司作公司作公司作业业人人人人员员李云李云李云李云华华在在在在道上方道上方道上方道上方进进行作行作行作行作业时业时，上部固定，上部固定，上部固定，上部固定绳绳突然断裂，突然断裂，突然断裂，突然断裂， 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.致其致其坠落落悬在上、下行在上、下行线路空中，侵入
50、下行路空中，侵入下行线接触网接触网带电设备范范围。现场施工施工负责人在人在没有采取下行没有采取下行线接触网停接触网停电措施的情况下，措施的情况下，立即安排立即安排3 3名梯名梯车作作业人人员推推动梯梯车进行施救，行施救，其中一名施救人其中一名施救人员触碰到李云触碰到李云华下方的短接下方的短接线被被电击致死，另有致死，另有1 1名施救人名施救人员轻度度电击伤。构成构成铁路交通一般路交通一般B1B1类事故。事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司201820182018201
51、8年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故原因（二）事故原因 1.1.1.1.违违章指章指章指章指挥挥，盲目施救。衡阳，盲目施救。衡阳，盲目施救。衡阳，盲目施救。衡阳华华厦建筑工程有限厦建筑工程有限厦建筑工程有限厦建筑工程有限责责任公司任公司任公司任公司现场现场工作工作工作工作领导领导人在人在人在人在软软横跨固定横跨固定横跨固定横跨固定绳绳突然断脱突然断脱突然断脱突然断脱后后后后违违章指章指章指章指挥挥，不听从，不听从，不听从，不听从长长沙供沙供沙供沙供电电段段段段现场盯现场盯控干部的控干部的控干部的控干部的劝劝阻，在没有阻，在没有阻，在没有阻，在没有对对下行下行下
52、行下行线线接触网采取停接触网采取停接触网采取停接触网采取停电电措施的情况下，措施的情况下，措施的情况下，措施的情况下，盲目盲目盲目盲目组织组织人人人人员员施救，施救，施救，施救，导导致触致触致触致触电伤电伤害事故害事故害事故害事故发发生。生。生。生。2.2.2.2.施工方案制定不施工方案制定不施工方案制定不施工方案制定不严谨严谨。衡阳。衡阳。衡阳。衡阳华华厦建筑工程公司制厦建筑工程公司制厦建筑工程公司制厦建筑工程公司制定的施工方案存在多定的施工方案存在多定的施工方案存在多定的施工方案存在多项项缺失，一是缺少缺失，一是缺少缺失，一是缺少缺失，一是缺少软软横跨修前横跨修前横跨修前横跨修前调查调查流
53、程；二是没有流程；二是没有流程；二是没有流程；二是没有针对线针对线索索索索锈蚀严锈蚀严重的情况，重的情况，重的情况，重的情况，对对高空作高空作高空作高空作业业人数提出限制要求；三是制定的防止人身人数提出限制要求；三是制定的防止人身人数提出限制要求；三是制定的防止人身人数提出限制要求；三是制定的防止人身伤伤害事故措施不完善。害事故措施不完善。害事故措施不完善。害事故措施不完善。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.3.3.3.3.施工方案落施工方案落施工方案落施工方案落实实不到位。衡阳不到位。衡阳不到位。衡阳不
54、到位。衡阳华华厦建筑工程公司没厦建筑工程公司没厦建筑工程公司没厦建筑工程公司没有有有有认认真真真真执执行施工方案中行施工方案中行施工方案中行施工方案中对对既有的既有的既有的既有的软软横跨横跨横跨横跨绳绳索索索索锈蚀锈蚀程程程程度、受力状度、受力状度、受力状度、受力状态进态进行逐一确行逐一确行逐一确行逐一确认认的要求，没有的要求，没有的要求，没有的要求，没有组织组织人人人人员员对对需更需更需更需更换换的的的的软软横跨固定横跨固定横跨固定横跨固定绳进绳进行作行作行作行作业业前的安全前的安全前的安全前的安全检查检查。4.4.4.4.紧紧急情况下的急情况下的急情况下的急情况下的应应急急急急处处置常置常
55、置常置常识识培培培培训训缺失。衡阳缺失。衡阳缺失。衡阳缺失。衡阳华华厦厦厦厦建筑工程有限建筑工程有限建筑工程有限建筑工程有限责责任公司所聘任公司所聘任公司所聘任公司所聘请请的的的的劳务劳务工工工工虽虽然通然通然通然通过过了了了了长长沙供沙供沙供沙供电电段段段段组织组织的的的的营业线营业线施工安全培施工安全培施工安全培施工安全培训训，但，但，但，但该该公司公司公司公司未未未未组织组织开展有开展有开展有开展有针对针对性的性的性的性的应应急急急急处处置相关培置相关培置相关培置相关培训训，作，作，作，作业业人人人人员员自我保自我保自我保自我保护护意意意意识识不不不不强强。 运管公司运管公司运管公司运管
56、公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.5.5.5.5.风险风险研判不到位，研判不到位，研判不到位，研判不到位，对对施工方案施工方案施工方案施工方案审审核把关不核把关不核把关不核把关不严严。长长沙供沙供沙供沙供电电段段段段对对施工施工施工施工单单位提交的日施工方案位提交的日施工方案位提交的日施工方案位提交的日施工方案审审核把关不核把关不核把关不核把关不严严，对对施工方案内的人工登高、施工方案内的人工登高、施工方案内的人工登高、施工方案内的人工登高、踩踩踏接触网踏接触网踏接触网踏接触网设备设备的的的的作作作作业业方式可能存在的安全方式可能存在
57、的安全方式可能存在的安全方式可能存在的安全隐隐患研判不到位，患研判不到位，患研判不到位，患研判不到位，对踩对踩踏踏踏踏已已已已锈蚀严锈蚀严重的重的重的重的软软横跨上、下部固定横跨上、下部固定横跨上、下部固定横跨上、下部固定绳绳可能造成的断可能造成的断可能造成的断可能造成的断线风险线风险没有研判到位，没有采取相没有研判到位，没有采取相没有研判到位，没有采取相没有研判到位，没有采取相应应的防范措施。的防范措施。的防范措施。的防范措施。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）吸取教（三）吸取教训 1.1.加加强
58、施工方案管理。一是作施工方案管理。一是作业前要前要进行行细致的致的现场调查，并根据，并根据现场调查情况制定安情况制定安全可行的施工方案；二是注重方案中安全措全可行的施工方案；二是注重方案中安全措施的布置；三是施的布置；三是严格落格落实方案方案编审流程，各流程，各级方案管理部方案管理部门、人、人员要要对方案方案严格把关；格把关；四是四是严格按照方案格按照方案组织施工，施工，严禁随意禁随意变更更方案。方案。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.2.2.2.2.加加加加强强施工施工施工施工风险风险管理。作管理。作管
59、理。作管理。作业业前必前必前必前必须组织对现场须组织对现场安全安全安全安全风险进风险进行行行行识别识别研判，掌握安全研判，掌握安全研判，掌握安全研判，掌握安全风险风险点并制定点并制定点并制定点并制定针对针对性性性性的防控措施。的防控措施。的防控措施。的防控措施。3.3.3.3.强强化化化化员员工培工培工培工培训训工作。一是要工作。一是要工作。一是要工作。一是要针对项针对项目特点，目特点，目特点，目特点，组织组织对对施工施工施工施工负责负责人人人人进进行行行行紧紧急情况下的急情况下的急情况下的急情况下的应应急急急急处处置培置培置培置培训训，使，使，使，使施工施工施工施工负责负责人掌握人掌握人掌握
60、人掌握紧紧急情况下的急情况下的急情况下的急情况下的处处置方案和急救措施；置方案和急救措施；置方案和急救措施；置方案和急救措施；二是二是二是二是组织组织施工人施工人施工人施工人员进员进行行行行岗岗前安全培前安全培前安全培前安全培训训，强强化作化作化作化作业业人人人人员员自我保自我保自我保自我保护护意意意意识识和能力。和能力。和能力。和能力。4.4.4.4.领导领导干部、干部、干部、干部、监监控控控控单单位必位必位必位必须认须认真履行真履行真履行真履行盯盯控控控控职责职责，对对现场违现场违章指章指章指章指挥挥、违违章作章作章作章作业业必必必必须须及及及及时时制止和制止和制止和制止和纠纠正，防正，防
61、正，防正，防止因小止因小止因小止因小违违章造成大事故章造成大事故章造成大事故章造成大事故发发生。生。生。生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.六、宝六、宝鸡供供电段段“526”526”感感应电伤害人身事害人身事故故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年5 5 5 5月月月月26262626日日日日17171717时时38383838分，宝分，宝分，宝分，宝鸡鸡供供供供电电段大修段大修段大修段大修车间车间第第第第三大修三大修三大修三大修队队在眉在眉在眉在眉县车县车站下行接触网大
62、修作站下行接触网大修作站下行接触网大修作站下行接触网大修作业业（“V”V”V”V”停作停作停作停作业业），更），更），更），更换换腕臂。腕臂。腕臂。腕臂。17171717时时30303030分左右作分左右作分左右作分左右作业结业结束，作束，作束，作束，作业业人人人人员员从作从作从作从作业业平台下来，平台下来，平台下来，平台下来，17171717时时35353535分撤除接地分撤除接地分撤除接地分撤除接地线线，两，两，两，两台作台作台作台作业车业车在在在在17171717号支柱号支柱号支柱号支柱处进处进行行行行连连挂作挂作挂作挂作业业。此。此。此。此时时大修三大修三大修三大修三队队长队队长宋某宋
63、某宋某宋某发现发现15151515号柱号柱号柱号柱线线岔有岔有岔有岔有问题问题，宋某要求立即，宋某要求立即，宋某要求立即，宋某要求立即处处理的同理的同理的同理的同时时，用防，用防，用防，用防护电话护电话与同在眉与同在眉与同在眉与同在眉县车县车站作站作站作站作业业的大的大的大的大修三修三修三修三队队六班工作六班工作六班工作六班工作领导领导人人人人张张某某某某联联系，不系，不系，不系，不让让六班撤除接六班撤除接六班撤除接六班撤除接地地地地 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.线线。因与。因与。因与。因与张张某某某
