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1、支气管哮喘一、概述l定义：是肥大细胞、嗜酸性细胞、T淋巴细胞反应为主的，以气道高反应性为特征的气道变应性炎症疾病，存在广泛、可逆的气流阻塞。l发病率： 国内14% 欧美58% 我省0.9%男、女相当 50% 12岁以前发病全球壹亿伍仟万患者二、病因1. 遗传：家庭史20%，瑞士7000+对双孪儿，双生儿患哮喘在单卵双生儿是19%，双卵双生4.8%，现已发现哮喘基因位于人类5、11号染色体。2. 过敏原：植物性 花粉动物性 虫螨 动物皮毛药 物 磺胺 Asprin病原菌 病毒 细菌 大多为病毒感染引起发病刺激性气体 油漆3. 气候：l我省1/51/10 门诊急诊病人1/10 1/5 门诊急诊病人
2、海洋气温(温暖潮湿) 2.03%青藏高原 0.11%进藏干部 哮喘不发作 回来又发4. 空气污染：汽车尾气、魁北克面粉污染、油漆、厨房油烟5. 内分泌：儿童青春期不发作哮喘者 妊娠中晚期很少发作6. 精神因素：过度的情绪表达哮喘儿童哭吵发作唐山地震时周边地区哮喘患者发作增多三、发病机理 主要为气道炎症学说1. 速发型哮喘反应：几分钟引起发作l抗原B细胞活化LgE吸附肥大细胞上抗原再次刺激肥大细胞释放介质(组胺等) 气道平滑肌收缩临床症状(喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽)。2. 迟发型哮喘反应：数小时 10余小时发作l抗原刺激气道炎性细胞浸润活化释放气道平滑肌收缩气道粘膜N末梢平滑肌收缩气道粘膜腺体
3、分泌小V血流、cap充血气道水肿气道组织受损气道高反应性嗜中性粒细胞释放蛋白水解酶反复气道损伤修复气道重构 持续性气道高反应性 气道阻塞性通气功能障碍临床症状(喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷) 气道高反应性炎性介质加重Inflammatic mediatorsBronchial smooth Muscle Contraction Mucous secretionInflammatory cell in- filtration desquamation of epithelium HistamineLTB4 ,C4 , D4 , E4PGF2 , PGD2 ,E , I2TXA2, PAFECP ,
4、 MBPNCF, ECF proteasesThe airway obstruction results from:a.constriction of bronchial smooth muscleb.edema of the bronchial wall ( submucosa)c. occlusion of lumen(mucus glands hypersecretion)l神经因素：受体功能低下，迷走神经亢进l简言之：气道炎性细胞、炎性介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用。气道平滑肌痉挛腺体分泌阻塞通气功能障碍粘膜水肿临床症状气道重塑气道高反应性导致多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用
5、神经调节失衡上皮细胞及气道平滑结构功能异常气道炎症气道高反应性环境因素遗传易感个体环境激变因子症状性哮喘四、临床表现l典型的表现为：发作缓解发作喘息双肺哮喘音(呼气期为主)呼吸困难 呼吸频率咳嗽心率胸闷大汗 说话困难 意识改变l一般来说：哮鸣音呼吸困难病情l如果哮鸣音 呼吸困难病情则考虑三个原因：呼吸肌衰竭小气道粘液栓塞，肺不张并发有气胸l如持续发作12天PaCO250mmHg，PaO260mmHg，SaO2正常6060PaCO2(mmHg)4545SaO2%95%9095%90%FEV1(% Pre)80608060PEF变异率20%2030%30%五、诊断l依据：1. 反复发作喘息、呼吸困
6、难、咳嗽、胸闷，并有一定诱因2. 可自行缓解或经治疗后缓解3. 双肺散在呼吸期为主哮鸣音4. 排除呼吸困难的其它疾病5. 症状不典型，有下列条件之一即可诊断支气管扩张试验阳性，吸入扩张剂15分钟后FE V1%15%；PEF变异率20%，每日清晨及下午(黄昏)测PEF连续测一周，计算每日PF变异率。日内最高PEF最低PEFPEF=100%1/2(最高PEF+最低PEF)支气管激发试验阳性。用组胺、乙酰胆碱激发，如PC20FEV每周1次，但2月2次PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20% 30%。中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘每周1次，PEF或FEV1 60%30%。重度：
