温州医科大学新生儿黄疸

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1、8版版第第 新生儿黄疸治疗新生儿黄疸治疗 Neonatal Jaundicen温州医学院附属育英儿童医院温州医学院附属育英儿童医院 n nNICU 周小坚周小坚8版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8版版第第黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现发黄的表现成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸；时，临床上

2、出现黄疸；黄疸黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性，是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害 8版版第第新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性的早产儿出现生理性黄疸；黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；对新生儿黄疸进行对新生儿黄疸进行

3、适时、有效、适时、有效、安全、经济的干预，安全、经济的干预，避免避免胆红素胆红素脑病脑病发生发生，减少不必要的治疗和减少不必要的治疗和医疗资源浪费，医疗资源浪费，是国内外医学界是国内外医学界多年来努力的方向。多年来努力的方向。 8版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8版版第第正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的

4、摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环；胆红素的肠肝循环；胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白8版版第第胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; ; 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点8版版第第定义定义胆红素

5、代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8版版第第生理性黄疸生理性黄疸与与病理性黄疸病理性黄疸的界定的界定n n生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键预措施的关键预措施的关键预措施的关键n n新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响新生

6、儿生理性黄疸程度受许多因素影响新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响, ,不仅有个体差不仅有个体差不仅有个体差不仅有个体差异异异异, ,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关n n故一直故一直故一直故一直难以制定难以制定难以制定难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理一个为大家所普遍接受的生理性和病理一个为大家所普遍接受的生理性和病理一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点性黄疸的分界点性黄疸的分界点性黄疸的分界点 8版版第第生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性黄疸与病

7、理性黄疸的界定n n割裂患儿割裂患儿割裂患儿割裂患儿出生时间出生时间出生时间出生时间和和和和健康状态健康状态健康状态健康状态，单纯沿用胆红素不超过，单纯沿用胆红素不超过，单纯沿用胆红素不超过，单纯沿用胆红素不超过205205255mol/L255mol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用 n n在某些情况下在某些情况下在某些情况下在某些情况下, , 低于现行生理性黄疸标准低于现行生理性黄疸标准低于现行生理性黄疸标准低于现行生理性黄疸标准, ,

8、也有形成也有形成也有形成也有形成胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病的可能的可能的可能的可能, , 而超过生理性黄疸水平的而超过生理性黄疸水平的而超过生理性黄疸水平的而超过生理性黄疸水平的健康足月儿健康足月儿健康足月儿健康足月儿不一定会造成病理不一定会造成病理不一定会造成病理不一定会造成病理性损害性损害性损害性损害n n新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程, , 胎龄及日龄胎龄及日龄胎龄及日龄胎龄及日龄越

9、小越小越小越小, , 出生出生出生出生体重体重体重体重越低越低越低越低, , 血清胆红素超过一定限度对新血清胆红素超过一定限度对新血清胆红素超过一定限度对新血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大生儿造成脑损害的危险性越大生儿造成脑损害的危险性越大生儿造成脑损害的危险性越大 n n不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为的干预标准应为的干预标准应为的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变

10、化随胎龄、日龄和出生体重而变化随胎龄、日龄和出生体重而变化随胎龄、日龄和出生体重而变化 8版版第第新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现(迟迟)持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高8

11、5mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）快）8版版第第病理性黄疸分类病理性黄疸分类l胆红素生成过多胆红素生成过多l肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 l胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致所致 8版版第第母乳性黄疸母乳性黄疸n n母乳喂养儿母乳喂养儿母乳喂养儿母乳喂养儿, , 黄疸于生后黄疸于生后黄疸于生后黄疸

12、于生后3 38 8天出现，天出现，天出现，天出现，13周周达达达达 高峰，高峰，高峰，高峰，612周周消退，停喂母乳消退，停喂母乳消退，停喂母乳消退，停喂母乳3 35 5天，黄疸明天，黄疸明天，黄疸明天，黄疸明 显减轻或消退显减轻或消退显减轻或消退显减轻或消退n n 病因病因病因病因: : 母乳中的母乳中的母乳中的母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠进入患儿肠进入患儿肠进入患儿肠 内内内内肠道内肠道内肠道内肠道内UCBUCB生成生成生成生成 8版版第第母乳性黄疸母乳性黄疸n n母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之

13、一母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一n n对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养。乳喂养。乳喂养。乳喂养。n n在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-128-12次。次。次。次。n n母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严母乳喂养不足

