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1、教学查房教学查房-支气管扩张的护理支气管扩张的护理科室：呼吸内科科室：呼吸内科指导老师：王玮指导老师：王玮学生：栾晓娟学生：栾晓娟病历导入：病历导入：o吴克江，女，吴克江，女，57岁，床号岁，床号:15,住院号：住院号：22439，患者主诉：间断胸痛四年，再发三天，患者主诉：间断胸痛四年，再发三天，4年前无明年前无明显诱因下出现胸痛，自诉胸骨后轻度撕裂痛感，无显诱因下出现胸痛，自诉胸骨后轻度撕裂痛感，无压痛，与呼吸、咳嗽明显相关，伴胸闷，深呼吸及压痛，与呼吸、咳嗽明显相关，伴胸闷，深呼吸及咳嗽是胸痛明显，时有干咳，查体：咳嗽是胸痛明显，时有干咳，查体：T：36.2P：73次次分分R:22次次分
2、分BP:12476mmHg,SPO2:97%听诊：呼听诊：呼吸音稍粗，无胸膜摩擦音，心率齐，心音正常，吸音稍粗，无胸膜摩擦音，心率齐，心音正常，无杂音及心包摩擦音，胸部无杂音及心包摩擦音，胸部CT显示：右肺上叶显示：右肺上叶及下叶支气管扩张伴感染。及下叶支气管扩张伴感染。continue 支气管扩张病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现护理护理授课内容授课内容概念概念治疗治疗实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断一、一、定定义(definition) 支气管支气管扩张是指直径大于是指直径大于2mm中等大小的支中等大小的支气管由于管壁的肌肉和气管由于管壁的肌肉和弹性性组织破坏引起的破坏引
3、起的异常异常扩张。 临床特点临床特点慢性咳嗽慢性咳嗽大量脓痰大量脓痰反复咯血反复咯血本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为国平均为9-10/109-10/10万人，在我国尚无确切万人，在我国尚无确切数字，估计高于此数，其病多在儿童或青数字，估计高于此数，其病多在儿童或青年时代。年时代。流行病学流行病学二、二、病因病因支气管支气管-肺肺组织感染和支气管阻塞感染和支气管阻塞 感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌杆菌 ; ; 支气管阻塞：支
4、气管外淋巴结肿大、支气支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤管异物、右中叶综合征及肿瘤 二、二、病因病因支气管先天性支气管先天性发育缺育缺损和和遗传因素因素 先天支气管发育障碍先天支气管发育障碍: :巨大气管巨大气管- -支气管症支气管症 Kartagener 综合征综合征: :是由于支气管软骨和是由于支气管软骨和 弹性纤维不足弹性纤维不足, ,导致局部管壁薄弱或弹性导致局部管壁薄弱或弹性 较差较差, ,常伴有鼻窦炎及内脏转位常伴有鼻窦炎及内脏转位( (右位心右位心). ). 肺囊性纤维化：与遗传因素有关。肺囊性纤维化：与遗传因素有关。 二、二、病因病因机体免疫功能失机
5、体免疫功能失调 类风湿关节炎、类风湿关节炎、CrohnCrohn病、溃疡性结病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。同时伴有支气管扩张。 三、三、发病机制病机制(pathogenesis)支气管肺组织感染支气管肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏 削弱管壁支撑力削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不畅 逐渐发展为支气管扩张逐渐发展为支气管扩张 扩张的好发部位为：扩张的好发部位为： o下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是
6、由于下叶中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。支气管易发生引流不畅。o 左侧多于右侧是因为：左侧多于右侧是因为：左下支气管较右下更细长。左下支气管较右下更细长。与大气管的角度较大。与大气管的角度较大。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。病理病理 (pathology) 典型病理改典型病理改变：支气管壁支气管壁组织的的破坏破坏 管腔管腔变形形扩大，大，并可凹陷，腔内并可凹陷，腔内含有多量分泌物。含有多量分泌物。 病理病理 (pathology)病理生理改病理生理改变取决于支气管病取决于支气管病变的数量以及的数量以及 并并发肺肺实质改改变的程度
7、的程度 早期：呼吸功能测定正常；早期：呼吸功能测定正常； 病变范围大时：病变范围大时： 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；以阻塞性为主的混合性通气功能障碍； 低氧血症；低氧血症； 进一步发展进一步发展 肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病心衰心衰四、四、临床表床表现 约约80%80%患者在患者在1010岁岁以前发病，病史常以前发病，病史常可追溯到童年有麻可追溯到童年有麻疹，百日咳或支气疹，百日咳或支气管肺炎。管肺炎。四、四、临床表床表现 慢性咳嗽、伴大量慢性咳嗽、伴大量脓痰痰 反复咯血（反复咯血（50%70%） 干性支气管干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、）：反复咯血，无咳嗽、咳咳脓痰等
