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1、 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭代偿机制解析与常见眩晕疾病诊治山东省耳鼻喉医院山东省立医院集团眼耳鼻喉医院张道宫 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科眩晕的定义眩晕是空间的定眩晕是空间的定位障碍，是一种位障碍，是一种运动幻觉或错觉，运动幻觉或错觉，是患者感到自身是患者感到自身或周围环境物体或周围环境物体旋转或摇动的一旋转或摇动的一种种主观感觉障碍主观感觉障碍，常伴有客观的常伴有客观的平平衡障碍衡障碍，一般无，一般无意识障碍意识障碍 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭功能是维持良好平衡的最重要因素前庭功能是维持良好平衡的最重要因素 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭系统的生
2、理外周前庭外周前庭外周前庭外周前庭前庭中枢前庭中枢前前庭庭脊脊髓髓外外侧侧束束前前庭庭脊脊髓髓内内侧侧束束前前庭庭眼眼支支前前庭庭小小脑脑支支前前庭庭网网状状支支四肢四肢躯干躯干颈项颈项肌肌眼球眼球运动运动肌张肌张力力植物植物神经神经平衡障碍平衡障碍颈斜颈斜眼震眼震协调障碍协调障碍冷汗恶心呕吐冷汗恶心呕吐 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科外周前庭器官的功能椭椭 圆圆 囊囊水水平平半半规规管管上上 半半 规规 管管后后 半半 规规 管管垂直直垂直直线加速线加速度（如度（如坐电梯坐电梯时的启时的启动和加动和加速）速）水平直水平直线角加线角加速度速度（如汽（如汽车启动车启动和加速）和加速）水平旋
3、水平旋转角加转角加速度速度（原地（原地旋转的旋转的启动或启动或加速）加速）翻转翻转角加角加速度速度翻转翻转角加角加速度速度球球 囊囊 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科平衡三联平衡三联1 1.外周前庭感受器2 2.前庭神经3 3.前庭神经核 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科定义定义：损伤一侧前庭所造成运动行为的紊乱可随着时间逐渐恢复，这个过程称为前庭代偿。前庭代偿前庭代偿 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭代偿功能前庭代偿功能 神经元的可塑性神经元的可塑性一、邻近正常神经元代偿一、邻近正常神经元代偿二、休眠神经元被激活二、休眠神经元被激活三、神经元敏感性增强三、神经元敏感性增强(
4、(神经递质增加，受体密度增加神经递质增加，受体密度增加) ) 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭代偿的作用机制前庭代偿的作用机制前庭前庭核核前庭前庭核核患侧患侧健侧健侧平平衡衡组胺组胺加快患侧的神经核兴奋传导促进促进觉醒觉醒 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科增强前庭代偿的药物(倍他司汀等)康复前庭抑制药物( 传入/出信号眩晕失代偿可用抑制药慎用健侧前庭自身抑制若72h后用药则抑制患侧代偿48h72h传入/出信号前庭抑制与促进前庭代偿前庭抑制与促进前庭代偿 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科促进两侧前庭神经元活性恢复平衡促进两侧前庭神经元活性恢复平衡 通过作用于突触前H3受体，促进中
5、枢前庭等神经核分泌组胺，促进患侧的恢复，减少双侧不对称性，增强前庭功能。组胺增强觉醒功能，增加大脑的兴奋性组胺增强觉醒功能，增加大脑的兴奋性倍他司汀倍他司汀对前庭核的作用对前庭核的作用 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科倍他司汀倍他司汀促进前庭代偿的作用机制促进前庭代偿的作用机制前庭前庭核核前庭前庭核核患侧患侧健侧健侧促进患侧前庭神经核分泌组胺，分泌组胺，加快加快前庭神经核的兴奋传导促进促进觉醒觉醒平平衡衡组胺组胺 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科倍他司汀对外周前庭器官作用倍他司汀对外周前庭器官作用通过激活H1受体，增强前庭内耳血流量，保护前庭耳蜗感受器抑制前庭传入神经元的脉冲发放，抑制
6、前庭传入神经元的脉冲发放，减小双侧外周感受器传入信息的不对称性 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科p改善内耳循环改善内耳循环p降低前庭传入神经放电率降低前庭传入神经放电率p增强中枢前庭的代偿增强中枢前庭的代偿倍他司汀倍他司汀治疗眩晕作用机制治疗眩晕作用机制 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科改善前庭中枢的血液供应改善前庭中枢的血液供应银杏叶制剂（金纳多）增加动脉顺应性 1.不产生盗血现象 2.增加静脉张力 3.降低毛细血管的 通透性 4.减轻组织水肿 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科银杏制剂的促前庭代偿机制银杏制剂的促前庭代偿机制产生新突触双侧发芽唤醒熟睡的突触突触抑制解除提高突触效率
7、 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科眩晕的保守治疗眩晕的保守治疗一般治疗一般治疗休息休息心理治疗心理治疗饮食饮食急性期药物治疗急性期药物治疗扩血管扩血管脱水脱水镇静镇静缓解期药物治疗缓解期药物治疗扩血管扩血管疏通微循环疏通微循环促进前庭代偿促进前庭代偿*不能使用前庭抑制不能使用前庭抑制剂剂 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科非急性期用药基本原则非急性期用药基本原则眩晕急性期后，前庭代偿常需36个月药物治疗应该规范治疗方案坚持23个月推荐方案：敏使朗12mg tid p.o. 银杏叶片 12片 tid p.o. 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科眩晕的重要检查听力学检查：纯音测听-了解听力
8、损失类型及程度 耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况 ABR-了解听觉传导通路 高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血前庭功能检查：眼动系统检查 冷热试验-检查水平半规管功能 VEMP-检查球囊功能 旋转试验 静态、动态姿势图影像学检查：CT、MRI等 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科纯音测听纯音测听耳声发射耳声发射ABR言语识别率言语识别率耳蜗电图耳蜗电图听力学评估 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 前庭功能检查u 动态姿势图动态姿势图u 冷热试验冷热试验u 旋转试验旋转试验u VEMP 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科影像学检查影像学检查颞骨颞骨HRCTMRIT2 山东省立医院集团 眼