64、某联联系不上，宋某便通知系不上，宋某便通知系不上，宋某便通知系不上，宋某便通知驻驻站人站人站人站人员员李某李某李某李某先不要消令，准先不要消令，准先不要消令，准先不要消令，准备调备调整整整整线线岔。作岔。作岔。作岔。作业车业车司机司机司机司机杨杨某，听某，听某，听某，听到宋某喊要到宋某喊要到宋某喊要到宋某喊要处处理理理理线线岔岔岔岔时时，误认为误认为要使用自己的作要使用自己的作要使用自己的作要使用自己的作业业车车，便派助手魏某下，便派助手魏某下，便派助手魏某下，便派助手魏某下车车准准准准备备网网网网车联车联控。此控。此控。此控。此时时，接触，接触，接触，接触网工王某（男，网工王某（男，网工王某
65、（男，网工王某（男，29292929岁岁）已登上作）已登上作）已登上作）已登上作业车业车平台，要求魏平台，要求魏平台，要求魏平台，要求魏某某某某给给上作上作上作上作业业平台取力器后，王某升起作平台取力器后，王某升起作平台取力器后，王某升起作平台取力器后，王某升起作业业平台。平台。平台。平台。17171717时时38383838分，作分，作分，作分，作业组业组成成成成员员郭某、助手魏某突然看郭某、助手魏某突然看郭某、助手魏某突然看郭某、助手魏某突然看见见王某王某王某王某倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸倒在平台上，魏某迅速
66、登上平台，打开卸压阀压阀，降，降，降，降下作下作下作下作业业平台。工作平台。工作平台。工作平台。工作领导领导人何某等人何某等人何某等人何某等3 3 3 3人，立即登上作人，立即登上作人，立即登上作人，立即登上作业业平台，平台，平台，平台，对对王某王某王某王某进进行人工呼吸行人工呼吸行人工呼吸行人工呼吸, , , ,后将王某送往眉后将王某送往眉后将王某送往眉后将王某送往眉县县人民医院人民医院人民医院人民医院抢抢救。救。救。救。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因分析（二）事故直接原因分析（二
67、）事故直接原因分析（二）事故直接原因分析接触网工王某在明知接触网上作接触网工王某在明知接触网上作接触网工王某在明知接触网上作接触网工王某在明知接触网上作业业已已已已经结经结束、地束、地束、地束、地线线已已已已经经撤除，即将送撤除，即将送撤除，即将送撤除，即将送电电之之之之时时，听到，听到，听到，听到线线岔需要岔需要岔需要岔需要处处理的信理的信理的信理的信息即登上作息即登上作息即登上作息即登上作业车业车平台擅自作平台擅自作平台擅自作平台擅自作业业，是造成事故的直接，是造成事故的直接，是造成事故的直接，是造成事故的直接原因。原因。原因。原因。（三）（三）（三）（三）间间接原因分析接原因分析接原因分
68、析接原因分析1.1.1.1.大修三大修三大修三大修三队队长队队长宋某宋某宋某宋某发现线发现线岔岔岔岔问题问题后，在与工作后，在与工作后，在与工作后，在与工作领领导导人人人人联联系不到的情况下臆系不到的情况下臆系不到的情况下臆系不到的情况下臆测测地地地地线线未拆除，未拆除，未拆除，未拆除，临时临时安排安排安排安排上网作上网作上网作上网作业业，违违反接触网安全工作反接触网安全工作反接触网安全工作反接触网安全工作规规程程程程规规定，是造成定，是造成定，是造成定，是造成人人人人员员触触触触电电事故的重要原因。事故的重要原因。事故的重要原因。事故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司201820
69、1820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.2.2.2.2.工作工作工作工作领导领导人、作人、作人、作人、作业组监护业组监护人、在接地人、在接地人、在接地人、在接地线线撤除、宣撤除、宣撤除、宣撤除、宣布作布作布作布作业结业结束后，没有及束后，没有及束后，没有及束后，没有及时发现时发现和制止王某登上作和制止王某登上作和制止王某登上作和制止王某登上作业业平台平台平台平台处处理理理理线线岔，岔，岔，岔，3.3.3.3.安全互控工作不到位。作安全互控工作不到位。作安全互控工作不到位。作安全互控工作不到位。作业车业车司机司机司机司机杨杨某明知作某明知作某明知作某明知作业
70、业已已已已经结经结束、在束、在束、在束、在转线过转线过程中，未得到工作程中，未得到工作程中，未得到工作程中，未得到工作领导领导人人人人许许可，可，可，可，而盲目听从魏某而盲目听从魏某而盲目听从魏某而盲目听从魏某转转达的要求，达的要求，达的要求，达的要求，导导致王某将作致王某将作致王某将作致王某将作业业平台平台平台平台升起。升起。升起。升起。4.4.4.4.当日作当日作当日作当日作业业包保干部、包保干部、包保干部、包保干部、车间监车间监控干部履控干部履控干部履控干部履职监职监控不到控不到控不到控不到位不到位，位不到位，位不到位，位不到位，对对施工作施工作施工作施工作业业中存在的中存在的中存在的中
71、存在的问题问题未能及未能及未能及未能及时发现时发现并制止。并制止。并制止。并制止。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.强强化感化感化感化感应电应电知知知知识识教育，提高教育，提高教育，提高教育，提高员员工工工工对对感感感感应电应电的的的的产产生、生、生、生、影响感影响感影响感影响感应电应电大小的因素、感大小的因素、感大小的因素、感大小的因素、感应电应电的危害、如何防止的危害、如何防止的危害、如何防止的危害、如何防止感感感感应电应电等方面的等方面的
72、等方面的等方面的认识认识。2.2.2.2.严严格格格格劳动纪劳动纪律，律，律，律，认认真真真真执执行安全工作行安全工作行安全工作行安全工作规规程程程程规规定，杜定，杜定，杜定，杜绝违绝违章指章指章指章指挥挥、违违章作章作章作章作业业。 3.3.3.3.坚坚持工作持工作持工作持工作领导领导人人人人单单一指一指一指一指挥挥原原原原则则，做到垂直，做到垂直，做到垂直，做到垂直单单一指一指一指一指挥挥，杜，杜，杜，杜绝绝多多多多头头越位指越位指越位指越位指挥挥。 4.4.4.4.加加加加强强施工作施工作施工作施工作业过业过程中工种程中工种程中工种程中工种间间、岗岗位位位位间间的安全互控。的安全互控。的
73、安全互控。的安全互控。5.5.5.5.严严格落格落格落格落实盯岗实盯岗干部、施工干部、施工干部、施工干部、施工负责负责人安全人安全人安全人安全盯盯控控控控职责职责。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.七、接地七、接地线拆除拆除顺序序错误造成人造成人员触触电死亡死亡事故事故（一）事故概况（一）事故概况2007200720072007年年年年10101010月月月月23232323日，某供日，某供日，某供日，某供电电工区在某站至某某站工区在某站至某某站工区在某站至某某站工区在某站至某某站间间上上上上行行行行线线
74、供供供供54545454支柱更支柱更支柱更支柱更换换隔离开关隔离开关隔离开关隔离开关设备线夹设备线夹，同，同，同，同时调时调整整整整供供供供电线驰电线驰度。度。度。度。8 8 8 8时时38383838分作分作分作分作业业完完完完毕毕撤除最后一根地撤除最后一根地撤除最后一根地撤除最后一根地线线时时，地，地，地，地线设线设在防在防在防在防护护网外，因供网外，因供网外，因供网外，因供电线紧线电线紧线后后后后导导致地致地致地致地线线 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.拉拽拉拽拉拽拉拽过紧过紧，地，地，地，地线线操
75、作人操作人操作人操作人员员一一一一时时取不下地取不下地取不下地取不下地线线，工作，工作，工作，工作领领导导人看消令人看消令人看消令人看消令时间时间快到了，自己上去摘除地快到了，自己上去摘除地快到了，自己上去摘除地快到了，自己上去摘除地线试举线试举几几几几次仍未取下，此次仍未取下，此次仍未取下，此次仍未取下，此时时刘某（高空作刘某（高空作刘某（高空作刘某（高空作业业人人人人员员，未穿，未穿，未穿，未穿绝缘绝缘靴、戴靴、戴靴、戴靴、戴绝缘绝缘手套）擅自去松手套）擅自去松手套）擅自去松手套）擅自去松动动接地接地接地接地针时误针时误将接地将接地将接地将接地针针拔出，感拔出，感拔出，感拔出，感应电应电直
76、接直接直接直接经经人体接地，造成人人体接地，造成人人体接地，造成人人体接地，造成人员员触触触触电电死亡。死亡。死亡。死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因刘某刘某刘某刘某违违章蛮干，不章蛮干，不章蛮干，不章蛮干，不执执行接触网安行接触网安行接触网安行接触网安规规第第第第81818181条条条条规规定定定定“在在在在装装装装设设接地接地接地接地线时线时，将接地，将接地，将接地，将接地线线的一端先行接地，再将另的一端先行接地，再将另的一端先行接地，再将另的一端先行接地，再
77、将另一端与被停一端与被停一端与被停一端与被停电电的的的的导导体相体相体相体相连连。拆除接地。拆除接地。拆除接地。拆除接地线时线时，其，其，其，其顺顺序序序序相反。相反。相反。相反。”先拆除了地先拆除了地先拆除了地先拆除了地线线的接地的接地的接地的接地侧侧，使感，使感，使感，使感应电应电直接直接直接直接经经人体接地。人体接地。人体接地。人体接地。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）（三）间接原因接原因1.1.1.1.工前工前工前工前预预想会不充分，想会不充分，想会不充分，想会不充分，对对作作作作业业地点
78、供地点供地点供地点供电线电线周周周周围围的地的地的地的地理理理理环环境不清楚，接地境不清楚，接地境不清楚，接地境不清楚，接地针针打得打得打得打得过远过远，未考，未考，未考，未考虑虑到供到供到供到供电线电线紧线紧线后，挂在其上的接地后，挂在其上的接地后，挂在其上的接地后，挂在其上的接地线过紧线过紧，难难于于于于顺顺利取下。利取下。利取下。利取下。2.2.2.2.安全教育不到位，安全教育不到位，安全教育不到位，安全教育不到位，员员工工工工对对感感感感应电伤应电伤人的基本原理人的基本原理人的基本原理人的基本原理不清楚，自我保不清楚，自我保不清楚，自我保不清楚，自我保护护意意意意识识不不不不强强。3.
