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1、肝硬化腹水的肝硬化腹水的诊断治疗进展诊断治疗进展1肝硬化腹水的诊断治疗进展背景正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。2肝硬化腹水的诊断治疗进展3肝硬化腹水的诊断治疗进展肝硬化腹水患者5年生存率为50%，而难治性腹水患者的2年生存率为50；肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征、肝性胸水、疝(脐疝、腹股沟疝)等并发症。4肝硬化腹水的诊断治疗进展临床特征临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注
2、意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难，5肝硬化腹水的诊断治疗进展临床评价（病史）临床评价（病史）大多数（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史；6肝硬化腹水的诊断治疗进展体格检查体格检查体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；肝硬化
3、腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁；望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90；叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法可查出少至120ml的腹水。7肝硬化腹水的诊断治疗进展8肝硬化腹水的诊断治疗进展9肝硬化腹水的诊断治疗进展10肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水的程度腹水的程度可半定量为：1，仅在仔细检查时发现；2，容易发现，但量较少；3，腹水明显，但非张力性；4，张力性腹水。11肝硬化腹水的诊断治疗进展诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出
4、现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1。12肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水分析腹水分析( (外观外观) )肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色；有大量白细胞存在时，腹水变混浊；20肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。13肝硬化腹水的诊断
5、治疗进展14肝硬化腹水的诊断治疗进展血性腹水血性腹水需与血腹症鉴别：血球压积10%需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块肉眼观察肯定为血性时，RBC2104/mm3病因： 恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌 罕见于结核性腹膜炎15肝硬化腹水的诊断治疗进展乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜外观；甘油三酯浓度200mg/dl,可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；病因：肝硬化腹水：0.5%,硬化剂治疗后,TG浓度较低，高SAAG；恶性肿瘤，特别是淋巴瘤；损伤；腹部手术；结核性腹膜炎。16肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水分析腹水分析( (细胞计数细胞计数) )腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利
6、尿10kg可使腹水白细胞总数增加3倍；腹水多形核白细胞（PMN）绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大；对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。17肝硬化腹水的诊断治疗进展血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,(serum-ascitesalbumingradient, SAAGSAAG）18肝硬化腹水的诊断治疗进展血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)(SAAG)SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值，是可靠且简便的腹水
7、分类指标；静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。19肝硬化腹水的诊断治疗进展血清血清- -腹水白蛋白梯度的形成腹水白蛋白梯度的形成有门脉高压有门脉高压无门脉高压无门脉高压门脉高压门脉高压 胶体渗透压胶体渗透压20肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水检测指标的准确率腹水检测指标的准确率指指 标标准确率准确率SAAG 预测门脉高压预测门脉高压96.7%腹水总蛋白腹水总蛋白2.5g/dl作为渗出液作为渗出液55.6%LDH, af/s LDH, af/s TP作为渗出液
