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1、腹腔镜胆囊切除术在小儿腹腔镜胆囊切除术在小儿腔镜外科中的应用腔镜外科中的应用 概概 述述v 腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切除及下，完成对体内病灶的观察、诊断、切除及其他治疗。其他治疗。v 腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已经得到外科医展最快
2、的手术种类之一，且已经得到外科医师的承认并受到患者的欢迎。师的承认并受到患者的欢迎。腹腔镜腹腔镜小儿腔镜外科的发展小儿腔镜外科的发展v 腹腔镜技术起源相对较早，腹腔镜技术起源相对较早，1901年，俄年，俄罗斯妇科医师罗斯妇科医师Ott在患儿腹前壁作一切口，将在患儿腹前壁作一切口，将窥阴器与反光镜头组合，插入该切口内，对窥阴器与反光镜头组合，插入该切口内，对患儿腹腔进行检查，这是腹腔镜微创技术的患儿腹腔进行检查，这是腹腔镜微创技术的雏形。雏形。v 20世纪世纪70年代，该技术得到大范围推广，年代，该技术得到大范围推广，尤其是尤其是1973年年Gans等成功使用腹腔镜对新等成功使用腹腔镜对新生儿胆
3、道闭锁等疾病进行有效诊断。标志着生儿胆道闭锁等疾病进行有效诊断。标志着小儿腔镜的起步。小儿腔镜的起步。小儿腔镜外科的发展小儿腔镜外科的发展v 19901990年，年，GotzGotz首次使用腹腔镜微创技术进首次使用腹腔镜微创技术进行小儿阑尾切除术，此后，腹腔镜微创技术行小儿阑尾切除术，此后，腹腔镜微创技术不断被应用到小儿外科治疗中。不断被应用到小儿外科治疗中。v 近十余年小儿腹腔镜快速发展，手术种类近十余年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小。有关研究显越来越多，患儿年龄越来越小。有关研究显示，目前，腹腔镜微创技术在小儿普外科具示，目前，腹腔镜微创技术在小儿普外科具有极高的应
4、用前景，约有极高的应用前景，约70%70%的腹部外科手术均的腹部外科手术均可借助腹腔镜微创技术得以实施。可借助腹腔镜微创技术得以实施。v 以下我们重点探讨腹腔镜胆囊切除术以下我们重点探讨腹腔镜胆囊切除术（LCLC）在小儿腔镜外科中的应用。）在小儿腔镜外科中的应用。小儿小儿LCLC的应用背景的应用背景v 随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术已随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术已越来越受到胆囊结石患者的青睐，腹腔镜手术越来越受到胆囊结石患者的青睐，腹腔镜手术对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、对对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、对全身免疫系统的干扰、对减轻术后脏器粘连的全身免疫系统的干扰、
5、对减轻术后脏器粘连的程度均优于传统开放术式。程度均优于传统开放术式。v 小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势，小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势，因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状与体征不平衡，多以胃肠道病就诊于内科、儿与体征不平衡，多以胃肠道病就诊于内科、儿科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结石的发现率。石的发现率。胆囊的解剖胆囊的解剖v胆囊，是位于右方肋胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和囊袋构造，有浓缩和储存胆汁作用。胆囊储存胆汁作用。胆囊分底、体、颈、管四分底、体
6、、颈、管四部，胆囊管连接胆囊、部，胆囊管连接胆囊、肝胆管和总胆管。胆肝胆管和总胆管。胆囊壁由粘膜、肌层和囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。外膜三层组成。胆囊结石的病因胆囊结石的病因v胆囊结石在小儿各年龄均有发生，近年小儿胆囊结石在小儿各年龄均有发生，近年小儿胆囊结石发生率呈上升趋势，其原因有如下胆囊结石发生率呈上升趋势，其原因有如下学说：学说：v1.1.胎儿期发病学说：在胎儿期胆囊形成结石；胎儿期发病学说：在胎儿期胆囊形成结石；v2.2.胆囊、胆道畸形学说：胆囊畸形，胆囊管胆囊、胆道畸形学说：胆囊畸形，胆囊管冗长，胆汁排泄障碍，胆固醇沉积形成结石；冗长，胆汁排泄障碍，胆固醇沉积形成结石；v3.3
7、.继发于溶血性贫血；继发于溶血性贫血；胆囊结石的病因胆囊结石的病因v4.4.胆道感染，胆道蛔虫症；胆道感染，胆道蛔虫症；v5.5.胆汁瘀滞浓缩学说：有人认为发热、脱水可胆汁瘀滞浓缩学说：有人认为发热、脱水可致胆汁瘀滞浓缩，易形成结石；致胆汁瘀滞浓缩，易形成结石；v6.6.激素平衡失调，引起胆固醇代谢失调激素平衡失调，引起胆固醇代谢失调, ,导致导致结石形成。结石形成。v此外，饮食也可能是小儿胆结石原因之一。此外，饮食也可能是小儿胆结石原因之一。小儿小儿LCLC手术适应症手术适应症v 胆结石不会自发性溶解，常需通过外科胆结石不会自发性溶解，常需通过外科手术治疗。研究认为，无症状的胆结石，不手术治
