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1、肾性骨病肾性骨病n nRenalOsteodystrophy(ROP)万肌笛莹炒迅疼谓游鸳滴闹苏披间飞病抗订妆唆昌祁踌恒蔚唁撤炬阶主文肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病肾性骨病的定义肾性骨病的定义n n分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。病是指和
2、肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。n n临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素DD代代代代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。n n一般从一般从一般从一般从CKD3CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始
3、进行肾性骨病的监测和治疗。目前在和治疗。目前在和治疗。目前在和治疗。目前在HDHD患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。鼻蜂瓜惦腻糠姥嘴骆腾蛀抢原由吻歌粹职擅畦泣太今疡臀捶赴困旭蝎茹豹肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病肾性骨病的分类：肾性骨病的分类：n n高转化性骨病高转化性骨病高转化性
4、骨病高转化性骨病HightumoverboneHightumoverbonediseasediseasen n低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：LowtumoverboneLowtumoverbonediseasediseasen n11、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；AdynamicAdynamicbonediseasebonediseasen n22、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；OsteomalaciaOsteomalacian n混合型骨病混合型骨病混合型骨病混合型骨病MixrenalosteodystrophyMi
5、xrenalosteodystrophyn n2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变2-2-microglobulinmicroglobulinamyloidosisamyloidosis嫩典祁釜幅饼瓜唉激斯键批呼鹃扑恶折卿酮击骸不词丫益兄遍显潮锣率佩肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病肾性骨病的定义肾性骨病的定义n n一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis Osteitis Osteitis Osteitis fibrosafibrosafibros
6、afibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。n n生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血升高和血升高和血升高和血iPTHiPTHiPTHiPTH水平显著升高。水平显著升高。水平显著升高。水平显著
7、升高。n nX X X X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。n n骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积
8、0.50.50.50.5喜槽约匠丸谆怨杨菠灶韶询啸烧哨溜吕鸣砍乐蕾压舷身杰仁陪吵觉旭赎骗肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：n n骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。致。致。致。n n生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异
9、性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTH水平常降低。水平常降低。水平常降低。水平常降低。XX线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折谚罩攻册懂搏闺馒新蒲惭狰耽陆逝肃毫垫钉奏击擒舔昨骂幅柄目孝恋晴瓣肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨
10、细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积，总骨量变化不定，总骨量变化不定，总骨量变化不定，总骨量变化不定n n非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D D D D过度过度过度过度抑制抑制抑制抑制PTHPTHPTHPTH分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。n n生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正
11、生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTHiPTHiPTH水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏低。低。低。低。n n骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总