79、3.3.3.安全安全安全安全规规章制度章制度章制度章制度执执行不力，行不力，行不力，行不力，标标准化作准化作准化作准化作业业及安全互控及安全互控及安全互控及安全互控流于形式。流于形式。流于形式。流于形式。4.4.4.4.工作工作工作工作领导领导人安全人安全人安全人安全责责任心不任心不任心不任心不强强，没有，没有，没有，没有认认真真真真执执行卡控行卡控行卡控行卡控制度，制度，制度，制度，监监督督督督纠纠正正正正违违章作章作章作章作业业。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及
80、防范措施1.1.1.1.严严格格格格执执行行行行标标准化施工准化施工准化施工准化施工组织组织流程。工前要流程。工前要流程。工前要流程。工前要进进行行行行详细详细的的的的现场调查现场调查，了解，了解，了解，了解现场设备现场设备，明确地，明确地，明确地，明确地线线挂挂挂挂设设位置；位置；位置；位置；预预想会要想会要想会要想会要对对施工施工施工施工过过程中可能存在的程中可能存在的程中可能存在的程中可能存在的风险进风险进行充分研行充分研行充分研行充分研判和判和判和判和预预想；接挂、拆除地想；接挂、拆除地想；接挂、拆除地想；接挂、拆除地线时线时必必必必须须戴戴戴戴绝缘绝缘手套、穿手套、穿手套、穿手套、穿
81、绝缘绝缘靴，按照安靴，按照安靴，按照安靴，按照安规规规规定的定的定的定的顺顺序接挂、拆除地序接挂、拆除地序接挂、拆除地序接挂、拆除地线线。2.2.2.2.加加加加强对强对作作作作业业人人人人员员关于感关于感关于感关于感应电应电知知知知识识的培的培的培的培训训，增，增，增，增强强其其其其自我保自我保自我保自我保护护意意意意识识和能力。和能力。和能力。和能力。3.3.3.3.现场负责现场负责人、安全管理人人、安全管理人人、安全管理人人、安全管理人员员、监护监护人人人人员应认员应认真履真履真履真履行行行行现场监现场监控控控控职责职责，及，及，及，及时时制止制止制止制止违违章行章行章行章行为为。 运管
82、公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.八、梯八、梯车距高距高压线路路绝缘距离不足造成人距离不足造成人员伤亡事故亡事故（一）事故概况（一）事故概况2013201320132013年，二公司厦深系年，二公司厦深系年，二公司厦深系年，二公司厦深系统统集成集成集成集成项项目部，在目部，在目部，在目部，在XXXXXXXX区区区区间间，进进行完隧道吊柱安装后，在安排行完隧道吊柱安装后，在安排行完隧道吊柱安装后，在安排行完隧道吊柱安装后，在安排2 2 2 2公里外接触网倒公里外接触网倒公里外接触网倒公里外接触网倒鞍子作鞍子作鞍子
83、作鞍子作业业，由于施工，由于施工，由于施工，由于施工车辆车辆未到，工未到，工未到，工未到，工长长安排将安排将安排将安排将8.48.48.48.4米米米米高的作高的作高的作高的作业业梯梯梯梯车车由由由由铁铁路推至作路推至作路推至作路推至作业业点，在点，在点，在点，在经过经过一一一一处处道口道口道口道口时时，车车梯碰触梯碰触梯碰触梯碰触10101010千伏高千伏高千伏高千伏高压输电线压输电线，造成推行梯，造成推行梯，造成推行梯，造成推行梯车车人人人人员员一人死亡，六人触一人死亡，六人触一人死亡，六人触一人死亡，六人触电电受受受受伤伤的一般事故。的一般事故。的一般事故。的一般事故。 运管公司运管公司
84、运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因作作业人人员思想麻痹、瞭望不到位，梯思想麻痹、瞭望不到位，梯车由由铁路推行路推行经过道口道口时与上部高与上部高压输电线碰触，碰触，是造成人是造成人员触触电的直接原因。的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）（三）间接原因接原因1.1.1.1.推梯推梯推梯推梯车车人及人及人及人及监护监护人思想不集中，安全自控、互控、人思想不集中，安全自控、互控、人思想不集
85、中，安全自控、互控、人思想不集中，安全自控、互控、他控失效，没有及他控失效，没有及他控失效，没有及他控失效，没有及时发现时发现潜在的安全潜在的安全潜在的安全潜在的安全隐隐患。患。患。患。2.2.2.2.现场现场施工工施工工施工工施工工长违长违章指章指章指章指挥挥，安全，安全，安全，安全风险预风险预想不到位、想不到位、想不到位、想不到位、对现场环对现场环境不熟悉、没有及境不熟悉、没有及境不熟悉、没有及境不熟悉、没有及时时提醒相关的安全注意提醒相关的安全注意提醒相关的安全注意提醒相关的安全注意事事事事项项。3.3.3.3.项项目部日常安全教育培目部日常安全教育培目部日常安全教育培目部日常安全教育培
86、训训不到位，作不到位，作不到位，作不到位，作业业人人人人员员安全安全安全安全意意意意识识欠缺。欠缺。欠缺。欠缺。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强强人人人人员员教育，提高人教育，提高人教育，提高人教育，提高人员员安全意安全意安全意安全意识识，严肃严肃作作作作业纪业纪律，增律，增律，增律，增强强安全自控、互控、他控意安全自控、互控、他控意安全自控、互控、他控意安全自控、互控、他控意识识。2.2.2.2.施工施工施工施工负责负责人必人必人
87、必人必须须加加加加强对强对施工施工施工施工现场现场及施工工器具运及施工工器具运及施工工器具运及施工工器具运输过输过程中的安全程中的安全程中的安全程中的安全监监控，及控，及控，及控，及时对时对安全安全安全安全风险进风险进行研判分行研判分行研判分行研判分析。析。析。析。3.3.3.3.严严格格格格执执行接触网安全工作行接触网安全工作行接触网安全工作行接触网安全工作规规程程程程规规定，上空有接触定，上空有接触定，上空有接触定，上空有接触网网网网带电设备带电设备及高及高及高及高压线压线路路路路时时，严严禁高禁高禁高禁高举长举长大物品，如大物品，如大物品，如大物品，如铁锨铁锨、钢钎钢钎等；各等；各等；各
88、等；各专业专业施工施工施工施工过过程中必程中必程中必程中必须须与与与与带电设备带电设备保持足保持足保持足保持足够够的安全距离，防止触的安全距离，防止触的安全距离，防止触的安全距离，防止触电电事故事故事故事故发发生。生。生。生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.九、石九、石长线8792287922次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故（一）事故概况（一）事故概况2015201520152015年年年年4 4 4 4月月月月25252525日日日日12121212时时02020202分，分，分，分，怀怀化机化机
89、化机化机务务段段段段DF4BDF4BDF4BDF4B型型型型3589358935893589机机机机车牵车牵引引引引87922879228792287922次次次次货货物列物列物列物列车车运行至石运行至石运行至石运行至石长线长线衍嗣庵至衍嗣庵至衍嗣庵至衍嗣庵至陈陈二二二二铺间铺间K42+053mK42+053mK42+053mK42+053m处处，机，机，机，机车车刮碰上中刮碰上中刮碰上中刮碰上中铁铁十五局提前十五局提前十五局提前十五局提前上道侵限的高程起道机，列上道侵限的高程起道机，列上道侵限的高程起道机，列上道侵限的高程起道机，列车车停于停于停于停于K41+979mK41+979mK41+
90、979mK41+979m处处，机，机，机，机车车排障器排障器排障器排障器损损坏坏坏坏变变形，不影响运行，列形，不影响运行，列形，不影响运行，列形，不影响运行，列车车12121212时时18181818分开，分开，分开，分开，构成构成构成构成铁铁路交通一般路交通一般路交通一般路交通一般C13C13C13C13类类事故。事故。事故。事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原
91、因（二）事故直接原因施工施工负责人人违反反营业线施工安全管理施工安全管理规定，定，提前上道准提前上道准备作作业，使高程起道机侵入行，使高程起道机侵入行车限界，是造成此次事故的直接原因。限界，是造成此次事故的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故（三）事故间接原因接原因1.1.现场防防护人人员履履职不到位，未及不到位，未及时发现通通过列列车并通知人并通知人员机具撤出机具撤出线路，路，岗位形同位形同虚虚设。2.2.施工安全管理人施工安全管理人员现场监管不到位，未及管不到位，未及时发现违章指章指
92、挥行行为和施工器具侵限。和施工器具侵限。3.3.施工施工队日常管理松懈，盲目臆日常管理松懈，盲目臆测作作业，惯性性违章章现象突出。象突出。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强员强员工工工工营业线营业线施工的安全警示教育，提高施工的安全警示教育，提高施工的安全警示教育，提高施工的安全警示教育，提高员员工工工工施工安全意施工安全意施工安全意施工安全意识识，严严格格格格执执行行行行营业线营业线施工的相关施工的相关施工的相关施工的相关规规定，定