14、伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率率率率( (早发型母乳性黄疸早发型母乳性黄疸早发型母乳性黄疸早发型母乳性黄疸) )。n n临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大临床医生的建议对于

15、提高母乳喂养的成功率意义重大n n反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处糖，认为对于黄疸的消退毫无益处糖，认为对于黄疸的消退毫无益处糖，认为对于黄疸的消退毫无益处 8版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8

16、版版第第询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查8版版第第询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸持续加深加深 母母乳乳性性黄黄疸疸、感感染染性性疾疾病病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症8版版第第体格检查体格检查观察黄疸的分布情况

17、，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血血清清胆胆红红素素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节臂及膝关节256.529.1（151.7）手腕、脚髁手腕、脚髁手手、足、足308（18） 308（18）8版版第第n黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为未结合胆红素为主的黄疸主的黄疸夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高有结合胆红素的升高n确定有无贫

18、血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状n强调强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性评估、严密随访和适时干预的重要性8版版第第诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红红细细胞胞形形态态异异常常、红红细细胞胞酶酶缺缺乏乏、血血红红蛋蛋白白病病、药药物物性性溶溶血血、感感染染、DIC窒窒息息、感感染染、头头颅颅血血肿肿、IDM幽幽门门狭狭窄窄、小小肠肠闭闭锁锁、Lucey-Driscoll综综 合合 症症 、Grigler-Najiar综综 合合 症症 、Gilbe

19、rt综合症综合症甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐脐带带延延迟迟结扎结扎 细细菌菌或或TORCH感感染染 、肝肝炎炎、半半乳乳糖糖血血症症 、 酪酪氨氨酸酸血血症症、囊囊性性纤纤维维化化 、胆胆总总管管囊囊肿肿、胆胆道道闭闭锁锁 、1-抗抗胰胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl， 早早 产产 儿儿 15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBC形态、网织形态、网织RBC 正常正

20、常 异常异常 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl， 早早 产产 儿儿 15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh 、 ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸8版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8版版第第新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病胆红素脑病（核黄疸核黄疸）,

21、 ,严重者死亡率高，存活者多留有严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。后遗症。病理表现病理表现发生机理发生机理临床分期临床分期影像学改变影像学改变 8版版第第病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，轻重不一，脑基底核脑基底核等处最明显等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体

22、肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑8版版第第发生机理发生机理游离胆红素梯度游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸;血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响响“屏障开放屏障开放”时，时， UCB（

23、与白蛋白联结的也可）进入与白蛋白联结的也可）进入脑脑组织新生儿血组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿脑屏障未成熟，尤其早产儿胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性神经元的易感性神经元的易感性8版版第第临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表现表现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低射减弱、肌张力减低1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1224小

24、时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复1-2周周后遗症期后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症和牙釉质发育不良等四联症8版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vsvs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的新生儿黄疸的并发症并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗8版版第第新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗n n降低血液中间接游离胆红素水平降低血液

25、中间接游离胆红素水平n n防止胆红素脑病防止胆红素脑病n n纠正溶血性贫血纠正溶血性贫血n n治疗原发病治疗原发病目的目的8版版第第新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗n n对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为健康状况、危险因素分为健康状况、危险因素分为健康状况、危险因素分为高危、中危、低危高危、中危、低危高危、中危、低危高危、中危、低危三种三种三种三种 n n新生儿黄疸的干预标准应为随新生儿黄疸的干预标准应为随新

26、生儿黄疸的干预标准应为随新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重胎龄、日龄和出生体重胎龄、日龄和出生体重胎龄、日龄和出生体重而变化而变化而变化而变化 n n选择干预方案应考虑到新生儿选择干预方案应考虑到新生儿选择干预方案应考虑到新生儿选择干预方案应考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒溶血、窒息、缺氧、酸中毒溶血、窒息、缺氧、酸中毒溶血、窒息、缺氧、酸中毒( (尤其尤其尤其尤其高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症) )、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等

27、等等等导致导致导致导致胆红素脑病的胆红素脑病的胆红素脑病的胆红素脑病的高危因素高危因素高危因素高危因素 n n对出现时间越对出现时间越对出现时间越对出现时间越早的早的早的早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所的限制，指标有所的限制，指标有所的限制，指标有所降低降低降低降低，而对，而对，而对，而对出现晚的出现晚的出现晚的出现晚的高胆红素血症的光疗和换高胆红素血症的光疗和换高胆红素血症的光疗和换高胆红素血症的光疗和换血指标则有所血指标则有所血指标则有所血指标

