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1、大面大面积脑梗塞病人梗塞病人护理理查房房基本资料2016.11.99:00姓名:黄世昌性别:男年龄:73岁职业：退休。病史自诉，家属补充，可靠。主诉：发作性左侧肢体无力1小时余。现病史:患者今早7点10分无明显诱因突起左侧肢体无力，不能正常行走及持物，伴不能言语，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无心悸、出汗等症，病后未行特殊处理，急入我院诊治，持续约1小时后症状完全恢复。经急诊科查头颅CT后以“脑血管意外”收住院。既往史病后患者精神差，未进食、睡眠一般，体力下降，体重无明显改变，大小便正常。既往史：尿频尿痛2天，有膀胱囊肿病史1年。有高血压病史4年，最高血压达170/110mmH
2、g。有肺心病史4年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核等病史。否认食物、药物过敏史。体格检查T36R16次/分P80次/分Bp170/100mmHg唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心界无扩大，心律整齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。NE：神志清楚，精神一般，语言功能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏，双眼球活动正常，口角端正，伸舌居中，颈软。左上下肢肌力5级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射等称正常，双侧巴氏征阴性。克氏征、布氏征阴性。感觉双侧对称、正常。诊断入院诊
3、断、鉴别诊断及依据1.短暂性脑缺血发作2.高血压病3级极高危组，。3.尿路感染4.肺心病辅助检查.辅助检查：2016.11.9日入院急诊CT示:1.双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩。血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6mol/L。查血常规示：白细胞:10.1109/L，嗜中性粒细胞百分数:85.9%。查尿常规示:尿隐血:+1查头颅MRI+DWI示：1.右侧大脑中动脉中远端闭塞，大脑中动脉分支减少，缺失2.右侧.枕叶、右侧顶叶急性脑梗死。3.双侧额叶、基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞。4.脑萎缩、脑白质稀疏查胸部X线示:1.结合病
4、史考虑为慢性支气管炎、肺气肿。2.左下肺纤维化病灶查心电图示：窦性心律。完全性右束支传导阻滞。房性早搏。TCD示：双侧大脑中动脉血流速度左右不对称，左侧流速增快，双侧大脑前动脉血流速度左右不对称，左侧流速右侧，流速正常；双侧大脑后动脉血流速度左右对称，右侧流速减慢；双侧椎动脉血流速度左右对称，流速减慢；基地动脉血流速度减慢。心脏、颈动脉及肾脏超声示:双侧颈动脉内中膜增厚并粥样斑块形成。前列腺增生；前列腺囊肿双肾小结石双肾集合系统分离升主动脉增宽左房扩大室间隔增厚主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流心功能减低。病情变化2016.11.1008:00患者神志清楚，未诉明显特殊不适，查体：T36.2R1
5、8次/分P70次/分B160/90mmHg。左上肢肌力4+级，左下肢肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约42016.11.1116:40患者嗜睡，左侧肢体无力加重，查体：T37.0，R18次/分，P96次/分，Bp170/100mmHg，血氧饱和度97%。左上下肢肌力约3级级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。，患者有明确意识改变及左侧肢体无力加重，复查头颅CT明确；继续告病重、吸氧、心电监护等对症治疗。2016.11.1117:10患者复查头颅CT示1.双侧基底节、放射冠区脑梗塞（梗塞面积较前增大）。2.脑萎缩。据病史，考虑为进展性脑梗塞。梗塞面积较大，予25%甘露醇脱水
6、减轻脑水肿对症治疗2016.11.1210:00患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。治疗上今日加用甘露醇脱水，125ml,Q8h；继续给予抗血小板聚集、调脂等对症支持治疗。2016.11.1220:10患者咳嗽频繁，有痰不易咳出，给予氨溴索15mg，Q8h，雾化吸入化痰，并加用甘草片止咳2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左侧肢体肌力约1级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常，肢体无力加重考虑为进展型脑梗塞，患者饮水呛咳，今日行上胃管，给予鼻饲流质，加强营养支持。2