93、，定，定，杜杜杜杜绝绝无无无无计计划、超范划、超范划、超范划、超范围围及提前上道施工等触碰安全及提前上道施工等触碰安全及提前上道施工等触碰安全及提前上道施工等触碰安全红红线线行行行行为为。2.2.2.2.加加加加强强防防防防护护人人人人员员培培培培训训和履和履和履和履职监职监控，提高防控，提高防控，提高防控，提高防护护人人人人员业员业务务能力和能力和能力和能力和责责任心，把好防任心，把好防任心，把好防任心，把好防护护安全关口。安全关口。安全关口。安全关口。3.3.3.3.严肃严肃作作作作业纪业纪律，律，律，律，强强化化化化标标准化施工作准化施工作准化施工作准化施工作业业，杜，杜，杜，杜绝惯绝惯
94、性性性性违违章行章行章行章行为为。 4.4.4.4.严严格落格落格落格落实实考核制度，通考核制度，通考核制度，通考核制度，通过过考核制度落考核制度落考核制度落考核制度落实实，规规范作范作范作范作业业行行行行为为，防止，防止，防止，防止惯惯性性性性违违章章章章现现象的象的象的象的发发生。生。生。生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十、接触网支柱侵限中断行十、接触网支柱侵限中断行车A A类一般事故一般事故（一）事故概况（一）事故概况2005200520052005年年年年8 8 8 8月月月月2222222
95、2日，某日，某日，某日，某项项目部在某目部在某目部在某目部在某线电线电气化施工中，气化施工中，气化施工中，气化施工中，在接触网立杆作在接触网立杆作在接触网立杆作在接触网立杆作业业后，未能及后，未能及后，未能及后，未能及时对时对当天新当天新当天新当天新组组立的支立的支立的支立的支柱柱柱柱进进行整正，行整正，行整正，行整正，8 8 8 8月月月月23232323日日日日, , , ,机机机机务务段本段本段本段本务务DF3949DF3949DF3949DF3949机机机机车牵车牵引引引引的的的的10713107131071310713货货物列物列物列物列车车，运行到某，运行到某，运行到某，运行到某线
96、线线线某区某区某区某区间间K392+627K392+627K392+627K392+627米米米米处时处时，由于前一天施工新，由于前一天施工新，由于前一天施工新，由于前一天施工新组组立的接触网支柱立的接触网支柱立的接触网支柱立的接触网支柱（965#965#965#965#）倾倾斜侵限，造成列斜侵限，造成列斜侵限，造成列斜侵限，造成列车车途停，影响某某段下途停，影响某某段下途停，影响某某段下途停，影响某某段下行行行行线线小小小小时时55555555分，构成分，构成分，构成分，构成A A A A类类行行行行车车一般事故。一般事故。一般事故。一般事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201
97、820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故原因（二）事故原因1.1.1.1.该电该电化工程化工程化工程化工程项项目部施工目部施工目部施工目部施工队队施工施工施工施工组织组织不力，卡控措不力，卡控措不力，卡控措不力，卡控措施不到位，施不到位，施不到位，施不到位，导导致施工人致施工人致施工人致施工人员员在没有干完活，也未派人在没有干完活，也未派人在没有干完活，也未派人在没有干完活，也未派人巡巡巡巡检检的情况下擅自撤离施工的情况下擅自撤离施工的情况下擅自撤离施工的情况下擅自撤离施工现场现场，是，是，是，是发发生此次事故生此次事故生此次事故生此次事故的直接原
98、因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。2.2.2.2.项项目部目部目部目部对对施工施工施工施工现场现场情况不掌握，情况不掌握，情况不掌握，情况不掌握，导导致施工致施工致施工致施工现场现场失失失失控，控，控，控，对该对该事故事故事故事故负负有重要有重要有重要有重要责责任。任。任。任。3.3.3.3.项项目管理工作脱目管理工作脱目管理工作脱目管理工作脱节节。施工。施工。施工。施工结结束后，从施工束后，从施工束后，从施工束后，从施工现场现场、施工施工施工施工队队未未未未对对作作作作业业完成情况向完成情况向完成情况向完成情况向项项目部目部目部目部汇报汇报，项项目部安目部安目部安目部安全全全全质质量及
99、量及量及量及调调度人度人度人度人员员也没有主也没有主也没有主也没有主动动去落去落去落去落实现场实现场完成情况。完成情况。完成情况。完成情况。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强强施工施工施工施工组织组织管理。施工管理。施工管理。施工管理。施工队队必必必必须严须严格按照施工工格按照施工工格按照施工工格按照施工工艺艺和和和和标标准化施工流程准化施工流程准化施工流程准化施工流程组织组织施工，作施工，作施工，作施工，作业结业结束后必束后必束后必
100、束后必须须将将将将作作作作业业完成情况及完成情况及完成情况及完成情况及时汇报时汇报，项项目部要目部要目部要目部要对对作作作作业队业队施工完施工完施工完施工完成情况成情况成情况成情况进进行跟踪行跟踪行跟踪行跟踪检查检查，形成，形成，形成，形成项项目管理的目管理的目管理的目管理的闭环闭环。2.2.2.2.在施工在施工在施工在施工过过程中，一定要注意路材路料侵限事故程中，一定要注意路材路料侵限事故程中，一定要注意路材路料侵限事故程中，一定要注意路材路料侵限事故发发生，接触网工程的支柱生，接触网工程的支柱生，接触网工程的支柱生，接触网工程的支柱组组立，信号工程箱盒安装等立，信号工程箱盒安装等立，信号工
101、程箱盒安装等立，信号工程箱盒安装等等，施工等，施工等，施工等，施工过过程中如果不加程中如果不加程中如果不加程中如果不加强强管理，都有可能存在侵管理，都有可能存在侵管理，都有可能存在侵管理，都有可能存在侵限限限限隐隐患，因此各患，因此各患，因此各患，因此各项项目作目作目作目作业业完完完完毕毕后，一定要后，一定要后，一定要后，一定要对对当天作当天作当天作当天作业业的内容的内容的内容的内容进进行巡行巡行巡行巡视视，严严防防防防类类似侵限事故似侵限事故似侵限事故似侵限事故发发生。生。生。生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训
102、训班班班班.3.3.3.3.加加加加强强工前工前工前工前预预想工作，做好想工作，做好想工作，做好想工作，做好风险风险研判和防研判和防研判和防研判和防护护措施。措施。措施。措施。4.4.4.4.加加加加强强施工后的施工后的施工后的施工后的设备质设备质量量量量检查检查，项项目部目部目部目部应应参与参与参与参与现场现场施工施工施工施工质质量量量量验验收，做到施工收，做到施工收，做到施工收，做到施工质质量量量量闭环闭环管理。管理。管理。管理。5.5.5.5.现场现场作作作作业领导业领导人、人、人、人、监护监护人要人要人要人要认认真履行真履行真履行真履行职责职责，加大，加大，加大，加大监监督管理力度。督
103、管理力度。督管理力度。督管理力度。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十一、十一、轨道道车载运支柱侵限事故运支柱侵限事故（一）事故概况（一）事故概况2005200520052005年年年年9 9 9 9月月月月18181818日，某日，某日，某日，某线线既有既有既有既有电电气化改造施工中，需气化改造施工中，需气化改造施工中，需气化改造施工中，需要完成立杆施工任要完成立杆施工任要完成立杆施工任要完成立杆施工任务务，封，封，封，封锁时间为锁时间为上午上午上午上午9 9 9 9点点点点15151515分至分至分至
104、分至11111111点点点点35353535分。分。分。分。项项目部没有目部没有目部没有目部没有轨轨道作道作道作道作业车业车和所需支柱，于和所需支柱，于和所需支柱，于和所需支柱，于是是是是9 9 9 9月月月月14141414日向某日向某日向某日向某铁铁路局供路局供路局供路局供电电段求援借用段求援借用段求援借用段求援借用车辆车辆及支柱，及支柱，及支柱，及支柱，轨轨道道道道车车于于于于17171717日下午将支柱装上日下午将支柱装上日下午将支柱装上日下午将支柱装上车车。18181818日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨4 4 4 4点点点点35353535分出分出分出分出发发。5 5 5 5点点点点434
105、34343分在运行到某地至某分在运行到某地至某分在运行到某地至某分在运行到某地至某处处上行上行上行上行线时线时，由于由于由于由于钢丝绳绑钢丝绳绑扎一道不牢靠，扎一道不牢靠，扎一道不牢靠，扎一道不牢靠，线线路曲路曲路曲路曲线较线较多，多，多，多， 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.车速太快，致使上面平放的速太快，致使上面平放的2 2根支柱向两根支柱向两侧偏偏移并造成侵限，先把上行移并造成侵限，先把上行线214214号接触网支柱号接触网支柱刮刮伤（当（当时司机没有司机没有发现和感和感觉），又将），又将k360+
