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1、胰岛素胰岛素 Insulin 它是由胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。 胰岛素胰岛素不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，成分稍有差异。图中为人胰岛素化学结构。胰岛素的结构胰岛素的结构胰岛素作用胰岛素作用1 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内2 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 胰岛素作为一种蛋白质，普通
2、制剂易胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化酶所破坏，口服无效，必须注射给为消化酶所破坏，口服无效，必须注射给药。药。误区一：误区一： 能不用胰岛素就不用胰岛素，打针麻烦、疼痛能不用胰岛素就不用胰岛素，打针麻烦、疼痛 好处：好处：1.1.胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。 2. 2. 副作用最小。副作用最小。 3.3.口服降糖药价格的猛涨，胰岛素的治疗花费相对较低
3、。口服降糖药价格的猛涨，胰岛素的治疗花费相对较低。打胰岛素也没那么可怕。打胰岛素也没那么可怕。 误区二：误区二：2 2型糖尿病患者，不必打胰岛素型糖尿病患者，不必打胰岛素 1 1、在临床工作中，不少、在临床工作中，不少2 2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地控制病情。意地控制病情。 下列情况必须使用用胰岛素治疗：下列情况必须使用用胰岛素治疗： 病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，血糖不能得到有效的控制。血糖不能得到有效的控制。 2 2、口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应
4、。、口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应。 3 3、存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾、存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾功能。功能。 4 4、应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况、应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。 5 5、合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾、合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等。病、糖尿病足、合并结核病等等。 综上所述，综上
5、所述，2 2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度过危急状态都是十分有利的。过危急状态都是十分有利的。误区三：用胰岛素会有依赖性，会上瘾的像体内缺少维生素，我误区三：用胰岛素会有依赖性，会上瘾的像体内缺少维生素，我们补充维生素来达到治疗和保健的目的。们补充维生素来达到治疗和保健的目的。误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了2 2型糖尿病应用胰岛素后对于能否改回口服药要分
6、情况而论：型糖尿病应用胰岛素后对于能否改回口服药要分情况而论：第一种情况，病人真正缺乏胰岛素，应用胰岛素治疗后就停不下第一种情况，病人真正缺乏胰岛素，应用胰岛素治疗后就停不下来，口服降糖药无法很好控制好此类病人的血糖情况。来，口服降糖药无法很好控制好此类病人的血糖情况。第二种情况，由于高血糖破坏了胰岛细胞，导致胰岛素缺乏，此第二种情况，由于高血糖破坏了胰岛细胞，导致胰岛素缺乏，此种情况下应用胰岛素控制血糖约种情况下应用胰岛素控制血糖约3 3个月后，人体胰岛素分泌可恢个月后，人体胰岛素分泌可恢复正常，应用一段时间后可改回口服降糖药。若要知道是属于哪复正常，应用一段时间后可改回口服降糖药。若要知道
7、是属于哪一种情况，则需检查血中的胰岛素水平。一种情况，则需检查血中的胰岛素水平。误区五：用胰岛素副作用大误区五：用胰岛素副作用大副作用：低血糖、过敏、皮下硬块等。在临床治疗的过程中，多副作用：低血糖、过敏、皮下硬块等。在临床治疗的过程中，多 数类似的副作用是可以通过正确而科学使用胰岛素来避免的。数类似的副作用是可以通过正确而科学使用胰岛素来避免的。 1.1.低血糖反应：可以通过调节剂量，按时就餐来避免。低血糖反应：可以通过调节剂量，按时就餐来避免。 2.2.皮下脂肪营养不良或出现硬块：主要由于长期使用非纯化胰皮下脂肪营养不良或出现硬块：主要由于长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射而造成。
8、可通过改用基因重组人胰岛素，或长期在一个部位注射而造成。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）和每次改变注射部位来避免。岛素（例如东宝的甘舒霖）和每次改变注射部位来避免。 3.3.胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素。可通过改用胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）来避免。基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）来避免。 使用胰岛素治疗还可以避免许多口服降糖药的副使用胰岛素治疗还可以避免许多口服降糖药的副作用，例如：消化道反应、肝肾功能损害等。作用，例如：消化道反应、肝肾功能损害等。 有些口服药物是促使有些口服药物是促使细胞尽力分泌胰岛