28、则有所提高提高提高提高 n n高危因素包括高危因素包括高危因素包括高危因素包括: :自身免疫性溶血、自身免疫性溶血、自身免疫性溶血、自身免疫性溶血、G-6PDG-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体缺陷、窒息、嗜睡、体缺陷、窒息、嗜睡、体缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白3g/dl3g/dl8版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法 原理原理 设备和方法设备和方法 指征指征 副作用副作用药物治疗药物治疗 ：白蛋白、：白蛋白、5%SB

29、、IVIG、换血疗法：换血疗法：2倍血量倍血量其他治疗其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等8版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）遮盖眼睛遮盖眼睛保护会阴保护会阴72h4mg/dl4mg/dl、HbHb120g/L0.7mg/dl.h0.7mg/dl.hn n总胆总胆20mg/d20mg/d胆红素脑病警告期胆红素脑病警告期指征8版版第第关于关于B/A比值在黄疸干预中的作用比值在黄疸干预中的作用n n研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容研究发现当

30、新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时, ,白蛋白与胆红白蛋白与胆红白蛋白与胆红白蛋白与胆红素联合力降低，导致体内游离胆红素增多素联合力降低，导致体内游离胆红素增多素联合力降低，导致体内游离胆红素增多素联合力降低，导致体内游离胆红素增多n n游离胆红素易通过血脑屏障游离胆红素易通过血脑屏障游离胆红素易通过血脑屏障游离胆红素易通过血脑屏障, ,与神经细胞联结，发生核黄

31、疸与神经细胞联结，发生核黄疸与神经细胞联结，发生核黄疸与神经细胞联结，发生核黄疸n n 可通过检测可通过检测可通过检测可通过检测胆红素胆红素胆红素胆红素/ /白蛋白比白蛋白比白蛋白比白蛋白比(B/A)(B/A)值值值值评估胆红素脑病的危险因素评估胆红素脑病的危险因素评估胆红素脑病的危险因素评估胆红素脑病的危险因素n n比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑

32、白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病病病病8版版第第关于关于B/A比值在黄疸干预中的作用比值在黄疸干预中的作用n n对于胎龄对于胎龄对于胎龄对于胎龄3838周及以上新生儿，周及以上新生儿，周及以上新生儿，周及以上新生儿，B/A8.0B/A8.0（mg/mg/dl:gdl:g/dl/dl），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血n n35-3735-37周健康新生儿或周健康新生儿或周健康新生儿或周健康新生儿或3838周有高危因素或周有高危因素或周有高

33、危因素或周有高危因素或G-6PDG-6PD等溶血性疾病的患儿，等溶血性疾病的患儿，等溶血性疾病的患儿，等溶血性疾病的患儿， B/A7.2B/A7.2（mg/mg/dl:gdl:g/dl/dl），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血n n35-3735-37周有高危因素或周有高危因素或周有高危因素或周有高危因素或G-6PDG-6PD等溶血性疾病的患等溶血性疾病的患等溶血性疾病的患等溶血性疾病的患儿，儿，儿，儿，B/A6.8B/A6.8（mg/mg/dl:gdl:g/dl/dl），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血），要考虑换血8版版第第换血疗法换血疗法n n高胆红素血症高胆红

34、素血症高胆红素血症高胆红素血症n n新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病n n败血症败血症败血症败血症n nDICDIC、n n代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基酸尿症）酸尿症）酸尿症）酸尿症）n n严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多）：严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多）：严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多）：严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多）：等量部分换血等量部分换血等量部

35、分换血等量部分换血n n红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症n n严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血* *（正常容量或血容量过多）（正常容量或血容量过多）（正常容量或血容量过多）（正常容量或血容量过多）n n其他任何疾病需要补充补体、调理素及其他任何疾病需要补充补体、调理素及其他任何疾病需要补充补体、调理素及其他任何疾病需要补充补体、调理素及-球蛋白时球蛋白时球蛋白时球蛋白时换血适应征换血适应征8版版第第换血疗法换血疗法 血液采集血液采集血液采集血液采集 同源血同源血同源血同源血 巨细胞病毒（巨细胞病毒（巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV） 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白S S（

36、镰状红细胞）（镰状红细胞）（镰状红细胞）（镰状红细胞） 移植物移植物移植物移植物- -宿主疾病宿主疾病宿主疾病宿主疾病 免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源）免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源）免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源）免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源）n n 血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血n n 其他血型不符：与母亲血做交叉配血其他血型不符：与母亲血做交叉配血其他血型不符：与母亲血做交叉配血