106、980k360+980处204204号杆碰断，造成上行号杆碰断，造成上行线接触网接触网瞬瞬间停停电并重合，同并重合，同时造成造成轨道道车所装接触所装接触网支柱向下行方向超限，网支柱向下行方向超限，轨道道车冲出冲出740740米停米停车后在后在k360+240k360+240处与下行与下行线方向的方向的1800718007次次电力力货车刮碰，造成刮碰，造成线路行路行车中断。中断。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因1.1.1.1.该项该项目部施工目部施工目部施工目部施工组织
107、组织管理差，安全意管理差，安全意管理差，安全意管理差，安全意识识不不不不强强，本，本，本，本应应至少至少至少至少绑绑扎三道却只扎三道却只扎三道却只扎三道却只绑绑了一道了一道了一道了一道, , , ,麻痹大意，没有麻痹大意，没有麻痹大意，没有麻痹大意，没有绑绑扎扎扎扎牢固，牢固，牢固，牢固，轨轨道道道道车车出出出出发发前前前前项项目部目部目部目部虽虽然有人乘坐然有人乘坐然有人乘坐然有人乘坐轨轨道道道道车车，但并没有但并没有但并没有但并没有对对支柱捆支柱捆支柱捆支柱捆绑绑情况情况情况情况进进行行行行检查检查。2.2.2.2.两台两台两台两台动动力力力力车车司机同乘一台司机同乘一台司机同乘一台司机同
108、乘一台车车，轨轨道道道道车车司机在运行司机在运行司机在运行司机在运行过过程中程中程中程中车车速速速速过过快，加之快，加之快，加之快，加之线线路曲路曲路曲路曲线线区段也不减速，区段也不减速，区段也不减速，区段也不减速，违违章行章行章行章行驶驶，轨轨道道道道车车上上上上虽虽然乘坐了然乘坐了然乘坐了然乘坐了项项目部人目部人目部人目部人员员，并不及，并不及，并不及，并不及时时提醒司机，且提醒司机，且提醒司机，且提醒司机，且对对运运运运输过输过程中的程中的程中的程中的砼砼支柱堆放状支柱堆放状支柱堆放状支柱堆放状态态不不不不检查检查。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年
109、年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故（三）事故间接原因接原因1.1.1.1.施工方案随意施工方案随意施工方案随意施工方案随意变动变动，没有，没有，没有，没有严严格按照方案格按照方案格按照方案格按照方案进进行作行作行作行作业业，没有提前准没有提前准没有提前准没有提前准备备材料，材料，材料，材料，临时临时起意，未制定有效的安全起意，未制定有效的安全起意，未制定有效的安全起意，未制定有效的安全措施。措施。措施。措施。2.2.2.2.施工分工不明确，关施工分工不明确，关施工分工不明确，关施工分工不明确，关键环节键环节没有没有没有没有专专人人人人负责负责，未能，未能，未能，未能
110、确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。3.3.3.3.现场现场作作作作业过业过程中，程中，程中，程中，现场现场管理人管理人管理人管理人员监员监督不到位，未督不到位，未督不到位，未督不到位，未安排合格的人安排合格的人安排合格的人安排合格的人员进员进行行行行监监控。控。控。控。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.严严密密密密组织组织，精心管理。，精心管理。，精心管理。，精心管理。对临时对临时安排的作安
111、排的作安排的作安排的作业业必必必必须进须进行行行行风险风险研判，布置研判，布置研判，布置研判，布置针对针对性的安全防控措施。性的安全防控措施。性的安全防控措施。性的安全防控措施。对对关关关关键键环节环节一定要一定要一定要一定要严严格把关，落格把关，落格把关，落格把关，落实实安全关安全关安全关安全关键键卡死制度。卡死制度。卡死制度。卡死制度。2.2.2.2.利用利用利用利用轨轨道道道道车车作作作作业时业时，双，双，双，双动动力司乘人力司乘人力司乘人力司乘人员严员严禁同乘一禁同乘一禁同乘一禁同乘一台机台机台机台机车车，并，并，并，并严严格控制运行速度，押运人格控制运行速度，押运人格控制运行速度，押
112、运人格控制运行速度，押运人员员要随要随要随要随时检时检查查拉运材料的堆拉运材料的堆拉运材料的堆拉运材料的堆码码状状状状态态，确保运，确保运，确保运，确保运输输安全。安全。安全。安全。3.3.3.3.做好工前做好工前做好工前做好工前预预想，想，想，想，针对专针对专人、人、人、人、专项专项作作作作业业制定制定制定制定专项专项安安安安全防范方案，避免盲目作全防范方案，避免盲目作全防范方案，避免盲目作全防范方案，避免盲目作业业。4.4.4.4.加大加大加大加大现场盯现场盯控力度，及控力度，及控力度，及控力度，及时发现时发现并并并并处处置置置置现场现场安全安全安全安全隐隐患。患。患。患。 运管公司运管公
113、司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十二、隔离开关引十二、隔离开关引线脱落刮碰脱落刮碰动车受受电弓一弓一般般C C类事故事故（一）事故概况（一）事故概况2011201120112011年年年年7 7 7 7月月月月5 5 5 5日日日日13131313时时59595959分分分分54545454秒，秒，秒，秒，长长吉城吉城吉城吉城际龙际龙嘉至嘉至嘉至嘉至长长春春春春间间32323232公里公里公里公里061061061061米米米米处处的的的的1148114811481148号支柱隔离开关号支柱隔离开关号支柱隔离开关号支柱
114、隔离开关3 3 3 3根引根引根引根引线线，由于安装端子截面不匹配（接由于安装端子截面不匹配（接由于安装端子截面不匹配（接由于安装端子截面不匹配（接线线120120120120平方毫米，引平方毫米，引平方毫米，引平方毫米，引线线95959595平方毫米）、平方毫米）、平方毫米）、平方毫米）、压压接不接不接不接不实实，在承力索受高温，在承力索受高温，在承力索受高温，在承力索受高温热胀热胀偏移作用下从偏移作用下从偏移作用下从偏移作用下从压压接管中抽出，其中接管中抽出，其中接管中抽出，其中接管中抽出，其中1 1 1 1根下垂侵限，根下垂侵限，根下垂侵限，根下垂侵限， 运管公司运管公司运管公司运管公司
115、2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.刮坏通刮坏通过的的D5036D5036次列次列车受受电弓，引起弓，引起牵引引变电所断路器跳所断路器跳闸，经抢修于修于1515时1212分恢复送分恢复送电，影响，影响4 4列列动车晚点，构成一般晚点，构成一般C16C16类事故。事故。由于由于违规施工，定中施工，定中铁建建电化局化局责任，由于任，由于施工施工监管不到位，未管不到位，未发现故障故障隐患，定吉林患，定吉林供供电段同等段同等责任。任。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班
116、班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因接接线端子与开关引端子与开关引线安装明安装明显不匹配，再加不匹配，再加之施工之施工时压接工接工艺不良，不良，导致接致接线端子与开端子与开关引关引线压接不接不实。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故（三）事故间接
117、原因接原因由于事由于事由于事由于事发时发时气温气温气温气温较较高，高，高，高，1148114811481148号支柱号支柱号支柱号支柱处处的承力索受接的承力索受接的承力索受接的承力索受接触网故有触网故有触网故有触网故有张张力作用向下力作用向下力作用向下力作用向下锚处锚处偏移，因开关引偏移，因开关引偏移，因开关引偏移，因开关引线线另一另一另一另一端固定在承力索上，偏移的承力索端固定在承力索上，偏移的承力索端固定在承力索上，偏移的承力索端固定在承力索上，偏移的承力索导导致开关引致开关引致开关引致开关引线线向向向向南南南南侧侧受力，最受力，最受力，最受力，最终终将开关引将开关引将开关引将开关引线线从
118、接从接从接从接线线端子中抽出。向端子中抽出。向端子中抽出。向端子中抽出。向下脱落的引下脱落的引下脱落的引下脱落的引线线先后搭至通先后搭至通先后搭至通先后搭至通过过的的的的D5036 D5036 D5036 D5036 、D5038D5038D5038D5038次列次列次列次列车车车车体上，体上，体上，体上，导导致先后两次跳致先后两次跳致先后两次跳致先后两次跳闸闸停停停停电电，并造成前行的，并造成前行的，并造成前行的，并造成前行的D5036D5036D5036D5036次受次受次受次受电电弓被刮坏。弓被刮坏。弓被刮坏。弓被刮坏。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年