9、素的细胞尽力分泌胰岛素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因导（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因导致致细胞分泌胰岛素不足，对于分泌胰岛素能力已然细胞分泌胰岛素不足，对于分泌胰岛素能力已然下降的下降的细胞来说，再用药物刺激它分泌胰岛素，其细胞来说，再用药物刺激它分泌胰岛素，其结果是导致结果是导致细胞衰竭，使它仅存的一点分泌功能完细胞衰竭，使它仅存的一点分泌功能完全丧失。全丧失。 总之，在目前的糖尿病治疗手段中，可以说，胰总之，在目前的糖尿病治疗手段中，可以说，胰岛素治疗是最有效，也是副作用最小的方法。岛素治疗是最有效，也是副作用最小的方法。胰岛素释放试验胰岛素释放试验 InsI
10、ns基础分泌值：基础分泌值：5-16/5-20mu/L5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有口服葡萄糖（口服前停用所有 降血糖药降血糖药3 3天，含天，含75g75g葡萄糖的水溶液葡萄糖的水溶液250-300ml250-300ml，5 5分钟内饮分钟内饮尽）后尽）后30-60min30-60min上升至高峰水（为空腹值的上升至高峰水（为空腹值的5 51010倍倍 ，多为，多为50-100mu/L50-100mu/L）3 3小时后应接近空腹水平。小时后应接近空腹水平。这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能：这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能：1 1型糖尿病：基础值：型糖
11、尿病：基础值：0-5mu/L0-5mu/L，葡萄糖刺激后无明显增加，葡萄糖刺激后无明显增加， 呈呈 低平曲线。低平曲线。 2 2型糖尿病：型糖尿病： 早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高峰延迟早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高峰延迟 中期：介于早晚期之间中期：介于早晚期之间 晚期：空腹胰岛素及高峰值均下降，接近晚期：空腹胰岛素及高峰值均下降，接近1 1型糖尿病。型糖尿病。胰岛素的适应证胰岛素的适应证l饮食、运动和口服药物治疗后血糖控制不佳饮食、运动和口服药物治疗后血糖控制不佳( (包括包括磺脲药物原发失效和继发失效磺脲药物原发失效和继发失效) )l发生急性并发症或处于急性应激发生急性并发
12、症或处于急性应激( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术手术等等) ) l严重慢性并发症、严重肝肾功能异常、慢性消耗严重慢性并发症、严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病（结核病性疾病（结核病, ,癌症和肝硬化等）癌症和肝硬化等）l未分型的消瘦糖尿病患者（未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)LADA?)l妊娠期妊娠期根据胰岛功能选择治疗方案根据胰岛功能选择治疗方案l佳：药物治疗，控制饮食，适量运动佳：药物治疗，控制饮食，适量运动l欠佳：给予基础分泌欠佳：给予基础分泌InsIns补充补充+ +口服用药口服用药l差：需用差：需用InsIns替代治疗替代治疗胰岛素分类胰岛素分类（一）按来源不同分（一）按来源
13、不同分1 1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有胰岛素相比，猪胰岛素中有1 1个氨基酸不同，牛胰岛素中有个氨基酸不同，牛胰岛素中有3 3个个氨基酸不同，因而易产生抗体。猪胰岛素（普通胰岛素）、牛氨基酸不同，因而易产生抗体。猪胰岛素（普通胰岛素）、牛胰岛素，唯一可以胰岛素，唯一可以IVIV的胰岛素，可低量静滴维持，多为的胰岛素，可低量静滴维持，多为500ml500ml葡葡萄糖水加萄糖水加6-12u6-12u副作用：免疫反应，胰岛素耐药，血糖不稳定，脂肪萎缩或增生，副作用：免疫反应，胰岛素耐药，血糖
14、不稳定，脂肪萎缩或增生，过敏，水中（水钠潴留）过敏，水中（水钠潴留）2 2、半合成人胰岛素：、半合成人胰岛素： 将猪胰岛素第将猪胰岛素第3030位丙氨酸，置换成与人胰位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。3 3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。岛素完全相同。按作用时间分按作用时间分超短效胰岛素（胰岛素类似物）超短效胰岛素（胰岛素类似物）短
15、效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素长效胰岛素（胰岛素类似物）长效胰岛素（胰岛素类似物）胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案? ?补充治疗补充治疗 内生胰岛素功能尚好以口服药为主，可用胰岛素促泌剂内生胰岛素功能尚好以口服药为主，可用胰岛素促泌剂类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 N 1 N 方案方案2 N2 N方案方案3 N N 3 N N 方案方案4 30R(50R)4 30R(50R)常规治疗常规治疗-主要适用于主要适用于2 2型糖尿病病人。型糖尿病病人。 1.1.每日一次注射每日一次注射: :中效或长效胰岛素于早餐或晚
