缺血性脑卒中的二级预防

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1、1 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本缺血性脑卒中的二级预防缺血性脑卒中的二级预防南京军区杭州疗养院康复一科汪春2 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本一、概述一、概述3 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本概述概述概述概述4 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本二级预防二级预防动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成趋势血栓形成趋势高危高危人群人群概述概述概述概述5 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本首次脑梗死发病机制的正确评估首次脑梗死发病机制的正确评估动脉硬化血栓形成性梗死动脉硬化血栓形成性梗死心源性栓塞心源性栓

2、塞腔隙性梗死腔隙性梗死其他原因其他原因概述概述概述概述6 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本首次卒中后治疗措施的正确评估首次卒中后治疗措施的正确评估概述概述概述概述7 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心8 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心9 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本症状性颅外颈动脉疾病症状性颅外颈动脉疾病 颅外脊椎基底动脉疾病颅外脊椎基底动脉疾病 颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化先天性瓣膜心脏病先天性瓣膜心脏病 急性心肌梗死伴左室血栓急性心肌梗死伴左室血栓心肌病心肌病房颤房颤人工性心脏瓣膜人工性心脏瓣膜w（二）大动脉粥样硬（二）大动脉粥样硬化的干

3、预化的干预w（三）心源性栓塞的（三）心源性栓塞的抗栓治疗抗栓治疗概述概述概述概述10 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本概述概述概述概述概述概述11 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本循证医学证据级别循证医学证据级别概述概述概述概述12 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本 二、二、 危险因素的控制危险因素的控制抑郁抑郁13 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本 卒中后的血压管理卒中后的血压管理w1 1、发病、发病2424小时后；小时后；w2 2、靶目标、靶目标不明确，不明确，但但血压平均降低血压平均降低10/5mmHg10/

4、5mmHg，即可降低，即可降低脑卒中的复发；脑卒中的复发；w3 3、正常血压值为、正常血压值为120/80mmHg (a/B)120/80mmHg (a/B)。w4 4、强调改变生活方式。、强调改变生活方式。w5 5、总结、总结TIATIA试验、试验、PATSPATS、HOPEHOPE、PROGRESSPROGRESS等一系列试等一系列试验的荟萃分析结果，验的荟萃分析结果，认为利尿药或利尿药认为利尿药或利尿药与与ACEIACEI联用可预防脑联用可预防脑卒中复发卒中复发()()。w6、 具体药物和靶目具体药物和靶目标的选择应个体化处标的选择应个体化处理（理（ IIa/B ）新建议新建议控制血压可

5、控制血压可降低脑卒降低脑卒中的复发率中的复发率a/B危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制14 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本卒中后的血压管理卒中后的血压管理危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制15 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本糖尿病的治疗糖尿病的治疗危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制16 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本糖尿病的治疗糖尿病的治疗危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制17 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本血脂控制血脂

6、控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制18 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本血脂控制血脂控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制19 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本吸烟吸烟吸烟或被动吸烟均可增吸烟或被动吸烟均可增加心脑血管病的患病风加心脑血管病的患病风险。险。强烈建议既往吸烟的卒强烈建议既往吸烟的卒中中/TIA/TIA患者戒烟患者戒烟(/C)(/C)。咨询、尼古丁替代品、咨询、尼古丁替代品、口服戒烟药物对戒烟有口服戒烟药物对戒烟有效效(/A) (/A) 。尽量避免被动吸烟尽量避免被动吸烟(a/C) (a/C)

7、。危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制20 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本饮酒饮酒 危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制21 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本缺少体育运动缺少体育运动危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制22 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本代谢综合征代谢综合征危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制危险因素的控制23 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本三、大动脉粥样硬化型脑三、大动脉粥样硬化型脑卒中患者介入治疗建议卒中患者介入治疗建议（一

