高血压社区综合防治工作高血压社区综合防治工作(gōngzuò)规规范范第一页，共五十八页 绩效考核指标绩效考核指标(zhǐbiāo)•高血压总发现率高血压总发现率8%8%以上（常住人口计）；以上（常住人口计）；•实现辖区常住人群管理实现辖区常住人群管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)达达60%60%以上以上; ;•开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；•开展开展3535岁以上人群首诊测量血压工作；岁以上人群首诊测量血压工作；•高血压控制率高血压控制率>30%,>30%,高血压服药率高血压服药率>60%>60%；；•检出的高血压患者管理率达到检出的高血压患者管理率达到90%90%以上；以上；•高血压病人规范管理率达高血压病人规范管理率达60%60%以上；以上；•高血压知晓率达高血压知晓率达70%70%以上；以上；第二页，共五十八页 •针对性指导健康干预针对性指导健康干预>5>5项；项；•开展高血压高危人群调查与管理；开展高血压高危人群调查与管理；•开展普通人群健康教育及行为干预；开展普通人群健康教育及行为干预；•开展高血压病人自我保健与自我管理；开展高血压病人自我保健与自我管理；•有危急高血压病人转诊有危急高血压病人转诊(zhuǎn zhěn)(zhuǎn zhěn)制度；制度；•常住人群健康教育覆盖率达到常住人群健康教育覆盖率达到95%95%以上；以上；•脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；•高血压防治专业报表及时率高血压防治专业报表及时率100%100%。
第三页，共五十八页 目前存在的主要目前存在的主要(zhǔyào)问题问题•1、发现率低，没有严格进行、发现率低，没有严格进行3535岁以上测血压制度、主动筛查不足；岁以上测血压制度、主动筛查不足；•2 2、评估能力低，没有及时进行效果评估；、评估能力低，没有及时进行效果评估；•3 3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；•4 4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式单一等；随访管理形式(xíngshì)(xíngshì)单一，没有进行综合模式随访；单一，没有进行综合模式随访；•5 5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；•6 6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等第四页，共五十八页 二、人群二、人群(rénqún)分类管理分类管理•管理人群分为：管理人群分为：•一般一般(yībān)人群人群•高血压高危人群高血压高危人群•患病人群三类患病人群三类第五页，共五十八页。
（一）不同人群（一）不同人群(rénqún)的识别和检出的识别和检出•1.健康体检健康体检•结合社区诊断、基线(jīxiàn)调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者•2.机会性筛查机会性筛查•通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者•3.重点人群筛查重点人群筛查•通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者第六页，共五十八页 一般人群一般人群(rénqún)管理管理•1.一般人群判定标准一般人群判定标准(biāozhǔn)•血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者•2.管理对象与要求管理对象与要求•⑴ 年龄35周岁及以上的社区常住居民；•⑵ 组织开展多种形式的健康教育；•⑶ 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压第七页，共五十八页 （三）高危（三）高危(ɡāo wēi)人群管理人群管理•1.高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准•正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时(tóngshí)伴有下列一项及以上危险因素者：•⑴ 男性＞55岁，女性＞65岁；•⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；•⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）；•⑷ 吸烟；第八页，共五十八页。
•⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；•⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；•⑺ 缺乏(quēfá)体力活动;•⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；•(9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)第九页，共五十八页 •2.高危高危(ɡāo wēi)人群健康指导和干预人群健康指导和干预•⑴对检出的高危人群进行登记造册有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；•⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；•⑶每半年至少测量1次血压第十页，共五十八页 （四）患病人群（四）患病人群(rénqún)管理管理•1.高血压诊断高血压诊断(zhěnduàn)和分级标准和分级标准•⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；•⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；•⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。
第十一页，共五十八页 18岁以上成人(chéng rén)血压水平定义与分类•类类 别别 收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)正正常血压常血压 ＜＜120 和和 ＜＜80•正常高值正常高值 120～～139 或或 80～～89•高血压高血压 ≥ 140 或或 ≥90 • 1级高血压级高血压(轻度轻度) 140～～159 或或 90～～99•2级高血压级高血压(中度中度(zhōnɡ dù)) 160～～179 或或 100～～109•3级高血压级高血压(重度重度) ≥180 或或 ≥110单纯收缩单纯收缩期高血压期高血压 ≥140 和和 ＜＜90第十二页，共五十八页 •2.高血压危险分层依据和标准•⑴ 血压水平和危险因素不同(bù tónɡ)的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同(bù tónɡ)，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。