7、016.11.1311:20患者喘息、呼吸困难。左侧肢体无力同前。查体：R21次/分，P102次/分，Bp184/102mmHg，血氧饱和度90%桶状胸，左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。考虑支气管哮喘，予甲强龙针、多索茶碱针抗炎、平喘治疗观察。2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡状，精神较前好转，左侧肢体无力较前减轻，左侧肢体肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。患者行鼻饲饮食今晨自胃管内引流出暗红色咖啡渣样胃能容物，送检隐血（2+）。患者目前肢体无力较前稍减轻，但患者胃管内有胃液隐血考虑由于应激性溃疡所致，
8、暂停口服药物，给予洛赛克针40mg静脉注射，并给予泮托拉唑针护胃，密切观察病情变化。2016.11.142:00患者再发喘息。左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。予甲强龙针抗炎平喘治疗。患者轻微躁动，心电监护示心律快，最高达150次/分，心率不齐，但患者未诉心悸、胸闷不适，安抚患者后心率逐渐下降，约65次/分，仍不齐，嘱急查心电图，患者血压持续性高，在180/100mmHg左右，现加尼莫地平针8mg+0.9%氯化钠针50ml泵入，2ml/h起，据血压调，严密观察病情变化。2016.11.1420:10患者查心电图示：窦性心律，室性早搏，房性早搏
9、，完全右束支传导阻滞，患者现已禁食水，请心内科会诊。心内科会诊后考虑患者心律不齐，建议完善肾功能、电解质检查，必要时给予倍他乐克片12.5mg，一天两次含服控制心律，观察病情变化2016.11.1421:20患者查电解质：钙:1.71mmol/L偏低，余正常，肾功能示：尿素:8.50mmol/L，余正常，考虑低钾引起心律失常可能性小2016、11、15患者神志呈嗜睡状，精神较前好转，左侧肢体肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。查体发现患者下腹部可触及一巴掌大小质稍硬肿块，活动度可，无压痛及反跳痛；今晨发现患者阴茎红肿，局部皮肤破溃，无渗血渗液，阴囊无红肿，患者诉小便时
10、疼痛；患者有痰不易咳出，考虑由于慢阻肺，肺部感染，目前已使用抗生素6天，今日复查血常规、血沉、C-反应蛋白，继续送检痰培养；患者下腹部包块考虑由于膀胱囊肿，不排除尿液潴留可能，建议完善CT检查；请皮肤科及泌尿外科会诊协助诊治！患者请皮肤科会诊后考虑：阴茎接触性皮炎；建议给予250ml生理盐水+硫代硫酸钠0.64静脉滴注，一天一次；生理盐水250ml+复方单草酸甘安针80mg静脉滴注，局部使用250生理盐水+庆大霉素针32万单位+地塞米松针10mg湿敷；2016/11.16患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。昨日查血常规示：
11、白细胞:13.6109/L，红细胞:4.091012/L，嗜中性粒细胞百分数:88.6%。超敏C反应蛋白:17.60mg/L。患者血象仍高，继续给予抗感染治疗2016.11.17患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿，今晨自胃管内抽出暗红色咖啡渣样未内容物，送检隐血（3+）；示患者胃炎隐血阳性考虑应激性溃疡，调整泮托拉唑针为洛赛克针，加强营养支持治疗；请消化内科会诊2016.11.1717:00会诊记录患者请消化内科会诊后考虑应激性溃疡，行胃肠减压，给予生理盐水+云南白药及达喜+冰盐水胃管注入，Q4
12、h；完善肝胆脾B超，余治疗暂同前，续观。已遵嘱执行。42016.11.1810:00患者神志呈嗜睡状，精神一般，持续胃肠减压，减压壶内未见胃内容物，持续禁食水，持续导尿；左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿；查痰培养提示：阴沟肠杆菌，药敏试验提示仅对头孢吡污、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南敏感；治疗上停用脱水药物，复查血常规电解质水平，根据药敏试验调整抗菌药物，加强营养支持治疗，2016.11.1812:00检验科报告危急值：电解质钾:2.78mmol/L，偏低，患者现未诉不适症状，现给予0.9%氯化钠针10
