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1、乱花渐欲迷人眼乱花渐欲迷人眼 -胸痛、恶心、呕吐、发热病例分析胸痛、恶心、呕吐、发热病例分析 湖南省人民医院老年病科湖南省人民医院老年病科 欧柏青欧柏青 邓婷智邓婷智l张张，男性，男性，68岁岁l因因“突发胸痛突发胸痛4+小时小时”于于2015/11/5 17:08入院入院现病史现病史l患者于患者于2015年年11月月5日中午进餐后约日中午进餐后约1h左右出左右出现胸前区疼痛，呈持续性、压榨、憋闷性质，现胸前区疼痛，呈持续性、压榨、憋闷性质，伴有恶心、呕吐，无心悸、气促，无大汗及频伴有恶心、呕吐，无心悸、气促，无大汗及频死感，无意识丧失及大小便失禁死感，无意识丧失及大小便失禁l当地医院考虑当地
2、医院考虑AMI，给予阿司匹林肠溶片，给予阿司匹林肠溶片150mg口服后转入我院口服后转入我院l既往有既往有“T2DM”史，给予胰岛素治疗，未史，给予胰岛素治疗，未监测血糖，未控制饮食监测血糖，未控制饮食l有吸烟史有吸烟史40+年，每天年，每天3包包l有长期饮酒史有长期饮酒史入院体查入院体查lT36.5C，P:80次次/分，分，R18次次/分分 BP:左左140/70mmHg，右，右154/84mmHgl 神清，痛苦面容，自主体位，查体合作神清，痛苦面容，自主体位，查体合作 颈静脉无怒张颈静脉无怒张,心界不大，心率心界不大，心率80次次/分，分，律齐，无杂音。律齐，无杂音。肺部（肺部（） 腹部（
3、腹部（） 双下肢无水肿双下肢无水肿11月月5日日5:08pm入院入院ECG11月月5日日5:08pm入院入院ECGl入院诊断入院诊断l胸痛查因：胸痛查因： 冠心病冠心病 急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死? 陈旧性下壁心梗死陈旧性下壁心梗死 心功能心功能I级（级（Killip分级）分级） 动脉夹层动脉夹层?l2型糖尿病型糖尿病l患者胸痛剧烈，静脉注射吗啡患者胸痛剧烈，静脉注射吗啡2次后急诊次后急诊推送入导管室推送入导管室11月月5日（入院当天）造影日（入院当天）造影 21l入院急查心肌酶、血清肌钙蛋白阴性入院急查心肌酶、血清肌钙蛋白阴性lB型脑利钠肽前体型脑利钠肽前体1631pg/ml10月
4、6日患者胸痛病因？患者胸痛病因？l冠脉造影提示多支病变，但患者侧支循环冠脉造影提示多支病变，但患者侧支循环已建立，结合心肌标志物已建立，结合心肌标志物AMI可排除可排除l 胸痛考虑多支病变合并冠脉痉挛可能胸痛考虑多支病变合并冠脉痉挛可能l处理：胰岛素泵降糖处理：胰岛素泵降糖 补液、补钾及对症支持治疗补液、补钾及对症支持治疗 “单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯”扩冠扩冠 “盐酸地尔硫卓盐酸地尔硫卓”持续静脉维持持续静脉维持解痉解痉l11月月6日（入院第二日）患者诉胸痛完全日（入院第二日）患者诉胸痛完全缓解，精神好缓解，精神好l为排除夹层仍行为排除夹层仍行CTA11月6日行大动脉CTAl盐酸地尔硫卓盐
5、酸地尔硫卓有效，夹层、有效，夹层、AMI已排除，已排除，能佐证患者胸痛病因是冠脉痉挛吗能佐证患者胸痛病因是冠脉痉挛吗l11月月7日（入院第三日）日（入院第三日）10:30患者进食少量后患者进食少量后又感胸痛，自述为整个胸骨后痛，以胸骨平第又感胸痛，自述为整个胸骨后痛，以胸骨平第二肋最明显，疼痛程度较入院当日稍轻，呈持二肋最明显，疼痛程度较入院当日稍轻，呈持续性，需家属不停按摩，给予续性，需家属不停按摩，给予“硝酸甘油硝酸甘油” 含含服无效，伴有恶心、呕吐服无效，伴有恶心、呕吐l11月月8日日-11月月11日（入院第四日日（入院第四日-七日）患者仍七日）患者仍胸痛，且进食即感恶心、呕吐，从此拒绝
6、进食胸痛，且进食即感恶心、呕吐，从此拒绝进食l恶心厉害时自行刺激咽后壁呕吐恶心厉害时自行刺激咽后壁呕吐l给予护胃止呕等对症治疗无效给予护胃止呕等对症治疗无效11月月10日日3:25am胸痛发作时胸痛发作时2015年年11月月10日上消化道钡餐日上消化道钡餐结果提示：结果提示：喷门梗阻并食道轻度扩张，原因待查，喷门喷门梗阻并食道轻度扩张，原因待查，喷门功能紊乱？提示小肠旋转不良功能紊乱？提示小肠旋转不良11月月10日（入院第六天）日（入院第六天）11月月10日心脏彩超日心脏彩超: EF63%腹部腹部B超报告超报告 右肾肾盂扩张，宽约右肾肾盂扩张，宽约28mm 左右肾肾周分别可见深约左右肾肾周分别
