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1、MDCT及其后重建在急腹症及其后重建在急腹症诊断中的应用诊断中的应用岱山县第一人民医院放射科许华权前言前言n n急腹症是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出诊断治疗的一类疾病。n n急腹症疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病，这是一个挑战 。n n包括急性阑尾炎，急性胆囊炎， 肠梗阻，胃肠道穿孔，急性妇科疾病，等等。n n由于临床表现、体格检查和实验室检查不具特异性, 急腹症的临床诊断仍是一个难点。前言前言n nCT是有效的、准确的影像检查技术, 尤其是多层螺旋CT(multi-detector computed tomography, MDCT)有更多的优势。n n当前MDC
2、T已经呈现探测器多层、多排发展, 这种CT的优越性已得到一致的公认。 MDCT的优势的优势n n(1)(1)通过一次屏气而完成整个扫描过程通过一次屏气而完成整个扫描过程, , 缩短了检缩短了检查时间查时间, , 减少了运动伪影减少了运动伪影, , 这对于病情紧急的患这对于病情紧急的患者非常重要。者非常重要。n n(2)(2)利用薄层原始扫描的数据采集利用薄层原始扫描的数据采集, , 进行任意方位进行任意方位和各种间隔的高质量影像二维重建和三维成像。和各种间隔的高质量影像二维重建和三维成像。n n(3)(3)利用增强扫描实现多时相动态检查利用增强扫描实现多时相动态检查, , 尤其对于尤其对于血管
3、疾病的评价很有意义。血管疾病的评价很有意义。n n(4)(4)还还具有减少患者的具有减少患者的X X线辐射、线辐射、 降低对比剂用量降低对比剂用量等优点。等优点。MDCT成像技术成像技术n n(1)(1)快速的断层扫描快速的断层扫描, , 较宽的纵向轴向覆盖长度和较宽的纵向轴向覆盖长度和极薄层厚的数据采集极薄层厚的数据采集, , 使图象的纵向分辨率高使图象的纵向分辨率高。n n( (2 2) )时间分辨率提高时间分辨率提高, Z, Z轴分辨率提高轴分辨率提高, , 重组影像达重组影像达到各向同性到各向同性。n n( (3 3) )成像技术有多平面重建成像技术有多平面重建(MPR)(MPR)、曲
4、面重组法、曲面重组法(CPR)(CPR)、最大密度投影、最大密度投影(MIP)(MIP)、表面覆盖法、表面覆盖法(SSD)(SSD)、容积重建技术容积重建技术(VR)(VR)、CTCT仿真内窥镜仿真内窥镜(CTVE)(CTVE)、CTCT结肠结肠造影造影(CTC)(CTC)、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)等等。 n n( (4 4) )多层面重建技术多层面重建技术及三维及三维成像成像从不同的角度和方从不同的角度和方位直观、立体地显示病变及与周围毗邻的关系位直观、立体地显示病变及与周围毗邻的关系, , 在在急腹症的病因诊断上体现了急腹症的病因诊断上体现了明显明显的优势的优势。 MD
5、CT成像技术急腹症中的应用成像技术急腹症中的应用n n急性阑尾炎n n肠梗阻、肠缺血n n憩室炎n n急性胰腺炎n n急性胆囊炎、胆石症及胆道出血n n胃肠道穿孔n n泌尿系结石n n腹膜原发或继发炎症n n妇科急症急性阑尾炎急性阑尾炎n n最常见的需急诊手术的急腹症最常见的需急诊手术的急腹症，多数病例，多数病例表现表现典典型型临床可以先作出诊断临床可以先作出诊断， 不典型病例须不典型病例须与其他疾与其他疾病病鉴别。鉴别。n nMDCTMDCT的应用可以使诊断错误率减少到的应用可以使诊断错误率减少到5%5%以下以下， 从而减少了不必要的辅助检查和外科手术从而减少了不必要的辅助检查和外科手术，
6、同时同时在需要的情况下在需要的情况下， 也能进行及时有效的手术也能进行及时有效的手术。n n正常正常阑尾阑尾：直径多在直径多在5 5- -11mm11mm之间之间, , 而且而且70%70%其直其直径大于径大于6mm6mm，管壁厚度，管壁厚度3mm3mm，边缘无炎性脂肪。，边缘无炎性脂肪。急性阑尾炎急性阑尾炎n n最常见和最可靠的最常见和最可靠的CTCT征象征象：阑尾壁增厚阑尾壁增厚，充满液充满液体的扩张的管状结构体的扩张的管状结构，阑尾区域的阑尾区域的炎性脂肪炎性脂肪或蜂或蜂窝织炎窝织炎，增强扫描可见强化的增厚增强扫描可见强化的增厚阑尾壁。阑尾壁。n nMDCTMDCT能准确反映出阑尾炎程度