•⑵ 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层第十三页，共五十八页 •3.患病人群分级随访管理患病人群分级随访管理•⑴ 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗(zhìliáo)；•⑵ 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；•⑶ 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平第十四页，共五十八页 •4.患病人群非药物干预患病人群非药物干预•⑴ 干预原则•① 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；•② 除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗(zhìliáo)前首先应用或与药物治疗(zhìliáo)同时应用；•③ 干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；•④ 针对各种不健康生活方式进行综合干预。
第十五页，共五十八页 •⑵⑵ 干预内容干预内容•①① 合理膳食；合理膳食；•②② 适量运动适量运动(yùndòng)；；•③③ 控制体重；控制体重；•④④ 戒烟；戒烟；•⑤⑤ 缓解精神压力缓解精神压力第十六页，共五十八页 •⑶⑶ 干预方法和步骤干预方法和步骤•①① 针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；险因素，提出生活方式干预建议；•②② 制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；•③③ 创造社区支持性环境，提供咨询和指导；创造社区支持性环境，提供咨询和指导；•④④ 通过门诊、、入户随访等形式通过门诊、、入户随访等形式(xíngshì)进行随访和评估进行随访和评估第十七页，共五十八页 •5.药物治疗药物治疗•⑴ 治疗原则•① 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药•② 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。
•③ 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一种药物•④ 24小时平稳降压：尽可能使用(shǐyòng)一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物•⑤ 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素 第十八页，共五十八页 •⑵ 降压药物的种类•降压药物主要有五大类，即利尿药、ß受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方(fùfāng)制剂第十九页，共五十八页 •⑶ 降压药物的选择•降压药物选择要注意个体(gètǐ)化，根据患者个体(gètǐ)状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素：•① 患者存在的其它心血管病危险因素；•② 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；•③ 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病；•④ 与现用的其它药物有无相互作用；•⑤ 所选药物的疗效如何；•⑥ 患者长期治疗的经济承受能力等第二十页，共五十八页 •⑷ 药物的联合应用•多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议(jiànyì)血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。
持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药第二十一页，共五十八页 6.患者患者(huànzhě)自我管理自我管理•⑴⑴帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：•①①自我监测和评估血压技能；自我监测和评估血压技能；•②②简单了解药物作用与副作用；简单了解药物作用与副作用；•③③药物治疗、随访管理依从性能力；药物治疗、随访管理依从性能力；•④④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；心理平衡等）；•⑤⑤寻求寻求(xúnqiú)健康知识和就医能力健康知识和就医能力第二十二页，共五十八页 •⑵ 为患者自我管理提供支持：•①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；•②对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；•③根据患者情况和意愿(yìyuàn)，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；•④制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；•⑤定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。
第二十三页，共五十八页 7.血压血压(xuèyā)控制目标与评估控制目标与评估•⑴⑴ 血压控制目标血压控制目标•普通高血压患者应将血压控制在普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制以下，老年高血压患者收缩压应控制在在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性(màn xìng)肾脏疾病患者应肾脏疾病患者应将血压控制在将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg第二十四页，共五十八页 •⑵ 血压控制效果评估•群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标(zhǐbiāo)，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估•个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级•优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；•尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；•不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下第二十五页，共五十八页。
