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1、 n 概论n 浅部化脓性感染n 手部急性化脓性感染n 全身性外科感染n 有芽孢厌氧菌感染n 抗菌药物的合理应用外科感染在外科疾病中的比例外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infectionWound,Tumor,Other 概概 论论 外科感染外科感染：需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。v 分类：一、按病菌种类和病变性质归类1、非特异性感染（化脓性或一般性感染）2、特异性感染二、按病变进展过程区分按病变进展过程区分1、急性感染 3周以内2、慢性感染 持续达2个月以上3、亚急性感染
2、（原发、继发；外源性、内源性；条件性、二重、院内感染） 病因病因 人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖,同时人体的抗感染能力有一定的缺陷。一、病菌的致病因素1、病菌的自身结构 粘附因子、荚膜2、病菌毒素 胞外酶 外毒素 内毒素3、病菌数量二、人体受感染的原因1、局部情况 皮肤或黏膜缺损 管道阻塞使内容物淤积 局部组织血流障碍或缺血 皮肤或黏膜先有其它病变2、全身性抗感染能力降低(创伤、激素、放化疗、免疫低下)条件性或机会性感染条件性或机会性感染：在人体局部或/和全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖息于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染。二重感染或菌群交替症：二
3、重感染或菌群交替症：在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程，原来的病菌被制止，但耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。预 防（一）防止微生物污染防止微生物污染 1、实施卫生管理；、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；、严格消毒灭菌； 3、无菌操作；、无菌操作；4、正确处理创口、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力（二）支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫（如、使用特异性免疫（如TAT）；）； 2、治疗原发病；、治疗原发病； 3、改善营养状况、改善营养状况v 病理一、非特异性感染典型的临床表现：红、肿、热、痛、 体温升高病变的转归病变的转归1、炎症好转2、局部化
4、脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症二、特异性感染1、结核：形成独特的浸润结节、肉芽、结核：形成独特的浸润结节、肉芽 肿、肿、干酪样坏死、冷脓肿干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞脓肿、空洞v 诊断诊断一、临床检查1、全身状态2、局部表现3、器官-系统的功能障碍4、特异性表现5、相关的其它病史二、检查1、实验室检查 白细胞数及分类 病菌鉴定2、影像学检查 u治疗治疗n局部处理 1、保护局
5、部，避免扩散。 2、浅部：湿敷、理疗、引流。 3、深部：手术n抗菌药物的应用n改善全身状态 浅部化脓性感染q 疖病因和病理 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶可见由表皮葡萄球菌或其它病菌致病。下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。临床表现 红、肿、痛、脓栓形成 2cm 危险三角区诊断预防和治疗 争取在早期促进炎症消退，局部化脓时及早使脓排出体外，并及时消除全身性不良反应。q 痈 指邻近的多个毛囊及周围组织的、急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主。常发生于老年人，项部和背部l预防：与疖同预防：与疖同l治疗：治疗： 1
6、.及时应用抗生素，防止脓毒症及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：局部处理： A.初期可外敷初期可外敷(鱼石脂、金黄散鱼石脂、金黄散)； B.成脓后成脓后“十十”字切开字切开p皮下蜂窝组织炎 是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在全身的各个部位。病菌多为溶血性链球菌金萄菌。临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎u一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先先有病损或有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大u新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 背臀
7、部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃水泡，严重时皮肤坏死破溃n老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓n颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重身反应重n产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅
8、在皮下层，初期病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音有捻发音n诊断诊断: :根据病史及化验易于诊断n鉴别诊断鉴别诊断: : 硬皮病：皮肤不红，体温不高 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊n防治防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。p丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎n链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位n临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋
9、巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区n诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病甲沟炎和指头炎临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 治治 疗疗掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染临床表现临床表现l一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈主，关节轻屈l二、化脓性滑囊炎：桡侧二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小指肿、环指半屈，小鱼际
10、触痛小鱼际触痛l三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平屈，伸则痛，掌心变平掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染治疗u化脓性腱鞘炎：u化脓性滑囊炎：化脓性深间隙感染化脓性深间隙感染：病因病因静脉导管感染静脉导管感染 (catheter-related infection) 静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。全身性外科感染全身性外科感染肠源性感染肠源性感染 (gut-derived infection) 肠道是人体内最大的“储菌所”和“
11、内毒素库”，在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染 。全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌三低现象（低温、低白细胞、低血压）2、革兰染色阳性球菌金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌3、无芽孢厌氧菌不易检出，脓液有粪臭样恶臭4、真菌 条件性感染临床表现1、骤起寒战、继以高热 40-412、其它表现实验室检查：白细胞 血细菌培养脓毒症类型1、革兰染色阳性细菌脓毒症2、革兰染色阴性细菌脓毒症3、真菌性脓毒症治疗治疗1、原发感染灶的处理2、抗菌药物的应用3、支持疗法4、对症治疗 全
12、身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS 感染因素感染因素(病毒、细菌、真菌、原虫等病毒、细菌、真菌、原虫等) 体内炎症介质大量释放体内炎症介质大量释放 SIRS 非感染因素非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等创伤、休克、胰腺炎等) SIRS 的临床表现的临床表现 体温体温 38C or 90 /min 呼吸呼吸 20/min or PaCO2 12109/L or 10%临床上出现上述两项或两项以上表现时临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为即为SIRS 脓毒症脓毒症 (sepsis) 概概 念念 (conc
13、ept) 脓毒症脓毒症 (sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改 变的外科感染的统称。变的外科感染的统称。 脓毒综合征脓毒综合征 (sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如 酸中毒、少尿、急性神智改变等。酸中毒、少尿、急性神智改变等。 菌血症菌血症 (bacteremia） 细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。 临床表现临床表现(clinical situation) 脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 体温升高、头痛、头昏、食欲不振等体温升
14、高、头痛、头昏、食欲不振等 急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展 血液系统改变血液系统改变 黄疸、贫血黄疸、贫血 （溶血）（溶血） 皮下淤血皮下淤血 （Cap壁受损、凝血障碍）壁受损、凝血障碍）致病菌进入血液，繁殖并产生大量毒素 各脏器受损的临床表现各脏器受损的临床表现 脑脑 神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷 心心 脉搏细速，血压下降脉搏细速，血压下降 肺肺 呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）呼吸急促，呼吸困难（肺水肿） 肝肝 肝脏肿大，肝脏肿大，SGPT升高升高 脾脾 脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生） 肾肾 肾
15、功能损害肾功能损害 消化道消化道 肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻细胞混浊、肿胀，灶性坏死，脂肪变性等 脓毒症及相关情况的诊断依据脓毒症及相关情况的诊断依据疾疾 患患 诊断依据诊断依据菌血症菌血症 血培养阳性血培养阳性脓毒症脓毒症 临床有感染证据临床有感染证据 全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征脓毒综合征 血培养可阳性血培养可阳性 临床有脓毒症的依据临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现合并器官灌注不足的任一表现 低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量 25ml/h 精神、神志状况改变等精神、