8、）症状性颅（一）症状性颅（一）症状性颅（一）症状性颅外颈动脉病变外颈动脉病变外颈动脉病变外颈动脉病变（二）颅外椎基（二）颅外椎基（二）颅外椎基（二）颅外椎基底动脉病变底动脉病变底动脉病变底动脉病变（三）颅内动脉（三）颅内动脉（三）颅内动脉（三）颅内动脉粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化24 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本症状性颅外颈动脉病变症状性颅外颈动脉病变1、颈内动脉严重狭窄（、颈内动脉严重狭窄（70-99 ），且手术），且手术合并症的发病率和死亡率估计为合并症的发病率和死亡率估计为6以下，以下，建议颈内动脉内膜剥脱术建议颈内动脉内膜剥脱术(CEA)。I/A 2、中度（

9、、中度（5069）狭窄，根据患者年龄、）狭窄，根据患者年龄、性别等具体因素，建议性别等具体因素，建议 CEA。I/B3、狭窄程度、狭窄程度50的患者，不建议进行的患者，不建议进行CEA或或CAS等颈动脉血管重建术。等颈动脉血管重建术。4、建议在最近一次缺血发作、建议在最近一次缺血发作2周内进行周内进行CEA手术，不能拖延。手术，不能拖延。a /B大动脉粥样硬化的干预大动脉粥样硬化的干预25 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本症状性颅外颈动脉病变症状性颅外颈动脉病变5 5 5 5、CASCASCASCAS与与与与CEACEACEACEA比较，创伤小，痛苦少，恢复快，比较，创伤小

10、，痛苦少，恢复快，比较，创伤小，痛苦少，恢复快，比较，创伤小，痛苦少，恢复快，但持久性未得到证实，用于但持久性未得到证实，用于但持久性未得到证实，用于但持久性未得到证实，用于CEACEACEACEA有高风险的患有高风险的患有高风险的患有高风险的患者。者。者。者。I/BI/BI/BI/B6 6 6 6、在严重狭窄（、在严重狭窄（、在严重狭窄（、在严重狭窄（70707070以上）患者，在狭窄处以上）患者，在狭窄处以上）患者，在狭窄处以上）患者，在狭窄处很难手术通过、或风险增加的其他情况下，很难手术通过、或风险增加的其他情况下，很难手术通过、或风险增加的其他情况下，很难手术通过、或风险增加的其他情况

11、下，可以考虑可以考虑可以考虑可以考虑CASCASCASCAS。IIb/BIIb/BIIb/BIIb/B7 7 7 7、未有证据证明、未有证据证明、未有证据证明、未有证据证明EC/ICEC/ICEC/ICEC/IC旁路手术能使颈动脉旁路手术能使颈动脉旁路手术能使颈动脉旁路手术能使颈动脉闭塞或远端分支狭窄的患者获益。闭塞或远端分支狭窄的患者获益。闭塞或远端分支狭窄的患者获益。闭塞或远端分支狭窄的患者获益。III/AIII/AIII/AIII/A8 8 8 8、推荐手术联合药物抗血小板治疗。、推荐手术联合药物抗血小板治疗。、推荐手术联合药物抗血小板治疗。、推荐手术联合药物抗血小板治疗。I/BI/BI

12、/BI/B大动脉粥样硬化的干预大动脉粥样硬化的干预26 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本 颅外脊椎基底动脉疾病颅外脊椎基底动脉疾病 大动脉粥样硬化的干预大动脉粥样硬化的干预27 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化w w1 1 1 1、颅内动脉狭窄达、颅内动脉狭窄达、颅内动脉狭窄达、颅内动脉狭窄达50%-99%50%-99%50%-99%50%-99%的患者，与的患者，与的患者，与的患者，与华法林相比，更推荐使用阿司匹林，剂华法林相比，更推荐使用阿司匹林，剂华法林相比，更推荐使用阿司匹林，剂华法林相比，更推荐使用阿司匹林，剂量

13、为量为量为量为50-325mg/d50-325mg/d50-325mg/d50-325mg/d（I/BI/BI/BI/B）。同时建议将患）。同时建议将患）。同时建议将患）。同时建议将患者的血压长期维持者的血压长期维持者的血压长期维持者的血压长期维持140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，TCTCTCTC维持维持维持维持200mg/dl200mg/dl200mg/dl200mg/dl（5.2mmol/L5.2mmol/L5.2mmol/L5.2mmol/L）（）（）（）（IIb/BIIb/BIIb/BIIb/B）w w2 2 2 2、50%-99%50%