37、其他血型不符：与母亲血做交叉配血n n 高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血：高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血：高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血：高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血： 必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血n n 血液保存：血液保存：血液保存：血液保存：CPDCPD、7272小时（小时（小时（小时（2424小时）、小时）、小时）、小时）、PH 7.0PH 7.0换血器械换血器械 换血准备换血准备8版版第第换血疗法换血

38、疗法n n RBC压积（压积（HCT）50%70%（定时摇动）（定时摇动）n n献血者的血钾水平献血者的血钾水平 7mmol/Ln n血液温度血液温度8版版第第换血疗法换血疗法n n足月儿正常血容量足月儿正常血容量80ml/kgn n低出生体重儿、极早早产儿低出生体重儿、极早早产儿95ml/kgn n足够时间：血型测定、交叉配血足够时间：血型测定、交叉配血n n监护下换血：鼻胃管监护下换血：鼻胃管n n无菌操作无菌操作n n脐动、静脉插管脐动、静脉插管n n血源、三通血源、三通n n确定每次抽血量确定每次抽血量操作步骤操作步骤普通两倍量换血用于简单的高胆红素血症普通两倍量换血用于简单的高胆红素

39、血症8版版第第换血疗法换血疗法（Exchange Transfusion ）n nRh溶血：Rh系统同母亲ABO同患儿n nABO溶血：O型血球，AB型血浆n n紧急时：可用紧急时：可用h阳性阳性 O型血型血血源选择血源选择8版版第第换血疗法换血疗法新生儿换血每次抽出和输注血量新生儿换血每次抽出和输注血量新生儿换血每次抽出和输注血量新生儿换血每次抽出和输注血量_ 体重（体重（体重（体重（g g） 抽注抽注抽注抽注/ /血量（血量（血量（血量（ml/3-5mimml/3-5mim）_ 3000 203000 20 2000-3000 15 2000-3000 15 1000-2000 10 10

40、00-2000 10 850-1000 5 850-1000 5 850 1-3 850 1-3_8版版第第换血疗法换血疗法（Exchange Transfusion ）n n为患儿血量2倍（150-180ml/kg.dose）n n可换出85%致敏红细胞及60%的胆红素 和抗体换血量n n 脐动、静脉同步换血n n 脐静脉交替换血n n 周围血管换血换血途径8版版第第换血疗法换血疗法同步等容量两倍换血：心衰、膈上（同步等容量两倍换血：心衰、膈上（CVP）部分换血部分换血 估计血容量（估计血容量（估计血容量（估计血容量（mlml）* *体重（体重（体重（体重（kgkg）* *（实际（实际（实际

41、（实际HctHct 预期预期预期预期HctHct）换血量换血量换血量换血量= = 实际实际实际实际HctHct8版版第第换血疗法换血疗法 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 血生化血生化血生化血生化 血气分析血气分析血气分析血气分析 血培养（争议）血培养（争议）血培养（争议）血培养（争议） 补充葡萄糖酸钙（争议）补充葡萄糖酸钙（争议）补充葡萄糖酸钙（争议）补充葡萄糖酸钙（争议） 光疗光疗光疗光疗 监测胆红素水平监测胆红素水平监测胆红素水平监测胆红素水平 换血后换血后换血后换血后2 2、4 4、6 6小时；小时；小时；小时；q6hq6h 药物治疗药物治疗药物治疗药

42、物治疗 重新给药（除外地高辛）重新给药（除外地高辛）重新给药（除外地高辛）重新给药（除外地高辛） 预防应用抗生素预防应用抗生素预防应用抗生素预防应用抗生素辅助操作步骤辅助操作步骤8版版第第换血疗法换血疗法n n感染感染 败血症败血症 CMV AIDS 肝炎肝炎n n血管并发症血管并发症 痉挛痉挛 栓塞栓塞 血栓血栓n n凝血功能紊乱凝血功能紊乱n n电解质紊乱电解质紊乱n n低血糖低血糖n n代酸、代硷代酸、代硷n nNEC并发症并发症8版版第第8版版第第8版版第第8版版第第预预 防防RhD阴性妇女: 流产或分娩RhD阳性胎儿后72h内肌注抗D球蛋白300ug8版版第第8版版第第8版版第第呼吸