12、骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常n n三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿骨矿骨矿骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或
13、降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。 病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。n n四：四：四：四：2-2-2-2-微
14、球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变鞠译礼樟宫逻侍富凑戳爷销比瓶疫讳酞拱溉魁荤札毛却温辱详状迢牺毁伦肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病发病机制发病机制Pathogenesisn n高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1 1低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1 1，2525（OHOH）2D32D3和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低, ,导致低钙血症，导致低钙血症，导致
15、低钙血症，导致低钙血症，而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加PTHPTH的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对羟化酶的羟化酶的羟化酶的羟化酶的刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激
16、，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。钙正常。钙正常。钙正常。22高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制1 1羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对的抵抗，刺激的抵抗，刺激的抵抗，刺激的抵抗，刺激PTHPTH的分泌。的分泌。的分泌。的分泌。集阎昔榴攘昆握究理涪住肩航俏空攒扁折失菜疯斜护岭盼嘛埔稻药继见搂肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病33活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素3 3的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退
17、时，近端的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 1羟化羟化羟化羟化酶，使酶，使酶，使酶，使1 1，2525（OHOH）2D32D3合成减少，合成减少，合成减少，合成减少，PTHPTH基基基基因转录和表达增加。因转录和表达增加。因转录和表达增加。因转录和表达增加。44骨骼对骨骼对骨骼对骨骼对PTHPTH的抵抗的抵抗的抵抗的抵抗55甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。发病机制发病机制Pathogenesis陵爪如
18、柿舞讯番露译嘱川惭栖沃钨档荤托蹦逢蝎察琐村嫂茄罢致掏凝砖前肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病 的发病机制的发病机制肾单位减少磷潴留低钙血症1，25-（OH）2D3水平肠道钙吸收肠道钙吸收甲状旁腺生长和功能异常甲状旁腺功能亢进PTH分泌骨重建活跃高转化性肾性骨病袜公傣果滑详诽翘廊缴铅社瓜菩叭丈蝴璃导矿沾伍眷募遮琅诲班蔽盂藉振肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病低转化性骨病低转化性骨病 Low tumover bone disease11无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿
19、无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制PTHPTH分泌有关分泌有关分泌有关分泌有关22骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与1 1，2525（OHOH）2D32D3应用应用应用应用和铝中毒有关。和铝中毒有关。和铝中毒有关。和铝中毒有关。熔帐岿肺劝逮昂演膜者佰锋吓现页袖啮阀轴结垣责曼剿神蛮而二莱漱钝热肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病无动力性肾性骨病的发病机制含钙的磷结合剂透析液中的钙钙的摄入血钙甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、
20、铁缺乏、 CAPD 、活性维生素D的应用、 VDR基因多态性糖尿病、高龄、 PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子的改变、高铝、铁缺乏、活性维生素D的应用、 PTH受体减少CAPD.连续不卧床腹膜透析访亩把辑碧门或咳坠破坝狄珠鞭黎诺瑚恰换喝患卷观刊赐骚对肄羹桓绵秃肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生生2-微球蛋白微球蛋白150-200毫克，当肾功毫克，当肾功能衰竭时能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管
