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1、腰椎间盘突出症康复护理学教学课件概述概述v（一）（一） 定义及病因定义及病因v 腰椎间盘突出症（herniation of lumbar disc，HLD），亦称为髓核突出(或脱出)，是由于创伤、退变等原因使椎间盘的纤维环破裂，髓核内容物突出刺激和压迫神经而引起的综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何成年人，以2050岁青壮年多发，男女比例约为3：1。椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的基本因素，扭转、承重等慢性积累伤、腰部急性损伤、受凉、妊娠及肥胖等则是主要诱发因素。由于腰椎负重和活动范围大，故腰椎间盘突出多发生在腰4-5及腰5骶1两个间隙，约占90%96%。患者常因疼痛、
2、功能活动障碍而影响工作和日常生活活动能力。 分型v（二）（二） 分类分类v 根据髓核内容物突出的位置、程度、方向以及与神经根的关系等，腰椎间盘突出症可有很多的分型方法，但多是病理分型的演变。从病理变化结合CT、MRI发现，可将其分为以下4型：v1膨隆型 腰椎间盘的纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，而表面光滑。v2突出型 腰椎间盘的纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。v3脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不仅可引起神经根症状，还容易压迫马尾神经，引起马尾神经受压症。v4Schmorl结节及经骨突
3、出型 Schmorl结节是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上只有腰痛的表现，而无神经根症状。v以上4型中，突出型和脱垂游离型往往需要手术治疗。临床表现临床表现v腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及放射性腿痛。但由于髓核突出的部位、大小、类型、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定的差异。v 1症状v（1）腰痛：据我国学者统计，腰椎间盘突出症96左右的患者有腰痛，它是大多数患者最早出现的症状，由于髓核突出、刺激和压迫纤维环外层及后纵韧带而引起，表现为腰部急性剧痛
4、或持续钝痛；一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而可减轻。站立、行走、咳嗽、打喷嚏及用力大小便时，腰痛加剧。v （2）坐骨神经痛：坐骨神经痛发生率可达97%左右，是由于神经受到刺激放射至患侧下肢而引起，表现为疼痛从下腰部向同侧臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，重者可出现由腰至足部的电击样剧痛。由于突出的椎间盘可能压迫本体感觉和触觉纤维，患者多伴有麻木感。v （3）马尾神经受压症：主要见于中央型腰椎间盘突出症，即向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经而引起，表现为会阴部、双侧大小腿及足跟后方麻木、刺痛，大小便及性功能障碍。v（4）其他：少数患者有下肢发冷、发凉感，甚至无汗或
5、出现下肢水肿 体征v（1）压痛：在相应的病变椎体间隙、棘上韧带、棘间韧带、棘突旁有深压痛、扣击痛，以突出间隙的棘突旁12cm处压痛最为明显，并可引起下肢放射痛，疼痛较重者呈跛行步态。v（2）脊柱侧弯及活动受限：约65%的患者可有脊柱侧弯，腰部向各方向的活动受限，以前屈和后伸最为明显，这是机体为避免神经根受压而进行的自我调节，患者越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧弯的程度就越严重。v（3）直腿抬高试验和加强试验阳性：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，在60以内即沿坐骨神经区出现疼痛为直腿抬高试验阳性，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性
6、。腰4-5及腰5-骶1突出时，直腿抬高试验和加强试验阳性率最高，高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。v（4）皮肤感觉、肌力和腱反射改变：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分患者表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。如腰3-4椎间盘突出时，大腿前外侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝无力，膝反射减弱或消失；腰4-5椎间盘突出时，小腿外侧或足背有麻木感，拇趾背伸无力；腰5-骶1椎间盘突出时，小腿及足外侧出现麻木，趾及足跖屈力减弱，踝反射减弱或消失。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（一）（一） 一般情况及既往史一般情况及既往史v1一般情况v患者年龄、身高、体重、生命体征、