43、机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题n n机械新通气策略机械新通气策略n n低低PaCO2 2问题问题n n气漏综合症气漏综合症n nPEEP注意事项注意事项n n机械通气下病情突变的处理机械通气下病情突变的处理8版版第第呼吸机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题n n机械新通气策略机械新通气策略低压、高频低压、高频高频通气高频通气8版版第第呼吸机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题低低PaCO2问题：问题：PVL自主呼吸活跃自主呼吸活跃无自主呼吸无自主呼吸8版版第第呼吸机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题气漏综合症（气漏综合症（气漏综合症（气漏综合症（1%2%1%2%12%12%）：）：）：）：

44、PSPS应用后机械通气应用后机械通气应用后机械通气应用后机械通气内容：间质性肺气肿、气胸、内容：间质性肺气肿、气胸、内容：间质性肺气肿、气胸、内容：间质性肺气肿、气胸、 纵隔气肿、心包积气纵隔气肿、心包积气纵隔气肿、心包积气纵隔气肿、心包积气 气腹、腹膜后气肿气腹、腹膜后气肿气腹、腹膜后气肿气腹、腹膜后气肿病因：气压性创伤：病因：气压性创伤：病因：气压性创伤：病因：气压性创伤：PIP PEEP Ti RR PIP PEEP Ti RR 吸气波形吸气波形吸气波形吸气波形 肺过度膨胀：肺过度膨胀：肺过度膨胀：肺过度膨胀：RDS MAS RDS MAS 有力的复苏有力的复苏有力的复苏有力的复苏 第一

45、次呼吸第一次呼吸第一次呼吸第一次呼吸 肺损伤：肺损伤：肺损伤：肺损伤： 大潮气量大潮气量大潮气量大潮气量 肺膨胀不全（肺膨胀不全（肺膨胀不全（肺膨胀不全（RDSRDS） PEEPPEEP： 高频率及较短的呼气时间高频率及较短的呼气时间高频率及较短的呼气时间高频率及较短的呼气时间8版版第第呼吸机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题PEEP注意事项：注意事项：PaCO2 2潴留潴留血液动力学改变血液动力学改变肺气压伤肺气压伤颅高压颅高压8版版第第呼吸机相关的临床问题呼吸机相关的临床问题机械通气下病情突变的处理机械通气下病情突变的处理脱管或气管导管脱入右侧脱管或气管导管脱入右侧堵管堵管肺气压伤肺气压伤

46、原发病情恶化原发病情恶化呼吸机故障：电路、脱管、气压或氧压不足呼吸机故障：电路、脱管、气压或氧压不足8版版第第新生儿乙型肝炎新生儿乙型肝炎 新生儿新生儿HBV感染相关的高危因素感染相关的高危因素n n母亲母亲HBeAgHBeAg（），抗（），抗HBeHBe（）：新生儿感染率为（）：新生儿感染率为70709090，9090成为慢性携带；成为慢性携带；n n母亲母亲HBeAgHBeAg（），抗（），抗HBeHBe（）：被感染新生儿仅（）：被感染新生儿仅1515成为慢性慢性感染；成为慢性慢性感染；n n亚裔人，尤其是中国人，新生儿感染率为亚裔人，尤其是中国人，新生儿感染率为40407070；n n母

47、亲孕晚期或产后急性感染，新生儿感染率为母亲孕晚期或产后急性感染，新生儿感染率为7070；n n母亲血清中母亲血清中HBsAgHBsAg滴度较高；滴度较高；n n年长同胞血清年长同胞血清HBVHBV抗原呈阳性。抗原呈阳性。HBV高位因素高位因素8版版第第新生儿乙型肝炎新生儿乙型肝炎n n母亲感染的母亲感染的HBV病毒亚型病毒亚型n n羊水中有或无羊水中有或无HBsAgn n脐血中有抗脐血中有抗HBc存在或抗存在或抗HBe抗体滴抗体滴度度与与HBV传播无关因素传播无关因素8版版第第新生儿乙型肝炎新生儿乙型肝炎母亲母亲HBsAg（）（）n n1212小时内（小时内（小时内（小时内（4 4小时内）肌注

48、小时内）肌注小时内）肌注小时内）肌注HBIG,HBIG,同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗n n体重小于体重小于体重小于体重小于2 2公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规的的的的3 3次接种内。次接种内。次接种内。次接种内。母亲血清母亲血清HBsAg存在与否未知存在与否未知n n 尽快对母亲进行检测尽快对母亲进行检测尽快对母亲进行检测尽快对母亲进行检测n n 早产儿应在早产儿应在早产儿应在早产儿应在1212小时内肌注小时内肌注小时内肌注小时内肌注HB