7、可见深约4mm，5mm液性暗区液性暗区 右侧输尿管上段扩张，宽约右侧输尿管上段扩张，宽约7mm，中下段受气体干扰，中下段受气体干扰，显示不清，实质回声欠均匀显示不清，实质回声欠均匀结论：结论： 右肾中度积水，右肾输尿管上段扩张右肾中度积水，右肾输尿管上段扩张 考虑中下段梗阻可能考虑中下段梗阻可能 双肾肾周少量积液双肾肾周少量积液 以上声像请结合临床考虑以上声像请结合临床考虑 10月月10日日l血淀粉酶血淀粉酶阴性阴性l请心理科医生会诊请心理科医生会诊 通过量表评分诊断为通过量表评分诊断为老年性抑郁症老年性抑郁症 “盐酸舍曲林盐酸舍曲林”50mg Qd “奥氮平奥氮平”10mg qnl继续给予补
8、液、胰岛素泵治疗继续给予补液、胰岛素泵治疗l 仍反复胸痛、恶心、呕吐，酮症仍反复胸痛、恶心、呕吐，酮症l基本不能进食基本不能进食l11月月6日日-11日（入院第日（入院第27天）低热天）低热 11月月10日日CRP，血沉，降钙素原阴性，血沉，降钙素原阴性11月月11日全院大会诊日全院大会诊l（入院第七日）全院大会诊：（入院第七日）全院大会诊： 消化科：需排除消化科：需排除胃食道痉挛胃食道痉挛可能，继续护可能，继续护胃治疗，必要时做胃镜，疼痛发作时予间胃治疗，必要时做胃镜，疼痛发作时予间苯三酚解痉苯三酚解痉 心理科：心理科：抑郁症抑郁症，予奥氮平，舍曲林，予奥氮平，舍曲林 内分泌：糖尿病，内分泌
9、：糖尿病，饥饿性酮症饥饿性酮症，继续补液，继续补液，胰岛素维持胰岛素维持 泌尿外科：阅读泌尿外科：阅读CT片及腹部片及腹部B超，目前未见明显结石及超，目前未见明显结石及肿瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛肿瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛11月月11日夜间日夜间l患者胸痛再发，症状同前患者胸痛再发，症状同前l值班医生给予值班医生给予“间苯三酚间苯三酚”解痉解痉 症状缓解症状缓解11月月12日（入院第八天）日（入院第八天）l无胸痛、恶性、呕吐再发，体温正常，进无胸痛、恶性、呕吐再发，体温正常，进食少量食少量l病情貌似进入缓解阶段病情貌似进入缓解阶段 一波未平一波又起一波未平一波又起l患者患者11月月1
10、3日突然出现嗜睡，尿潴留日突然出现嗜睡，尿潴留l拒绝导尿拒绝导尿l值班医师予保列治，哈乐治疗值班医师予保列治，哈乐治疗l11月月14日日7:50血压突然下降血压突然下降86/58mmHg嗜睡加重，嗜睡加重，心率心率85次次/分分，ECG较入院无较入院无明显变化明显变化l予升压药维持予升压药维持11月月14日日8:10aml仔细追查，嗜睡为服药过量（仔细追查，嗜睡为服药过量（11月月13日晨日晨起，起，奥氮平奥氮平2粒粒+阿普唑仑阿普唑仑1粒粒）l奥氮平奥氮平+哈乐哈乐=血压低血压低？l停用奥氮平、哈乐、舍曲林，继续升压药停用奥氮平、哈乐、舍曲林，继续升压药维持，患者精神逐渐好转维持，患者精神逐
11、渐好转11月月14日（入院第十天）日（入院第十天）l11月月14日酮体转阴，再无胸痛、呕吐日酮体转阴，再无胸痛、呕吐l11月月17日血糖稳定停胰岛素泵，血压稳定日血糖稳定停胰岛素泵，血压稳定停升压药物停升压药物11月月21日日PCI3411月月5日的上午，到底发生了什么日的上午，到底发生了什么？ 最后的元凶是最后的元凶是 + +排骨汤排骨汤米饭米饭= = 酮症酮症以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症l糖尿病酮症是糖尿病的严重并发症，其临糖尿病酮症是糖尿病的严重并发症，其临床表现多样，少数患者表现为腹痛，其也床表现多样，少数患者表现为腹痛，其也可以出现胸痛可以出现胸痛1，以胸痛为首发症状在国，以胸痛为首发症状在国内也有类似报道内也有类似报道2。l1.陈灏珠.实用内科学.12版，北京人民卫生出版社，2005；1058.l2.杨力，李梦杰.以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症酸中毒1例.医学信息学.2012,12(25),420.本例体会本例体会l即使有冠脉闭塞，也不一定是胸痛的原因即使有冠脉闭塞，也不一定是胸痛的原因l不要轻易下心因性胸痛或双心综合征的诊不要轻易下心因性胸痛或双心综合征的诊断断l老年人多重用药可能出现严重并发症老年人多重用药可能出现严重并发症l老年人合并症多，说不定真凶就在另一面老年人合并症多，说不定真凶就在另一面