119、年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.严严格按照格按照格按照格按照设计设计施工，施工，施工，施工，严严禁私自禁私自禁私自禁私自变变更更更更设计设计。2.2.2.2.按照施工工按照施工工按照施工工按照施工工艺进艺进行施工，行施工，行施工，行施工，对对于关于关于关于关键键部部部部门门要加要加要加要加强检强检查查，保，保，保，保证证施工施工施工施工质质量。量。量。量。3.3.3.3.对对于关于关于关于关键键部部部部门门、关、关、关、关键键工序要工序要工序要工序要编编制作制作制作制作业业指指指指导书导书，严严格控制技格控制
120、技格控制技格控制技术规术规格要求。格要求。格要求。格要求。4.4.4.4.发挥发挥安安安安质员质员作用，关作用，关作用，关作用，关键键作作作作业业要登高要登高要登高要登高检查检查，保，保，保，保证证不不不不留留留留隐隐患。患。患。患。5.5.5.5.加加加加强强安全警示及教育，安全警示及教育，安全警示及教育，安全警示及教育，强强化化化化员员工安全意工安全意工安全意工安全意识识。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十三、施工不十三、施工不规范造成接触网断杆事故范造成接触网断杆事故（一）事故概况（一）事故概况2
121、008200820082008年年年年7 7 7 7月月月月18181818日日日日9 9 9 9时时51515151分，某分，某分，某分，某变电变电所下行供所下行供所下行供所下行供电电臂臂臂臂211211211211断路器跳断路器跳断路器跳断路器跳闸闸，重合失，重合失，重合失，重合失败败。10101010时时35353535分巡分巡分巡分巡视视人人人人员检查发员检查发现现某某站下行某某站下行某某站下行某某站下行线线015#015#015#015#接触网支柱外接触网支柱外接触网支柱外接触网支柱外侧侧靠近根部靠近根部靠近根部靠近根部处处断断断断裂，支柱向上行裂，支柱向上行裂，支柱向上行裂，支柱向
122、上行侧倾侧倾斜斜斜斜约约10101010。检查检查支柱内部防支柱内部防支柱内部防支柱内部防龟龟裂裂裂裂钢钢筋断裂筋断裂筋断裂筋断裂3 3 3 3根，支柱主筋未断裂。支柱下根，支柱主筋未断裂。支柱下根，支柱主筋未断裂。支柱下根，支柱主筋未断裂。支柱下锚锚拉拉拉拉线线松脱，拉松脱，拉松脱，拉松脱，拉线锚线锚杆露出地面杆露出地面杆露出地面杆露出地面约约1 1 1 1米左右。米左右。米左右。米左右。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管
123、理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因中中中中铁铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新建下行建下行建下行建下行货线货线接触网承力索、接触网承力索、接触网承力索、接触网承力索、导线导线硬硬硬硬锚设锚设置在置在置在置在015#015#015#015#锚锚柱上，柱上，柱上，柱上，导导致致致致该该支柱承受的支柱承受的支柱承受的支柱承受的张张力加倍，是力加倍，是力加倍，是力加倍，是导导致致致致015#015#015#015#锚锚柱拉柱拉柱拉柱
124、拉线锚线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故（三）事故间接原因接原因1.1.施工施工单位安全位安全风险研判不到位，施工技研判不到位，施工技术管理混乱，管理混乱，现场违章蛮干。章蛮干。2.2.施工施工现场没有及没有及时对既有既有设备进行行质量确量确认，违反施工工反施工工艺要求。要求。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年
125、项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施 1.1.1.1.加加加加强强方案管理。施工前必方案管理。施工前必方案管理。施工前必方案管理。施工前必须对须对施工施工施工施工现场进现场进行行行行调查调查，掌握掌握掌握掌握现场现场既有既有既有既有设备设备情况，制定切情况，制定切情况，制定切情况，制定切实实可行的施工方案，可行的施工方案，可行的施工方案，可行的施工方案，严严禁无方案或不按方案野蛮施工。禁无方案或不按方案野蛮施工。禁无方案或不按方案野蛮施工。禁无方案或不按方案野蛮施工。2.2.2.2.加加加加强强施工工施工工施工工施工工艺艺管理，管理，
126、管理，管理，严严格按照施工工格按照施工工格按照施工工格按照施工工艺进艺进行作行作行作行作业业，在在在在进进行受力作行受力作行受力作行受力作业业前前前前应进应进行必要的演算。行必要的演算。行必要的演算。行必要的演算。3.3.3.3.对现场对现场既有既有既有既有设备设备必必必必须须加加加加强强保保保保护护，严严禁随意利用既禁随意利用既禁随意利用既禁随意利用既有有有有设备设备作作作作为为受力点受力点受力点受力点进进行作行作行作行作业业，防止破坏、，防止破坏、，防止破坏、，防止破坏、损伤损伤既有既有既有既有设备设备。4.4.4.4.应应加加加加强对强对技技技技术术人人人人员员的培的培的培的培训训教育，
127、提升技教育，提升技教育，提升技教育，提升技术术人人人人员业员业务务水平。水平。水平。水平。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十四、京沪十四、京沪线丹阳站丹阳站“1.26”1.26”施工耽施工耽误列列车一般一般D9D9类事故事故（一）事故概况（一）事故概况2016201620162016年年年年1 1 1 1月月月月26262626日日日日16161616时时22222222分，上海局京沪分，上海局京沪分，上海局京沪分，上海局京沪线线丹阳站普丹阳站普丹阳站普丹阳站普速速速速场场6 6 6 6道（封道（封道（
128、封道（封锁锁停用）停用）停用）停用）线线路下方新建的路下方新建的路下方新建的路下方新建的进进站地道施站地道施站地道施站地道施工地段着火，工地段着火，工地段着火，工地段着火，烧损车烧损车站通信、信号站通信、信号站通信、信号站通信、信号电缆电缆，导导致致致致该该站站站站普速普速普速普速场场行行行行车车室控制台室控制台室控制台室控制台I I I I、3 3 3 3、4 4 4 4、6 6 6 6道及上海方向道及上海方向道及上海方向道及上海方向 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.咽喉咽喉咽喉咽喉轨轨道区段出道区段出
129、道区段出道区段出现红现红光光光光带带， 6/8#6/8#6/8#6/8#、10/12#10/12#10/12#10/12#、14/16#14/16#14/16#14/16#、18/20#18/20#18/20#18/20#、22#22#22#22#、24/26#24/26#24/26#24/26#道岔失去表示，道岔失去表示，道岔失去表示，道岔失去表示，该该站普速站普速站普速站普速场场、城、城、城、城际场铁际场铁路固定路固定路固定路固定电话电话通通通通讯讯中断（通信中断（通信中断（通信中断（通信传传输输网网网网络络无无无无业务业务影响），丹阳至丹阳影响），丹阳至丹阳影响），丹阳至丹阳影响），丹阳
130、至丹阳东东站上下行自站上下行自站上下行自站上下行自动动闭闭塞塞塞塞8 8 8 8个区段出个区段出个区段出个区段出现红现红光光光光带带。经抢经抢修，于修，于修，于修，于1 1 1 1月月月月27272727日日日日1 1 1 1时时00000000分分分分设备设备恢复正常使用，构成施工耽恢复正常使用，构成施工耽恢复正常使用，构成施工耽恢复正常使用，构成施工耽误误列列列列车铁车铁路交路交路交路交通一般通一般通一般通一般D9D9D9D9事故。事故。事故。事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 运管公司运管公司
131、运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（二）事故直接原因（二）事故直接原因现场人人员严重重违章作章作业。施工当日，中。施工当日，中铁建建设丹阳丹阳项目部目部动火人袁某离开工地后，看火火人袁某离开工地后，看火人人员王某（无王某（无焊接特种作接特种作业操作操作证）擅自在）擅自在无任何安全保无任何安全保护措施下措施下违章章进行行钢筋筋焊接，接，焊渣引燃渣引燃挤塑板后，塑板后，烧损上方上方电缆。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）事故（三）事
132、故间接原因接原因1.1.现场消防安全控制不力，消防安全控制不力，该项目部安全目部安全员在没有按在没有按规定到定到现场作作业地点核地点核实灭火器材、火器材、消防水源、作消防水源、作业区域范区域范围内易燃易爆物是否内易燃易爆物是否清除到位的情况下，随意开具清除到位的情况下，随意开具动火作火作业审批批表，且存在代表，且存在代签名的名的现象。象。2.2.施工安全施工安全风险管控不力，相关管理人管控不力，相关管理人员对施工施工现场巡巡视检查不到位，安全措施落不到位，安全措施落实情情况况检查把关不把关不严。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理