8、疗。研究认为，无症状的胆结石，不合并胆总管结石，可保守治疗，每半年复查合并胆总管结石，可保守治疗，每半年复查B B超，一旦有症状应及时手术，但由于胆结石超，一旦有症状应及时手术，但由于胆结石常引起潜在的严重并发症，如继发胆管结石，常引起潜在的严重并发症，如继发胆管结石，胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎等，因此胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎等，因此我们认为，只要无手术禁忌症，均应采取手我们认为，只要无手术禁忌症，均应采取手术治疗。术治疗。手术方法手术方法v 均采用气管插管全麻，采用成人腹腔镜均采用气管插管全麻，采用成人腹腔镜系统设备，系统设备，3-43-4孔技术，腹壁孔技术，腹壁3 3个操作孔的位
9、个操作孔的位置选择均较成人低置选择均较成人低2cm2cm，人工气腹，人工气腹COCO2 2流量流量2.02.0 L/UL/U，气腹压力为，气腹压力为10mmHg10mmHg。锐、钝性。锐、钝性游离解剖游离解剖CalotCalot三角。胆囊管和胆囊动脉用三角。胆囊管和胆囊动脉用双重钛夹夹闭电灼切除胆囊，胆囊床创面电双重钛夹夹闭电灼切除胆囊，胆囊床创面电凝止血，必要时腹腔放置引流管。凝止血，必要时腹腔放置引流管。小儿小儿LCLC优点优点损伤小，对胆囊周围的损伤小，对胆囊周围的腹内脏器干扰也小，术腹内脏器干扰也小，术后病人疼痛轻，胃肠道后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快。功能恢复快。愈合好，腹部切口小愈
10、合好，腹部切口小（最大约（最大约1cm1cm），不易），不易感染、裂开，拆线早，感染、裂开，拆线早， 切口疤痕小。切口疤痕小。 胆囊各结构和周围脏器，通过胆囊各结构和周围脏器，通过 腹腔镜系统放大显示在电视荧屏上，亮度大，腹腔镜系统放大显示在电视荧屏上，亮度大，成像清晰，细小血管和胆管均能清楚显示，方便操作。成像清晰，细小血管和胆管均能清楚显示，方便操作。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后尽腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后尽早拔除气管插管。早拔除气管插管。v 小儿肝脏多
11、在肋下可及，在选择导管针切口小儿肝脏多在肋下可及，在选择导管针切口前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可左移，前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可左移，侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓术后会引侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓术后会引起不适，最好在冷光源直视下按压腹壁确定戳空起不适，最好在冷光源直视下按压腹壁确定戳空位置。位置。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚度建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚度确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹，缓确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹，缓慢进气，做到既能有效显露术野，又使慢进气，做到既能有效显露术野，又使C
12、OCO2 2气腹气腹对患儿生理影响降到最低程度。对患儿生理影响降到最低程度。v 小儿腹腔容积小，而且腹膜吸收能力强，小儿腹腔容积小，而且腹膜吸收能力强，CO2CO2易弥散入血，加上术中灌注易弥散入血，加上术中灌注CO2CO2时腹内压升高，时腹内压升高，导致潮气量减少，容易导致高碳酸血症及酸中毒。导致潮气量减少，容易导致高碳酸血症及酸中毒。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 因此因此COCO2 2人工气腹对小儿呼吸循环功能的人工气腹对小儿呼吸循环功能的影响较成人明显。在建立人工气腹时注入影响较成人明显。在建立人工气腹时注入COCO2 2的速度不可太快，的速度不可太快，COCO2 2流量控制在流量