8、症状，病痰等症状，病变部位多位于上叶部位多位于上叶 反复肺部感染（部位相反复肺部感染（部位相对较固定）固定） 慢性感染中毒症状：慢性感染中毒症状：发热、消瘦、消瘦、贫血血 症症 状状四、四、临床表床表现病变重或继发感染时常可病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿局限性粗湿啰音啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有伴有杵状指（趾）杵状指（趾）体体 征征五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1.一般实验室检查一般实验室检查: 痰涂片痰涂片2.2.胸胸部部X X线线片片：肺肺纹纹理理增增多多，增增粗粗，紊紊乱乱，严
9、严重重者者可可见见环环状状、管管状状透透亮亮影影或或蜂蜂窝窝状状影影，早早期期病病人人X X线线胸胸片可无异常。片可无异常。3.3.3.3.胸部胸部CTCT：五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查支扩支扩五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查支扩支扩4.4.支气管造影：支气管造影：正常支气管正常支气管支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张主要用于治主要用于治疗(镜下止血、吸痰等下止血、吸痰等) 和和鉴别诊断断五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查5.5.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查六、六、诊断断 (diagnosis)要点要点症症 状状体体 征征影像学影像学支气管扩张支气管扩张七、
10、七、治治疗 (therapy) 保持呼吸道通保持呼吸道通畅、促、促进痰液排出、控痰液排出、控 制感染、制感染、处理咯血、必要理咯血、必要时手手术切除。切除。 原原 则则 祛痰祛痰剂 溴溴己新口服、己新口服、氯化化铵、必嗽平必嗽平、沐舒坦、沐舒坦 支气管支气管扩张剂 氨茶碱、氨茶碱、舒氟美、喘舒氟美、喘乐宁及喘康速宁及喘康速喷 雾剂、爱全全乐喷剂 体位引流体位引流 纤维支气管支气管镜：吸痰、局部用吸痰、局部用药 （一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅七、七、治治疗 (therapy)七、七、治治疗（二）控制感染（二）控制感染可参考药物敏感试验来选择抗生素可参考药物敏感试验来选择抗生素常用：阿莫
11、西林，每日常用：阿莫西林，每日4次次 环丙沙星，每日环丙沙星，每日2次次 青霉素青霉素G80万万U肌肉注射，每日肌肉注射，每日2次次 反复感染、反复大咯血、内科治反复感染、反复大咯血、内科治 疗不理想，但范不理想，但范围局限，全身情局限，全身情 况良好者可考况良好者可考虑手手术切除。切除。 （三）手术治疗（三）手术治疗七、七、治治疗八、可能的护理诊断八、可能的护理诊断1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。无效有关。2、有窒息的危险、有窒息的危险与痰液粘稠，大咯血有关。与痰液粘稠，大咯血有关。3、焦虑、焦虑与病情迁延，个体健康受到
12、威胁有关。与病情迁延，个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险、有感染的危险与痰多粘稠，不易咳出有关。与痰多粘稠，不易咳出有关。5、营养失调、营养失调:低于机体需要量低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感与长期反复继发呼吸道感染染,导致机体消耗量增多有关导致机体消耗量增多有关九、护理措施九、护理措施清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：1.休息和环境休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息，急性感染或病情严重者绝对卧床休息，保持清洁、舒适的环境，室温维持在保持清洁、舒适的环境，室温维持在1820，湿度在，湿度在5060。2.饮食护理饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮给予病人高热量、高蛋白
13、、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在每日饮水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。以上，以利于稀释痰液。 3.病情观察病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症
14、状，及时采取措施，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。察各种药物作用和副作用。 4.药物护理药物护理 急性感染时急性感染时,除应用有效抗生素外除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染染. 湿化呼吸道使痰液稀释湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰掖有效促进痰掖排出排出.5.避免诱因避免诱因 戒烟戒烟6.体位引流体位引流体位引流体位引流顺位排痰顺位排痰每日每日24次；次；每次每次1520min；全身衰竭病人禁忌全身衰竭病人禁忌雾化吸入促进排痰雾化吸入促进排痰蒸馏水蒸馏水庆大霉素庆大霉素-糜蛋白酶糜蛋白酶引流宜在饭前引