9、耳鼻喉科医院耳科眩晕常见疾病良性阵发性位置性眩晕（BPPV）梅尼埃病(MD)迟发性膜迷路积水(DEH)前庭神经炎药物中毒性眩晕突聋伴眩晕偏头痛性眩晕(MV)后循环缺血(PCI) 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科定义： 良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。 BPPVBPPV 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科临床特点眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出
10、现眩晕。持续时间短暂。多见于中老年患者。可能与下列因素有关：（1）老年性退行性改变时，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。（2）外伤：头颅外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。（3）耳部疾病：中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可导致耳石脱落。（4）内耳供血不足：因动脉硬化、高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进入半规管。 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭器官解剖前庭器官解剖 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科BPPVBPPV定位诊断定位诊断 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科BPPV诊断（Dix-Hallpike试验）
11、 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科耳石复位（耳石复位（EpleyEpley法）法） 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科Semont手法 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科Lempert 翻滚复位法 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 Brandt-Daroff习服练习 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科仪器复位SRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法计算机数字化控制，运动的速度、角度、加减速度精确可调。身体随体位固定椅进行整体运动，能够有效避免颈椎损伤，安全可靠。 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科仪器复位 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 山
12、东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科BPPV遗留症状的治疗部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感解决方法：应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功能评价，并进行平衡康复训练。 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科动态平衡仪是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的、具有定量分析的方法 平衡感觉权重分析（前庭、视觉、本体）平衡康复训练和评估 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科感觉结构测试（SOT） 状态视景平台病人1固定固定睁眼2固定固定闭眼3固定活动睁眼4固定活动闭眼本体觉：状
13、态2/状态1视觉：状态3/状态1前庭觉：状态4/状态1 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科BPPV前庭功能检查结果 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科平衡康复训练方法由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求患者保持重心在一指定区域内，同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2次d，共3周 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科原理前庭适应和替代移动重心时不断晃动头部可以改善前庭眼反射的增益，促进前庭适应移动重心跟随随机运动的视靶可以锻炼患者扫视和平稳追踪功能，促进视觉的代偿通过不断变换姿势来尽量保持平稳，可以促进本体觉的代偿 山东省立医院集团
14、 眼耳鼻喉科医院耳科病史：女，56岁。反复发作性眩晕2年，眩晕发作与体位改变有关，持续时间短暂。检查：右侧Dix-Hallpike试验（+），提示右后半规管BPPV。复位后仍有平衡障碍，给予3周平衡康复训练，症状消失。平衡训练前平衡训练后典型病例 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科手术治疗手术治疗由于手法复位效果良好， 仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者主要手术方法包括半规管阻塞术半规管阻塞术和后壶后壶腹神经切断术腹神经切断术 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科手术方法手术方法后半规管阻塞术：后半规管阻塞术：90年代初Parnes首先开展。其原理为当
15、后半规管被阻塞后，嵴帽与阻塞处产生一闭合段，内淋巴不能压缩或扩张，阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）：Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要标志，经鼓室探查进路，在圆窗龛暴露单孔，切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋。 现已较少应用。 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科后半规管阻塞术 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科后半规管磨开一小瘘口 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科颞肌筋膜填塞后半规管 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科梅尼埃病定义：是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。膜迷路积