14、-99%50%-99%50%-99%狭窄的卒中或狭窄的卒中或狭窄的卒中或狭窄的卒中或TIATIATIATIA患者，血管患者，血管患者，血管患者，血管成形术和（或）支架置入术的有效性尚成形术和（或）支架置入术的有效性尚成形术和（或）支架置入术的有效性尚成形术和（或）支架置入术的有效性尚不明确（不明确（不明确（不明确（IIb/CIIb/CIIb/CIIb/C）。）。）。）。w w3 3 3 3、EC-ICEC-ICEC-ICEC-IC旁路手术疗效远差于药物治疗，旁路手术疗效远差于药物治疗，旁路手术疗效远差于药物治疗，旁路手术疗效远差于药物治疗，也不推荐使用（也不推荐使用（也不推荐使用（也不推荐使用

15、（III/BIII/BIII/BIII/B）。大动脉粥样硬化的干预大动脉粥样硬化的干预28 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本四、心源性脑栓塞的治疗四、心源性脑栓塞的治疗29 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（一）心房颤动（一）心房颤动心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗30 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（二）急性心肌（二）急性心肌梗死伴左室血栓梗死伴左室血栓w证实合并左室附壁血栓形成时，应口服抗凝治疗至证实合并左室附壁血栓形成时，应口服抗凝治疗至少少3个月，个月，最长为最长为1年年（INR目标值

16、目标值2.5;范围范围2.0-3.0）。）。I/Bw中国：急性心梗并发脑卒中应使用阿斯匹林，推荐中国：急性心梗并发脑卒中应使用阿斯匹林，推荐剂量为剂量为50-325mg/日。日。 I/A心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗31 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（三）心肌病（三）心肌病w1、窦性心律并存在心脏收缩功能障碍（左室射血窦性心律并存在心脏收缩功能障碍（左室射血分数分数35%）的患者，华法林的益处尚未明确）的患者，华法林的益处尚未明确IIb/B。w2、w华法林（华法林（INR2.0-3.0）、）、w阿司匹林（阿司匹林（81毫克毫克Q

17、d）、）、w氯吡格雷（氯吡格雷（75毫克毫克Qd）、）、w阿司匹林（阿司匹林（25毫克，毫克，Bid）w+双嘧达莫（双嘧达莫（200 mg，Bid）心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗预预防防缺缺血血性性事事件件的的复复发发32 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心 风湿性二尖瓣瓣膜风湿性二尖瓣瓣膜病患者病患者(有或无房颤有或无房颤)，需华法林长期治疗，需华法林长期治疗(INR目标范围目标范围2.0-3.0）IIa/C 。为避免。为避免出血风险，抗血小板出血风险，抗血小板药物不应常规与华法药物不应常规与华法林联用。林联用。III/C 非风湿性二尖瓣或非风湿性二

18、尖瓣或先天性主动脉瓣疾病的先天性主动脉瓣疾病的患者，二尖瓣环钙化的患者，二尖瓣环钙化的患者，二尖瓣脱垂患者，二尖瓣脱垂（MVP）的患者，不伴）的患者，不伴心房颤动，建议抗血小心房颤动，建议抗血小板治疗。板治疗。IIb/C关注健康，以人为本（四）先天性瓣膜心脏病（四）先天性瓣膜心脏病33 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心（五五）人人工工性性心心脏脏瓣瓣膜膜 机械性人工心脏瓣膜机械性人工心脏瓣膜, ,推荐使用华法推荐使用华法林（林（INRINR目标为目标为3.03.0，范围为，范围为2.5-2.5-3.53.5）I/B; I/B; 如无出血的高风险，除了口如无出血的高风险，除了口服抗凝剂治疗外，

19、加用阿司匹林服抗凝剂治疗外，加用阿司匹林75mg/d75mg/d至至100mg/d100mg/d是合理的。是合理的。IIa/B IIa/B 生物源性心脏瓣膜的患者，无其它血生物源性心脏瓣膜的患者，无其它血栓栓塞来源情况下，考虑华法林抗凝治栓栓塞来源情况下，考虑华法林抗凝治疗（疗（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）。）。IIb/CIIb/C 关注健康，以人为本心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗心源性脑栓塞的治疗34 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本五、非心源性栓塞五、非心源性栓塞性卒中抗栓治疗性卒中抗栓治疗35 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关