7、职业以及对运动的喜好等，有无排尿困难和尿潴留，以及有无便秘等。v2既往史v患者有无急性腰部扭伤或损伤史，受伤时患者的体位、受伤后的症状、体征以及采取什么治疗措施等；患者有无长期腰部劳损及其他疾病病史，是否经常处于不良姿势；是否喜欢饮酒，服用兴奋剂、止痛剂及肌肉松弛剂等。v（二）（二） 功能评定功能评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v1脊柱曲度及活动度v腰椎间盘突出影响了脊柱的正常生理弯曲及正常活动，主要通过评估胸腰椎的前屈、后伸、侧屈及旋转来了解腰椎间盘突出限制脊柱的活动情况。v（1）胸腰椎前屈：是指患者取站立位、坐位或侧卧位，在固定骨盆不动的情况下身体向前的运动。前屈时正常值为045。量角
8、器的放置位置：轴心，与第5腰椎棘突侧面投影一致；固定臂：与通过第5腰椎棘突的垂直线一致；移动臂，与第5腰椎棘突至第7颈椎棘突的连线一致。见图2-2-6。v（2）胸腰椎后伸：是指患者取站立位、坐位或俯卧位，在固定骨盆不动的情况下身体的后倾运动。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同，后伸时站立位正常值为030，俯卧位正常值为020。见图2-2-7。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v3）胸腰椎侧屈：是指患者取站立位或坐位，在固定骨盆不动的情况下身体向左、向右倾斜的运动。左侧屈与右侧屈时正常值均为035。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同。见图2-2-8。主要功能障碍
9、评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（4）胸腰椎旋转：是指患者取坐位，腰臀部紧靠椅背，在固定骨盆不动的情况下躯干部向左、右方向的转动。左旋与右旋时正常值均为045。量角器的放置位置：轴心，两侧肩胛骨上缘的连线与椅背延长线的交点；固定臂，椅背的垂直线；移动臂，两侧肩胛骨上缘的连线。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v2关节活动度 关节活动度（range of motion，ROM）是指关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度，常以度数表示。主要通过评估髋关节、膝关节的关节活动度，确定腰椎间盘突出限制关节活动的情况。v（1）髋关节前屈：髋关节前屈是指患者取仰卧或侧卧位，对侧下肢伸直
10、，其患侧下肢在矢状面上做向头方向的运动，前屈膝伸展时正常值为090，膝屈曲时正常值为0120。 量角器的放置位置：轴心，股骨大转子；固定臂，与身体纵轴一致；移动臂，与股骨纵轴一致。见图2-2-4。v（2）髋关节后伸：髋关节后伸是指患者取俯卧或侧卧位，侧卧位时患侧下肢要在上方。其患侧下肢在矢状面上从0位做向后方的运动。量角器的放置位置与测髋关节前屈时相同，后伸时正常值为030。见图2-2-9。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（3）髋关节内收：髋关节内收是指患者取仰卧位，对侧下肢伸直抬高。其患侧下肢向对侧肢体方向的运动，内收时正常值为020。量角器的放置位置：轴心
11、：髂前上棘。固定臂：与两侧髂前上棘的连线的垂直线一致。移动臂：股骨纵轴。见图2-2-5。v图2-2-10髋关节内收、外展ROM的测量v（4）髋关节外展：髋关节外展是指患者取仰卧位，其患侧下肢向离开对侧肢体方向的运动。外展正常值为045。量角器的放置位置：同髋关节内收。见图2-2-10。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（5）髋关节内旋：髋关节内旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向远离对侧下肢方向的运动，内旋时正常值为045。量角器的放置位置：轴心：髌骨中心。固定臂：通过髌骨中心与地面的垂直线。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-11。v（6
12、）髋关节外旋：髋关节外旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向对侧方向的运动。外旋时正常值为045。量角器的放置位置：同髋关节内旋。见图2-2-11。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（7）膝关节屈曲：膝关节屈曲是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿向臀部方向的运动，正常值为0135。量角器的放置位置：轴心：股骨外侧踝。固定臂：与股骨纵轴一致。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-7。v（8）膝关节伸展：膝关节伸展是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿从屈曲位向0位返回的运动，过伸则是小腿从0位向屈曲相反方向的运动。量角器的放置位置与测膝关节屈曲时相同，
