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1、GXL胸胸 腔腔 积积 液液pleural effusionsGXL 胸膜腔胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液就出现胸腔积液。胸膜腔胸膜腔(pleural (pleural space)space)GXL胸膜腔功能胸膜腔功能l减少肺与胸壁的摩擦减少肺与胸壁的摩擦l肺
2、的机械保护和支持肺的机械保护和支持l负压调节心肺功能负压调节心肺功能l肺内水肿液的吸收肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性高静水压高渗透压性肺水肿的肺水肿的25%由胸膜吸收由胸膜吸收)胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)GXL胸腔内压胸腔内压l胸腔内压胸腔内压=-肺弹性回缩力肺弹性回缩力l功能功能残气位残气位5CMH2Ol肺总量位肺总量位-30CMH20l肺顺应性下降肺顺应性下降,胸腔负压增加胸腔负压增加l立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增压力增加加0.5,而两肺肺泡内压相同而两肺肺泡内压相同.肺内通气肺内通气顺序顺序:
3、上上肺区先进后出肺区先进后出,下肺区后进先出下肺区后进先出胸膜腔胸膜腔(pleural (pleural space)space)GXL人胸膜腔结构模拟图人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环） （体循环（体循环 肺循环）肺循环）SCSCPC微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔SCGXL 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压 +30cmH2O胸腔内负压5静水压 24cmH2O胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗
4、透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制胸水循环的机制GXLl壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH2O，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔l脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收不起作用不起作用。l正常胸水正常胸水0.3ml/kg,低渗低渗,交换量交换量0.15ml/kg/h,最大流量最大流量30ml/hl胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在横
5、膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收l胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水胸水循环的机制胸水循环的机制GXL病因和发病机制病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)GXL一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l缩窄性心包炎缩窄性心包炎l血容量增加血容量增加l上腔静脉或奇静脉受阻上腔静脉或奇静脉受阻病因和发病机制病因和发病机制GXL胸膜炎症（结核病、肺炎）胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（结缔组织病（S
6、LE、类风湿关节炎）、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加渗出液渗出液病因和发病机制病因和发病机制GXL三、三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液漏出液l低蛋白血症低蛋白血症l肝硬化肝硬化l肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎l粘液性水肿粘液性水肿病因和发病机制病因和发病机制GXL四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液渗出液癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞发育性淋
7、巴管引流异常发育性淋巴管引流异常病因和发病机制病因和发病机制GXL五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血渗出液渗出液l主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂l食管破裂食管破裂l胸导管破裂等胸导管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸产生血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制病因和发病机制GXL一、症状症状 (symptom) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别临床表现临床表现GXL结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点l多见于多见于青年人青年人l常有常有发热、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困发热、干
8、咳、胸膜性胸痛、呼吸困难难临床表现临床表现GXL恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点l 多见于中年以上多见于中年以上l一般无发热一般无发热l胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦l原发部位肿瘤的症状原发部位肿瘤的症状临床表现临床表现GXL二、体征二、体征(sign)l胸腔积液的体征胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音摩擦音中至大量：典型胸腔积液体征中至大量：典型胸腔积液体征l原发疾病的体征原发疾病的体征GXLl胸腔穿刺胸腔穿刺：诊断性诊断性治疗性治疗性l胸水检查胸水检查实验室检查实验室检查( (laborato
9、ryexamine) )GXL一、外观一、外观 (appearance) (appearance)l漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固透明清亮、静置不凝固,比重比重1.018。GXL一、外观一、外观 (appearance) (appearance)l 脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌l血性胸水：洗肉水样或静脉血样血性胸水：洗肉水样或静脉血样，结核、肿，结核、肿瘤、瘤、肺栓塞肺栓塞l乳状胸水：乳糜胸。乳状胸水：乳糜胸。l巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃l黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。l草绿色胸液：类风湿关节炎草绿色胸