7、能准确反映出阑尾炎程度、浸润、浸润范围范围，阑尾，阑尾伸展表现，多层面伸展表现，多层面重建对观察异位阑尾尤为有利重建对观察异位阑尾尤为有利。n n增强扫描可观察到阑尾壁穿孔的直接征象。增强扫描可观察到阑尾壁穿孔的直接征象。n n多数病例多数病例MDCTMDCT平扫直接作出诊断和鉴别。平扫直接作出诊断和鉴别。正常阑尾：正常阑尾：正常阑尾：正常阑尾： CT CT 显示一个含气不扩张的阑尾（箭头）显示一个含气不扩张的阑尾（箭头）显示一个含气不扩张的阑尾（箭头）显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影，周围围绕均匀的低密度脂肪影，周围围绕均匀的低密度脂肪影，周围围绕均匀的低密度脂肪
8、影 病例病例病例病例1: 1: 阑尾多发结石阑尾多发结石阑尾多发结石阑尾多发结石 伴急性炎症伴急性炎症伴急性炎症伴急性炎症病例病例1: 阑尾多发结石阑尾多发结石 伴急性炎症伴急性炎症病例病例2: 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎病例病例3: 急性化脓性阑尾炎伴末端穿孔急性化脓性阑尾炎伴末端穿孔病例病例4: 急性化脓性阑尾炎（异位）急性化脓性阑尾炎（异位）病例病例病例病例4: 4: 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 （异位（异位（异位（异位- -膀胱上方）膀胱上方）膀胱上方）膀胱上方）肠梗阻肠梗阻n nMDCTMDCT直接显示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、直接显
9、示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、肠袢的积气积液、肠系膜及肠系膜血管的改变、肠肠袢的积气积液、肠系膜及肠系膜血管的改变、肠管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况。多数情况多数情况下肠梗阻患者肠道的积液、积气是良好的对比剂下肠梗阻患者肠道的积液、积气是良好的对比剂，CTCT检查时并不需要口服造影剂检查时并不需要口服造影剂。n n薄层扫描和后处理技术结合横断面图像对明确梗阻薄层扫描和后处理技术结合横断面图像对明确梗阻点、梗阻原因和范围有很大的帮助点、梗阻原因和范围有很大的帮助, , 提高了诊断准提高了诊断准确率确率。n n增强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评增
10、强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评价十分重要价十分重要。 n n临床疑似临床疑似急性急性肠梗阻患者肠梗阻患者，首选首选MDMDCTCT检查检查。病例病例5：肠石性小肠梗阻：肠石性小肠梗阻胃肠减压前胃肠减压后病例病例6：胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻男性，90岁胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻男性，90岁病例病例7：结肠脂肪瘤致肠套叠：结肠脂肪瘤致肠套叠结肠脂肪瘤致肠套叠结肠脂肪瘤致肠套叠病例病例8：绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻-十二指肠旁疝十二指肠旁疝绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻-十二指肠旁疝十二指肠旁疝病例病例9：绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻-大网膜疝大网膜疝绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻-大网膜疝大网膜疝绞窄