13、伸展时正常值为0，过伸为010。见图2-2-12。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v3下肢肌力 肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。可采用徒手肌力检查（manual muscle test，MMT）方法了解肌肉的力量。徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，按照肌力分级标准，通过观察患者肢体主动运动的范围以及感觉患者肌肉收缩的力量，来判断肌力是否正常及其等级的一种检查方法。腰椎间盘突出症主要影响下肢肌肉的肌力，下肢肌力可通过髋关节的屈曲伸展及膝关节的屈曲伸展来评估。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（1）髋
14、关节屈曲：髋关节屈曲时主动肌为腰大肌和髂肌，正常运动范围为120130。见图2-2-13。v5级4级：患者取坐位，双侧小腿垂于检查台缘下，双手抓住检查台缘以固定躯干，固定骨盆于后倾位。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者做屈曲髋关节运动时可达全范围。v3级：患者取体位同上，在无阻力情况下患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。v2级：患者取侧卧位，检查者托住上方的下肢，躯干及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。膝关节可同时屈曲。 v1级0级：患者取仰卧位，检查者托起患者一侧下肢，患者试图屈曲患侧髋关节时，在缝匠肌内侧、腹股沟韧带远端能/不能触及腰大肌收缩。主要功能
15、障碍评定主要功能障碍评定v（2）髋关节伸展：髋关节伸展时主动肌为臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌（长头）。正常运动范围为1020。见图2-2-14。v5级4级：患者取俯卧位，固定骨盆。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者伸展髋关节时可达全范围。v3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧髋关节时可达全范围。v2级：患者取侧卧位，髋关节屈曲，膝关节伸直。检查者一手托住上面的下肢肢体，另一手固定骨盆。患者伸展患侧髋关节时可达全范围。v1级0级：患者取俯卧位，试图伸展患侧髋关节时能/不能触及肌肉收缩 主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（3）膝关节屈曲：
16、膝关节屈曲时主动肌为股二头肌、半腱肌、半膜肌。正常运动范围为135145。见图2-2-15。v5级4级：患者取俯卧位，两下肢伸直。检查者一手固定骨盆，另一手握住踝关节上方，分别使小腿呈外旋位（查股二头肌）和内旋位（查半腱肌、半膜肌）并同时加较大或中等阻力，患者屈膝患侧时可达全范围。v3级：患者体位同上，在无阻力情况下屈膝患侧时可达全范围。v2级：患者取侧卧位，两下肢伸直。检查者一手托住上方下肢，另一手固定大腿，患者屈膝患侧时可达全范围。v1级0级：患者取俯卧位，试图屈曲患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩。主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（4）膝关节伸展：膝关节伸
17、展时主动肌为股四头肌。正常运动范围为0。v5级4级：患者取坐位，双侧小腿沿检查台缘垂下，双手抓牢检查台缘以固定躯干。固定大腿，但不可在股四头肌上方加压，另一手在踝关节上方加较大或中等阻力，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。见图2-2-16。v3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。v2级：患者取侧卧位，患侧下肢膝关节屈曲，检查者一手托住上方的下肢，另一手固定患侧下肢膝关节上方以固定大腿，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。v1级0级：患者取仰卧位，试图伸展患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩 主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定主要功能障碍评定v4步行功能 人体
18、的正常步行是通过骨盆、髋、膝、踝、足、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节有效和协调的一系列运动完成的。任何环节的失调都可能影响步行功能，通过目测及定量分析确定步态类型，了解腰椎间盘突出症患者步行功能，以及有无使用助行器等。v（1）目测分析：检查者通过目测观察患者行走过程中所出现的各种变化，根据印象做出步态分析的结论。其基本程序如下：v患者在充分暴露下肢的情况下，采取自然步态沿直线来回步行数次，必要时可以使用助行器。在自然步态观察的基础上，要求患者加快步速，减少足接触面以突出异常。检查者从前面、侧面和后面反复观察，注意患者步行节律、步幅大小、稳定性、协调性、对称性、身体重心偏移、上下肢的摆动、足跟着地
