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1、围手术期抗感染药物围手术期抗感染药物应用应用 历史上的今天历史上的今天1945年年8月月17日日溥仪被苏军俘获溥仪被苏军俘获1949年年8月月17日日,解放军攻占福州解放军攻占福州1958年年8月月17日日北戴河会议掀起全民大炼钢铁运动北戴河会议掀起全民大炼钢铁运动1968年年8月月17日日尼日利亚内战导致饥荒灾难尼日利亚内战导致饥荒灾难 1998年年8月月17日日克林顿承认和莱温斯基有不正当关系克林顿承认和莱温斯基有不正当关系Question1、如何使用是合理使用抗菌药物？2、强调合理应用抗菌药物的意义何在？2010年年8月月17日日我们一起讨论我们一起讨论。合理合理使用抗菌药物即：在安全安
2、全的前提下确保有效有效是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（盆
3、腔、宫颈粘液药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（盆腔、宫颈粘液药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择抗感染治疗选择 细菌细菌
4、 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物我国每年由于药品使用不当药品不良反应造成的死亡人数我国每年由于药品使用不当药品不良反应造成的死亡人数在在20-50万人，而其中抗菌药物占万人，而其中抗菌药物占40%。耐耐药药菌菌株株的的增增加加，这这也也是是造造成成我我国国抗抗菌菌药药物物使使用用剂剂量量越越来来越大、一些炎症疾病治疗困难的重要原因之一越大、一些炎症疾病治疗困难的重要原因之一。而与耐药菌株增加迅速相对应的残酷事实是研究一种新的而与耐药菌株增加迅速相对应的残酷事实是研究一种新的抗菌药所需的时间的漫长，
5、医学科研工作者在最好的研究抗菌药所需的时间的漫长，医学科研工作者在最好的研究条件下开发一种新的抗菌药需要条件下开发一种新的抗菌药需要10年的时间。年的时间。NDM-1, the newly discovered superbug gene 主要细菌病原菌的发现主要细菌病原菌的发现年代疾病细菌名称 发现人1873 麻风病 麻风分枝杆菌 汉森（Hansen,G.A.）1877 炭疽病炭疽芽孢杆菌 科赫（Koch,R.）1880 伤寒伤寒沙门氏菌 艾博斯（Eberth,C.J.）1882 结核病结核分枝杆菌 科赫（Koch,R.）1883 霍乱霍乱弧菌 科赫（Koch,R.）1884 破伤风破伤风梭
6、菌尼可奈尔（Nicolaier,A.）1886 肺炎肺炎链球菌 佛兰克尔（Franenkel,A.）1887 脑膜炎脑膜炎奈瑟氏菌 威克塞保（Weichselbaum）1888 食物中毒肠炎沙门氏菌 格尔特内（Gaertner）1894 鼠疫鼠疫耶尔森氏菌北里（Kitasato,S.） 耶尔森（Yersin）1898 痢疾痢疾志贺氏菌志贺(Shiga,K) 科赫定理：科赫定理：首先一种病原微生物必定存在于患病动物首先一种病原微生物必定存在于患病动物中。中。其次这种病原微生物必能从寄生主体分离其次这种病原微生物必能从寄生主体分离到，并能获得纯培养。到，并能获得纯培养。还有分离到的纯培养物接种到敏
7、感动物身还有分离到的纯培养物接种到敏感动物身上，必然出现特有的疾病症状上，必然出现特有的疾病症状。抗菌素的发展简史抗菌素的发展简史Alexander FlemingPenicillin 1928Nobel Prize, 1945 不久的将来，青霉素不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药就将在世界普及。缺乏药品知识的患者很容易会减品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭他体少剂量，不足以杀灭他体内的所有细菌，从而使菌内的所有细菌，从而使菌种产生抗药性种产生抗药性抗菌素的发展简史抗菌素的发展简史Gerhard Johannes Paul DomagkSulfonamides 1935 Nobel
8、 Prize, 1939抗菌素的发展简史抗菌素的发展简史Selman Abraham WaksmanNobel Prize, 1952streptomycin 1944大规模筛选抗菌素的时代到来大规模筛选抗菌素的时代到来此后在短短的一二十年间，相继发现了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、红霉素(1952)、卡那霉素(1958)等从此，抗菌素研究进入了有目的、有计划、系统化的阶段进入60年代后，人们从微生物中寻找新的抗菌素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出现抗菌素的发展简史抗菌素的发展简史Penicillin1941Methicillin
9、1959vancomycin1958linezolid2000PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002LRE 1999抗菌药物的选择性压力抗菌药物的选择性压力Selective Pressure of Antibotics提提 纲纲手术部位感染手术部位感染( (s surgical urgical s site ite i infectionnfection，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位
10、感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法Epidemiology of SSIsthird most frequently reported NI1416% among hospitalised patients38% among surgical patientsData from the United States Centersfor Disease Control National Nosocomial InfectionsSurveillance (CDC NNIS) systemImpact of SSIs
11、 on healthcare resourcesa case control study involving 215 matched pairs of patients with and without SSIsRelative Risk: Death 2.2 (95% CI:1.1-4.5) Readmission 5.5 (95% CI: 4.0-7.7) ICU treatment 1.6 (95% CI:1.3-2.0)The median duration of hospitalisation:11 days VS 6 days. the median extra duration
12、attributable to SSIs was 6.5 days (95% CI: 5-8).Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725 730.提提 纲纲手术部位感染手术部位感染(surgical site infection(surgical site infection，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法 are defined as infections occur
13、ring up to 30 days after surgery (or up to one year after surgery in patients receiving implants) and affecting either the incision or deep tissue at the operation site.definitionSurgical Site Infections (SSIs)Types of SSI SSI诊断标准诊断标准切口浅部感染切口浅部感染: (1)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热； (2)切口浅层有脓性分泌物； (3)切口浅层分泌物
14、培养出致病菌； SSI诊断标准诊断标准切口深部感染切口深部感染-累及切口深部筋膜及肌层的感染 (1)从切口深部流出脓液； (2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛； (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： SSI诊断标准诊断标准器官腔隙感染器官腔隙感染: (1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物； (2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌； (3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿； 提提 纲纲手术部位感染手术部位感染(surgical site infection(surgical site infe