15、流宜在饭前1小小时或饭后时或饭后13小时小时进行进行观察病情变化观察病情变化体位引流体位引流体位引流体位引流体位引流体位引流体位引流体位引流o引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。果。有窒息的危有窒息的危险险1.病情观察病情观察2.对症处理对症处理go1 1、休息：、休息： 大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。大咯血绝对卧
16、床休息，取侧卧位或头偏向一侧。 2 2、保保持持病病室室的的安安静静，避避免免不不必必要要的的交交谈谈，避避免免搬动病人，减少肺活动度。搬动病人，减少肺活动度。护理措施护理措施大咯血的抢救大咯血的抢救护理措施护理措施大咯血的抢救大咯血的抢救go3、营养与饮食、营养与饮食大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。4、维持呼吸道通畅，、维持呼吸道通畅，高浓度吸
17、氧高浓度吸氧5、使用止血药物，酌情给予输血、使用止血药物，酌情给予输血护理措施护理措施大咯血的抢救大咯血的抢救go窒息观察窒息观察 窒息先兆表现窒息先兆表现：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。 窒息时表现窒息时表现：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。大咯血的抢救大咯血的抢救窒息的预防窒息的预防go1、观察咯血的变化，准
18、确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等脉搏，了解双肺呼吸音的变化等 。 2、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和 慎用慎用, 镇咳剂，以镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息 。 3、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。开包等。go 大咯血的抢救大咯血的抢救窒息的抢救配合窒息的抢救配合1.大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位大咯血时一旦
19、发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部，或倒立位，轻拍背部， 将血块排出。将血块排出。2.清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。 go 大咯血的抢救大咯血的抢救窒息的抢救配合窒息的抢救配合3. 必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。4. 血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中
20、枢兴奋剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。发生。焦虑焦虑心理护理：心理护理： 向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和自我护理的知识，保持乐观主义精神，和自我护理的知识，保持乐观主义精神，增强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病增强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病患者之间进行交流成功治疗信息，保持情患者之间进行交流成功治疗信息，保持情绪稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的绪稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的信心，进快信心，进快康复。1.积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防积极
21、防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。支扩。2.指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。划。3.避免呼吸道感染，戒烟。避免呼吸道感染，戒烟。九、健康指导九、健康指导4.补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。5.参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的生活习惯，防止病情进一步恶化。生活习惯，防止病情进一步恶化。6.注意保暖，预防上呼吸道感染。注意保暖，预防上呼吸道感染。 7.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。刷。 8.锻炼身体，增强抗病能力。锻炼身体，增强抗病能力。 9.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。保持呼吸道通畅，注意引流排痰。 10.定期做痰细菌培养，尽早对症用药定期做痰细菌培养，尽早对症用药。 谢谢谢谢聆聆听听