16、水膜迷路积水膜迷路破裂膜迷路破裂反复的眩晕发作和波动性反复的眩晕发作和波动性听力下降听力下降蜗管内的淋巴液增多前庭膜朝向前庭阶膨隆基底膜朝向鼓阶移位 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科临床特点1.眩晕l突然发作的旋转性眩晕l伴自主神经反射现象l持续数分钟至数小时后自行缓解，进入间歇期2.耳鸣l在眩晕发作前存在l初为低调性，反复发作后为高调性l发作时加重，间歇期减轻3.耳聋l反复发作后出现l常为单侧性l发作时加重，间歇期减轻l随发作次数增多程度加重4.局部闷胀感患侧头部与耳有闷胀感，有时耳周围灼痛 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科治疗原则1.一般治疗2.药物治疗3.手术治疗l保持环境安静l
17、卧床休息l饮食：高蛋白、高维生素、低盐l前庭神经抑制剂l血管扩张剂l利尿脱水剂l抗胆碱能药l中药 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科确诊MD低盐+饮食利尿剂激素Meniett低压脉冲治疗内淋巴囊手术治疗化学迷路切除前庭神经切断迷路切除术梅尼埃病治疗流程（ Lancet， 2008 ） 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科低压脉冲治疗低压脉冲治疗选择性化学迷路切除选择性化学迷路切除（鼓室注射庆大霉素）（鼓室注射庆大霉素） 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科保守治疗无效，严重眩晕的梅尼埃病波动的感音神经性聋有实用听力患耳为唯一有听力耳内淋巴囊手术适应症 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科内淋
18、巴囊手术内淋巴囊手术1926年法国人Portmann 创用此术式1981年，Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰性手术（单纯乳突切开术）疗效无差异 1983年，Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术疗效优于安慰性手术（87% vs47%) 2000年， Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术确实有效内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术，内淋巴囊乳突腔引流术，内淋巴囊蛛网膜下腔分流术，内淋巴囊切除术我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科手术步骤手术步骤 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科常规耳后切口 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科天盖乙状
19、窦窦脑膜角完成乳突轮廓化 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科在乙状窦与后半规管之间寻找内淋巴囊乙状窦内淋巴囊后规管 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科切开内淋巴囊并放置T形管保持引流 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科或者放置银夹，保持引流 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭神经切断术 禁忌症禁忌症1.年长病人2.双侧病变3.对侧感音神经性聋适应症适应症1.梅尼埃病，保守治疗失败2.发作频率较频繁，程度较重3.有实用听力者 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科手术步骤手术步骤 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科手术切口 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科显露前庭神经耳蜗神经前庭
20、神经 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科切断前庭神经 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科迟发性膜迷路积水既往有中重度耳聋病史，1年或更长时间以后，发生类似于梅尼埃病的反复发作性眩晕，持续20分钟几小时。治疗与梅尼埃病相似。 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科前庭神经炎突然发作眩晕眩晕持续时间长，数天-数周-数月无耳鸣，无听力下降患侧前庭功能下降发病前多有上呼吸道感染病史痊愈后极少复发 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科治疗抗病毒激素改善微循环前庭康复治疗 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科突聋伴眩晕多先有耳鸣、耳闷及听力突然下降，后才发作眩晕眩晕持续时间多较长，数日才缓解一次眩晕后不
21、再发作听力无波动性改变 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科治疗改善微循环激素营养神经溶栓药物高压氧前庭康复治疗 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科药物中毒性眩晕近期内有应用前庭毒性药物病史，如氨基甙类抗生素，庆大霉素、链霉素等。主要症状为头晕、平衡失调持续时间长，可达一两年，甚至更长时间双侧前庭功能下降 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科治疗及时停用前庭毒性药物前庭康复治疗 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科偏头痛性眩晕（MV)反复发作性眩晕发作持续时间相差很大，数分钟数天数月对头位移动和运动的事物不耐受，运动敏感运动病（家族史）畏光，畏声，恶心，呕吐偏头痛 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科偏头痛性眩晕的诊断标准反复发作性眩晕的病史符合HIS标准的偏头痛： 1、头痛必须持续472小时 2、符合以下特点的两项：单侧；搏动性；无法进行日常活动或日常活动受限；身体活动加重头痛 3、至少有以下中的一项：畏光和/或畏声；恶心和/或呕吐在两次眩晕发作时至少有一项偏头痛症状的特点：头痛、畏光、畏声、视觉改变或其他先兆排除其他原因（Neuhauser H，Neurology,2001) 山东省立医院集团 眼耳鼻喉科医院耳科
