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1、20142014急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南报报 告告 人：石彦科人：石彦科1急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对重症急性胰腺炎诊治指南进行增补和修订，以进一步规范AP诊治过程。修订后的指南更名为急性胰腺炎诊治指南（2014），且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。 2一、一、APAP的临床诊断的临床诊断 （一）定义（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生
2、全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。 3（二）临床表现（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。4增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modi
3、fied CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。 5（三）诊断标准（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。 6二、二、APAP病理分型及严重度分级病理分型及严重度分级 （一）病理分型（一）病理分型1间质水肿型胰腺炎间质水肿型胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实
4、质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。2坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。 7（二）（二） 严重程度分级严重程度分级1轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。2中重症急性胰腺炎中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis
5、，MSAP）：伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。 83重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭。9三、病程分期三、病程分期 （一）早期（急性期）（一）早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。（二）中期（
6、演进期）（二）中期（演进期）发病24周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。 10（三）后期（感染期）（三）后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。 11四、全身及局部并发症四、全身及局部并发症 （一）全身并发症（一）全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（multipleorgandy
7、sfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等。 12（二）局部并发症（二）局部并发症1急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluid collection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2急性坏死物积聚急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺
8、实质或胰周组织的坏死。133包裹性坏死包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中两种情况。其中ANCANC和和WONWON继发感染称为感继发感染称为感染性坏死（染性坏死（infectednecrosisinfectednecrosis）。）。 14五、治疗五、治
9、疗 （一）针对病因的治疗（一）针对病因的治疗1胆源性急性胰腺炎：胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的MAP患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死型胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。 152高脂血症性急性胰腺炎：高脂血症性急性胰腺炎：AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯113mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至565 mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和
10、血浆置换快速降脂。 163其他病因其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。 17（二）非手术治疗（二）非手术治疗1一般治疗。 2液体复苏及重症监护治疗。 3器官功能的维护治疗。 4. 营养支持。 5. 抗生素应用。 6. 中药治疗。 18（三）（三）ACS的治疗的治疗MSAP或SAP患者可合并ACS，当腹内压（intra-abdominalpressure，IAP）20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。测定IAP简便、实用的方法
11、是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入50 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解IAP，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征。 19（四）手术治疗（四）手术治疗外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。 201胰腺和胰周感染性坏死的手术指征及时机
12、胰腺和胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。 手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下经皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）胰腺或胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。有研究结果表明，早期手术治疗会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。 212胰腺和胰周感染性坏死的手术方式：胰腺和胰周感染性坏死的手术方式：胰腺感染性坏死的手术方式可分为PC
13、D、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用。 223局部并发症的治疗原则局部并发症的治疗原则：（1）急性胰周液体积聚 (APFC)和急性坏死物积聚 (ANC)：无症状者无需手术治疗；症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。（2）包裹性坏死：无
14、菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。（3）胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。 234其他并发症的治疗其他并发症的治疗：胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治疗。24腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。 2526