15、ction，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法 手术切口的分类手术切口的分类I类清洁切口类清洁切口II类可能污染的切口类可能污染的切口III类污染切口类污染切口将手术切口分为三类：将手术切口分为三类：II类类III类类IV 既往既往手术切口的分类手术切口的分类分类分类标准标准I I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上
16、述尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者条件者 IIII类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术肠道、阴道、口咽部手术 IIIIII类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者心脏按压）者IVIV类（严重污染类（严重污
17、染- -感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术染或脏器穿孔的手术 甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术乳腺纤维腺瘤切除术乳腺纤维腺瘤切除术无人工植入物的腹股沟疝修补术无人工植入物的腹股沟疝修补术经阴道子宫切除术经阴道子宫切除术扁桃体切除术扁桃体切除术按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同清洁切口感染发生率为清洁切口感染发生率为1 1，清洁污染切口为清洁污染切口为7 7，污染切口为污染切口为2020，严重污染感染切口为严重污染感染切口为4040 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术
18、前应确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据重要依据。提提 纲纲手术部位感染手术部位感染(surgical site infection(surgical site infection，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌的病原菌手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌心
19、脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌腹外疝外科腹外疝外科金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌胃十二指肠手术胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌革兰阴性
20、杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）阑尾手术阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）结、直肠手术结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）泌尿外科手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇产科手术妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌、革兰阴性杆菌，肠球菌、B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌（如消化链球金
21、黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌）胸外科手术胸外科手术（食管、肺）（食管、肺）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌，革金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌，革兰阴性杆菌兰阴性杆菌矫形外科手术矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌球菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性杆菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌的病原菌手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学最常见的病原菌最常见的病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次：其次：肠道杆菌
22、科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。S. aureusE. faecalis宿州眼球事件宿州眼球事件2005年年12月月11日，宿州市
23、立医院，为日，宿州市立医院，为10名患者名患者做白内障手术。结果做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，名患者均出现感染情况，其中其中9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。P. aeruginosa提提 纲纲手术部位感染手术部位感染(surgical site infection(surgical site infection，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法如何可以减少围手术期的感染？如何可以减少围手术
24、期的感染？Patient-relatedandprocedure-relatedfactorsthatmayinfluencetheriskofsurgicalsiteinfectionsPatient-relatedProcedure-relatedageDurationofsurgicalscrubNutritionalstatusSkinantisepsisdiabetesPreoperativeshavingsmokingPreoperativeskinpreparationobesityDurationofoperationCoexistentinfectionataremotebo
25、dysiteAntimicrobialprophylaxisColonisationwithmicro-organisms(staphylococcus aureus)OperatingroomventilationInadequatesterilisationofsurgicalinstrumentsForeignmaterialinthesurgicalsiteSurgicaldrainsSurgicaltechniquepoorhaemostasisAlteredimmuneresponsefailuretoobliteratedeadspaceLengthofpreoperativeh
26、ospitalstayTissuetrauma容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症低氧血症术前处理术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的
27、危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况 手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/ /或失或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素（3） PreoperativePreoperativePreparation of