21、引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。综合症。灸漏宠暑烁昔搪混崩寓舔曝伪砷奥偶梦莽墓爵份辊饭户择猪藤诵畜仅歹辛肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病临床表现临床表现肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状n n骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运动时加重等。表现为深部剧
22、痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。n n自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行
23、走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。n n骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背OO形形形形腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体
24、腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。烫慷业缄祝穴冗老灾野夸酋淆痕允位氧枫谣糕疟燕乌盈吗霸陛政酉留粥矣肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、
25、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTHPTH水平常常高于水平常常高于水平常常高于水平常常高于其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除1-21-2周后，上述症状可周后，上述症状可周后，上述症状可周后，上述症状可完全消失。完全消失。完全消失。完全消失。阐
26、圣垣踩胯毁跌挚雕伺凛脓较蛇顺口天卒围盼愿峡申春钙菜储亚镭饲缕坛肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病 皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰
27、患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等和踝部等和踝部等和踝部等 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织
28、钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化。肺纤维化。肺纤维化。肺纤维化。 中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常 、人格
29、改变、人格改变、人格改变、人格改变 、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作 、震颤、震颤、震颤、震颤 、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。河逛勉锐景榷遇床椽锭炼撼植涯染万冀炼景疏汞厄颁袋竟向碾储互谓痈害肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病辅助检查n n影像学检查影像学检查n nX X线片线片 可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典型表现时骨吸收型表现时骨吸收 、骨侵蚀、骨侵蚀 和高密度的骨硬化和高密度的骨硬化 ，假性骨折，假性骨折是骨软化的特征性改变。是骨软
30、化的特征性改变。n nCTCT多层螺旋多层螺旋CTCT冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有意义，面部骨骼畸形患者头颅意义，面部骨骼畸形患者头颅CTCT检查可见颅骨硬化检查可见颅骨硬化 、下、下颌骨面积增大。颌骨面积增大。n n超声超声 若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病的诊断。转化性肾性骨病的诊断。n n骨密度测定骨密度测定 双能双能X X线吸收法测量骨矿物质密度（线吸收法测量骨矿物质密度（BMDBMD）可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨
31、量和评价骨丢失率的重要指标。骨丢失率的重要指标。n n骨扫描骨扫描 佳捂潘陛魏愉拱小薛惟枉擞睬河妊骇爱蔚铝济常端粮总全娜晴狡讯尸费狈肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病血生化不同慢性不同慢性肾脏肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、病分期血全段甲状旁腺激素、钙钙和磷的目和磷的目标值标值范范围围# #慢性慢性肾肾脏脏病分病分期期GFR GFR ml/(min.1.73mml/(min.1.73m2 2) )iPTH iPTH pg/ml(pmol/L)pg/ml(pmol/L)Ca* Ca* mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)P P mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/d