10、液：类风湿关节炎GXL二、细胞二、细胞 (cell) (cell)1、正常胸水：正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液漏出液：细胞数细胞数500x106/L。S增多提示急性炎症增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：脓胸：WBC常多达常多达10000x106 6/L。GXL二、细胞二、细胞 (cell) (cell)5、血性胸水、血性胸水l红细胞超过红细胞超过5109/L时可呈淡红色时可呈淡红色l红细胞超过红细胞超过100109/L时可呈静脉血样时可呈静脉血样l胸水血细胞
11、比容胸水血细胞比容外周血的外周血的50%以上为血胸以上为血胸6、恶性胸水、恶性胸水l可以可以查到到肿瘤细胞肿瘤细胞40%90%l多次检查可以提高检出率多次检查可以提高检出率7、SLE并发胸并发胸水水时，可找到狼疮细胞。时，可找到狼疮细胞。GXL三、三、PHl正常正常约为约为7.6lPH7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤感染性、类风关、食道破裂、肿瘤lpH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致者仅见于脓胸以及食管破裂所致l类肺炎性胸水类肺炎性胸水pH7.0，需要引流需要引流l恶性胸水恶性胸水pH0.5,蛋白质含量蛋白质含量30g/L,Rivalta试验阳性试验阳性;漏出液漏出液(transuda
12、tion)：蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.GXL七、葡萄糖七、葡萄糖(glucose)(glucose)l 正常人：胸水中与血中含量相近；正常人：胸水中与血中含量相近；l漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常；l脓胸、结核、类风湿、脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性恶性胸水可胸水可200U/L,胸水胸水/血清血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发
13、细菌感染：恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：）：在在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。内含量较高。结核性胸膜炎时结核性胸膜炎时100U/L(一般一般20g/L,胸水胸水/血清血清CEA 1l胸水胸水端粒酶端粒酶测定：恶性胸水的敏感性和特异性均测定：恶性胸水的敏感性和特异性均大于大于90%l其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率GXLlL积液积液X线下仅见线下仅见肋隔角变钝肋隔角变钝；l更多的积液更多的积液显示显示外高内低外高内低的弧形阴影的弧形阴影;l液气胸液气胸时积液有时积液有液平面液平面;l大量积液大量积液甚可整个患侧
14、甚可整个患侧致密阴影致密阴影，纵隔推向健侧，纵隔推向健侧l积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其它病变或其它病变l包裹性积液包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间、肺与膈之间局限于叶间、肺与膈之间 X 线检查线检查GXLGXLGXLGXLGXLGXLGXLlCT检查检查能根据胸液的不同密度提示判断为能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤胸内转移性肿
15、瘤X X线检查线检查GXL1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般量不多量不多2.横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移3.肺内病灶肺内病灶4.肺不张和肿块肺不张和肿块5.纵隔是否增宽纵隔是否增宽6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭X线检查线检查X线上鉴别积液性质时
16、应注意线上鉴别积液性质时应注意GXL7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤8.肋骨破坏和骨折肋骨破坏和骨折9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效X线上鉴别积液性质时应注意线上鉴别积液性质时应注意X X线检查线检查GXLB超示胸腔积液l鉴别胸腔积液、胸膜增厚鉴别胸腔积液、胸膜增厚l定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺B超检查超检查GXLGXL胸膜活检胸膜活检(pleurabiopsy)胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞支
17、气管镜（咯血或气道阻塞时时可行可行）GXLl经皮闭式胸膜活组织检查对经皮闭式胸膜活组织检查对病因诊断有重要意义病因诊断有重要意义l可可发现发现肿瘤、结核肿瘤、结核以及其他以及其他肉芽肿肉芽肿性病变性病变l拟诊结核病时，活检标本病理检查拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌还可作结核菌培养培养l脓胸脓胸或有或有出血倾向出血倾向的患者的患者不宜不宜作胸膜活检作胸膜活检简单、易行、损伤性较小的优点，简单、易行、损伤性较小的优点，阳性率阳性率40%75%胸膜活检胸膜活检GXL诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗
18、漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：GXL一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液 症状、体征、症状、体征、X线、线、CT、B超超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：体征鉴别要点：胸膜肥厚时：胸膜肥厚时：胸廓扁平或塌陷胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄肋间隙变窄气管向患侧移位气管向患侧移位GXL 鉴鉴别要点别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原原 因因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等 外外 观观 无色透明或淡黄无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性草黄、血性、脓性 浆液性不自凝浆液性不自凝 多混浊能自凝多混浊能自凝 比比 重重 1.