8、作为渗出液57.0%21肝硬化腹水的诊断治疗进展渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液 （Exudate）漏出液漏出液（Transudate）病因病因炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性门脉高压、心源性蛋白质定量蛋白质定量 2.5g/dl 500 2.5g/dl。肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白2.5g/dl。1/3恶性腹水的腹水总蛋白2.5g/dl。利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。23肝硬化腹水的诊断治疗进展SAAGSAAG的应用的应用高高SAAG替代替代漏出液漏出液低低SAAG替代替代渗出液渗出液24肝硬化腹水的诊断治疗进展根据根据 SAAGS
9、AAG进行腹水分类进行腹水分类 SAAG 1.1g/dln肝硬化肝硬化nBudd-Chiari 综合征综合征n门静脉血栓形成门静脉血栓形成n肝小静脉阻塞肝小静脉阻塞 n肝广泛转移肝广泛转移n心源性心源性n粘液性水肿粘液性水肿 SAAG 2.5g/dl；67患者在利尿10kg后腹水TP增高至2.5g/dl以上。腹水TP可以预测肝硬化腹水发生SBP的危险性。腹水TP低于1.0g/dl时发生SBP的危险性明显增加，大于1.5g/dl时一般不易发生SBP。28肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水的实验室检查腹水的实验室检查常常 规规选选 择择少少 用用细胞计数细胞计数革兰氏染色革兰氏染色结核菌涂片结核菌涂片+
10、 +培养培养白蛋白浓度白蛋白浓度葡萄糖葡萄糖腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶总蛋白总蛋白乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶细胞学检查细胞学检查培养培养淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯29肝硬化腹水的诊断治疗进展影像学检查影像学检查 30肝硬化腹水的诊断治疗进展肝硬化肝硬化对门脉血流对门脉血流的肝内阻力的肝内阻力 全身动脉阻力全身动脉阻力 有效动脉有效动脉血容量血容量 神经激素神经激素系统激活系统激活钠和水贮留钠和水贮留腹水腹水肝窦压力肝窦压力 肝移植肝移植血管收缩剂血管收缩剂白蛋白白蛋白TIPSTIPSPVSPVS利尿剂利尿剂限盐限盐LVPLVP、PVSPVSTIPSTIPS腹水的发病机制和治疗选择腹水的发病机制和治疗选择
11、31肝硬化腹水的诊断治疗进展治疗目的治疗目的 虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。32肝硬化腹水的诊断治疗进展治疗途径治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容（LVP+白蛋白、PVS）；减轻肝窦内压和扩容（TIPS、侧侧门腔分流术）；纠正外周血管扩张（血管收缩剂）；纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）。33肝硬化腹水的诊断治疗进展34肝硬化腹水的诊断治疗进展限制钠、水摄入限制钠、水摄入限制钠摄入：非尿途径排钠10mmol/d+尿钠 500mg(22mmol)/d-理想，但难以长
12、期坚持 2000mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际限制水分摄入： 血钠120mmol/L体重：无周围水肿时，减轻0.5kg/d35肝硬化腹水的诊断治疗进展36肝硬化腹水的诊断治疗进展利尿剂的应用利尿剂的应用 安体舒通安体舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分周充分作用作用n保钾保钾n起始起始100mg/dn最大量最大量 400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排钾排钾n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d调节两者比例，使血钾水平保持正常调节两者比例，使血钾水平保持正常37肝硬化腹水的诊断治疗进展放腹水治疗放腹水治疗强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段；强利尿剂问世前治疗腹水的
13、主要手段；八十年代其作用重新得到肯定；八十年代其作用重新得到肯定；一次放腹水一次放腹水-升；升；同时补充胶体溶液同时补充胶体溶液 白蛋白白蛋白:68g/L 右旋糖酐右旋糖酐38肝硬化腹水的诊断治疗进展39肝硬化腹水的诊断治疗进展40肝硬化腹水的诊断治疗进展41肝硬化腹水的诊断治疗进展新发生的肝硬化腹水新发生的肝硬化腹水少量腹水尿钠排出可（ 50mEq/24h）限盐中/重度腹水限盐利尿剂如果患者限盐后进食很少放宽限盐程度利尿剂利尿剂开始安体舒通100mg400mg安体舒通速尿（40160mg）体重减轻无水肿者0.5kg/d有水肿者1.0kg/d42肝硬化腹水的诊断治疗进展难治性腹水的治疗难治性腹