32、l)CKD3CKD33 30 0595935357070（3.853.857.77.7）2.102.102.372.37（8.48.49.59.5）0.870.871.491.49（2.72.74.64.6）CKD4CKD4151529297070110110（7.77.712.112.1）同上同上同上同上CKD5CKD51515或透析或透析150150300300（16.516.533.033.0）2.102.102.54*2.54*（8.48.410.210.2）1.131.131.781.78（3.53.55.55.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南*.血钙应以矫正钙浓度为标准
33、。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8（4血清白蛋白浓度mg/dl） =血清总钙（mmol/L）+0.24血清白蛋白浓度（g/L）/10*.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)邦泰蕾葡颓般味错蕾招帮霉下康顺分佐临捧骸脾吮蛙少瘩俗且赴剿互咐杏肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPAKP）n nAKPAKP包括总包括总AKPAKP和骨特异性和骨特异性AKPAKP（BAPBAP或或bAKPbAKP），前），前者主要反映骨骼和肝脏中者主要反映骨骼和肝脏中AKPA
34、KP的活性，易受肝功能的影响。的活性，易受肝功能的影响。而而bAKPbAKP由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值的指标。的指标。bAKPbAKP20ng/ml20ng/ml高度提示高转化骨病，基本高度提示高转化骨病，基本排除低转化骨病；排除低转化骨病；bAKPbAKP12.9ng/ml12.9ng/ml时诊断低转化骨时诊断低转化骨病的敏感性为病的敏感性为100100，特异性为，特异性为93.793.7。因此其能很好。因此其能很好的监测高转化骨病患者
35、对活性维生素的监测高转化骨病患者对活性维生素DD治疗后的反应。治疗后的反应。n n骨钙素骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低转化性骨病其水平是正常的转化性骨病其水平是正常的8 8倍左右，而高转化骨病是正倍左右，而高转化骨病是正常的常的4040倍。倍。铝铝去铁胺试验（去铁胺试验（DFODFO）与联合检测）与联合检测PTHPTH水平对诊断铝中水平对诊断铝中毒性骨病值得推荐，毒性骨病值得推荐，DFODFO试验阳性以及试验阳性以及iPTHiPTH200pg/ml200pg/ml对诊断有意义。对诊断有意义。股添闲貉进铡毒陌屉愁内咨袒邯却系樊
36、战燥汹潜罐堑阿宅角过臂凉承贡援肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病骨活检n n是确定肾性骨病类型最准确的检查方法，伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理性骨折）；合并无法解释的高钙血症严重骨痛，或无法解释的bAKP活性增高，血iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5期）的患者；根据临床症状以及难以治疗或疗效评价困难的患者。靛小镜后治箍坷有焊段遗壮纯肄涂壳酣篷馈摄姨羚豌公孔过浊绘拓鹰沮缔肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病诊断n n骨活检作为诊断和分类的金标准（因有创而受限）n n因此诊断需结合病史、临床表现、血生化和影像学综合判断。搭布校春忍
37、绕辗虑虫喊称里嘘错簇焦诫肾声悸名疽畜舷次舟禁柒蓝茫约叮肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别表表表表现现高高高高转转化性化性化性化性肾肾性骨病性骨病性骨病性骨病低低低低转转化性身形骨病化性身形骨病化性身形骨病化性身形骨病原因原因原因原因长长期期期期维维持血透者持血透者持血透者持血透者高高高高龄龄、 糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、 CAPD CAPD 、过过度度度度应应用活性用活性用活性用活性维维生素生
38、素生素生素D3D3、 铝铝中毒中毒中毒中毒骨痛骨痛骨痛骨痛较轻较轻严严重重重重骨折骨折骨折骨折少少少少见见，愈合好，愈合好，愈合好，愈合好常常常常见见，愈合差，愈合差，愈合差，愈合差关关关关节节炎炎炎炎/ /关关关关节节周周周周围围炎炎炎炎常常常常见见较较少少少少见见肌无力肌无力肌无力肌无力轻轻至中度至中度至中度至中度严严重重重重皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒顽顽固，固，固，固，较严较严重重重重较轻较轻自自自自发发性肌腱断裂性肌腱断裂性肌腱断裂性肌腱断裂常常常常见见较较少少少少见见骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形常常常常见见较较少少少少见见骨外骨外骨外骨外钙钙化化化化常常常常见见较较少少少少
39、见见iPTHiPTH水平水平水平水平明明明明显显升高升高升高升高较较低或低或低或低或轻轻度升高度升高度升高度升高X X线线特征特征特征特征骨骨骨骨质质减少和区域硬化交替出减少和区域硬化交替出减少和区域硬化交替出减少和区域硬化交替出现现，指骨骨膜下侵，指骨骨膜下侵，指骨骨膜下侵，指骨骨膜下侵蚀蚀骨骨骨骨质质减少，骨减少，骨减少，骨减少，骨变变形，骨形，骨形，骨形，骨质质疏疏疏疏松松松松带带（扁骨尤明（扁骨尤明（扁骨尤明（扁骨尤明显显）锌诸实挖子脖甭葵吭昭拴伍忍燕怕澄斗沧堕逛利亿阳习游瞧些义瞥复咖耻肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病高高转转化性和低化性和低转转化性化性肾肾性骨病的生化差异性骨