133、培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教（四）事故教（四）事故教训训及防范措施及防范措施及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强强教育培教育培教育培教育培训训，强强化全化全化全化全员员安全安全安全安全责责任意任意任意任意识识，及，及，及，及时进时进行安全再教育、再考行安全再教育、再考行安全再教育、再考行安全再教育、再考试试，提高全体施工人，提高全体施工人，提高全体施工人，提高全体施工人员员的安全的安全的安全的安全意意意意识识和和和和责责任心。任心。任心。任心。2.2.2.2.严严格格格格执执行行行行铁铁路作路作路作路作业业防火安全卡控措施，加防火安全卡控措施，加防火安全卡控措施，
134、加防火安全卡控措施，加强对强对既既既既有有有有铁铁路路路路设备设设备设施的保施的保施的保施的保护护，严严禁盲目、野蛮作禁盲目、野蛮作禁盲目、野蛮作禁盲目、野蛮作业业。 3.3.3.3.举举一反三，全面排一反三，全面排一反三，全面排一反三，全面排查查整治施工整治施工整治施工整治施工风险隐风险隐患，建立安患，建立安患，建立安患，建立安全全全全风险风险管控管控管控管控责责任展开表，任展开表，任展开表，任展开表，补强补强完善完善完善完善风险风险卡控措施，卡控措施，卡控措施，卡控措施，强强化化化化责责任任任任认领认领，杜，杜，杜，杜绝绝管控盲区。管控盲区。管控盲区。管控盲区。 运管公司运管公司运管公司运
135、管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.4.4.4.4.严严格持格持格持格持证证上上上上岗岗管理，提升管理，提升管理，提升管理，提升岗岗位操作能力，杜位操作能力，杜位操作能力，杜位操作能力，杜绝绝无无无无证证人人人人员员上上上上岗岗作作作作业业。5.5.5.5.加加加加强强督督督督导检查导检查，提高施工安全管理水平，提高施工安全管理水平，提高施工安全管理水平，提高施工安全管理水平，对对安全安全安全安全管理基管理基管理基管理基础础薄弱、薄弱、薄弱、薄弱、现场现场安全失管失控、干部履安全失管失控、干部履安全失管失控、干部履安全失管失控、干部履
136、责责不到不到不到不到位等及位等及位等及位等及时进时进行行行行预预警，跟踪督警，跟踪督警，跟踪督警，跟踪督查查落落落落实实整改，促整改，促整改，促整改，促进进提升提升提升提升安全管理制度化、安全管理制度化、安全管理制度化、安全管理制度化、规规范化水平。范化水平。范化水平。范化水平。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十五、吊十五、吊车操作不当造成操作不当造成侧翻事故翻事故（一）事故概况（一）事故概况2013201320132013年年年年8 8 8 8月月月月18181818日，上海某石油化工建筑公司达州化肥
137、日，上海某石油化工建筑公司达州化肥日，上海某石油化工建筑公司达州化肥日，上海某石油化工建筑公司达州化肥项项目部作目部作目部作目部作业业四四四四队队在待装在待装在待装在待装库进库进行行行行钢结钢结构吊装作构吊装作构吊装作构吊装作业业，使，使，使，使用一台用一台用一台用一台8 8 8 8吨吊吨吊吨吊吨吊车进车进行屋面行屋面行屋面行屋面钢钢梁拼装，由班梁拼装，由班梁拼装，由班梁拼装，由班组长组长周某指周某指周某指周某指挥挥，吊，吊，吊，吊车车司机刘某操作吊司机刘某操作吊司机刘某操作吊司机刘某操作吊车车，作，作，作，作业业人人人人员员王某、黄某王某、黄某王某、黄某王某、黄某等等等等5 5 5 5人配合
138、。当屋面梁提升至人配合。当屋面梁提升至人配合。当屋面梁提升至人配合。当屋面梁提升至约约10101010米米米米时时，吊，吊，吊，吊车车右后支右后支右后支右后支腿下陷，腿下陷，腿下陷，腿下陷，导导致吊致吊致吊致吊车车向后向后向后向后倾倾斜，起重臂和吊物斜，起重臂和吊物斜，起重臂和吊物斜，起重臂和吊物砸砸落至落至落至落至中石化二建公司达州中石化二建公司达州中石化二建公司达州中石化二建公司达州项项目部彩目部彩目部彩目部彩钢办钢办公室屋公室屋公室屋公室屋顶顶，造成，造成，造成，造成1 1 1 1名名名名现场办现场办公人公人公人公人员砸伤员砸伤、一、一、一、一间办间办公房屋坍塌。公房屋坍塌。公房屋坍塌。
139、公房屋坍塌。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.( (二）二） 事故直接原因事故直接原因1.1.1.1.作作作作业业吊吊吊吊车车（8 8 8 8吨吊吨吊吨吊吨吊车车）的）的）的）的选选用不符合施工方案（施用不符合施工方案（施用不符合施工方案（施用不符合施工方案（施工方案中工方案中工方案中工方案中为为25252525吨吊吨吊吨吊吨吊车车）要求。）要求。）要求。）要求。2.2.2.2.施工施工施工施工现场现场是回填土，吊是回填土，吊是回填土，吊是回填土，吊车车在作在作在作在作业业前支腿部位没有前支腿部位没有前支
140、腿部位没有前支腿部位没有垫垫枕木，致使地面承枕木，致使地面承枕木，致使地面承枕木，致使地面承载载力不力不力不力不够够引起吊引起吊引起吊引起吊车车支腿下陷，支腿下陷，支腿下陷，支腿下陷，导导致吊致吊致吊致吊车倾车倾斜。斜。斜。斜。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）（三）间接原因接原因1.1.1.1.作作作作业业前前前前现场现场勘勘勘勘查查不不不不细细致，未掌握影响吊装作致，未掌握影响吊装作致，未掌握影响吊装作致，未掌握影响吊装作业业的的的的因素。因素。因素。因素。2.2.2.2.现场现场作作作作业对业
141、对施工方案施工方案施工方案施工方案执执行不到位，擅自行不到位，擅自行不到位，擅自行不到位，擅自变变更方案，更方案，更方案，更方案，使用小吨位吊使用小吨位吊使用小吨位吊使用小吨位吊车车。3.3.3.3.吊吊吊吊车车操作人操作人操作人操作人员违员违反吊反吊反吊反吊车车使用使用使用使用规规定，未确定，未确定，未确定，未确认认支腿状支腿状支腿状支腿状态态就盲目就盲目就盲目就盲目进进行吊装作行吊装作行吊装作行吊装作业业，最，最，最，最终导终导致吊致吊致吊致吊车倾车倾覆。覆。覆。覆。4.4.4.4.项项目部机械管理人目部机械管理人目部机械管理人目部机械管理人员对现场员对现场吊装作吊装作吊装作吊装作业监业监
142、控不控不控不控不严严、指指指指导导不利，未及不利，未及不利，未及不利，未及时发现时发现吊装作吊装作吊装作吊装作业业中的中的中的中的隐隐患和患和患和患和问题问题。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.吊装作吊装作业前，必前，必须对吊装吊装现场情况情况进行行详细勘察，掌握影响吊装作勘察，掌握影响吊装作业的各的各项因素，并因素，并制定切制定切实可行的可行的专项吊装方案。吊装方案。2.2.吊吊车操作人操作人员必必须做到持做到持证上上岗，吊，吊车指指挥人人员必必须会
143、熟会熟练使用指使用指挥手信号。手信号。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.3.3.吊装作吊装作业必必须严格格执行既定吊装方案和吊行既定吊装方案和吊车操作操作规程，落程，落实“十不吊十不吊”、“八八严禁禁”规定。定。4.4.在高在高压线附近吊装作附近吊装作业时，必，必须注意与高注意与高压线的安全距离。的安全距离。5.5.机械管理人机械管理人员应对吊装作吊装作业严格格盯控，控，发现违章操作及章操作及时制止。制止。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理
144、培目管理培训训班班班班.十六、运十六、运输车辆事故事故（一）事故概况（一）事故概况2014201420142014年年年年3 3 3 3月月月月26262626日下午日下午日下午日下午5 5 5 5时时25252525分左右，分左右，分左右，分左右，电电气化公司气化公司气化公司气化公司铁铁路路路路中南通道中南通道中南通道中南通道项项目部第四分部接触网作目部第四分部接触网作目部第四分部接触网作目部第四分部接触网作业队业队在收工后，在收工后，在收工后，在收工后，乘乘乘乘车车牌号牌号牌号牌号为为晋晋晋晋D4E357D4E357D4E357D4E357的双排座的双排座的双排座的双排座车车，在山西省，在
145、山西省，在山西省，在山西省S425S425S425S425省省省省道北耽道北耽道北耽道北耽车车段段段段K35+550mK35+550mK35+550mK35+550m处处，与一，与一，与一，与一辆车辆车牌号牌号牌号牌号为为冀冀冀冀DK8299DK8299DK8299DK8299货车货车相撞，相撞，相撞，相撞，发发生一起交通事故，当生一起交通事故，当生一起交通事故，当生一起交通事故，当场场死亡死亡死亡死亡2 2 2 2人，送人，送人，送人，送医院医院医院医院抢抢救无效死亡救无效死亡救无效死亡救无效死亡2 2 2 2人，重人，重人，重人，重伤伤3 3 3 3人，人，人，人，轻伤轻伤27272727