14、水的治疗LVP 5L静脉输注白蛋白（68g/L）； 5L 静脉输注合成血浆扩张剂；限盐利尿剂应同时使用；TIPS与LVP比较PVS43肝硬化腹水的诊断治疗进展肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗44肝硬化腹水的诊断治疗进展定定 义义 慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征。也发生于急性肝功能衰竭情况下。45肝硬化腹水的诊断治疗进展发病率发病率a发生于4的失代偿肝硬化患者，1年的累积发病率为18，5年则为39；a存在于大约17的入院腹水患者，占死亡的肝硬化患者的50；46肝硬化腹水的诊断治疗进展主要临床特征主要临床特征a主
15、要发生于肝硬化患者，尽管肝硬化并不是其唯一的原因；aHRS常发生于住院患者；多发生于腹穿放液，剧烈利尿、消化道出血，但多数HRS的发生并不能找到明显的诱发因素；a常发生于中度至重度腹水的患者；a与黄疸无明显相关性；a几乎所有的患者都伴有不同程度的肝性脑病；a发生时血压常低于平常；a显著少尿，尿钠很低，并常伴低钠血症；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；a常不能自愈。47肝硬化腹水的诊断治疗进展分分 类类aI型以快速进展的肾功能减退为特征，在2周内血清肌酐水平升高至最初的两倍（高于2.5mg/dl），或24小时肌酐清除率下降50（低于20ml/min）；预后很差，80患者在2周
16、内死亡，只有10的患者生存至3个月以上；aII型HRS常发生于肝功能较好的肝硬化患者中，伴发腹水者对利尿剂无效应；肾功能衰竭并不快速进展；顽固性腹水；生存率明显低于一般肝硬化腹水患者。48肝硬化腹水的诊断治疗进展不同阶段肝硬化患者的血流动力学变化不同阶段肝硬化患者的血流动力学变化肝硬化无腹水肝硬化伴腹水肝肾综合征a心输出量正常或增加增加增加a动脉压力正常正常或减低减低a全身血管阻力正常或减低减低减低a血容量正常或增加增加增加a门脉压力正常或增加增加增加a血管收缩系统活性正常增加增加a肾血管阻力正常正常或增加增加49肝硬化腹水的诊断治疗进展诊断标准诊断标准a主要标准b慢性或急性肝病伴进行性肝功能
17、衰竭和门脉高压；b肾小球滤过率减低，血清肌酐水平 1.5mg/dl或24小时肌酐清除率 40ml/min，无休克、进行性细菌感染和最近使用肾毒性药物的证据；b无胃肠道或肾性液体丢失；b在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐下降至1.5mg/dl以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；b尿蛋白 500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据；a附加标准b尿量 500ml/天；b尿钠 10mEq/l；b尿渗透压大于血浆渗透压；b尿红细胞数每高倍镜视野 50；b血清钠浓度 130mEq/l；50肝硬化腹水的诊断治疗进展一般治疗一般治疗限制水钠摄入；纠正酸碱平
18、衡失调；纠正严重贫血；治疗肝性脑病（乳果糖？）;51肝硬化腹水的诊断治疗进展预预 防防a对发生过SBP的患者进行预防性抗菌素治疗；a大量腹穿放液后使用白蛋白，慎用利尿剂；a避免肾毒性药物（氨基糖甙类、NSAIDs、造影剂）；a合理补液。52肝硬化腹水的诊断治疗进展肝移植术是肝移植术是HRSHRS的标准治疗的标准治疗在308例接受原位肝移植术的患者中，术前HRS的发病率为10.5%；HRS患者接受肝移植后GFR从20 4ml/min上升至术后第6周的33 3ml/min，术后1年再上升至46 6ml/min。术后2年GFR仍保持稳定（38 6ml/min）；1年和2年的生存率（77）；3年生存率
19、为60；通过积极的术前和术后处理，HRS患者在肝移植术后预后较好。53肝硬化腹水的诊断治疗进展HRS与OLX54肝硬化腹水的诊断治疗进展血管收缩剂白蛋白、血管收缩剂白蛋白、TIPSTIPS是是HRSHRS患者肝移植前的过渡治疗患者肝移植前的过渡治疗血管加压素衍生物（八肽加压素，鸟氨加压素、特利加压素）白蛋白对HRS治疗带来希望；TIPS可显著但缓慢地改善患者的肌酐清除率，同时血浆肾素、醛固酮水平下降，肾小球灌注率改善但仍低于正常。肾血管扩张剂（前列腺素、多巴胺等）无效。55肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水和肝肾综合征的治疗腹水和肝肾综合征的治疗一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗三线三线治疗治疗评价中
20、评价中不推荐不推荐轻度腹水轻度腹水限盐限盐 安体舒通安体舒通单用速尿单用速尿中、重度腹水中、重度腹水限盐加安体舒限盐加安体舒通通 速尿速尿LVP白蛋白白蛋白血管收缩剂血管收缩剂单用速尿单用速尿难治性腹水难治性腹水LVP白蛋白加白蛋白加安体舒通安体舒通 速尿速尿加限盐加限盐TIPS加安体加安体舒通舒通 速尿加速尿加限盐限盐PVSLVP血管收血管收缩剂缩剂侧侧门腔分流侧侧门腔分流肝肾综合征肝肾综合征肝移植术肝移植术白蛋白血白蛋白血管收缩剂管收缩剂TIPS利尿剂利尿剂单用血管收缩剂单用血管收缩剂多巴胺多巴胺前列腺素前列腺素56肝硬化腹水的诊断治疗进展肝性胸水肝性胸水 (hepatichydrotho
21、rax)(hepatichydrothorax)肝性胸水指无原发性心肺疾病的肝硬化患者出现明显的胸腔积液，量常超过500ml。其在肝硬化腹水患者中的发生率约4 10%；由于腹内压升高，右侧横隔先天性薄弱部位破裂，使腹水从产生的横膈裂孔进入胸腔；同时吸气时产生的胸腔负压，使腹水通过横隔裂孔吸入胸腔，而裂孔的活瓣作用阻止胸水返流入腹腔。当腹膜来源的液体积聚于胸腔，并超过胸腔的吸收能力时，即形成了肝性胸水。57肝硬化腹水的诊断治疗进展58肝硬化腹水的诊断治疗进展肝性胸水的特征肝性胸水的特征右侧：85;左侧：13;双侧：2；常在大量或张力性腹水时出现；偶尔出现于无腹水的病人；胸水性质上与腹水相似，但胸