40、病的生化差异鉴别项鉴别项目目高高转转化性化性肾肾性骨病性骨病低低转转化性化性肾肾性骨病性骨病血血钙钙不定，常不定，常2.5 mmol/L2.5 mmol/L不定，常不定，常2.6mmol/L2.6mmol/L血磷血磷不定，常不定，常2.1 mmol/L2.1 mmol/L不定，常不定，常1.8 mmol/L1.8 mmol/L血血AKPAKP明明显显升高（正常升高（正常3 3倍）倍） 正常或偏低正常或偏低血血bAKP(ng/ml)bAKP(ng/ml)202012.912.9血血iPTHiPTH明明显显升高（正常升高（正常3 34 4倍）倍）降低或降低或轻轻度升高（正度升高（正常常4 45 5
41、倍）倍）血血铝铝（ug/Lug/L）常常4040常常4040DFODFO试验试验血血铝铝升高升高150 ug/L150 ug/L血血铝铝升高升高150 ug/L*150 ug/L*DFO：去铁胺；*：铝中毒引起的低转化性肾性骨病绰帛钦苇瘤爽濒傍棕僳蠕悦跟那良虏辛浪休灾田飞菏室钢被扔榔菱蛰裁谁肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n nXX线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化n n骨密度的测定
42、骨密度的测定骨密度的测定骨密度的测定 是目前检测是目前检测是目前检测是目前检测RODROD可靠的理想的诊可靠的理想的诊可靠的理想的诊可靠的理想的诊断方法断方法断方法断方法羚载敏轩疗鸦材斗柴傲膨窖非湛滥育垣梁弦梦琉连疹嘱友梗滚耪狼卡障钮肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病蘸疵荒点隘翠防豢眶砒堤蹭谗霞阿遮譬狱蘑义进猖镰麦铁邑惦堤钙寄秋烃肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病感订戮新绊浅困圾刘钎盗瞄杖为涛敌抚削茁疗笛凭根伯茨葬恨疡芭担配视肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病拴拙荒乍卤攒伪啤聚拙扑拐给载蛊仪窑色咒义琉辅偷仇协束炭侄讶戳侣穴肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n骨活检，
43、是骨活检，是骨活检，是骨活检，是RODROD惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据, ,不仅可作不仅可作不仅可作不仅可作出早期诊断出早期诊断出早期诊断出早期诊断, ,而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效. .其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，
44、骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化尿岿挣略狙脏炼颇沥留叼威囚夷等批寂签立贮侧叔榜当摇肾鞭脏蹬睛抱砾肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n nROD同位素同位素99m锝骨扫描为锝骨扫描为ROD的诊的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法。断提供了一个有价值的辅助检查方法。柞茎赏丈餐刑贰租吴怒羡赞明枝树政哄庭猫拍渤易咽毛寇焕呕堵变沏捏袭肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病监测慢性慢性肾脏肾脏病分期与甲状旁腺激素和病分期与甲状旁腺激素和钙钙/ /磷水平的磷水平的监测频监测频率率慢性慢性肾脏肾脏病分期病分期GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m2 2)
45、 )监测频监测频率率CKD3CKD3303059591 1次次/12/12个月个月CKD4CKD4151529291 1次次/3/3个月个月CKD5CKD51515或透析或透析1 1次次/3/3个月个月表3：慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率滦坚弥戳态蚤畔搓稽敷喊呛铡蔼毯睦鼎骤待曹玲莆溶淫钳鲸鹅蛹豫翁脾墒肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病应用活性维生素D制剂治疗者n nCKD3,CKD41CKD3,CKD41、血钙和血磷：在治疗前、血钙和血磷：在治疗前3 3个月个月内至少每月测定内至少每月测定1 1次，以后可改为每三个月测定次，以后可改为每三个月测定1 1次；次；2 2、
46、血清、血清iPTHiPTH：在治疗的前：在治疗的前6 6个月内至少每月个月内至少每月测定测定1 1次，以后可改为每次，以后可改为每3 3个月测定个月测定1 1次。次。n nCKD51CKD51、血钙和血磷：在最初治疗的、血钙和血磷：在最初治疗的1-31-3个月个月内至少每内至少每2 2周测定周测定1 1次，以后可改为每月测定次，以后可改为每月测定1 1次；次；2 2、血清、血清iPTHiPTH：在治疗的前：在治疗的前3 3个月内至少每周测定个月内至少每周测定1 1次，当达到目标范围，可每次，当达到目标范围，可每3 3个月测个月测1 1次。次。n n对使用低钙透析液、对使用低钙透析液、 含钙的磷
47、结合剂含钙的磷结合剂 、大剂量、大剂量活性维生素活性维生素DD冲击治疗者应根据病情及时监测及冲击治疗者应根据病情及时监测及时调整。时调整。茸忍帕式哉琳仟式掸恼允读粪学肛成箔婴扒栏忙顿究祟克轿抹虐篮火呢忱肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病治疗n n原则：维持血钙磷水平尽可能接近正常；防止和纠正甲旁亢的发展及甲旁腺的增生；避免接触毒性物质（如铝和氟化物）；恢复正常的骨矿化；防止和逆转骨外钙化；避免治疗带来的风险。酷岳沾僻讲鲁业林久良调尼种桨精把淖争雨舰瑶钓呸挪淡豹稚蔡反磕移舜肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n一般措施n n饮食治疗正常成人每天摄入磷1.0-1.8g，极低蛋白饮食0