20、注健康，以人为本六、其他情况的处理六、其他情况的处理36 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（一）（一）动脉动脉夹层夹层其他情况的处理其他情况的处理37 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（二）卵圆孔未闭（二）卵圆孔未闭其他情况的处理其他情况的处理38 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（三）同型半胱氨酸血症（三）同型半胱氨酸血症补充叶酸可降低同型补充叶酸可降低同型半胱氨酸水平半胱氨酸水平.但没有任何证据表明，但没有任何证据表明，降低同型半胱氨酸水平降低同型半胱氨酸水平可防止中风复发。可防止中风复发。 IIb/B 其他情况的处理其他情况的处

21、理39 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（四）遗传性易栓症（四）遗传性易栓症其他情况的处理其他情况的处理40 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（五）抗心磷脂抗体（五）抗心磷脂抗体其他情况的处理其他情况的处理41 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（六）镰状细胞病（六）镰状细胞病（SCDSCD）其他情况的处理其他情况的处理42 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（七）颅内静脉窦血栓（七）颅内静脉窦血栓（CVT）其他情况的处理其他情况的处理43 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（八）（八）-半乳糖苷酶半

22、乳糖苷酶A A缺乏病（缺乏病（Fabry病病）又称弥漫性体血管角质瘤或糖鞘脂又称弥漫性体血管角质瘤或糖鞘脂类沉积症。为遗传性先天性糖鞘磷脂类沉积症。为遗传性先天性糖鞘磷脂代谢异常病。累及全身多系统。约代谢异常病。累及全身多系统。约37%37%患者有中枢神经系统损害症状，患者有中枢神经系统损害症状，表现为脑卒中表现为脑卒中( (占占24%)24%)，痴呆、被动，痴呆、被动和社会交往活动障碍等和社会交往活动障碍等( (占占18%)18%)。推荐推荐-半乳糖苷酶替代治疗。（新半乳糖苷酶替代治疗。（新建议）建议）I/B其他情况的处理其他情况的处理44 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为

23、本（九）怀孕（九）怀孕w有高血栓形成风险的孕妇，建议：监测活化有高血栓形成风险的孕妇，建议：监测活化部分凝血活酶时间、抗凝血因子部分凝血活酶时间、抗凝血因子Xa活性调整活性调整普通肝素、低分子肝素剂量普通肝素、低分子肝素剂量 13周使用周使用华法林华法林 怀孕晚期仍用上述肝素直至分怀孕晚期仍用上述肝素直至分娩。娩。IIb/Cw无血栓形成高危因素下，孕早期使用普通肝无血栓形成高危因素下，孕早期使用普通肝素或低分子肝素治疗，此后使用小剂量阿司素或低分子肝素治疗，此后使用小剂量阿司匹林治疗。匹林治疗。IIb/C45 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（十）绝经后激素替代治疗（十）绝

24、经后激素替代治疗w对于曾患缺血性卒中或对于曾患缺血性卒中或TIA的妇的妇女，绝经后激素治疗（雌激素女，绝经后激素治疗（雌激素伴有伴有/无孕激素）并不推荐。无孕激素）并不推荐。 III/A 46 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本（十一）抗凝后颅内后出血（十一）抗凝后颅内后出血w停用所有抗凝剂和抗血小板停用所有抗凝剂和抗血小板药物至少药物至少1-2周。周。w逆转。逆转。I/B w应基于具体的临床情况和抗应基于具体的临床情况和抗凝治疗的潜在适应症，决定凝治疗的潜在适应症，决定是否继续抗凝或应用抗血小是否继续抗凝或应用抗血小板药物。板药物。w在高风险的血栓形成患者应在高风险的血栓形成患者应考虑在急性颅内出血考虑在急性颅内出血7-10天天后再次使用华法林后再次使用华法林。 逆转华法逆转华法林的效应林的效应新鲜冰新鲜冰冻血浆冻血浆凝血酶原凝血酶原复合物复合物维生素维生素K47 全军创伤全军创伤 康复中心康复中心关注健康，以人为本