22、水总蛋白含量通常比腹水高0.7-1.0g/dl。59肝硬化腹水的诊断治疗进展肝性胸水的治疗原则肝性胸水的治疗原则积极治疗腹水；积极治疗腹水；有明显气急、呼吸困难时可考虑抽胸水；有明显气急、呼吸困难时可考虑抽胸水；大量胸水，少量腹水，可考虑抽胸水；大量胸水，少量腹水，可考虑抽胸水；胸腔镜下作横膈裂孔修补；胸腔镜下作横膈裂孔修补；胸腔内注射粘连性药物？胸腔内注射粘连性药物？开放引流？开放引流？60肝硬化腹水的诊断治疗进展自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎SpontaneousBacterialSpontaneousBacterialPeritonitis,SBPPeritonitis,SBP61
23、肝硬化腹水的诊断治疗进展肠道粘膜通透性增加肠道粘膜通透性增加负载细菌的淋巴液负载细菌的淋巴液 菌血症菌血症细菌性腹水细菌性腹水胃肠道出血胃肠道出血侵入性操作侵入性操作腹水调理素活性良好腹水调理素活性良好被巨噬细胞吞噬被巨噬细胞吞噬腹水调理素活性差腹水调理素活性差自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎血清补体活性缺乏血清补体活性缺乏网状内皮系统功能差网状内皮系统功能差SBPSBP的发病机制的发病机制腹水蛋白浓度腹水蛋白浓度 1g/dl250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水可能已发展至SBP；腹水PMN250/mm3，腹水培养仍为阳性：最合理的选择是开始抗菌治疗，虽然对这一选择还需进一步研究
24、；腹水PMN250/mm3，腹水培养转阴：细菌性腹水已自愈，不需进一步治疗。71肝硬化腹水的诊断治疗进展腹水培养阳性、腹水PMN计数250/mm3，但有腹膜外感染症状的患者（如肺炎，尿路感染）应根据腹水分离培养的致病菌体外药敏试验来抗菌治疗，因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数250/mm3伴有腹膜感染临床表现的人，多可发展为SBP，故也应该接受适当的抗菌治疗。72肝硬化腹水的诊断治疗进展应用抗生素预防应用抗生素预防SBPSBP的指征的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人复发；腹水总蛋白含量低:1g/dl；暴发性肝功能衰竭；胃肠道出血；激素治疗中；
25、腹腔-静脉分流术后73肝硬化腹水的诊断治疗进展SBPSBP的治疗选择的治疗选择清除感染的细菌感染细菌：大肠杆菌（7070）、链球菌（2020）、肠球菌（5 5）；头孢噻肟（Cefotaxime)Cefotaxime)、氧氟沙星（ofloxacinofloxacin）扩张血管内容积改变肠道菌群口服诺氟沙星肠道菌群调节剂？N=126肾衰肾衰住院死亡率住院死亡率3个月死亡率个月死亡率Cefotaxime332941Cefotaxime+白蛋白白蛋白10%102274肝硬化腹水的诊断治疗进展SBPSBP急性发作的治疗急性发作的治疗腹水PMN 250/mm3，即可开始抗生素治疗；静脉用头孢噻肟(2g，B
26、id)或氨苄青霉素/克拉维酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效；社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；避免使用氨基糖甙类抗生素；在肾衰或肝功能差的患者中，联用白蛋白；至少5天，腹水PMN 250/mm3，可停用抗生素治疗；48小时复查腹水检查，临床明显改善者可不查。75肝硬化腹水的诊断治疗进展预防预防SBPSBP复发复发SBP急性发作一旦控制，即继以诺氟沙星400mg/d口服；疗程直至腹水消失、死亡或进行肝移植术。76肝硬化腹水的诊断治疗进展SBPSBP的初级预防的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7 7天）口服诺氟沙星400mgBid；对从未发生过SBP
27、，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。77肝硬化腹水的诊断治疗进展SBPSBP的治疗的治疗一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗评价中评价中不推荐不推荐急性急性SBP静脉用抗生素：静脉用抗生素：头孢噻肟、氨头孢噻肟、氨苄青霉素苄青霉素/克拉克拉维酸维酸口服抗生素（氧口服抗生素（氧氟氟沙星）（无并发症沙星）（无并发症的的SBPSBP患者）患者）静脉白蛋白联静脉白蛋白联合抗生素治疗合抗生素治疗氨基糖甙氨基糖甙类抗菌素类抗菌素二级预防二级预防口服口服诺氟沙星诺氟沙星甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶/ /甲甲氧苄氨嘧啶氧苄氨嘧啶? ?甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶? ?初级预防初级预防（短期）（短期）口服口服诺氟沙星诺氟沙星或不吸收抗生或不吸收抗生素素静脉用喹诺酮静脉用喹诺酮初级预防初级预防（长期）（长期）口服口服诺氟沙星诺氟沙星（高危患者）（高危患者）78肝硬化腹水的诊断治疗进展谢谢！谢谢！79肝硬化腹水的诊断治疗进展