48、.3g/(Kg.d)，加-酮酸治疗可将摄入的磷限制在3-5mg/(Kg.d)，当血磷或iPTH水平升高超过慢性肾病各期的正常目标时，磷的摄入应800mg/d。耳始盒素鄙庐县到隘胺橱譬奈芜利渡击拓追暂了惭主首波解刻倒孔坞廷法肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病不同不同肾肾功能分期功能分期肾肾性骨病的防治策略性骨病的防治策略慢性慢性肾脏肾脏病分期病分期建建 议议目目 标标 值值CKD3CKD3限制磷限制磷摄摄入入应应用用钙剂钙剂/ /磷磷结结合合剂剂iPTH 35iPTH 3575 pg/ml(3.8575 pg/ml(3.858.3 pmol/L)8.3 pmol/L)血血钙钙8.48.41
49、0.2mg/ml(2.110.2mg/ml(2.12.552.55 mmol/L) mmol/L)血磷血磷2.72.74.6 mg/ml(0.874.6 mg/ml(0.871 1.48.48 mmol/L) mmol/L)CKD4CKD4应应用活性用活性维维生素生素D D制制剂剂包括骨化三醇、度骨化醇和帕包括骨化三醇、度骨化醇和帕立骨化醇立骨化醇iPTH 70iPTH 70110 pg/ml(7.7110 pg/ml(7.712.112.1 pmol/L) pmol/L)血血钙钙8.48.410.2 mg/ml(2.110.2 mg/ml(2.12.552.55 mmol/L) mmol/L
50、)血磷血磷2.72.74.6 mg/ml(0.874.6 mg/ml(0.871.491.49 mmol/L) mmol/L)CKD5CKD5应应用骨化三醇用骨化三醇/ /维维生素生素D D衍生衍生物物/ /钙钙敏感受体激敏感受体激动剂动剂调调整透析方案及透析液整透析方案及透析液钙浓钙浓度度限制限制钙摄钙摄入入甲状旁腺切除甲状旁腺切除iPTH 150iPTH 150300 pg/ml(16.5300 pg/ml(16.53333 pmol/L) pmol/L)血血钙钙8.48.49.5 mg/ml(2.19.5 mg/ml(2.12.372.37 mmol/L) mmol/L)血磷血磷3.53
51、.55.5 mg/ml(1.135.5 mg/ml(1.131.771.77 mmol/L) mmol/L)谩奶岗诲矢拆恢醉住书嘿喳卿社粗王组茨卸入顿泄扳语簧倚跃臭吃倚钟醛肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病药物治疗药物治疗n n高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病11、磷结合剂：种类：、磷结合剂：种类：含钙的磷结合剂。如碳酸钙、醋含钙的磷结合剂。如碳酸钙、醋酸钙等，前者酸钙等，前者1-6g/d1-6g/d，长期服用可导致高血钙。，长期服用可导致高血钙。不含不含钙的磷结合剂。适用于高血钙钙的磷结合剂。适用于高血钙2.54mmol/L10.2mg/dL2.54mmol/L10.2mg/dL）有严
52、重的血管钙化或其他软）有严重的血管钙化或其他软组织钙化的透析患者。常用的有司维拉姆、碳酸镧、含铁组织钙化的透析患者。常用的有司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝的磷结合磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝的磷结合剂（氢氧化铝、硫糖铝）。剂（氢氧化铝、硫糖铝）。22、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平2.1mmol/L2.1mmol/L，且伴有以下情况时使用：有低钙血症的症状例如感觉异常、且伴有以下情况时使用：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血iP
53、THiPTH水平高于目标值。应在血磷水平高于目标值。应在血磷1.78mmol/L1.78mmol/L时补钙为宜。时补钙为宜。常用的为碳酸钙常用的为碳酸钙1-6g/d1-6g/d。唬洋艺奸姑宪谣簇斜瓤人憋衔钙矛尤糊郭畴托巫垄市览虏子莉骂住趁诀猾肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n3 3、活性维生素、活性维生素D3D3适应症：适应症：慢性肾脏病慢性肾脏病3-53-5期患者，血浆期患者，血浆iPTHiPTH水平超过相应目标值；水平超过相应目标值；无肾功能迅速恶化，无肾功能迅速恶化，依从性好的患者；应用前必须纠正钙、磷异常，依从性好的患者；应用前必须纠正钙、磷异常，使钙磷乘积使钙磷乘积555
54、5。履掘斜蘑联疲祝痘瞅占道芭娜吱寺殿涣偶涤偶竖淳皇邀杨幌座之君脚干缉肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n使用方法：使用方法：11、小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢或中、小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：0.25ug0.25ug，每天，每天一次，口服。一次，口服。剂量调整：若能使剂量调整：若能使iPTHiPTH降低至目标值，可减少原剂量的降低至目标值，可减少原剂量的25-5025-50% % ，甚至隔日服用。并根据其水平，不断逐渐调整，甚至隔日服用。并根据其水平，不断逐渐调整剂量，避免其水平的
55、过度下降及反跳，直至以最少剂量维剂量，避免其水平的过度下降及反跳，直至以最少剂量维持持PTHPTH在目标范围在目标范围22、如果、如果iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的5050% % ，治疗，治疗4-84-8周后周后iPTHiPTH仍无下降或到达目标范围，可试用仍无下降或到达目标范围，可试用大剂量间歇疗法。大剂量间歇疗法。姆避傻镊么蒸冒前手棱拌螺寡恶也昏吸话燥麓经翻际破竞遭瓷墟夏垃厕奔肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n2 2、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于重、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于重度继发性甲旁亢患者度继发性
