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1、急性心肌梗死急性心肌梗死acutemyocardialinfarction,AMI【概念】【概念】由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌出出现现严严重重持持久久的的缺缺血血而而发发生生的的心心肌肌坏坏死死。临临床床特特点点：持持久久剧剧烈烈胸胸痛痛、血血清清心心肌肌酶酶升升高高、心心电电图图系系列列演演变变。常常伴伴有有心心律律失失常常、心心力力衰衰竭竭、休休克甚至猝死。克甚至猝死。【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、根本病因：一、根本病因：冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化个个别别为为冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛、炎症、先天性畸形、栓塞炎症、先天
2、性畸形、栓塞严重狭窄。严重狭窄。1、冠冠脉脉内内血血栓栓形形成成、斑斑块块破破裂裂、斑斑块块出出血血、血血管痉挛管痉挛冠脉闭塞冠脉闭塞2、休休克克、出出血血、严严重重心心律律失失常常心心排排血血量量冠冠状动脉灌注状动脉灌注；3、BP心心脏脏后后负负荷荷儿儿茶茶酚酚胺胺心心肌肌需需氧氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血1h心肌梗死心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、诱因：饱餐、睡眠、大便。【病理】【病理】一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变左左冠冠状状动动脉脉：前前降降支支前前间间隔隔、前前壁壁、下下侧壁和前乳头侧壁和前乳头肌肌梗死。梗死。盘盘旋旋支支高高侧侧壁壁
3、、膈膈面面、左左房梗死。房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右右冠冠状状动动脉脉：下下壁壁膈膈面面、后后壁壁梗梗死死、右右室梗死室梗死二、组织学改变二、组织学改变冠脉闭塞：冠脉闭塞：2030min心肌开始坏死心肌开始坏死112h心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化68w瘢瘢痕痕愈愈合合OMI或或愈愈合性心梗合性心梗三、大体解剖分类三、大体解剖分类有有Q波波性性心心肌肌梗梗死死透透壁壁性性心心肌肌梗梗死死：梗死累及室壁全层，可涉及心包膜；：梗死累及室壁全层，可涉及心包膜；无无Q波波性性心心肌肌梗梗死死NQMI：小小灶灶性性心心肌肌梗梗死死、心心内内膜
4、膜下下心心肌肌梗梗死死室室壁壁1/2。【临床表现】【临床表现】一、先兆表现一、先兆表现1、新新发发生生的的心心绞绞痛痛或或原原有有心心绞绞痛痛加加重重恶恶化化，硝硝酸酸甘甘油疗效差；油疗效差；2、伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、大大汗汗、血血压压下下降降、心心律律失失常常、心衰；心衰；3、明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变；二、病症二、病症1、胸痛：、胸痛：典型：持续时间长数典型：持续时间长数h数数d，含化硝酸甘油无效；，含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无无痛痛型型：开开始始即即表表现现为为心心衰衰、休休克克表表现现。常常见见于于老
5、老年年人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。2、全身病症：发热、头晕、乏力。、全身病症：发热、头晕、乏力。3、胃肠道病症：、胃肠道病症：4、心律失常：、心律失常：各种心律失常各种心律失常室性心律失常室性心律失常窦性心动过速窦性心动过速缓慢心律失常缓慢心律失常5、心力衰竭：、心力衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭： 6、低血压和休克：、低血压和休克：低血压：低血压：血压偏低，无微循环障碍；血压偏低，无微循环障碍；休克：休克：SBP80mmHg；脉脉搏搏细细快快、面面色色苍苍白白、皮皮肤肤湿湿冷冷、大汗；大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量
6、(LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2肌肌钙钙蛋蛋白白T、血血清清肌肌凝凝蛋蛋白白轻轻链亦是反响链亦是反响AMI的的指标。指标。三、放射性核素检查三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查五、其他检查WBC；血沉；血沉：病
7、后：病后12天出现，持续天出现，持续13周。周。【诊断】【诊断】1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变2、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：胸痛；胸痛；ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；无病理性无病理性Q波；波；心肌酶改变。心肌酶改变。3、泵衰竭的、泵衰竭的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。I级：级：无明显心力衰竭：无明显心力衰竭：II级：级：左心衰竭：左心衰竭：III级：级：急性肺水肿；急性肺水肿；IV级：级：心原性休克。心原性休克。