16、餐前皮下一次中效或长效胰岛素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多数病人餐后血糖控制不好，很少用。多适用于与口注射，多数病人餐后血糖控制不好，很少用。多适用于与口服降糖药联用服降糖药联用, ,优点是抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制空优点是抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制空腹血糖。腹血糖。 2.2.每每日日二二次次注注射射: :适适合合每每日日需需要要量量202030u30u病病人人。早早餐餐前前注注射射一一天天量量的的2/3,2/3,晚晚餐餐前前注注射射一一天天量量的的1/3;1/3;多多用用NPH,NPH,或或预预混混胰胰岛岛素素, , 如如: :诺诺和和灵灵30R30R或或50R;50R;多多适适用用
17、于于尚尚存存部部分分内内生生胰胰岛岛素素功功能能的的1 1型糖尿病和多数型糖尿病和多数2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。联合治疗方案联合治疗方案 -用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。 FPGFPG（空腹血糖）较高，（空腹血糖）较高，2hPG2hPG（餐后血糖）不甚（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素；效胰岛素； 2hPG2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐
18、前或3 3餐前）餐前）。替代治疗替代治疗 内生胰岛素功能差不用胰岛素促泌内生胰岛素功能差不用胰岛素促泌剂剂 l类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前l注射胰岛素注射胰岛素l方案方案1 30R(50R) 30R(50R) 1 30R(50R) 30R(50R) l方案方案2 30R(50R) R 30R(50R) 2 30R(50R) R 30R(50R) l方案方案3 R R R 3 R R R l方案方案4 R R 30R(50R)4 R R 30R(50R)l方案方案5 30R(50R) R R N(5 30R(50R) R R N(甘精胰岛素甘精胰岛素) )l方案方
19、案6 R R R N(6 R R R N(甘精胰岛素甘精胰岛素) )l方案方案7 R N R 30R(50R) (8AM)7 R N R 30R(50R) (8AM)静脉给药胰岛素治疗静脉给药胰岛素治疗酮症时：酮症时： * * 持续静脉滴注持续静脉滴注RI,RI,每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.10.1单位（一般单位（一般RI 50U+NS50ml RI 50U+NS50ml 微泵）微泵） 血糖下降到血糖下降到250mg/dl250mg/dl（15mmol/L15mmol/L）时）时, ,应输注葡萄糖应输注葡萄糖+RI+RI（ 5%5%糖糖水水500ml500ml中加中加6-126-12单
20、位单位RIRI，2-4u/1g ptt2-4u/1g ptt） * * 尿酮未转阴尿酮未转阴,RI,RI剂量同上剂量同上 * * 尿酮已转阴性尿酮已转阴性, ,可每小时静脉滴注可每小时静脉滴注2 23 3单位单位RI,RI,夜间夜间每小时静脉滴注每小时静脉滴注1 12 2单位单位控制得怎么样算达标？控制得怎么样算达标？控制得怎么样算达标？控制得怎么样算达标？l简单地说，就是空腹简单地说，就是空腹77而餐后而餐后10 晚晚 午，午，3 3次分配：若胰岛素用量为次分配：若胰岛素用量为3x3x（U U），则早为），则早为x+2x+2、午、午为为x-2x-2、晚为、晚为x x。 l因为早餐前体内拮抗胰
21、岛素的激素分泌较多（黎明因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象）现象）, ,故胰岛素用量宜大一些故胰岛素用量宜大一些; ;而一般短效胰岛素而一般短效胰岛素效用高峰时间效用高峰时间24h,24h,是以午饭前用量最小是以午饭前用量最小; ;大都病人大都病人睡前再也不用胰岛素睡前再也不用胰岛素, ,至次日晨再用至次日晨再用, ,故晚饭前又比故晚饭前又比午饭前要用量大。午饭前要用量大。举二个例子吧举二个例子吧初诊初诊T2DMT2DM： 男男50kg50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为，第一二天三餐前、睡前血糖为1717、1212、1616、1010及及1515、1515、2020、1616，
22、考虑血糖不是很高，我们，考虑血糖不是很高，我们先予先予0.5U/kg0.5U/kg，即，即26U/d26U/d，予，予“诺和锐诺和锐3030，1414、12U 12U iHiH早晚餐前早晚餐前1515”用后血糖为用后血糖为4.84.8、9 9、1111、3.93.9。AnswerAnswer 可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在峰是在2-8h2-8h，故应加量早餐前的，减量晚，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为餐前的，改为“诺和锐诺和锐3030，1616、10U iH10U iH早早
23、晚餐前晚餐前15 ”15 ”，用后血糖为，用后血糖为5.85.8、7 7、8.18.1、5.05.0，较理想！，较理想！5050岁岁T2DMT2DM： 男男60kg60kg，目前使用，目前使用“诺和锐诺和锐 10U 10U、10U10U、10U 10U 三三餐前餐前 iH+ iH+甘精胰岛素甘精胰岛素12U12U睡前睡前iH”iH”。三餐前、睡前血。三餐前、睡前血糖为：糖为：1111、7.27.2、8.48.4、8.58.5。感觉全天均略高，早餐。感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐诺和锐 12U 12U、10U10U、10U 10U 三餐前三餐前 iH+ iH+甘精胰岛素甘精胰岛素14U14U睡前睡前iH”iH”。谢谢！谢谢！