56、甲旁亢患者n n用法：用法：iPTH300-500pg/mliPTH300-500pg/ml，每次，每次1-2ug1-2ug，每周，每周2 2次，口服次，口服n niPTH500-1000pg/mliPTH500-1000pg/ml，每次，每次2-4ug2-4ug，每，每周周2 2次，口服次，口服n niPTHiPTH1000pg/ml1000pg/ml，每次，每次4-6ug4-6ug，每周，每周2 2次，口服次，口服员敌尤喉炒襟瓶诫骤觅悔煽翟恳亮靛初府讥涅皑酋殆匪臂督妒敖澎纠变跨肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n剂量调整：剂量调整：n n如果经治疗如果经治疗4-84-8周后，周后
57、，iPTHiPTH水平没有明显下降，水平没有明显下降，则每周则每周1 1，2525（OH)2D3OH)2D3的剂量增加的剂量增加25-5025-50% % ；一旦一旦iPTHiPTH降到目标范围，降到目标范围，11，2525（OH)2D3OH)2D3剂量剂量减少减少25-5025-50% % ，并根据其水平不断调整。最终选，并根据其水平不断调整。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持其在目标范择最小的剂量间断或持续给药，维持其在目标范围。围。操线床闽拐谴扮复绝渺凤戚喻刃吮越损研笛今蹈操异魂钳知棺品悲尾驱抚肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病慢性慢性肾脏肾脏病病5 5期和透析患者推荐的期和透
58、析患者推荐的维维生素生素D D初始初始剂剂量量* *血血iPTH iPTH pg/mlpg/ml血血CaCamg/mlmg/ml血血P Pmg/mlmg/mlCaCaP P乘乘mgmg2 2/dl/dl2 2血液透析后推荐血液透析后推荐剂剂量（量（ugug）(pmol/L)(pmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L(mmol/L) )(mmol(mmol2 2/L/L2 2) )骨化三骨化三醇醇帕立骨化帕立骨化醇醇度骨化度骨化醇醇3003005005009 9. .5 55 5. .5 55555口服口服0.51.50.51.52.55.02.55.05 5（3333555
59、5）（2.372.37）（1.781.78）（4.524.52）静脉静脉0.51.50.51.52 2500500100010009 9. .5 55 5. .5 55555口服口服1414610610510510（5555110110）（2.372.37）（1.781.78）（4.524.52）静脉静脉131324241000100010.010.05.55.55555口服口服37371015101510201020（110110）（2.502.50）（1.781.78）（4.524.52）静脉静脉35354848*依据血iPTH、Ca、P和钙磷乘积谋姨临辫荔寝无瞩央箩谭粥头缓精熊租勿讶库开
60、偿倘瓷屈时橱抗副坛缄考肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素DD，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢IPTHIPTHIPTHIPTH（PG/MLPG/MLPG/MLPG/ML）正常值上限的倍正常值上限的倍正常值上限的倍正常值上限的倍数数数数治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 极轻度极轻度极轻度极轻度小于小于小于小于400400400400 2-3 2-3 2-3 2-3倍倍倍倍不用不用不用不用轻
61、轻轻轻- - - -中度中度中度中度400-600400-600400-600400-6003-53-53-53-5倍倍倍倍 常规口服疗法常规口服疗法常规口服疗法常规口服疗法（0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5 ug,Qdug,Qdug,Qdug,Qd）中中中中- - - -重度重度重度重度600-1200600-1200600-1200600-12006-106-106-106-10倍倍倍倍口服冲击口服冲击口服冲击口服冲击(2-4 (2-4 (2-4 (2-4 ug,Biw)ug,Biw)ug,Biw)ug,Biw)或静脉或静脉或静脉或静脉注射注射注射注射
62、 极重度极重度极重度极重度 大于大于大于大于1200120012001200大于大于大于大于10101010倍倍倍倍局部注射或手术切局部注射或手术切局部注射或手术切局部注射或手术切除除除除蓬匪葫亨动藏慰肖琉剩荣漫瞧拌娘页冷雹工宜口放刚卿砸贿哥镍敬域障犊肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n4、钙敏受体激动剂n n5、维生素D衍生物宙洼敏涤捷炔羔敞恰后草呀科寨翻掣桑驹滩鸣淑堵娟锗雍写肥熬陨酣筑匠肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病低转化性肾性骨病防治低转化性肾性骨病防治去除铝中毒和非铝性致病因素：减少铝的摄入，服用氢氧去除铝中毒和非铝性致病因素：减少铝的摄入，服用氢氧去除铝中毒和非铝