8、【鉴别诊断】【鉴别诊断】1、心绞痛：、心绞痛：2、急性心包炎：、急性心包炎：3、急性肺动脉栓塞：、急性肺动脉栓塞：4、急急腹腹症症：急急性性胰胰腺腺炎炎、急急性性胆胆囊囊炎炎、胆石症、急性胃穿孔等；胆石症、急性胃穿孔等；5、主动脉夹层别离：、主动脉夹层别离：【并发症】【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：心脏破裂：心室游离壁破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：心室间隔穿孔：3、栓塞：栓塞：4、室壁瘤膨胀瘤：、室壁瘤膨胀瘤：心界增大；心界增大；ST段持续性抬高；段持续性抬高；易易发发生生心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、栓栓塞、心绞痛；塞、心绞痛；超超声声、放
9、放射射性性核核素素、心心室室造造影影有有助于诊断。助于诊断。5、心肌梗死后综合征：、心肌梗死后综合征：【治疗】【治疗】一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1、监护：监护：2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100mg，im;吗啡：吗啡：510mg，ih。2、安定：安定：510mg，im或或iv。3、硝硝酸酸甘甘油油(0.30.6mg)、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇(510mg)含含化化或静脉滴注。或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或
10、口服。三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1、溶栓疗法：、溶栓疗法：1适应证：适应证：持续性胸痛持续性胸痛30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm；发病发病6h;年龄年龄70岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：3、冠状动脉搭桥术：、冠状动脉搭桥术：四、治疗心律失常：四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常：阿阿托托品品、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、6542、肾肾上上腺腺糖糖皮皮质激素等；质激素等；人人工工心心脏脏起起搏搏：二二度度II型型以以上上的的房房室室传传导导阻阻滞滞等。等。2、快速型心律失常：、快
11、速型心律失常：室早或室速：室早或室速：利利多多卡卡因因50100mg,iv,10min后后可可重重复复使使用用，总总量量300mg;控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴注。速度静脉滴注。室速、心室颤抖、扑动：直流电转复室速、心室颤抖、扑动：直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常：洋洋地地黄黄、维维拉拉帕帕米米等等治治疗疗；无无效效者者，同同步步直直流流电电复律；复律；五、治疗心原性休克五、治疗心原性休克:1、适当补充血容量：、适当补充血容量：临临床床血血容容量量缺缺乏乏或或中中性性静静脉脉压压(CVP)肺楔嵌压肺楔嵌压(PCWP)低；低；采采用用低低分分子子
12、右右旋旋糖糖酐酐或或葡葡萄萄糖糖液液静静脉脉滴注。滴注。2、应用升压药物；、应用升压药物；血血容容量量补补足足，血血压压仍仍低低，周周围围血血管管张张力缺乏者；力缺乏者；常常用用多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺、间间羟羟胺胺静静脉滴注。脉滴注。3、血管扩张剂：、血管扩张剂：经上述治疗无效，经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；高、周围血管显著收缩者；可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他：、其他：纠纠正正酸酸中中毒毒、电电解解质质紊紊乱乱，防防止止脑脑缺缺血血，保保护护肾肾功功能；能；主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。
13、主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在、洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量防止使用。小时尽量防止使用。5、吗吗啡啡或或哌哌替替啶啶度度冷冷丁丁：合合并并急急性性左左心心衰衰、肺肺水水肿时应用；肿时应用；七、七、.治疗右室梗死：治疗右室梗死：1、慎用利尿剂和血管扩张剂；慎用利尿剂和血管扩张剂；2、根
14、据左心功能状态补充血容量。根据左心功能状态补充血容量。八、常用药物：八、常用药物：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；钙拮抗剂：钙拮抗剂：ACE-I：极化液极化液GIK：10%GS500ml+RI812u+10%KCl10ml,1次次/d,714d；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；5、抗抗血血小小板板治治疗疗：阿阿司司匹匹林林(50300mg/d)，抑制抑制TXA2生成；生成；6、抗抗凝凝治治疗疗：肝肝素素(配配合合溶溶栓栓治治疗疗及及预预防防栓栓塞并发症塞并发症)。7、促促进进心心肌肌代代谢谢的的药药物物：维维生生素素C、B6，辅辅酶酶A，细胞色素，细胞色素C，肌苷等。，肌苷等。8、低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐：减减低低红红细细胞胞聚聚积积，降降低低血液粘度。血液粘度。九、并发症治疗：九、并发症治疗：栓塞：栓塞：抗凝、抗血小板聚集；抗凝、抗血小板聚集；室壁瘤：室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；出现心衰、心律失常时，手术；心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；糖皮质激素、阿司匹林；心脏破裂：心脏破裂：手术。手术。
