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1、提高临床科室医务人员手卫生依从性提高临床科室医务人员手卫生依从性项目时间：项目时间：20152015年年1 1月月-9-9月月知易行难，如何解决？知易行难，如何解决？ 因此启动领导重视、全员参与、因此启动领导重视、全员参与、多模式促进策略的手卫生项目多模式促进策略的手卫生项目项目背景项目背景：国内外文献研究证实医务人员的手是医源性感染的重要因素手卫生是预防院内感染和减少耐药菌传播的最经济、有效途径但从文献及我院前期调查中了解到医务人员手卫生依从性较低，35.02%为有效贯彻我国医务人员手卫生规范和确保我院能够顺利通过“国三甲”评审汇报二季度院感工作汇报二季度院感工作方法方法-PDCAPLAN(
2、计划）计划阶段计划阶段拟定计划要因分析现状分析设定目标制定策略良好的计划等于良好的计划等于成功的开始！成功的开始！拟定计划拟定计划拟定项目计划书，明确项目相关事项 手卫生项目计划书手卫生项目计划书（一）项目概述：（一）项目概述：1、项目名称：手卫生项目项目定义：医务人员手卫生依从性定义，观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指征数的百分比。2、项目目标：原有基础上提高10%（二）评审条款要素：（二）评审条款要素：1、该项目为评审中“十大安全目标之一”2、医院领导应提供充足的资源以支持感染预防与控制项目3、医院为医务人员、病人、家属及其它参与医疗活动的人员提供感染防控教育4、医院应确定与感染风险
3、有关的操作规程和流程，与实施降低感染风险的隐患，确保手套、口罩、眼罩、其它保护性设备，洗手液和消毒剂的供应和正确使用5、参照标准医务人员手卫生规范卫生部颁布执行部门：院感科负责人：黄百园项目起止日期：2015年1月-2015年9月项目概述项目概述拟定计划拟定计划哪里适用？哪里适用？在所有进行医疗工作的场所在所有进行医疗工作的场所内都应该按照上述执行手卫内都应该按照上述执行手卫生规范生规范拟定计划拟定计划项目组成员项目组成员姓名姓名部门部门项目项目身份身份工作职责工作职责黄百园黄百园院感科院感科负责人负责人制定工作方案和工作制度，协调和推进制定工作方案和工作制度，协调和推进项目的开展项目的开展叶
4、洋鹰叶洋鹰护理部护理部成员成员负责护理人员手卫生依从性落实负责护理人员手卫生依从性落实缪小丽缪小丽医务部医务部成员成员负责医疗、医技人员手卫生依从性落实负责医疗、医技人员手卫生依从性落实周清福周清福总务处总务处成员成员负责手卫生硬件设施的落实负责手卫生硬件设施的落实郑素玲郑素玲内科组内科组成员成员负责内科医务人员手卫生依从性落实负责内科医务人员手卫生依从性落实王敬萍王敬萍外科组外科组成员成员负责外科医务人员手卫生依从性落实负责外科医务人员手卫生依从性落实陈蒸伟陈蒸伟医技租医技租成员成员负责医技人员手卫生依从性落实负责医技人员手卫生依从性落实质控员质控员各科室各科室成员成员负责本科室医务人员手卫
5、生依从性落实负责本科室医务人员手卫生依从性落实拟定计划拟定计划所需资源所需资源所有资源：所有资源： 硬件平台：主要指手卫生设施和手卫生流程图，包括洗手池、洗手液、干手纸盒、干手纸、手消毒液、垃圾桶等，以便于医务人员洗手和手消毒。 目前大部分科室已根据实际情况申领并配备齐全了手卫生设施，但少数科室手卫生设施尚未完全到位和干手纸盒内无手纸每个病房门口均需安装手消毒剂，目前仍在统计需要数量。因此，仍需总务处支持各临床科室配备手卫生设施。工作内容工作内容1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月现况调查制定计划修订制度试运行制定流程培训正式运行督导、落实
6、、检查阶段计划进度安排计划进度安排拟定计划拟定计划设备设备行为行为认知认知态度态度工作流程不正确手不脏不用洗整天洗手皮肤粗糙其他人也没有洗手洗手不重要工作太忙没时间经常洗手情况紧急来不及洗手损坏皮肤洗手次数太多影响工作不洗手没什么危害戴手套可以代替洗手不知何时洗手没有足够的擦手纸对手消毒剂过敏洗手设施不方便使用水龙头损坏没有及时维修增加成本不洗手对个人没影响不脏没有人检查依依从从性性低低没有洗手的习惯现状分析现状分析-手卫生依从性低鱼骨头图手卫生依从性低鱼骨头图现状分析现状分析-确定要因确定要因设备设备行为行为认知认知态度态度工作流程不正确手不脏不用洗整天洗手皮肤粗糙其他人也没有洗手洗手不重要
7、工作太忙没时间经常洗手情况紧急来不及洗手损坏皮肤洗手次数太多影响工作不洗手没什么危害不知何时洗手没有足够的擦手纸对手消毒剂过敏洗手设施不方便使用增加成本不洗手对个人没影响不脏没有人检查依依从从性性低低没有洗手的习惯戴手套可以代替洗手水龙头损坏没有及时维修制定对策制定对策认知u不知道何时需要洗手u不洗手没什么危害u戴手套也能预防疾病明确洗手的五个重要时刻明确洗手的五个重要时刻开展全员手卫生知识培训开展全员手卫生知识培训制作手卫生知识应知应会手册制作手卫生知识应知应会手册重点考核科室骨干人员重点考核科室骨干人员制定对策制定对策态度/行为u没有洗手的习惯u不洗手对个人没有影响u没有人检查领导重视领导