49、IG,HBIG,同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗同时接种乙肝疫苗n n 足月儿应在足月儿应在足月儿应在足月儿应在1212小时内进行首剂乙肝疫苗接种，计量与小时内进行首剂乙肝疫苗接种，计量与小时内进行首剂乙肝疫苗接种，计量与小时内进行首剂乙肝疫苗接种，计量与 母亲阳性的新生儿相同；母亲阳性的新生儿相同；母亲阳性的新生儿相同；母亲阳性的新生儿相同；HBV感染的预防（感染的预防（93）8版版第第新生儿梅毒的预防与治疗新生儿梅毒的预防与治疗n n母亲已接受足量青霉素治疗，新生儿患梅毒的危母亲已接受足量青霉素治疗，新生儿患梅毒的危 险甚少险甚少n n 母亲治疗不明或孕晚期最后母亲治疗不明

50、或孕晚期最后4周才治疗，新生儿周才治疗，新生儿 应治疗应治疗n n 母亲孕期已治疗，应定期监测母亲孕期已治疗，应定期监测PRP母亲治疗母亲治疗8版版第第新生儿梅毒的预防与治疗新生儿梅毒的预防与治疗阳性新生儿，如不能及时随访者，应及时治疗阳性新生儿，如不能及时随访者，应及时治疗青霉素：青霉素：青霉素：青霉素：5 5万万万万u/kg.dayu/kg.day, ,疗程疗程疗程疗程10101414天天天天母亲治疗不恰当，新生儿应全面评估，如阴性，单母亲治疗不恰当，新生儿应全面评估，如阴性，单母亲治疗不恰当，新生儿应全面评估，如阴性，单母亲治疗不恰当，新生儿应全面评估，如阴性，单剂肌注苄星青霉素剂肌注苄

51、星青霉素剂肌注苄星青霉素剂肌注苄星青霉素5 5万万万万u/kg.doseu/kg.dose如母亲有如母亲有如母亲有如母亲有HIVHIV感染，疗程感染，疗程感染，疗程感染，疗程10101414天天天天确定性治疗确定性治疗8版版第第新生儿梅毒的预防与治疗新生儿梅毒的预防与治疗n n隔离措施：开始治疗后隔离措施：开始治疗后24小时小时n n随访：生后在随访：生后在3个月、个月、6个月、个月、12个月个月8版版第第巨细胞病毒感染（巨细胞病毒感染（CMV） n n DNA病毒，疱疹病毒科病毒，疱疹病毒科n n发病率：活产婴儿发病率：活产婴儿0.51.5 孕期原发感染：婴儿感染率孕期原发感染：婴儿感染率孕

52、期原发感染：婴儿感染率孕期原发感染：婴儿感染率3535孕期继发感染：婴儿感染率孕期继发感染：婴儿感染率孕期继发感染：婴儿感染率孕期继发感染：婴儿感染率 0.20.21.81.88版版第第巨细胞病毒感染（巨细胞病毒感染（CMV）n n先天性感染婴儿：先天性感染婴儿：先天性感染婴儿：先天性感染婴儿：9090表现为隐性感染（表现为隐性感染（表现为隐性感染（表现为隐性感染（1010倍于显性）倍于显性）倍于显性）倍于显性） 7 71515耳聋耳聋耳聋耳聋n n有症状者：有症状者：有症状者：有症状者： 50509090累及累及累及累及CNSCNS及感觉神经损伤及感觉神经损伤及感觉神经损伤及感觉神经损伤 20203030死亡死亡死亡死亡n n孕妇孕妇孕妇孕妇CMVCMV感染时，即使胎儿未被感染，其也常为感染时，即使胎儿未被感染，其也常为感染时，即使胎儿未被感染，其也常为感染时，即使胎儿未被感染，其也常为LBWILBWI及及及及SGASGAn n治疗：更昔洛韦不推荐为常规用药治疗：更昔洛韦不推荐为常规用药治疗：更昔洛韦不推荐为常规用药治疗：更昔洛韦不推荐为常规用药 5 56mg/kg.dose iv q8h *7day6mg/kg.dose iv q8h *7day 5 56mg/kg.dose iv q12h*1-5w?6mg/kg.dose iv q12h*1-5w?8版版第第