16、神志状况改变等 获得性免疫缺陷综合征与外科感染获得性免疫缺陷综合征与外科感染 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS 是由人类免疫缺陷病毒（是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感条件感染染及及继发性恶性肿瘤继发性恶性肿瘤。 艾滋病是一种性传播疾病，预后差，死亡率高。艾滋病是一种性传播疾病，预后差，死亡率高。 传播途径传播途径 HIV存在于各种组织与
17、体液之中，以存在于各种组织与体液之中，以血液、精液、阴道血液、精液、阴道分泌物中含量分泌物中含量最高，艾滋病是一种性传播疾病。最高，艾滋病是一种性传播疾病。 HIV的传播途径的传播途径 同性或异性之间的性接触同性或异性之间的性接触 静脉注射成瘾药物者共用注射器静脉注射成瘾药物者共用注射器 输注输注HIV污染的全血或血液制品污染的全血或血液制品 母婴传播，感染母婴传播，感染HIV的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播 HIV传播必须同时具备的条件传播必须同时具备的条件 有大量的病毒从感染者体内排出。有大量的病毒从感染者体内排出。 排出的病毒要经过一定方式传递给他
18、人。排出的病毒要经过一定方式传递给他人。 有足量的病毒进入体内有足量的病毒进入体内 临临 床床 表表 现现 原发病表现原发病表现 AIDS多见于青壮年，多见于青壮年，80%无临床表现，无临床表现， 成为病毒携带者成为病毒携带者 潜伏期潜伏期210年年 前驱症状：体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大前驱症状：体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大 继发外科感染继发外科感染 食管溃疡、穿孔食管溃疡、穿孔 卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎 （大疱切除）（大疱切除） 消化道出血、溃疡、穿孔消化道出血、溃疡、穿孔 肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎 胆囊炎、胆管炎胆囊炎、胆管炎 阑尾炎阑尾炎
19、念珠菌、单纯念珠菌、单纯疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨细胞病毒、隐细胞病毒、隐球菌、结核杆球菌、结核杆菌等菌等 治治 疗疗 “鸡尾酒鸡尾酒” 疗法（强效抗病毒治疗疗法（强效抗病毒治疗HAART） 病人每年需要支付病人每年需要支付3万元的药费万元的药费 国产新药国产新药: 去羟肌苷、司他夫定去羟肌苷、司他夫定 改善机体免疫状态改善机体免疫状态 干扰素治疗干扰素治疗 并发症的治疗并发症的治疗 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染q 破伤风 常和创伤相关连的一种特异性感染 创伤 不洁条件下分娩的产妇和新生儿病菌 破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧 产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素 抵抗力强 缺氧环境病理生理：抑制突触
20、释放抑制性传递介质临床表现：潜伏期 6-12天 越短预后越差典型症状 在肌紧张性收缩的基础 上，阵发性强力痉挛肌群的影响顺序： 咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、四 肢肌膈肌征象：角弓反张鉴别诊断：鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫：1、自动免疫 类毒素2、被动免疫 抗毒素 TAT治疗治疗1、清除毒素来源2、中和游离毒素3、控制和解除痉挛4、保持呼吸道通畅，防治并发症5、支持和抗炎治疗抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用作用作用：预防、控制、治疗外科感染。意义意义：增加手术安全性、减少术后并发 症、扩大手术范围、提高治愈率。不合理应用不合理应用：增加
21、耐药性、导致二重感 染、引起过敏反应、毒性反应抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制u阻碍细菌细胞壁的合成u阻碍细菌内蛋白质的合成u损伤细菌细胞膜的功能u改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传导围手术期预防用药围手术期预防用药p术后感染发生率高 5%p一旦感染后果严重主要适应症：严重创伤、结肠手术前肠道准备、大面积烧伤、急症病人其它部位有化脓性感染、病人防御机制受损、有心脏瓣膜病需手术、人造物留置手术、施行器官移植手术治疗外科感染治疗外科感染u未局限化的外科感染u结合手术外科感染初期药物选择是经验性的后期根据药敏试验结果 体内与体外抗菌作用相符率超过70%。u给药途径：静脉分次给药u给药剂量：3-4倍T1/2，给药剂量个体化u疗程：一般5-7天，严重感染适当延长，骨髓炎在感染控制后2-3周停药。联合用药联合用药：作用:提高抗菌效能、降低单药剂量、减较少毒性 反应、减少耐药性适应症：多种细菌混合感染、单一药物不能控制 的感染、原因不明的严重感染和脓毒症、 减少个别药物剂量降低毒性反应、防止耐 药、出现二重感染、加入理化特性不同药 物。原则：依据联合药敏试验抗菌药物不良反应与耐药性抗菌药物不良反应与耐药性u毒性反应：与剂量有关u变态反应：与剂量疗程无关u二重感染u细菌耐药性