63、性致病因素：减少铝的摄入，服用氢氧去除铝中毒和非铝性致病因素：减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过化铝不宜超过化铝不宜超过化铝不宜超过3 3克以及净化透析用水克以及净化透析用水克以及净化透析用水克以及净化透析用水清除组织中铝，常用去铁胺清除组织中铝，常用去铁胺清除组织中铝，常用去铁胺清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)(DFO)，按，按，按，按3030毫克毫克毫克毫克/ /公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重溶于溶于溶于溶于5%5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液250250毫升，在透析结束前毫升，在透析结束前毫升，在透析结束前毫升，在透析结束前3030分钟分钟分钟分钟静脉滴注；静脉滴
64、注；静脉滴注；静脉滴注；降低血磷，适度补钙；降低血磷，适度补钙；降低血磷，适度补钙；降低血磷，适度补钙；合理应用活性维生素制剂；合理应用活性维生素制剂；合理应用活性维生素制剂；合理应用活性维生素制剂；应用低钙透析液；应用低钙透析液；应用低钙透析液；应用低钙透析液；应用重组人生长激素或胰岛素样生长因子；应用重组人生长激素或胰岛素样生长因子；应用重组人生长激素或胰岛素样生长因子；应用重组人生长激素或胰岛素样生长因子；骨形成蛋白骨形成蛋白骨形成蛋白骨形成蛋白-7-7；纠正铁缺乏和代酸，改善营养状况。；纠正铁缺乏和代酸，改善营养状况。；纠正铁缺乏和代酸，改善营养状况。；纠正铁缺乏和代酸，改善营养状况。
65、使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期进行血液滤过期进行血液滤过期进行血液滤过期进行血液滤过(HF)(HF)或血液透析或血液透析或血液透析或血液透析(HDF)(HDF)滤过滤过滤过滤过颇票皆厩慕妇梦召赂瑚襟膊哎珊云纵利玄哥嚼悠蓑广讶泥茹倘亦济痘元矛肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病外科治疗外科治疗Surgical treatments:n n甲状旁腺切除的指征：甲状旁腺切除的指征：n n1、有显著症状的持续性高钙血症、有显著症
66、状的持续性高钙血症n n2、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效n n3、进行性骨外钙化、进行性骨外钙化n n4、严重和进行性骨痛和骨折、严重和进行性骨痛和骨折n n5、缺血性软组织溃疡和坏死、缺血性软组织溃疡和坏死或鼎混信壮伞捆微谢隐挪总斧桑二聂买陈恳联条恕葱木榴厕杀为有野堕羹肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n方法：方法：方法：方法：n n1 1、次全切除、次全切除、次全切除、次全切除n n2 2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂n n3 3、全部切除、
67、全部切除、全部切除、全部切除髓朴智苫宴狠狞柒强墙振够除卖撕怔酸剂铸剑归恤原泅寨丘拂诧暮笼甄戎肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n2-微球蛋白淀粉样变的治疗微球蛋白淀粉样变的治疗选用高分子选用高分子合成膜，进行血液滤过合成膜，进行血液滤过(HF)和血液透析滤和血液透析滤过，以增加过，以增加2-M的清除，减少的清除，减少2-M的产的产生生隅瑶边裔厢娟仟扯眼泰内豺揪菌弃俭造朔夹抠瑞召施鸽汛嘲雏位它摄减碉肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病n n 血钙和血磷的单位是摩尔浓度（血钙和血磷的单位是摩尔浓度（血钙和血磷的单位是摩尔浓度（血钙和血磷的单位是摩尔浓度（mol/Lmol/L），原来的
68、单位是百分毫克），原来的单位是百分毫克），原来的单位是百分毫克），原来的单位是百分毫克（mg/dlmg/dl），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百分毫克。二者的关系是：分毫克。二者的关系是：分毫克。二者的关系是：分毫克。二者的关系是：钙：钙：钙：钙：1mg/dl=0.25mmol/L1mg/dl=0.25mmol/L，即，即，即，即1mmol/L=4mg/dl1mmol/L=4mg/dl；磷：磷：磷：磷
69、：1mg/dl=0.3229mmol/L1mg/dl=0.3229mmol/L，即，即，即，即1mmol/L=3.1mg/dl1mmol/L=3.1mg/dl。血钙指血浆中所含的钙，平均为血钙指血浆中所含的钙，平均为9-11mg/dl9-11mg/dl。可分为可扩散钙。可分为可扩散钙(diffusiblecalcium)(diffusiblecalcium)和非扩散钙和非扩散钙(nondiffusiblecalcium)(nondiffusiblecalcium)。非扩散钙指与。非扩散钙指与血浆蛋白血浆蛋白( (主要为白蛋白主要为白蛋白) )结合的钙。不易透过毛细血管壁。可扩散钙主要为结合的钙
70、。不易透过毛细血管壁。可扩散钙主要为游离游离Ca2Ca2及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性 钙盐。钙盐。n n二者的乘积二者的乘积( (CaCaP P) )为为30304040。当。当( (CaCaP P)40)40，则钙，则钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织；若和磷以骨盐形式沉积于骨组织；若( (CaCaP P)35)35则妨碍骨的钙化，甚则妨碍骨的钙化，甚至可使骨盐溶解，影响成骨作用至可使骨盐溶解，影响成骨作用。疗氧叔伍抉府越腹庇茵风删杨援乳丛皂肪报哄踩撇兔佬媳鼎影氢窝诧雄顿肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病谢谢谢谢! !秘办混羡嫉冲汞真诉夕梧栓玖褒皮铰佣蹈育萤它匙篆闷和配虎异曾柳享埠肾性骨病肾性骨病资料肾性骨病资料肾性骨病