28、the patient(1) Where possible, identify and treat remote infections, and postpone surgery until such infections have resolved (1A)(2) Do not remove hair around the operation site, unless it will interfere with the operation (1A)(3) If hair is removed, this should be done immediately before the opera
29、tion, preferably with clippers (1A)(4) Adequately control blood glucose in diabetic patients, and avoid perioperative hyperglycaemia (1B)(5) Encourage tobacco cessation (1B)(6) Do not withhold necessary blood products as a means of preventing SSIs (1B)(7) Require patients to shower or bathe with an
30、antiseptic agent on at least the night before the operation (1B)(8) Thoroughly wash and clean around the incision site to remove gross contamination before performing antiseptic skinpreparation (1B)(9) Use an appropriate antiseptic for skin preparation (1B)Hand/forearm antisepsis for surgical team m
31、embers(1) Keep nails short and do not wear artificial nails (1B)(2) Perform preoperative surgical scrub for at least 2 5 min using an appropriate antiseptic. Scrub hands and forearmsup to the elbows (1B)(3) After performing the surgical scrub, keep hands up and away from the body (elbows flexed). Dr
32、y hands with a steriletowel and don sterile gown and gloves (1B)Management of infected or colonised surgical personnel(1) Educate and encourage surgical personnel who have signs and symptoms of transmissible infectious illness to reportconditions promptly to their supervisors and occupation health s
33、ervice (1B)(2) Develop well-defined policies concerning patient care responsibilities when personnel have potentially transmissibleinfectious conditions (1B)(3) Obtain appropriate cultures from, and exclude from duty, surgical personnel with draining skin lesions until infectionhas been ruled out or
34、 resolved (1B)(4) Do not routinely exclude personnel who are colonised with organisms such as S. aureus or Group A streptococci unlesssuch personnel have been linked epidemiologically to dissemination of the organism in the healthcare setting (1B)Antimicrobial prophylaxis(1) Administer antimicrobial
35、 prophylaxis only when indicated and select agent according to efficacy against most commonpathogens associated with a specific procedure (1A)(2) Administer initial dose intravenously, timed so that bactericidal concentrations are established in serum and tissueswhen incision is made. Maintain thera
36、peutic concentrations in serum and tissue throughout the procedure until atmost a few hours after wound closure in the operating theatre (1A)(3) Before elective colorectal operations, mechanically prepare the colon by use of enemas and cathartic agents.Administer non-absorbable oral antimicrobial ag
37、ents in divided doses on the day before the operation (1A)(4) For high-risk caesarean section, administer prophylaxis immediately after the umbilical cord is clamped (1A)(5) Do not routinely use vancomycin for antimicrobial prophylaxis (1B) IntraoperativeIntraoperativeVentilation(1) Maintain positiv
38、e pressure in the operating theatre with respect to corridors and adjacent areas (1B)(2) Maintain at least 15 air changes per hour, of which three should be fresh air (1B)(3) Filter all air, recirculated and fresh, through appropriate filters (1B)(4) Introduce all air at the ceiling, and exhaust nea
39、r the floor (1B)(5) Do not use UV radiation in the operating theatre to prevent SSI (1B)(6) Keep operating theatre doors closed except as needed for passage of equipment, personnel, and the patient (1B)Cleaning and disinfection of environmental surfaces(1) When visible soiling or contamination with
40、blood or other body fluids of surfaces or equipment occurs during an operation, clean affected areas with disinfectant before the next operation (1B)(2) Do not perform special cleaning or closing of operating theatres after contaminated or dirty operations (1B)(3) Do not use tacky mats at the entran