11、性肠梗阻绞窄性肠梗阻-大网膜疝大网膜疝病例病例病例病例1010：腹外疝：腹外疝：腹外疝：腹外疝- -腹股沟小肠嵌顿腹股沟小肠嵌顿腹股沟小肠嵌顿腹股沟小肠嵌顿疝疝疝疝腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝- -腹股沟小肠嵌顿疝腹股沟小肠嵌顿疝腹股沟小肠嵌顿疝腹股沟小肠嵌顿疝肠缺血肠缺血n n主要原因包括低灌注、动脉或静脉闭塞或血栓形主要原因包括低灌注、动脉或静脉闭塞或血栓形成。成。CTCT在早期发现缺血中起着重要作用，快速静在早期发现缺血中起着重要作用，快速静脉注射对比剂可以充盈血管和判断肠系膜上动脉脉注射对比剂可以充盈血管和判断肠系膜上动脉和肠系膜上静脉是否通畅。和肠系膜上静脉是否通畅。n nCTCT表现与
12、缺血原因、持续的时间和严重程度有关。表现与缺血原因、持续的时间和严重程度有关。肠壁增厚肠壁增厚呈呈靶样或晕样外观，系膜模糊反映水肿靶样或晕样外观，系膜模糊反映水肿和出血，肠系膜上动脉和静脉存在血栓和气体是和出血，肠系膜上动脉和静脉存在血栓和气体是肠缺血的特征性表现肠缺血的特征性表现。肠壁、系膜和门脉系统积肠壁、系膜和门脉系统积气提示肠缺血预后不佳气提示肠缺血预后不佳。病例病例11：肠系膜动脉栓塞：肠系膜动脉栓塞-动脉期动脉期肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞-静脉期静脉期肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞病例病例12：肠系膜动静脉栓塞：女性，：肠系膜
13、动静脉栓塞：女性，82岁岁肠系膜动静脉栓塞：女性，肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁岁肠系膜动静脉栓塞：女性，肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁岁肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁憩室炎憩室炎n n典型的临床表现为左下腹痛、发热、白细胞计数典型的临床表现为左下腹痛、发热、白细胞计数升高，临床误诊率升高，临床误诊率高高。n n主要主要CTCT表现包括憩室和结肠周围的炎症反应。憩表现包括憩室和结肠周围的炎症反应。憩室表现为含气或对比剂向外的圆形突出，增厚的室表现为含气或对比剂向外的圆形突出，增厚的肠壁呈结绳样或锯齿样外观，伴肠壁呈结绳样或锯齿样外观，伴周围脂肪间隙的周围脂肪间隙的密度增高浑浊密度增高浑浊。肠腔
14、外的气体、瘘管和脓肿。肠腔外的气体、瘘管和脓肿, , 肠肠系膜门静脉的血栓性静脉炎在系膜门静脉的血栓性静脉炎在CTCT上也能明确显示上也能明确显示。n nMDMDCTCT检查对憩室炎的价值为明确诊断及有无并检查对憩室炎的价值为明确诊断及有无并发症发症( (如脓肿如脓肿) )，指导穿刺或手术治疗，指导穿刺或手术治疗，对无憩室对无憩室炎的病人提供其他诊断建议。炎的病人提供其他诊断建议。乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿没有形成脓肿没有形成脓肿没有
15、形成脓肿急性胰腺炎急性胰腺炎n n薄层扫描直接显示胰腺形态、大小及实质密度的薄层扫描直接显示胰腺形态、大小及实质密度的改变改变, , 并可发现胰周水肿及并可发现胰周水肿及炎症渗出炎症渗出向腹膜后间隙向腹膜后间隙的扩展的扩展。n nMDCTMDCT扫描速度快扫描速度快, , 一次屏气可获得整个胰腺薄层一次屏气可获得整个胰腺薄层扫描扫描, , 判断急性胰腺炎及其并发症判断急性胰腺炎及其并发症非常有利。非常有利。n n腹部增强腹部增强MDCTMDCT是非侵入性诊断胰腺坏死的金标准，是非侵入性诊断胰腺坏死的金标准，增强扫描对坏死区的大小、形态和范围的显示显增强扫描对坏死区的大小、形态和范围的显示显著优