19、和足尖离地时足的状况；注意患者的神态与表情、辅助装置的作用等；注意疼痛对步态的影响，注意对称比较，也可以通过增大接触面或给予支撑，以改善异常，从而协助评估。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（2）定量分析：定量分析是借助专门的仪器设备来观察行走过程的步态，从而得出可记录并可量化的资料来分析步态的方法。对腰椎间盘突出症的患者可采用最简易的足印法来了解患者的步行情况，即在患者足底涂上墨汁，在步行通道上铺上白纸，通过患者走过白纸留下的足迹，便可以测量其步长、步宽、跨步长、足偏角等各种参数。当然有条件，也可以采用比较先进的步态分析方法，如步态同步摄像分析、三维数字化分析、测力平台等，可以获得更加准确、
20、可靠的步态资料。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v5肢体的感觉和腱反射改变 评估下肢的感觉和腱反射改变情况，与对侧相比有无差异；评估神经根受压情况，从而了解椎间盘突出的部位。v6疼痛对功能丧失影响的评定 腰椎间盘突出症患者疼痛对功能丧失的影响，可采用由Fairbank等提出的Oswestry下腰痛功能障碍问卷进行。见表2-2-6。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v表表2-2-6 Oswestry2-2-6 Oswestry下腰痛功能障碍问卷下腰痛功能障碍问卷v问题012345v痛强度我能耐受痛而不必用止痛药痛是不愉快的，但我能设法不用止痛药止痛药能完全缓解疼痛止痛药能中度缓解疼痛止痛药几乎不能
21、缓解疼痛止痛药对痛无效，我不用它v个人料理（洗漱、穿着等）我能正常地自己照料自己而不引起格外的痛我能正常地自己照料自己但引起格外的痛照料自己时是痛的，我只得缓慢和小心地进行我需要他人的一些帮助，但能设法在大多数方面自理在自理的大多数方面，我每日均需帮助我穿衣、洗涤都有困难，只好呆在床上v提举我能提举重物而无格外的痛我能提举重物但有格外的痛痛使我不能从地板上提起重物，但若它在合适的位置上（如在桌上）时，我能设法提起它痛使我不能提起重物，但若在合适的位置上有中等重的物体，我能设法提起它我只能提很轻的物品我根本就不能提或携带物品v走路痛不妨碍我走完任何距离痛使我不能走1.6km痛使我不能走0.8km
22、痛使我不能走0.4km我只能用手杖或拐杖走路我大多数时间都呆在床上和必须爬到厕所v坐我可以坐在任一种椅子上，爱坐多久就坐多久我只能坐在我喜欢的椅子上才能爱坐多久就坐多久痛使我不能坐1h痛使我不能坐0.5h痛使我不能坐10min痛使我根本就不能坐站我能尽可能长久地站着而无格外的痛我能尽可能久地v站着但有格外的痛痛使我不能站1h痛使我不能站0.5h痛使我不能站10min痛使我根本就不能站v睡眠痛不妨碍我酣睡我只有服药才能睡好即使我服药也不能睡6h即使我服药也不能睡4h即使我服药也不能睡2h痛使我根本就不能睡v性生活我的性生活正常而不引起格外的痛我的性生活正常，但引起格外的痛我的性生活几乎正常，但很
23、痛我的性生活因痛而严重受限我的性生活由于痛而几乎停止痛使我根本就无法过性生活v社会生活我的社会生活正常而无格外的痛我的社会生活正常，但加重了我痛的程度除了较有力的像跳舞等活动外，痛对我的社会生活无显著的影响痛限制了我的社会生活，我外出的机会不像往常那样多痛使我只能在家过社会生活由于痛而不能参加社会生活v旅行我可到任何一处旅行而无格外的痛我可到任何一处旅行但有格外的痛痛是不愉快的，但我可设法旅行2h以上痛使我旅行不能多于1h痛使我旅行不能多于0.5h除了到医生或医院去以外，痛使我不能旅行主要功能障碍评定主要功能障碍评定v该问卷有痛强度、个人料理、提举、走路、坐、站、睡眠、性生活、社会生活、旅行十
24、个方面的问题，每一问题分0、1、2、3、4、5六个等级，总分最高为50分，分数越高提示功能障碍越严重，评分的表达方式用实际评分之和/50 100%来表示，如实际评分之和为20，则20/50 100%40。由此可知0%为正常，越接近100%功能障碍越严重。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v6坐骨神经受压征的检查 经常进行的检查方法有：v（1）直腿抬高（straight leg raising, SLR）或Laseque试验：患者取仰卧位、伸膝，检查者缓缓地上抬其伸直的患侧下肢，在70以内即沿坐骨神经区出现疼痛为阳性。v（2）Bragard试验：在进行SLR时，在将要出现而尚未出现疼痛的阶段停住，
25、附加足背屈，如出现Laseque试验中的疼痛为阳性。v（3）Sicard征：在进行 SLR出现疼痛时，将患肢稍下降，待疼痛明显减弱或消失后，再背屈其拇趾或全部足趾，疼痛复又出现为阳性。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（4）Neri征：患者取站立位，下肢伸直，被动前屈其颈部，坐骨神经区出现疼痛为阳性。v（5）Wasserman征：又称股神经牵拉试验（femoral nerve traction test），患者取俯卧位，屈膝90，检查者握其踝部，向上提下肢伸其髋，如股前方出现疼痛为阳性。v（6）Strumpell征：患者取俯卧位，检查者屈其膝使触及臀，如股前方出现疼痛为阳性。主要功能障碍评定主