13、ml+10%氯化钾针40ml以5ml/h速度微泵泵入，严密观察病情变化患者神志呈嗜睡状，左侧下肢体肌力约3级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前减轻，阴囊无红肿；复查电解质示：钾:3.30mmol/L，钠:154.0mmol/L，氯:111.9mmol/L，钙:2.04mmol/L；段吉成主治医师看过病人后示今日继续补钾，电解质钠氯增高考虑由于禁食水脱水所致，今日患者胃肠减压无明显溃疡，嘱饮水，降低脱水药物剂量，加强营养支持治疗，续观病情变2016.11.2010:00患者神志呈嗜睡状，精神一般，持续胃肠减压，减压壶内可见淡黄色引流物，持续导尿；左侧
14、下肢体肌力约4级，上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。阴茎肿胀较前明显减退；昨日复查胃液隐血阴性。患者目前诊胃液隐血阴性，今日给予流质饮食，暂停冰盐水注入，昨日查电解质钠氯高，考虑脱水所致，今日停用脱水药物，限制钠盐摄入，改用糖，明日复查电解质，停用洛赛克，给予泮托拉唑针护胃，给予口服降压药物。护理问题1意识障碍；与颅内压增高有关2肢体功能障碍；与脑梗塞引起的肢体无力有关3生活自理缺陷；与疾病引起的肢体无语和语言障碍有关4有皮肤完整性受损的危险：与瘫痪、左侧肢体活动不灵使皮肤受压有关。5低效型呼吸形态；与肺部疾病有关6焦虑；与病人知识缺乏有关7出血，与脑梗塞引起的
15、应激性溃疡有关8潜在并发症；脑疝、脑出血、呼吸道感染护理措施病情观察的护理措施（1）1急性期绝对卧床休息，抬高床头15，选择舒适的体位，保持病房安静，安全，吸氧，心电监护（2）严密观察病情变化，定时测量体温，血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水、电解质变化，24小时出入量，发现异常及时报告。（3）用药护理，用甘露醇要注意观察患者尿量，患者血压高使用尼莫地平泵，要严格观察血压，切不可过低或者过高。使用有抗血小板聚集的药物，要观察有无出血。2肢体功能障碍（1）患者左侧肢体无力，告知家属及患者早期功能锻炼的重要性，使其配合护理人员和家属帮助的活动，给予患者翻身，避免患侧肢体受压，保持肢体功
16、能位，指导家属按摩患侧肢体。急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现（2）给予电运动进行肢体功能锻炼。3生活自理能力缺陷（1）协助患者进行生活日常生活护理，如大小便的护理，鼓励患者寻求帮助。（2）患者有胃管，进行口腔护理，保持口腔清洁。（3）早期给予低盐低脂，高热量，高蛋白质，高维生素饮食，由于病人吞咽困难，指导进食糊状食物，避免干硬的食物，指导进食时，头偏向一侧，抬高床头以免引起呛咳。胃管置入给予流质饮食。应激性溃疡禁食水。告知患者及家属注意事项。（4）患者
17、有尿管，每日尿道口擦洗2次，膀胱冲洗一次。4皮肤完整性受损（1）保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服（2）每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。（3）病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换。（4）合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。（5）每班各检查，以确定有无肤色改变，以便早期处理翻身一次5低效性呼吸状态（1）翻身扣背，利于痰液的排出，保持呼吸道通畅（2）病人无力排痰，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，严格无菌操作（3）给予雾化吸入及化痰药物的使用（氨溴索），稀释痰液以利于痰液排出6焦虑加强心理护理，关心安慰尊重患者，该病人有语言障碍，提供有关疾病治疗及预后的
18、可靠消息，鼓励病人大声说话，多沟通，指导病人配合医护积极治疗，讲解疾病的预后效果，是病人对疾病有一定了解。7出血（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。（2）观察胃管引流液和大便颜色量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。（3）遵医嘱按时按量使用止血药物。（4）由胃管抽取的胃液发现异常，及时送检。8预防并发症（1）脑疝：密切观察病人有无用排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液或做腰穿等诱发脑疝的危险因素存在，有无频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏慢而宏大、呼吸慢而深、意识障碍加重等脑疝早期表现。一旦发生，立即采取急救措施。、（2）呼吸道感染：对意识障碍或者咳嗽减弱的病人应勤吸痰、勤翻身、勤拍背，做好口腔护理，对吞咽困难病人应选择合适的食物，采取正确的进食方法，以防误吸，保持病室清洁和空气流通，定时消毒，限制探视，以防交叉感染，定时观察体温、呼吸变化，如有发热、咳嗽、咯黄脓痰液，应考虑肺部感染，及时处理。谢谢！