•8.高血压的转诊•⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：•①合并严重的临床情况或靶器官的损害；•②患者年轻且血压水平在3级；•③妊娠和哺乳期妇女；•④发作(fāzuò)性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；•⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；•⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；•⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者；•⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；•⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；•⑩其它难以处理的情况第二十六页，共五十八页 •⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：•①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标；•②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；•③血压波动(bōdòng)很大，临床处理困难者；•④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；•⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应•社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况•⑶上级医院向社区转诊：•对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理第二十七页，共五十八页。
•9.工作要求•⑴采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据(gēnjù)较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；第二十八页，共五十八页 •⑵⑵对各种途径确诊对各种途径确诊(quèzhěn)的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；第二十九页，共五十八页 •⑶⑶对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定(quèdìng)管理级别；管理级别；患者管理级别每年调整患者管理级别每年调整1次次，，如患者病情突然恶化，出现心、如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；第三十页，共五十八页。
•⑷患者随访管理应采用门诊(ménzhěn)、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录随访时根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访记录，提倡信息化规范档案的管理；第三十一页，共五十八页 •⑸⑸及时掌握死亡及时掌握死亡(sǐwáng)、迁出等失访管理患者信息，记录失访时、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案间和原因，分类存放档案第三十二页，共五十八页 三、高血压危险因素、急性事件发病高血压危险因素、急性事件发病(fā bìng)和死亡监测和死亡监测•（一）监测内容（一）监测内容•1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等•2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等•3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。
费用•4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型和其它类型(lèixíng)的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）以急性期作及慢性脑动脉硬化）以急性期28天为界限，超过天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事天再次发病应算作一次新的事件第三十三页，共五十八页 •（二）工作要求（二）工作要求•按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡管急性事件发病和死亡(sǐwáng)等信息，于每年等信息，于每年1月底前上报月底前上报第三十四页，共五十八页 四、人群(rénqún)健康教育•（一）内容•1.高血压主要危险因素、并发症及其危害(wēihài)、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识；•2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生；第三十五页，共五十八页。
•（二）要求•1.分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略，健康教育覆盖率达到95%以上•2.利用(lìyòng)各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：•⑴社区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1次；•⑵举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次；•⑶高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份；•⑷结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”第三十六页，共五十八页 •3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动•4.及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作(gōngzuò)总结等）第三十七页，共五十八页 高血压患者预后的影响(yǐngxiǎng)因素表心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况·男性＞55岁·女性＞65岁·吸烟·血脂异常TC≥ 5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C ＞3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C ＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖 BMI≥28kg/m2·缺乏体力活动·高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L·左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线·动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块 超声表现·血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）·脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性＞133μmol/L（1.5mg/dL）女性＞124μmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（＞300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿第三十八页，共五十八页。