26、要功能障碍评定v7辅助检查 X线正、侧位摄片，可见脊柱侧凸或椎体边缘增生或椎间隙变窄等均提示退行性改变；腰椎CT检查可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等；MRI检查可全面观察各腰椎间盘是否存在病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置。CT、MRI检查对腰椎间盘突出症有较大的诊断价值，尤其是准备作手术之前，这两种检查更有必要进行。 主要功能障碍评定主要功能障碍评定v（三）（三） 精神心理、精神心理、ADLADL、排泄等方面的评估、排泄等方面的评估v1精神心理 疼痛是腰椎间盘突出症患者的最大痛苦，往往影响患者的心理状态，使患者产生抑郁情绪，可选用修改的Zung W的抑郁
27、调查表（见表2-2-7）评估疼痛对患者情绪的影响。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v 表表2-2-7修改的修改的Zung W抑郁调查表抑郁调查表v 相当少或无（ld/w）有些时候有（12d/w）中等量时间有（34d/w）大部分时间有（57d/w)v1.我感到沮丧和悲哀 0 1 2 3v2.我有发作性哭泣或类似的感觉 0 1 2 3v3.我夜间入睡有困难 0 1 2 3v4.我感到没有人关心我 0 1 2 3v5.我注意到我的体重下降 0 1 2 3v6.我有便秘 0 1 2 3v7.我的心跳比正常快 0 1 2 3v8.没有任何原因我就感到疲倦 0 1 2 3v9.我有醒得过早的倾向 0 1
28、2 3v10.我感到烦躁而不能保持安静 0 1 2 3v11.我比通常易激惹 0 1 2 3v12.我感到十分内疚 0 1 2 3v13.我觉得如果我死了别人会好些 0 1 2 3v14.早上我觉得最好 3 2 1 0v15.我吃得像往常一样多 3 2 1 0v16.我仍喜欢过性生活 3 2 1 0v17.我脑子像往常一样清楚 3 2 1 0 v18.我觉得我通常做的事很容易 3 2 1 0v19.我对将来感到有希望 3 2 1 0v20.我觉得我易于做出决断 3 2 1 0v21.我感到我是有用的和他人所需要的 3 2 1 0v22.我的生活十分丰富美好 3 2 1 0v23.我仍能喜欢我过
29、去喜欢的事情 3 2 1 0主要功能障碍评定主要功能障碍评定v该调查表列举了和情绪有关的23个问题，按问题的频发度分0、1、2、3四个等级，总分最高为69分，分数越高提示腰痛对情绪（主要是抑郁）的影响越显著。原作者建议将男27分、女29分作为筛选腰痛患者的标准，并以此判定腰痛是否已在这种患者中引起抑郁情绪。主要功能障碍评定主要功能障碍评定v2日常生活活动 日常生活活动（activities of daily living, ADL）是人类生活中必要的反复进行的基本活动，其能力反应了人们在家庭、社区等活动范围的最基本能力。狭义的ADL是指人类为了保证自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独
30、立的社区活动每日所必须进行的一系列的基本活动和技巧。广义的ADL除了上述以外，还包括与他人交往的能力，以及在社区内的社会活动等。v腰椎间盘突出症患者的ADL评定是通过科学的方法尽可能准确地了解其日常生活活动的功能状况，即功能障碍对腰椎间盘突出症患者日常活动有无影响、影响的程度，为确定康复目标、计划、评定康复治疗的效果提供可靠依据。可采用简单、可信度较高的Barthel指数（the Barthel index of ADL）评定量表进行评定（见表2-2-8）。主要功能障碍评定主要功能障碍评定vBarthel 指数评定内容及记分法v项目 分类 评分v1.大便 失禁或昏迷 0v 偶尔控制(每周1次)
31、 5v 能控制 10v2.小便 失禁或昏迷或由他人导尿 0v 偶尔控制(每24 h 1 次) 5v 能控制 10v3.修饰 需帮助 0v 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 5v4.用厕 依赖别人 0 v 需要部分帮助 5v 自理 10v5.吃饭 依赖 0v 需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭) 5v 完全自理 10v6.转移 完全依赖他人,不能坐 0v (床椅转移) 需要大量帮助(2人)能坐 5v 需少量帮助(1人)或指导 10v 自理 15v7.活动(步行) 不能动 0 v 在轮椅上独立行动 5v 需1人帮助步行 10v 独立步行(可用辅助器) 15v8.穿衣 依赖 0v 需一半帮助 5v 自
32、理(系开纽扣、开关拉链、穿鞋) 10v9.上楼梯 不能 0v 需帮助 5v 自理(可使用辅助器) 10v10.洗澡 依赖 0v 自理 5主要功能障碍评定主要功能障碍评定v该量表包括进食、穿衣、修饰、洗澡、大便控制、小便控制、用厕、转移、步行、上下楼梯共10项内容。根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0分、5分、10分、15分四个等级，但10项内容不是每一项都有四个等级。得分越高，提示患者自理能力越强。满分为100分，表示患者ADL活动功能良好；大于60分，表示患者有轻度功能障碍；4160分表示患者有中度功能障碍，得分40分表示患者有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成，其康复效果较差。康复护理