19、018 1.018 Rivalta试验试验阴阴 性性 阳阳 性性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 30g/L 30g/L30g/L细胞数细胞数 100106 /L 500106/L二、鉴别渗出液二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液与漏出液(leakage)GXL1.胸腔积液胸腔积液/血清血清 蛋白蛋白比例比例0.52.胸腔积液胸腔积液/血清血清 LDH比例比例0.63.胸腔积液胸腔积液LDH水平水平2/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液Light标准标准二、鉴别渗出液二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液与漏出液(leakage)GXL
20、l 漏出液漏出液应寻找全身因素应寻找全身因素：充血性心衰、充血性心衰、肝硬化肝硬化、肾病综合征肾病综合征、低低蛋白蛋白血症血症l渗出液渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎结核性胸膜炎；其次其次有恶性胸腔积液、类有恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。肺炎性胸腔积液。三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因GXL 鉴别诊断应注意鉴别诊断应注意：体温；体温；肺或胸膜病变肺或胸膜病变的性质的性质；有无平卧位有无平卧位加重的呼吸困难加重的呼吸困难，心脏是否正常；，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块
21、，有否有无腹水或腹内肿块，有否下肢或全身的水肿；下肢或全身的水肿；浅表淋巴结肿大，浅表淋巴结肿大，关节病变；关节病变；免疫学检查，免疫学检查，周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞；三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因GXL渗出性胸液常见原因渗出性胸液常见原因l结核性胸膜炎结核性胸膜炎l癌性胸膜炎癌性胸膜炎:肺癌肺癌,间皮瘤间皮瘤,乳腺癌乳腺癌,淋巴瘤淋巴瘤l肺炎伴发胸膜炎肺炎伴发胸膜炎l化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎l肺吸虫胸膜炎肺吸虫胸膜炎l结缔组织病胸膜炎：结缔组织病胸膜炎：风湿风湿
22、,类风湿类风湿,SLEl乳乳糜糜性性胸胸膜膜炎炎:结结核核,外外伤伤,丝丝虫虫,纵纵隔隔瘤瘤,淋淋巴巴瘤瘤l胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎:结核结核,糖尿病糖尿病,梅毒梅毒,癌瘤癌瘤三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因GXL漏出性胸液常见原因漏出性胸液常见原因l左心衰竭左心衰竭l肝硬化肝硬化l肾脏肾脏疾病疾病l低蛋白血症低蛋白血症三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因GXL类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)l病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等l有有发热，咳嗽，咳痰，胸痛发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状等症状l血白
23、细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移l先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多般不多l胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低降低GXL结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.
24、4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性与恶性胸腔积液的鉴别GXL 治治 疗疗 treatment一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎1、一般治疗、一般治疗2、胸腔排液胸腔排液3、抗结核化疗、抗结核化疗4、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、病程早期有大量胸水全身结核中毒症状严重、病程早期有大量胸水 时，泼尼松时，泼尼松30mgd，一般疗程约，一般疗程约46周周 GXLl 控制感染控制感染l 引流冲洗引流冲洗l 促使肺复张，恢复
25、肺功能促使肺复张，恢复肺功能二、类肺炎性胸腔积液和脓胸二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 治治 疗疗 treatmentGXL三、恶性胸腔积液三、恶性胸腔积液 (malignant pleura effusion) (malignant pleura effusion)1、全身化疗：、全身化疗：部分小细胞肺癌；部分小细胞肺癌；2、局部放疗：、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔、封锁胸膜腔GXL胸腔穿刺抽液的注意事项胸腔穿刺抽液的注意事项大量胸水每周抽液2-3次首次抽液不超过700ml,以后每
26、次不超过1000ml复张后肺水肿复张后肺水肿：过快、过多抽液引起。 表现：剧咳、气促、咳大量泡沫状痰； 双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线示肺水肿； 处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂， 控制液体出入量，必要时需气管插管机械通气。GXL胸腔穿刺抽液的注意事项胸腔穿刺抽液的注意事项胸膜反应胸膜反应：抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面 色苍白、脉细等表现。 处理：立即停止抽液，使患者平卧； 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， 密切观察病情，注意血压变化，防止休克。GXL思考题：思考题：1. 胸腔积液的病因胸腔积液的病因2.渗出液和漏出液的鉴别诊断渗出液和漏出液的鉴别诊断3.良、恶性胸腔积液的鉴别良、恶性胸腔积液的鉴别4.结核性胸膜炎的治疗原则结核性胸膜炎的治疗原则GXL谢谢 !