16、于其他诊断方法。著优于其他诊断方法。n n多层面重组技术能清晰显示胰腺形态、多层面重组技术能清晰显示胰腺形态、 胰胆管和胰胆管和胰周血管胰周血管, , 能突显周围解剖结构及其损害的表现能突显周围解剖结构及其损害的表现, , 而且能够显示胰周血管的假性动脉瘤和血栓等并而且能够显示胰周血管的假性动脉瘤和血栓等并发症。发症。病例病例13：急性胆源性胰腺炎：急性胆源性胰腺炎女性，45岁，发病第一天急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎女性，45岁，发病第三天急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎女性，45岁，发病第三天急性急性胆囊炎、胆道结石胆囊炎、胆道结石及出血及出血n n胆囊炎的胆囊炎的CTCT表现为胆囊增大
17、，壁增厚，胆囊周围表现为胆囊增大，壁增厚，胆囊周围积液，还能发现胆囊内结石的存在。积液，还能发现胆囊内结石的存在。n n在胆道结石在胆道结石、出血、出血方面，方面，CTCT检查不仅能显示检查不仅能显示病变病变的部位，而且能清晰显示扩张的胆管，以其是否的部位，而且能清晰显示扩张的胆管，以其是否有胰腺炎等并发症。有胰腺炎等并发症。n n通过二维、三维重建能更直观的显示结石的大小、通过二维、三维重建能更直观的显示结石的大小、位置、胆道扩张程度及与周围脏器的关系，有利位置、胆道扩张程度及与周围脏器的关系，有利于整体的观察病变情况。于整体的观察病变情况。病例病例14：急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）：急性
18、胆囊炎、胆总管结石（两枚）急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）病例病例15：胆管出血：胆管出血-HCC术后术后胆管出血胆管出血-HCC术后术后胆管出血胆管出血-HCC术后术后胃肠道穿孔胃肠道穿孔n n消化性溃疡、憩室炎、严重的肠炎、梗死、外消化性溃疡、憩室炎、严重的肠炎、梗死、外伤、肿瘤或伤、肿瘤或闭袢闭袢性肠梗阻的严重并发症。性肠梗阻的严重并发症。n nMDCTMDCT对发现对发现腹部平片遗漏的腹腔内积气腹部平片遗漏的腹腔内积气非常敏非常敏感感，但确定穿孔位置尚有一定困难。包裹性的，但确定穿孔位置尚有一定困难。包裹性的积气和积液、局部肠系膜或网膜浸润积气和积液、局部肠
19、系膜或网膜浸润、局部壁局部壁层腹膜强化层腹膜强化，甚至增强后空腔脏器强化壁的局，甚至增强后空腔脏器强化壁的局部连续性中断部连续性中断可以帮助确定穿孔的位置可以帮助确定穿孔的位置。病例病例16：十二指肠球部溃疡穿孔：十二指肠球部溃疡穿孔病例病例17：乙状结肠炎症伴后壁穿孔：乙状结肠炎症伴后壁穿孔乙状结肠炎症伴后壁穿孔乙状结肠炎症伴后壁穿孔乙状结肠炎症伴后壁穿孔乙状结肠炎症伴后壁穿孔病例病例18：急性阑尾炎穿孔：急性阑尾炎穿孔病例病例19-乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓栓 男，男，男，男，7373岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀3 3天，加重天，加重
20、天，加重天，加重1 1天天天天乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，男，男，男，7373岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀3 3天，加重天，加重天，加重天，加重1 1天天天天乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，男，73岁，腹痛腹胀岁，腹痛腹胀3天，加重天，加重1天天泌尿系结石泌尿系结石 n nCTCT能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影和并能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影和并发的肾盂、输尿管扩张积液，而超声因骨质的影响，发的肾盂、输尿管扩张积液，而超声因骨质的影响，无法观察输尿管中段结石，对输尿管下段的结石