33、措施康复护理措施v对腰椎间盘突出症患者进行康复护理，其目的是，急性期通过护理减轻腰椎间盘承受压力，促使椎间盘突出物缩小还纳，缓解神经根受压，减轻患者疼痛；恢复期通过增强腰背肌肌力等训练，改善腰椎稳定性，保持疗效，防止复发，并使患者逐步恢复ADL 能力，生活自理。康复护理措施康复护理措施v(一)卧床休息v急性期患者应完全卧床休息。卧位时椎间盘内压最低，可使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，有利于突出物的复位和炎症的消退，减轻患者疼痛。卧床应选用铺有一定厚度棉垫的硬板床，采取自由体位，一般以23周为宜。v卧床休息应该严格坚持，大、小便均不应下床或坐起，如果患者实在不能接受
34、平卧位大、小便，可由他人搀扶下地去厕所，切忌在床上坐起大、小便，因为这时腰部过度前屈，腰椎间盘更易后突。下床时，患者仰卧位，先将身体小心地向健侧侧卧，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同时用下方的肘关节将半屈的上身支起，然后再手撑于床板，用臂力使身体离床，同时使半屈髋、膝关节移至床边，然后再用拐杖等支撑物辅助站立。按上述方法起床可使躯干整体移动，从而减少了腰部屈曲、侧转等动作，不致引起腰部疼痛或不适。如患者难以单独下床，可在家属帮助下以同样方式进行。v卧床3周症状缓解后可佩带腰围保护起床活动，3个月内不宜进行弯腰持物活动。也有国外学者研究证明，绝对卧床2天比长期卧床能获得更好的效果
35、。 康复护理措施康复护理措施v（二）正确的姿势v正确的姿势是使膝、髋保持一定的屈曲，以免腰部过后伸，同时可使肌肉充分放松，以降低腰椎间隙压力，减轻腰椎间盘后突。v1正确的站立姿势 两眼平视、下颌稍内收、腰背平直、膝关节微屈、两足距离与双肩宽度相等，或一足踏在小凳上。如图2-2-17。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v2正确的坐姿 坐在有靠背椅上，腰部紧贴靠背，上身挺直，双下肢并拢，用矮凳垫起双足使膝略高于髋。如图2-2-18。 坐下时，上身微前倾，缓缓坐下；站起时，上半身微向前倾，一足放在另一足的后面，轻轻用力蹬地，使上身离位而起。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措
36、施v3正确的提物姿势 搬提放置于地面的重物时，先将身体向重物尽量靠拢，然后屈膝、屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，重物即可被搬起。搬提放置于低处的重物时，身体尽量向重物靠拢，上半身挺直、屈膝，然后双手持物，伸膝搬起重物。如图2-2-19。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v4正确取、抱物的姿势 高处取物时，脚下垫一个较宽、稳定的矮凳，髋、膝关节微屈，然后伸手取物；抱物时，膝关节微屈，双臂抱紧物体，贴于胸腹部，以减少腰背肌负担。如图2-2-20。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v5正确的睡眠姿势 枕头的高度以压缩后和自己的拳头高度相当或略低为宜。仰卧位时，可在膝部加一薄
37、垫，使膝、髋保持一定的屈曲，以使肌肉充分放松，降低腰椎间隙压力，是腰椎间盘突出症患者的最佳体位；侧卧位时以右侧卧位为好，屈膝屈髋并将一软枕垫于两腿之间，在其后背放置硬枕，以解除椎间盘和神经根压力，增强脊柱稳定性，同时右侧卧位不会压迫心脏，而且不会影响胃肠蠕动。如图2-2-21。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v6正确的劳动姿势 正确的劳动姿势就是尽量避免腰部过度弯曲，减少腰部的负担，如淘米、洗菜时，应将盆放置于齐腰的高度；长时间劳作时，将物品放在一个高度适当的台子上或坐在一个高低合适的椅子上进行；切菜、切肉时，应该将物品放在一个高度适当的台子上，保持脊柱正直，尽可能不弯曲腰部；
38、扫地、拖地时，应加长扫帚或拖布的把，避免腰部过度弯曲 康复护理措施康复护理措施v（三）（三） 腰围的选用腰围的选用v 腰围有普通腰围、药物腰围、磁疗腰围等，它们具有制动与保护功能，药物腰围、磁疗腰围还具有中药、磁疗等治疗作用。腰围的选用应该注意：v1在康复医师指导下选择腰围的类型和大小，规格应与患者体型相适应。v2患者经牵引或长期卧床治疗后，应严格遵医嘱佩戴腰围下地活动，以巩固治疗效果。v3当病情缓解，症状消失，则不应对腰围产生依赖感，应及时取下腰围，加强自身腰背肌功能锻炼。康复护理措施康复护理措施v（四）（四） 腰椎牵引腰椎牵引v采用腰椎牵引可使腰椎间隙略增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，
39、从而减轻对神经根的刺激或压迫，改善局部循环和水肿，使痉挛的肌肉放松，有助于疼痛缓解。牵引的方法为：患者在牵引床上取仰卧位，垫高双下肢，使髋关节与膝关节分别屈曲约60，腰大肌松弛，用两个牵引套分别固定胸部和骨盆进行对抗牵引。牵引重量从自身体重的60开始，逐渐增加到相当于自身体重或增减体重10左右，每日12次，每次30min。牵引中患者应感到疼痛减轻或有舒适感。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。康复护理措施康复护理措施v（五）（五） 腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼v腰椎间盘突出症患者常存在腰背肌和腹肌的减弱，影响了腰椎的稳定性，是腰痛迁延难愈的原因之一。当患者症状有所缓解后，宜尽早开始卧位时的腰背肌和腹