•注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量(zhìliàng)指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围 为中国肥胖工作组标准第三十九页，共五十八页 危险(wēixiǎn)因素量化估计预后危险(wēixiǎn)分层表其它危险因素和病史血压分类（mmHg）正常高值血压SBP120～129或DBP80～84正常高值血压SBP130～139或DBP85～891级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180 或BP≥110 I 无其它危险因素Ⅱ 1～2个危险因素Ⅲ ≥3个危险因素、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病Ⅳ 并存的临床情况平均风险低危中危很高危平均风险 低危高危 很高危低危中危 高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危第四十页，共五十八页 高血压患者分级管理随访内容(nèiróng)和频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做第四十一页，共五十八页。
高血压社区综合防治工作评估(pínɡ ɡū)指标计算方法•一、过程性评估指标一、过程性评估指标•（一）人群管理情况（一）人群管理情况•全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区35岁以上总人数岁以上总人数×100%•（二）人群健康教育覆盖率（二）人群健康教育覆盖率•人群健康教育覆盖率人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放健康教育资料发放(fāfàng)户数户数/社区总户数社区总户数×100%•（三）高危人群行为干预率（三）高危人群行为干预率•高危人群行为干预率高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数社区登记高危个体总数×100%•（四）患者筛查与发现情况（四）患者筛查与发现情况•1．．35岁以上首诊病人测压率岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数岁及以上首诊病人总数×100%•2.高血压患者检出率高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数社区建卡高血压患者数/社区总人口数社区总人口数×100%第四十二页，共五十八页 •（五）患者随访管理情况（五）患者随访管理情况•1.管理率＝随访管理患者数／社区建卡高血压患者总数管理率＝随访管理患者数／社区建卡高血压患者总数×100%•2.规范管理率＝按工作方案规范管理率＝按工作方案(fāng àn)要求规范管理的患者数／社区建卡高血压患要求规范管理的患者数／社区建卡高血压患者总数者总数×100%•3.降压药物正确使用率降压药物正确使用率=正确服用降压药物的患者正确服用降压药物的患者/社区建卡高血压患者总数社区建卡高血压患者总数×100%•4.急性事件报告准确率急性事件报告准确率=准确报告的急性事件数准确报告的急性事件数/实际发生的急性事件数实际发生的急性事件数×100%第四十三页，共五十八页。
二、效果(xiàoguǒ)指标•（一）人群知识、态度和行为情况（一）人群知识、态度和行为情况•1.高血压防治知识知晓率＝了解高血压防治基本知识人数／社区被调查总人高血压防治知识知晓率＝了解高血压防治基本知识人数／社区被调查总人数数×100%•2.血压知晓率血压知晓率=知晓自己血压的人数／社区被调查总人数知晓自己血压的人数／社区被调查总人数×100%•3.行为变化率行为变化率=改变至少改变至少(zhìshǎo)一种不良行为的人数一种不良行为的人数/社区被调查总人数社区被调查总人数×100%•（二）患者治疗情况（二）患者治疗情况•1.治疗率＝药物或非药物治疗患者数／社区建卡高血压患者总数治疗率＝药物或非药物治疗患者数／社区建卡高血压患者总数×100%•2.服药率服药率=服用降压药物患者数／社区建卡高血压患者总数服用降压药物患者数／社区建卡高血压患者总数×100%第四十四页，共五十八页 •（三）患者血压控制情况（三）患者血压控制情况•血压控制率＝年度末次（最近血压控制率＝年度末次（最近1次随访）血压控制在次随访）血压控制在140/90mmHg以下患者数以下患者数/社区社区(shè qū)建卡高血压患者总数建卡高血压患者总数×100%•（四）高血压并发症情况（四）高血压并发症情况•1.脑卒中发生率＝发生脑卒中患者数／社区管理总人数脑卒中发生率＝发生脑卒中患者数／社区管理总人数×100%•2.脑卒中死亡率＝因脑卒中死亡患者数／社区管理总人数脑卒中死亡率＝因脑卒中死亡患者数／社区管理总人数×100%•3．急性心肌梗死发生率＝发生急性心肌梗死患者数／社区管理总人数．急性心肌梗死发生率＝发生急性心肌梗死患者数／社区管理总人数×100%•4.急性心肌梗死死亡率＝因急性心肌梗死死亡患者数／社区管理总人数急性心肌梗死死亡率＝因急性心肌梗死死亡患者数／社区管理总人数×100% 第四十五页，共五十八页。
高血压社区(shè qū)管理等级评定标准•高血压社区管理等级（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）评定是面向社区人群，以社区卫生服务为基础的高血压防治社区管理能力的评估体系，注重(zhùzhòng)防治结合、团队合作及高血压社区规范化管理，以科学评估我省社区卫生服务机构高血压防治能力和水平第四十六页，共五十八页 一、等级(děngjí)标准•社区卫生服务机构高血压管理能力分为(fēn wéi)3个等级：•第第1级：基本管理级级：基本管理级•社区卫生服务机构能够通过门诊、体检等渠道，对获知高血压患者进行系统管理，并能达到等评定标准第1级中的指标要求•第第2级：标准管理级级：标准管理级•社区卫生服务机构能够在第1级的基础上，扩展管理高血压高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第2级中的指标要求•第第3级：综合管理级级：综合管理级•社区卫生服务机构能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第3级中的指标要求第四十七页，共五十八页 二、机构(jīgòu)职能•（一）（一） 社区卫生服务机构高血压管理职能社区卫生服务机构高血压管理职能•1.建立相应的工作组织及人群管理团队；•2.制定(zhìdìng)不同人群专人负责制度、相应的激励措施和工作考核制度；•3.接受专业防治机构的各项技术指导；•4.执行、落实标准等级中的工作要求；•5.负责人群信息的收集、人群分类管理；•6.负责各类人群的随访、转诊管理工作；•7.负责随访资料的收集录入、定期总结社区人群疾病管理情况，提出干预措施及意见；•8.组织及参与各类人群健康教育、健康促进活动。