13、控制在2.0L/min2.0L/min，气腹压力控制在气腹压力控制在10mmHg10mmHg以下，以能完成手术最以下，以能完成手术最低压力为准。低压力为准。v 术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促进进COCO2 2排出，术毕尽量放尽排出，术毕尽量放尽COCO2 2。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 腹腔内过量腹腔内过量COCO2 2置换可造成患儿体温下降，置换可造成患儿体温下降，对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温变对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温变化，注意保暖。化，注意保暖。 v 进镜后及术毕撤镜前均仔细检查，避免腹腔进镜后及术毕撤镜前均仔细
14、检查，避免腹腔内脏器损伤。内脏器损伤。v 人工气腹造成的腹压增高，可造成血流动力人工气腹造成的腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响患儿的心功能，因此术中术后学改变，从而影响患儿的心功能，因此术中术后应持续心电监测，观察心功能及末梢循环情况。应持续心电监测，观察心功能及末梢循环情况。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 小儿胆囊结石病程短，小儿胆囊结石病程短，CalotCalot三角脂肪组织三角脂肪组织和炎性粘连相对较成人少而轻，和炎性粘连相对较成人少而轻，“三管关系三管关系”较较易显露，行腹腔镜手术更加方便、快捷，但变异易显露，行腹腔镜手术更加方便、快捷，但变异仍然多，需引起重视，成人腹腔镜
15、手术的原则同仍然多，需引起重视，成人腹腔镜手术的原则同样适于小儿。样适于小儿。v 手术中处理胆囊三角时尽可能避免电钩、电手术中处理胆囊三角时尽可能避免电钩、电灼，以钝分离为主，小儿胆囊壁薄，操作轻柔，灼，以钝分离为主，小儿胆囊壁薄，操作轻柔，避免损破，牵拉固定胆囊时不可用力过猛，以防避免损破，牵拉固定胆囊时不可用力过猛，以防撕裂肝脏。撕裂肝脏。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 要适当降低电凝输出率，以防深度烧伤。要适当降低电凝输出率，以防深度烧伤。v 术者需要具备丰富的腹腔镜操作技巧和坚实术者需要具备丰富的腹腔镜操作技巧和坚实的胆道外科基础，熟知胆道系统解剖特点和变异，的胆道外科基础，熟知胆
16、道系统解剖特点和变异，有困难及时中转开腹，以免发生严重并发症。有困难及时中转开腹，以免发生严重并发症。v 对于急性炎症反应明显者，可以在电凝勾打对于急性炎症反应明显者，可以在电凝勾打开浆膜后，以冲吸器推拨胆囊管周围组织，并可开浆膜后，以冲吸器推拨胆囊管周围组织，并可反复冲洗，随时吸净血液和脂肪颗粒，保持术野反复冲洗，随时吸净血液和脂肪颗粒，保持术野清晰。清晰。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 小儿胸腔的总顺应性低，膈肌在呼吸过程小儿胸腔的总顺应性低，膈肌在呼吸过程中起主要作用，气腹引起的膈肌上抬对呼吸系中起主要作用，气腹引起的膈肌上抬对呼吸系统造成较成人更为不利的影响。统造成较成人更为不利的
17、影响。v 术中大量吸收术中大量吸收COCO2 2造成的高碳酸血症，术后造成的高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，患儿需通过呼吸加深加会有一定时间的延续，患儿需通过呼吸加深加快等自身调节功能排出积聚的快等自身调节功能排出积聚的COCO2 2，因此术后需，因此术后需观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。小儿小儿LCLC注意事项注意事项v 全麻未清醒前取平卧位头偏向一侧，以免口全麻未清醒前取平卧位头偏向一侧，以免口腔及呼吸道分泌物误吸。床旁备吸引器，及时清腔及呼吸道分泌物误吸。床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。除呼吸道分泌物，防止窒息。v 持续低流量吸氧，可促进肺换
18、气，加大持续低流量吸氧，可促进肺换气，加大COCO2 2弥散过程，减轻气腹所致酸中毒。弥散过程，减轻气腹所致酸中毒。v 早期下床活动可加快各系统的功能恢复，促早期下床活动可加快各系统的功能恢复，促进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻的发生，同时还进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻的发生，同时还可改善呼吸功能，防止肺部并发症发生。可改善呼吸功能，防止肺部并发症发生。应用优势及前景应用优势及前景v 1 1、具有微创性，能够提高患儿术后切口、具有微创性，能够提高患儿术后切口愈合质量，显著降低术中出血、术后切口延迟愈合质量，显著降低术中出血、术后切口延迟愈合等并发症发生率；愈合等并发症发生率；v 2 2、借助腹腔镜，有效探查腹腔内的情形，、借助腹腔镜，有效探查腹腔内的情形，一方面为选择手法提供指征，另一方面提高了一方面为选择手法提供指征，另一方面提高了手术效率；手术效率；v 3 3、降低了小儿外科手术的难度，提高了、降低了小儿外科手术的难度，提高了患儿的远期生活质量。患儿的远期生活质量。v 随着腔镜外科的不断发展，小儿随着腔镜外科的不断发展，小儿LCLC技术的技术的应用也将更加普及，有着较广阔的前景空间。应用也将更加普及，有着较广阔的前景空间。