8、重视纳入绩效考核标准纳入绩效考核标准开展开展QC活动活动检查执行情况检查执行情况制定对策制定对策设备u洗手设施不方便使用u没有足够的擦手纸u洗手设施损坏没有及时维修向后勤提交增加设备申请向后勤提交增加设备申请完善科室擦手纸配备完善科室擦手纸配备督促后勤部门配合设施维护督促后勤部门配合设施维护指标名称：指标名称：医务人员手卫生依从性医务人员手卫生依从性指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指 征数的百分比征数的百分比分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数分母定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数分母
9、定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临 床区域的人员、病人病属。床区域的人员、病人病属。数据来源：现场观察数据来源：现场观察确定指标与调查方法确定指标与调查方法设定目标值设定目标值手卫生依从性在原有基础上递增手卫生依从性在原有基础上递增10%科室科室职业职业手卫生手卫生5 5个重要时刻个重要时刻 洗手洗手，未洗手，未洗手洗手正确洗手正确性性或或手卫生方式手卫生方式备注备注医生医生护士护士保洁保洁接触患者接触患者前前接触患者接触患者后后进行清洁无菌进行清洁无菌操作前操作前接触体液接触体液后后接触患
10、者周围接触患者周围环境后环境后洗手洗手手消手消 外一外一 x x x x x x 外二外二 x x x 内一内一 x x x x 手卫生依从性调查手卫生依从性调查-暗访暗访1、领导重视：会上强调，带领督导组下科室检查2、完善手卫生设施3、张贴手卫生流程图：洗手池上方、手消毒剂放置处4、张贴手卫生五个时刻示意图DO(实施）实施）5、加强培训： 全员培训：内网指导、质控小组培训科室人员 重点人员培训：护理骨干人员，2次（2月份） 科主任、护士长，2次（2月、10月） 感控医生、护士，1次（10月份）新入职员工进修生实习生等岗前培训（每批次）多种形式：PPT授课、手卫生视频、现场示范、洗手口诀、院感
11、监控软件医院感染学习平台、考核。DO(实施）实施）建立工具书及考核标准建立工具书及考核标准手卫生检查考核表手卫生检查考核表科室：姓名：监考人： 得分：项目评分标准及细则分值扣分标准扣分原因操作前准备1、合格的速干手消毒剂3过期扣2分，取得的量过多过少均扣2分10分2、取适量的速干手消毒剂于掌心3未挽衣袖扣2分，3、均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝4一个部位未涂到扣1分揉搓步骤1、掌心相对揉搓10不符合要求不得分60分2、手指交叉，掌心对手背揉搓10不符合要求不得分，不交换进行扣5分3、手指交叉，掌心相对揉搓10不符合要求不得分4、弯曲手指关节在掌心揉搓10不符合要求不得分，不交换进行扣5分
12、5、拇指在掌中揉搓10未做不得分， 不交换进行扣5分6、指尖在掌心中揉搓10未做不得分 不交换进行扣5分评价1、双手指甲长度不超过指尖6指甲长扣3分，有饰物扣3分15分2、手部不佩带饰物，动作轻巧稳重准确3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥9消毒剂未完全覆盖扣2分，未干燥扣2分，时间不够扣5分4、揉搓双手时间至少15秒钟口述洗手5个重要时刻15不叙述不得分，内容不全扣3-5分15分开展形式多样的手卫生培训考核开展形式多样的手卫生培训考核普外科普外科门诊门诊放化一科放化一科病理科病理科6、宣传教育7、增加监测频率 院感科：日常检查，发现问题当场反馈； 指导临床科室自查，发现问题及
13、时反馈； 每月汇总手卫生数据，并公告； 每季度形成季度报告，并公告。 督导组：不定期检查 临床科室：科室每周至少一次自查。DO(实施）实施）1、院感科每季度公布手卫生用品消耗量、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；形成固化的成果措施形成固化的成果措施2、院感科每季度公布手卫生用品消耗量、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；形成固化的成果措施形成固化的成果措施Check(检查）检查）-检查执行效果检查执行效果手卫生依从性每季度递增手卫生依从性每季度递增10%以上以上Check(检查）检查）-检查执行效果检查执行效果手卫生正确性每季度递增手卫生正确性每季度递增5%以上以上1、对数据进一步分析、确认改进
14、效果，加强手卫生薄弱环节和重点、对数据进一步分析、确认改进效果，加强手卫生薄弱环节和重点人群的培训与考核；人群的培训与考核； 2、继续加强培训和督导检查频率，巩固效果；、继续加强培训和督导检查频率，巩固效果； 3 完善监测方案如结合手消毒剂消耗量分析。完善监测方案如结合手消毒剂消耗量分析。4、将手卫生结果纳入绩效考核；、将手卫生结果纳入绩效考核； 5、继续完善手卫生设施。、继续完善手卫生设施。 6、科室定期（每月）自查，院感科每季度督查、科室定期（每月）自查，院感科每季度督查Action(处理）处理）-反馈及进一步改进措施反馈及进一步改进措施持续改进，进入下一个持续改进，进入下一个PDCA,力争达标力争达标重点科室手卫生正确性重点科室手卫生正确性95%普通病区手卫生正确性普通病区手卫生正确性90%