7、症状频繁发作，体力活动受限，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV130%。六、鉴别诊断1、心源性哮喘支气管哮喘起病年龄中老年人年轻人病史器质性心脏病史家庭史发病季节无有季节性诱因感染、劳累、过量或过快输液接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入刺激物症状粉红色泡沫液少许粘液体征双肺底湿罗音, 左心扩大, 奔马律、心脏杂音呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音缓解办法坐起、应用强心、利尿、扩血管者脱离过敏原, 吸入平喘药心电图心律失常或房室扩大可有一过性肺性P波B超心脏扩大正常, 晚期可有右室肥厚2、慢喘支支哮起病年龄中老年年轻人，多婴儿时期发病病史长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史反复发作，喘息，呼吸困难，过敏
8、史、家庭史症状咳嗽，咳痰为主喘息长期存在发作性喘息，呼吸困难，胸闷为主体征干罗音或散在湿罗音双肺弥漫性哮鸣音对皮质H及2激动剂起效慢起效快抗生素治疗需要不一定3、中央型肺癌 支哮 症状咳嗽、咯血呼吸困难进行性加重 发作性喘息呼吸困难可缓解 体征 局限性吸气期喘鸣音 双肺散在哮喘音CT 肿块或淋巴肿大 () 纤支镜下 可见新生物 无4、变态反应性肺浸润支哮病程相对较短，多几个月，少数数年数年到数十年症状症状较轻，多有发热喘息明显，症状较重，一般无发热X线胸片有浸润病灶，多呈游离性无异常外周血嗜酸细胞多10%常10%七、治疗l原则：不同阶段不同治疗 GINA方案，阶梯治疗给药方式吸入治疗为主 抗炎
9、治疗为主吸入皮H为主 2按需吸入预防发作为主 重视哮喘教育 病人自我管理l治疗目的：控制发作尽可能减少发作次数，减轻发作时症状减少住院次数，阻止或减缓肺功能损害1. 拟肾上腺药物喘乐灵吸入几分钟起效，舒张支气管(稳定肥大细胞颗粒)口服片剂2. 茶碱：抗炎作用 平喘稳定肥大细胞膜治疗隔肌疲劳3. M受体阻滞剂溴化阿托品(M1、M2、M3受体)toltropine (M1、M3受体选择阻滞)4. 钙阻滞剂 心痛定 阻止运动性哮喘 钙内流 肥大细胞5. 皮质H地塞米松 强地松 甲基强地松龙0.75mg5mg4mg抑制变性性气道炎症，T淋巴细胞活性，炎性介质释放，使2受体数目功能，平滑肌舒张46小时起
10、效6. 色甘酸二钠预防发作7. 祛痰药8. 抗生素应用八、危重哮喘的治疗(一)氧疗l12升/分，浓度40%，维持PaO260mmHg以上(二)解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能1. 激动剂：引起蛋白酶A的脱磷酸作用细胞内CAMP 抑制肌球蛋白磷酸化细胞Ca# 支气管平滑肌扩张给药方法：持续雾化吸入 喘乐宁原液(10mg) +100mlNs 2mg/h连续雾化吸入。静脉或皮下注射 0.5mg舒喘宁IH以后，1mg舒喘宁+100mlNs2-8g/min静滴，68小时重复一次。呼吸机连接管道给药。注意：a. 严重高血压b. 心率失常 心绞痛 禁用c. 以前过量应用2激动剂 慎用d. 可引起低
11、K+ 注意补K+2. 茶碱24hrs未用过氨茶碱，氨茶碱0.25+GS40ml/静推慢以后0.5+ GS500ml静滴维持，24hr量11.5g。3. 皮H 早期用 46hr起效DM 2060mg/24hr甲基强80120mg+20mlN Siv之前用NS20ml+法莫替丁20mg/iv注：a. 以前用过皮Hb. 正用RFP巴比妥钠者量宜大 c. 防止副作用d. 短程35天4. 二线：溴化异丙托品，雾化吸入(三) 纠正脱水，酸碱失衡，电解质紊乱，营养支持23000ml/天，第一瓶加皮H，支气管扩张剂酸中毒5% NaHCO2，150ml静注(四) 去除诱因：抗感染消除紧张脱离过敏原环境(五) 机
12、械通气指征：以上治疗无效出现呼吸停止严重意识障碍 儋望昏迷紫绀 PaO250mmHg PH600ug/日) 可口服皮H60mg/d 口服白三烯拮抗剂中度Step1吸入短效2-受体激动剂，液间哮喘可吸入长效2激动剂，口服2-受体激动剂或口服短效2受体激动剂，或小量茶碱控释片，每日定时吸入皮质激素(200600ug)，或口服异丙托溴胺 剂。轻度急性期治疗降级治疗降级治疗l每36周复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则有可能逐步降级治疗。升级治疗升级治疗l如控制没有达到，则考虑升级治疗升级前应考虑：病用药技术情况；病人遵循用药方案情况；周围环境是否存在触发因素。Step3加大吸入皮质H是600g/d口服皮质激素重Step2口服2激动剂控释片百三烯拮抗剂抗胆碱药吸入皮质激术(200600ug/天)中Step1吸入2激动剂式口服小剂量茶碱吸入小剂量糖皮持激素轻非急性发作期治疗