146、人。人。人。人。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.( (二）二） 事故直接原因事故直接原因司机由便道司机由便道驶入国道入国道时，没有，没有认真瞭望，与真瞭望，与一一辆拉煤的大拉煤的大货车侧面相撞，是造成事故直面相撞，是造成事故直接原因。接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（三）（三）间接原因接原因1.1.1.1.项项目部租目部租目部租目部租赁赁外部大外部大外部大外部大货车货车接送工，客接送工，客接送工，客接送工
147、，客货货混装。混装。混装。混装。2.2.2.2.项项目部目部目部目部对对租租租租赁车辆赁车辆司机安全教育考核不到位。司机安全教育考核不到位。司机安全教育考核不到位。司机安全教育考核不到位。3.3.3.3.跟班作跟班作跟班作跟班作业负责业负责人道路交通安全意人道路交通安全意人道路交通安全意人道路交通安全意识识淡薄，未能及淡薄，未能及淡薄，未能及淡薄，未能及时劝时劝阻和制止阻和制止阻和制止阻和制止违违章行章行章行章行为为。4.4.4.4.项项目部安全教育、考核不到位，存在重目部安全教育、考核不到位，存在重目部安全教育、考核不到位，存在重目部安全教育、考核不到位，存在重进进度度度度轻轻安安安安全的全
148、的全的全的侥侥幸心理。幸心理。幸心理。幸心理。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.加加强对车辆管理和管理和驾驶人人员的安全教育，的安全教育，督促其学督促其学习交通安全法交通安全法，严格遵守交通格遵守交通规则。2.2.加加强施工运施工运输车辆管理，杜管理，杜绝客客货混装等混装等违章章现象。象。3.3.加大加大对司乘人司乘人员的的检查和考核力度，杜和考核力度，杜绝惯性性违章行章行为。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项
149、项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故（一）事故概况（一）事故概况2013201320132013年年年年5 5 5 5月月月月25252525日上午，日上午，日上午，日上午，苏苏州州州州轨轨道交通集道交通集道交通集道交通集团团有限公司有限公司有限公司有限公司在在在在组织组织相关相关相关相关设计设计、施工、施工、施工、施工单单位召开位召开位召开位召开现场协调现场协调会，研究会，研究会，研究会，研究处处理理理理苏苏州州州州轨轨道交通道交通道交通道交通2 2 2 2号号号号线线旺吴路站北端旺吴路站北端旺吴路站北端旺吴路站北端头头井井井井
150、东侧电东侧电缆竖缆竖井内不明来源的井内不明来源的井内不明来源的井内不明来源的积积水事水事水事水事项项，9 9 9 9时时左右，左右，左右，左右，苏苏州州州州轨轨道交通集道交通集道交通集道交通集团团有限公司有限公司有限公司有限公司项项目工程目工程目工程目工程师师梁上升（男、梁上升（男、梁上升（男、梁上升（男、29292929岁岁、 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.、辽辽宁人）和中宁人）和中宁人）和中宁人）和中铁电铁电气化局集气化局集气化局集气化局集团团第一工程有限公司第一工程有限公司第一工程有限公司第一工程
151、有限公司项项目副目副目副目副经经理理理理郑郑金川（男、金川（男、金川（男、金川（男、31313131岁岁、河北石家庄人）在、河北石家庄人）在、河北石家庄人）在、河北石家庄人）在查查看看看看该该井内不明来源的井内不明来源的井内不明来源的井内不明来源的积积水水水水时时，因吸入不明有毒气，因吸入不明有毒气，因吸入不明有毒气，因吸入不明有毒气体中毒。体中毒。体中毒。体中毒。现场现场人人人人员员立即打立即打立即打立即打电话报电话报警，消防警，消防警，消防警，消防队队到达到达到达到达现现场场后立即展开施救，后立即展开施救，后立即展开施救，后立即展开施救，9 9 9 9点点点点28282828分左右分左右分
152、左右分左右郑郑金川被救出，金川被救出，金川被救出，金川被救出，大大大大约约1 1 1 1分分分分钟钟后梁上升被救出，分后梁上升被救出，分后梁上升被救出，分后梁上升被救出，分别别由急救中心救由急救中心救由急救中心救由急救中心救护护车车送往吴中区人民医院，梁上升于当日送往吴中区人民医院，梁上升于当日送往吴中区人民医院，梁上升于当日送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢经抢救无效救无效救无效救无效死亡。死亡。死亡。死亡。郑郑金川于金川于金川于金川于5 5 5 5月月月月26262626日上午日上午日上午日上午9 9 9 9时时心心心心脏骤脏骤停，停，停，停，抢抢救至救至救至救至11111111时时无效
153、死亡。无效死亡。无效死亡。无效死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.( (二）二） 事故直接原因事故直接原因1.1.1.1.项项目部和甲方相关人目部和甲方相关人目部和甲方相关人目部和甲方相关人员员在在在在发现发现井内有来源不明的井内有来源不明的井内有来源不明的井内有来源不明的污污水水水水时时，下井，下井，下井，下井查查看看看看过过程中未采取安全防程中未采取安全防程中未采取安全防程中未采取安全防护护措施，吸措施，吸措施，吸措施，吸入入入入H2SH2SH2SH2S（臭（臭（臭（臭鸡鸡蛋气味）气体中毒。蛋气味
154、）气体中毒。蛋气味）气体中毒。蛋气味）气体中毒。2.2.2.2.项项目部副目部副目部副目部副经经理理理理郑郑金川金川金川金川对对潜在的安全潜在的安全潜在的安全潜在的安全风险认识风险认识不足不足不足不足违违章下井同章下井同章下井同章下井同时时也未能及也未能及也未能及也未能及时时阻止甲方相关人阻止甲方相关人阻止甲方相关人阻止甲方相关人员员，未，未，未，未对对狭小有限空狭小有限空狭小有限空狭小有限空间间泄露的气体泄露的气体泄露的气体泄露的气体进进行行行行检测检测，盲目下井。，盲目下井。，盲目下井。，盲目下井。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理
155、培目管理培目管理培训训班班班班.（三）（三）间接原因接原因1.1.1.1.主要管理人主要管理人主要管理人主要管理人员员安全意安全意安全意安全意识识欠缺，欠缺，欠缺，欠缺，对现场对现场安全安全安全安全风险风险缺缺缺缺乏敏感性，日常安全培乏敏感性，日常安全培乏敏感性，日常安全培乏敏感性，日常安全培训训学学学学习习不到位，缺乏必要的不到位，缺乏必要的不到位，缺乏必要的不到位，缺乏必要的安全常安全常安全常安全常识识。2.2.2.2.项项目安全目安全目安全目安全风险风险辨辨辨辨识识不全，缺乏必要的防不全，缺乏必要的防不全，缺乏必要的防不全，缺乏必要的防护护措施和措施和措施和措施和现场监护现场监护。3.3
156、.3.3.在在在在场场人人人人员紧员紧急情况急情况急情况急情况现场处现场处置不当，未能及置不当，未能及置不当，未能及置不当，未能及时时有效有效有效有效地地地地协协助被害人脱离危助被害人脱离危助被害人脱离危助被害人脱离危险险源。源。源。源。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班.（四）事故教（四）事故教训及防范措施及防范措施1.1.1.1.加加加加强强有限空有限空有限空有限空间间作作作作业业基本知基本知基本知基本知识识教育培教育培教育培教育培训训，进进入情况入情况入情况入情况不明的不明的不明的不明的电缆电缆井、密
157、井、密井、密井、密闭闭或狭小空或狭小空或狭小空或狭小空间间前前前前应进应进行有害气体行有害气体行有害气体行有害气体探探探探测测，不要随意，不要随意，不要随意，不要随意进进入情况不明的密入情况不明的密入情况不明的密入情况不明的密闭闭空空空空间间。2.2.2.2.做好施工危做好施工危做好施工危做好施工危险险源的源的源的源的识别识别研判工作，研判工作，研判工作，研判工作，对对施工施工施工施工过过程中、程中、程中、程中、施工区域内所有可能造成安全施工区域内所有可能造成安全施工区域内所有可能造成安全施工区域内所有可能造成安全风险风险的因素要的因素要的因素要的因素要进进行全行全行全行全面的面的面的面的识别
158、识别和研判，并制定切和研判，并制定切和研判，并制定切和研判，并制定切实实可行的防范措施。可行的防范措施。可行的防范措施。可行的防范措施。3.3.3.3.加加加加强对强对施工作施工作施工作施工作业业人人人人员员作作作作业业行行行行为为的管理，杜的管理，杜的管理，杜的管理，杜绝绝盲目盲目盲目盲目作作作作业业行行行行为为。4.4.4.4.做好做好做好做好应应急救援急救援急救援急救援预预案的制定、学案的制定、学案的制定、学案的制定、学习习、演、演、演、演练练和落和落和落和落实实工工工工作。作。作。作。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年年年年项项目管理培目管理培目管理培目管理培训训班班班班. 谢谢！运管公司工程管理部运管公司工程管理部二零一六年六月二零一六年六月二零一六年六月二零一六年六月工程工程工程工程项项目管理体系运行目管理体系运行目管理体系运行目管理体系运行视频视频培培培培训训.