第四十八页，共五十八页 （二）岗位（二）岗位(gǎng wèi)设置与职责描述设置与职责描述•1.社区医生职责：•（1）参加建立社区人群健康档案工作；•（2）参加社区人群的健康教育；•（3）按人群分类诊治要求管理社区人群；•（4）按时随访、及时(jíshí)转诊相应人群；•（5）参加各类专业知识培训•2.信息管理员职责： •（1）具有一定统计知识及能力，制作本社区年度相关统计报表；•（2）能应用计算机，及时收集相关信息；•（3）及时上传信息，定期向上级做出报告并备案第四十九页，共五十八页 •3.质量控制员职责：质量控制员职责：•（（1）按）按GCHM要求严格进行各阶段质量控制；要求严格进行各阶段质量控制；•（（2）定期做出质量控制报告；）定期做出质量控制报告；•（（3）发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差•4.公共卫生助理员公共卫生助理员/联络员职责：联络员职责：•（（1）协助）协助(xiézhù)召集社区居民参加健康体检、健康教育；召集社区居民参加健康体检、健康教育；•（（2）协助发放宣传、健教资料；）协助发放宣传、健教资料；•（（3）协助社区医生召集、安排随访人群。
协助社区医生召集、安排随访人群第五十页，共五十八页 •5.健康管理健康管理/疾病管理责任师职责：疾病管理责任师职责：•（（1）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理；）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理；•（（2）协助责任医生对患者）协助责任医生对患者(huànzhě)进行个体化健康教育；进行个体化健康教育；•（（3）参加各类专业培训；）参加各类专业培训；第五十一页，共五十八页 •三、管理流程三、管理流程•（一）（一） 人群人群(rénqún)管理管理•按附表要求确定所需达到的按附表要求确定所需达到的GCHM级别•（二）健康档案管理（二）健康档案管理•1.基本信息：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号、联系等；基本信息：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号、联系等；•2.个人病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；个人病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；•3.家族病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；家族病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；•4.体格检查：身高、体重、心率、血压等；体格检查：身高、体重、心率、血压等；•5.疾病危险因子：吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动等；疾病危险因子：吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动等；•6.实验室检查：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等。
实验室检查：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等第五十二页，共五十八页 •(三)随访管理•随访管理方式和规范随访要求按GCHM相应等级实施•(四) 双向转诊•上级医院应将诊断明确、治疗方案确定、临床症状(zhèngzhuàng)控制稳定的患者转回社区卫生服务机构 ，并由基层医生对其进行长期监测、随访和管理同时社区卫生服务机构在初诊和随诊中对符合《规范》转诊条件的患者应及时转到上级医院进行诊治第五十三页，共五十八页 •(五五) 非药物干预管理非药物干预管理•1.健康教育管理•社区卫生服务(fúwù)机构为社区居民提供内容丰富、形式多样、常态化、个性化的健康教育•2. 生活方式干预管理 •第2级及以上均要求社区卫生服务机构有能力对居民进行个性化的生活方式干预，根据居民每次的体检或随访结果随时优化干预方案，并能对其进行长期跟踪、分析第五十四页，共五十八页 •(六六) 药物干预管理药物干预管理•不同等级药物干预管理按GCHM相应等级实施•(七七)健康监测管理健康监测管理•社区卫生服务机构逐步建立全人群的健康监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时对人群中的危险因素、服药依从状况、临床指标控制情况等进行监测，并及时综合分析。
•1.高血压患病情况：包括服药率、规律服药率、血压控制率等；•2.社区人群的危险因素：包括家族史，吸烟、饮酒(yǐn jiǔ)、膳食摄盐、运动状况，身高、体重、心率、血压，血糖、血脂、尿常规等第五十五页，共五十八页 •(八)流程管理•社区卫生服务机构开展规范化的流程管理，应制定实施方案、考核制度、质量控制制度和激励政策•(九)效果管理•社区卫生服务机构应开展高血压管理效果评估，其要求按GCHM相应等级•四．自我评估能力•GCHM 2级及3级要求社区卫生服务机构考核自我评估能力每3个月对计划、流程及效果分别进行评估内容分为：流程标准化程度、工作统计、人群统计和满意度调查四部分(bù fen)，各项均要求“达标”（具体指标另定） 第五十六页，共五十八页 效果现场(xiànchǎng)考核•高血压社区综合防治绩效考核实行现场考核与资料考核相结合形高血压社区综合防治绩效考核实行现场考核与资料考核相结合形式式•现场从被考核的卫生服务机构提交的辖区内所有血压控制人员名单中现场从被考核的卫生服务机构提交的辖区内所有血压控制人员名单中随机抽取随机抽取1010名病例进行血压测量，允许名病例进行血压测量，允许1 1例病例血压值超出正常值例病例血压值超出正常值5mmHg5mmHg，根据该社区所定管理级别对不合格病例按比例扣分。
服药率，根据该社区所定管理级别对不合格病例按比例扣分服药率通过抽查病例询问了解服药情况，如果没有坚持服药通过抽查病例询问了解服药情况，如果没有坚持服药9 9个月以上个月以上(yǐshàng)(yǐshàng)为未服药者，每为未服药者，每1 1例扣例扣1 1分现场不能及时提供辖区控制名单分现场不能及时提供辖区控制名单扣扣2 2分第五十七页，共五十八页 内容(nèiróng)总结高血压社区综合防治工作规范⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级② 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应1.脑卒中发生率＝发生脑卒中患者数／社区管理总人数×100%2.脑卒中死亡率＝因脑卒中死亡患者数／社区管理总人数×100%1）具有一定统计(tǒngjì)知识及能力，制作本社区年度相关统计(tǒngjì)报表第五十八页，共五十八页。