21、亦无法观察输尿管中段结石，对输尿管下段的结石亦常显示不佳。腹部平片亦能显示肾、输尿管结石，常显示不佳。腹部平片亦能显示肾、输尿管结石，但结石较小或肠内容物过多重叠时，常诊断困难。但结石较小或肠内容物过多重叠时，常诊断困难。n nMDCTMDCT有利于清晰显示泌尿系的解剖学形态、变异有利于清晰显示泌尿系的解剖学形态、变异情况，以及尿路结石的并发症。情况，以及尿路结石的并发症。n n多期动态增强扫描同时了解肾脏的泌尿排泄功能，多期动态增强扫描同时了解肾脏的泌尿排泄功能，延迟扫描延迟扫描CTUCTU成像更直观显示尿路梗阻和积水表现。成像更直观显示尿路梗阻和积水表现。病例病例20：左输尿管下端结石左输
22、尿管下端结石左输尿管下端结石左输尿管下端结石腹膜炎症腹膜炎症n n腹腔内感染大多数是由于肠管、胆管和泌尿生殖系腹腔内感染大多数是由于肠管、胆管和泌尿生殖系统细菌直接蔓延，统细菌直接蔓延，亦可血行播散亦可血行播散所致。所致。n n腹腔腹腔脓肿脓肿CTCT表现为中央低密度周围环状强化表现为中央低密度周围环状强化，可出，可出现现小气泡和液气平面小气泡和液气平面，并高度提示腹腔内化脓性感并高度提示腹腔内化脓性感染。染。周围周围浸润使邻近筋膜增厚和引起系膜或网膜脂浸润使邻近筋膜增厚和引起系膜或网膜脂肪的炎性反应肪的炎性反应。n nMDCTMDCT对腹腔炎症的播散范围评价非常有效，并且对腹腔炎症的播散范围
23、评价非常有效，并且能对一些特异性腹膜炎症作出诊断，指导临床确定能对一些特异性腹膜炎症作出诊断，指导临床确定诊治方案。诊治方案。病例病例21：结核性腹膜炎：结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎妇科急症妇科急症n nCTCT可以弥补可以弥补B B超的不足超的不足，用于鉴别症状和体征不明用于鉴别症状和体征不明确的患者。确的患者。n n急性盆腔炎急性盆腔炎，CTCT表现包括一侧或双侧附件区混合表现包括一侧或双侧附件区混合型包块型包块，边缘模糊边缘模糊，周围脂肪组织密度增高周围脂肪组织密度增高，与邻与邻近器官不同程度粘连、筋膜增厚近器官不同程度粘连、筋膜增厚，盆腔积液等盆腔积液等
24、，脓脓肿形成特征为脓肿壁及其间隔明显强化。肿形成特征为脓肿壁及其间隔明显强化。n n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转，CTCT表现包括与子宫一侧相连的表现包括与子宫一侧相连的囊实性双肿块囊实性双肿块，囊壁均匀或不均匀增厚囊壁均匀或不均匀增厚，强化轻微强化轻微或不强化或不强化，盆腔积液等盆腔积液等，扭转侧附件区压痛明显。扭转侧附件区压痛明显。n n宫外孕破裂宫外孕破裂，CTCT表现为盆腔、腹腔大量积血表现为盆腔、腹腔大量积血, ,无无特征性特征性，结合，结合患者血患者血HCGHCG阳性而确诊。阳性而确诊。病例病例22：右侧输卵管妊娠破裂出血：右侧输卵管妊娠破裂出血右侧输卵管妊娠破裂出血右侧输卵管妊娠
25、破裂出血小结小结n n由于由于扫描速度快扫描速度快，显著，显著减少了胃肠道运动伪影和呼减少了胃肠道运动伪影和呼吸的干扰吸的干扰，使急腹症的使急腹症的MDCTMDCT检查检查迅速迅速、安全安全。n n1616层层CTCT以上以上CTCT具各向同性，具各向同性，同时具有多种后处理同时具有多种后处理技术技术， 各种方式的重组各种方式的重组图像图像在在急腹症诊断急腹症诊断中能提中能提供更多的诊断信息，诊断准确性明显供更多的诊断信息，诊断准确性明显提高提高。n n在急腹症诊治过程中，在急腹症诊治过程中，MDCTMDCT能提高临床医生对诊能提高临床医生对诊断的确信度和除外其它诊断，有利于择期手术和降断的确
26、信度和除外其它诊断，有利于择期手术和降低病人的住院日，提高急腹症低病人的住院日，提高急腹症CTCT检查的成本效益比。检查的成本效益比。n nMDCTMDCT对对腹部腹部微小病灶的检出能力还比较微小病灶的检出能力还比较低，低，对某对某些些病变病变的显示还不够精确的显示还不够精确, , 如果如果临床医生临床医生对对CTCT检查检查的适应症运用得当，的适应症运用得当，MDCTMDCT对急腹症的诊断将会不对急腹症的诊断将会不断完善断完善，应用会更广泛应用会更广泛。n n临床临床上除妇科急症首选超声外，其它上除妇科急症首选超声外，其它疑似疑似急腹症急腹症患患者者，应，应首选首选MDMDCTCT检查检查。谢谢！谢谢！