40、肌的锻炼，并长期坚持，常用的卧位时的腰背肌和腹肌锻炼方法有：v1飞燕式 患者俯卧位，头转向一侧。动作：（1）头、躯干、两手和上臂用力后伸；（2）两腿交替向后用力过伸；（3）两腿同时向后用力过伸；（4）上身与下肢都同时后伸，两膝伸直，使之成为反弓状。（5）还原。训练时每一动作重复620次，开始时次数宜少，以后酌情渐增。如图2-2-22。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v2架桥式 患者仰卧位，动作：（1）两手叉腰，双肘支撑床面，抬起胸部、肩部和臀部，双腿屈膝成90，稍向两侧分开，成五点支撑；（2）双手后伸着地，抬起头部、臀部，同时挺胸挺腰，双腿稍向两侧分开，为四点支撑；（3）头着床
41、后伸，双手抱于胸部，抬起胸部、肩部和臀部，双腿稍向两侧分开，成三点支撑；（4）训练时先用五点支撑法，逐渐过渡到三点支撑法，每日34次，每次620下，循序渐进，逐渐增加次数。如图2-2-23。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v3小船式 患者仰卧位，动作：（1）双上肢平伸，上身和头部尽量抬起；（2）下肢并拢，抬高双下肢离开床面；（3）上身和下肢同时抬高；以上姿位维持410s，重复410次。康复护理措施康复护理措施v（六）（六） Williams Williams体操体操vWilliams认为，治疗慢性腰痛最主要是减少骶椎前倾，因为它能增大下腰椎应力。为了减少腰骶椎前倾，就必须加强腰
42、骶椎的屈肌肌群的锻炼，为此，应该伸展已挛缩的伸肌群，以免它们限制屈肌群的活动。Williams体操的简要示意图如2-2-24的图示。在体操活动中，有些动作是腰痛剧烈和（或）坐骨神经刺激征明显的患者难以完成的，不应勉强患者，而应等症状消退后再行锻炼。其体操动作分六步进行：v动作I：主要是锻炼腰椎的屈肌群腹部肌群。患者取仰卧位，屈膝，双臂用力向后伸展，然后抬起头、胸部，用手触及小腿，或双臂抱于胸前，抬起头、胸部。v动作：主要是锻炼髋伸肌臀大肌。患者取仰卧位，双手置于腹部，踝尽量靠近臀部，伸髋抬高背中部，使腰骶椎屈曲。v动作：主要是主动屈曲腰骶椎和被动伸展腰骶椎的伸肌群腰背肌群，同时也伸展了挛缩的筋
43、膜和腰骶部后方的韧带。患者取仰卧位，头及肩部固定不动，双手抱膝使膝尽量屈向腋部，该动作可使腰椎关节面吻合，可整复不全脱位。v动作：主要是屈曲腰骶椎，伸展腰背肌以及挛缩于屈曲位的下肢肌。患者取坐位，双下肢伸展，双手臂尽量触及脚尖。康复护理措施康复护理措施v动作：主要是伸展限制髋关节伸展的髂胫束和髂股韧带。患者双手着地，一侧腿屈曲，足底平整地放于地面；一侧腿伸直，踝背曲与胫骨成直角；身体重心落在跖骨水平线上；通过屈曲腿的膝关节屈曲使髋伸展。v图2-2-24 Williams体操简要示意图v动作：主要是练习腰骶椎的屈曲和使腰骶椎伸屈的两组肌群平衡，锻炼股四头肌和使髋伸展的臀大肌。患者取立位，低头，双
44、足分开约30或保持相距约30cm，脊柱呈C形弯曲，双手指指向并触及地面进行下蹲动作，同时保持足跟不离地。v 在有可能的情况下，上述6种动作每日应进行1-3遍，每种动作根据个人情况应重复进行10-40次。动作和VI最困难，宜与其他动作交替进行。康复护理措施康复护理措施康复护理措施康复护理措施v（七）（七） 其他物理疗法其他物理疗法v1采用短波、超短波、超声波、电疗、磁疗、蜡疗等方法，每日12次，每次1020min。具有改善腰椎间盘突出部位血液循环，减轻炎症反应和水肿，松解粘连，缓解肌肉痉挛、疼痛等作用。v2推拿及按摩 采用推、揉、滚等手法，被动活动患者关节及按摩软组织，进一步减轻腰椎间盘的压力，
45、每日12次，每次2030min。可起到解痉、镇痛，松解粘连等作用。中央型腰椎间盘突出者不宜推拿。康复护理措施康复护理措施v3手法治疗（manipulation) 手法治疗亦称腰部椎间关节调整（lumbar intervertebral joint adjustment），是采用被动的手法在正常被动ROM之末使关节在不超越解剖完整性的范围内作突然、短暂的超出正常生理活动范围的运动。其操作步骤如下：v（1）让患者屈髋屈膝侧卧，患侧向上，以使椎间隙向后张开。v（2）在患者胸腹部下垫一软枕，使椎间隙向上张开，再将患者上肩向后旋，下肩拉向前产生脊柱的扭转运动，使间隙变化，为髓核提供复位的机会。v（3）将
46、上肩进一步向后旋，同时髋向前作相反方向旋转，使力作用于后上外侧，进一步扭转脊柱，此时常伴有裂纸感（cracking），使髓核复位。v手法治疗对于功能障碍期的患者是有效的治疗方法之一，但对突出物尤其是大的突出物完全复位的可能性是小的。由于手法治疗牵开了关节间隙，减轻了对神经根的受压，牵张了同节段的肌肉，缓解了伴发的肌痉挛，刺激了大量的机械感受器，兴奋了粗的传入神经纤维，关闭了疼痛传入的闸门，因而同时具有镇痛作用。康复护理措施康复护理措施v（八）（八） 药物治疗药物治疗v1最常用的药物是非甾体抗炎药，可减轻局部水肿，从而减轻对神经根、脊髓的压迫。对于疼痛较重者，可选择激素进行硬膜外封闭或局部注射；
47、早期神经根水肿引起剧烈疼痛者，可进行甘露醇脱水治疗。v2髓核化学溶解法 用胶原蛋白溶解酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，溶解变性的椎间盘髓核，使椎间盘内压力降低或突出的髓核缩小从而达到缓解疼痛等症状的目的。此法操作困难，有严格的适应证与禁忌证，需要有经验的医生执行，最好在有复苏及监护设备的房间完成。康复护理措施康复护理措施v（九） 手术治疗v对诊断明确、症状严重，经严格非手术治疗无效者，应考虑手术治疗。根据突出椎间盘的位置和脊柱的稳定性选择最佳手术类型，如髓核摘除术，椎间盘切除术等。手术后应注意以下几点：v1严格卧床休息，床铺最好用硬板床，可根据患者年龄、体质以及切除组织的范围而定卧床
48、时间的长短，一般为45周。早期翻身应在护理人员协助下进行，不宜自己强行翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。v2监测患者生命体征，观察有无头痛、恶心、呕吐等症状，观察切口处有无渗出、引流管是否通畅等。v3评估患者肢体感觉和运动功能，评估患者有无排尿困难，有无便秘等。v4充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下，下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用石膏背心固定34个月，待植骨完全愈合后再下地活动。v5恢复期患者要逐渐加强腰背部肌肉肌力的锻炼，并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。v6手术后，脑力劳动者23个月后逐渐恢复工作，体力劳动者34个月后才能开始工作。工作应由轻到
49、重，时间由短到长，并避免做强烈的弯腰、负重等活动。 康复护理措施康复护理措施v（十）（十） 健康教育健康教育v1经常维持正确的站姿、坐姿、劳动姿势以及睡眠姿势等，保持正常的腰椎生理前凸。最好卧硬板床，以避免脊柱屈曲。v2避免长时间使腰椎处于某一被迫体位，在工作一段时间后，要注意定时改变和调整自己的姿势和体位，或作简短的放松运动，如腰部的保健体操等。v3弯腰捡拾物体时，应尽量采取屈髋、屈膝下蹲姿势，以减轻腰椎小关节负荷，避免在双腿伸直站立位时弯腰拾物；携带较重物体时，应尽量使物体贴近胸腹部，减少躯干的重力矩。v4避免在腰椎侧弯或扭转时突然用力。必须在这些姿势下用力时应该先使躯干肌肉作适当的收缩，
50、以增强脊柱的抗负荷能力。v5超重和肥胖者应该控制饮食，减轻体重。v6鞋的选择 腰痛患者不宜穿高跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性，应该选择软底平跟或低于3cm的鞋，配合适当硬度的弹性鞋垫对防止腰痛有利。康复护理措施康复护理措施v7适当的运动锻炼 适当的运动锻炼可延缓运动器官的形态与功能的退行性改变，对预防腰痛有重要意义；对腰椎间盘突出症患者，可增强腰腹肌力量，增强腰椎稳定性，巩固疗效，避免复发。腰椎间盘突出症患者恢复期增强腰腹肌功能的锻炼方法有许多，常见的有：v（1）前屈后伸：体位，身体直立，两脚分开比肩稍宽；动作，以髋关节为轴，上体尽量前倾，手掌向下按地；维持12分钟后还原；双手托扶于腰部两侧，上
51、体尽量伸展后倾，维持12分钟后还原；重复510次；注意：两腿要伸直，膝关节勿屈曲，前后倾时上身可轻轻震颤，以加大伸展的程度，但弯腰角度因人而异，不可强求。v（2）左右侧弯：体位，身体直立，两脚分开比肩稍宽；动作，两手叉腰，以腰为轴，先向左侧弯曲，维持几秒钟后作回旋动作还原；再向右侧弯曲，维持几秒钟后作回旋动作还原；重复510次。回旋的圈子可逐渐增大。康复护理措施康复护理措施v（3）弓步行走：体位，身体直立，两脚分开比肩稍宽；动作，右脚向正前方迈出成弓步，膝关节弯曲大于90，左腿在后绷直；左脚向正前方迈出成弓步，膝关节弯曲大于90，右腿在后绷直；左右腿交替向前行走，抬头挺胸，上身直立，双臂在身体
52、两侧自然地前后摆动，每次练习510分钟，每天2次。v（4）举腿蹬足：仰卧位，腿伸直，两手自然放置体侧；动作，右腿抬举，然后右髋、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，同时踝关节尽量背伸，足跟用力向斜上方蹬出，维持几秒钟后还原，双下肢交替进行，重复510次。双下肢抬举的高度应根据患者的可能，逐渐增大。v（5）自身牵引：两手悬扶在横杠或门框上，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半悬垂状态，靠上臂力量上举身体，复原，然后再左右扭动身体，疲劳时可稍事休息重复进行510次。腰椎间盘突出症v思考题思考题v一、单选题v1. 腰椎间盘突出症可发生于任何成年人，导致其发生的基本因素是（ ）vA. 腰部急性损伤 B. 椎间盘退行性变 vC. 慢性积累伤 D. 受凉 v2. 腰椎间盘突出多发生在（ ）vA. 腰4-5及腰5骶1两个间隙 B. 腰3-4椎间盘 vC. 腰4-5椎间盘 D. 腰5骶1椎间盘v3. 腰椎间盘突出症患者症状缓解后几个月内不宜进行弯腰持物活动？（ ）vA. 1个月 B. 2 个月 vC. 3 个月 D. 4个月 v二、名词解释v腰椎间盘突出症v三、简答题v1如何评估胸腰椎的前屈、后伸？其正常值是多少？v2如何评估髋关节的前屈、后伸？其正常值是多少？ v3常用的坐骨神经受压征的检查方法有哪些？具体操作方法如何进行？v4腰椎间盘突出症患者恢复期增强腰腹肌功能锻炼的常见方法有哪些？谢谢