41、ce to the operating suite or theatre for infection control (1B)Microbiological sampling(1) Do not perform routine environmental sampling of the operating theatre. Perform microbiological sampling of operating theatre environmental surfaces or air only as part of an epidemiological investigation (1B)
42、Sterilisation of surgical instruments(1) Sterilise all surgical instruments according to published guidelines (1B)(2) Perform flash sterilisation only for patient care instruments that will be used immediately (e.g. to reprocess a dropped instrument). Do not use flash sterilisation for reasons of co
43、nvenience, as an alternative to purchasing additional instrument sets, or to save time (1B)Surgical attire and drapes(1) Wear a surgical mask that fully covers the mouth and nose when entering the operating theatre if an operation is about to begin or already under way, or if sterile instruments are
44、 exposed. Wear the mask throughout the operation (1B)(2) Wear a cap or hood to cover fully the hair on the head and face when entering the operating theatre (1B)(3) Do not wear shoe covers for the prevention of SSI (1B)(4) Wear sterile gloves if a surgical team member. Put on gloves after donning su
45、rgical gown (1B)(5) Use surgical gowns and drapes that are effective barriers when wet (i.e. materials that resist liquid penetration) (1B)(6) Change scrub suits that are visibly soiled, contaminated and/or penetrated by blood or other potentially infectious materials (1B)Asepsis and surgical techni
46、que(1) Adhere to principles of asepsis when placing intravascular devices or when administering intravenous drugs (1A)(2) Handle tissue gently, maintain effective haemostasis, minimise devitalised tissue and foreign bodies (e.g. sutures, charred tissue, necrotic debris), and eradicate dead space at
47、the surgical site (1B)(3) Use delayed primary skin closure or leave incision open to heal by second intention if the surgical site is considered to be heavily contaminated (1B)(4) If drainage is necessary, use a closed suction drain. Place drain through a separate incision distant from the operative
48、 incision. Remove drain as soon as possible (1B) PostoperativeincisioncarePostoperativeincisioncare(1) Protect an incision that has been closed primarily with a sterile dressing for 24 48 h postoperatively (1B)(2) Wash hands before and after changing dressings and any contact with the surgical site
49、(1B) SurveillanceSurveillance(1) Use CDC definitions of SSI without modification for identifying SSI among surgical inpatients and outpatients (1B)(2) For inpatient case-finding (including readmissions), use direct prospective observation, indirect prospectivedetection, or a combination of direct an
50、d indirect methods for the duration of hospitalisation (1B)(3) For outpatient case-finding, use a method that accommodates available resources and data needs (1B)(4) For each patient undergoing an operation chosen for surveillance, record those variables shown to be associatedwith increased SSI risk
51、 (e.g. surgical wound class, duration of operation, etc.) (1B)(5) Periodically calculate operation-specific SSI rates stratified by variables shown to be associated with increased SSI risk (e.g. NNIS risk index) (1B)(6) Report appropriately stratified, operation-specific, SSI rates to surgical team
52、members. The optimum frequency and format for comparisons of SSI rates will be determined by stratified case-load rates and the objectives of localcontinuous quality improvement initiatives (1B) 应用抗菌药物预防外科手术部位应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯定的。感染作用是肯定的。但并非所有手术都需要。但并非所有手术都需要。适应症适应症类切口手术类切口手术类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
53、重者（如开颅、类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术。类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术。类清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物类清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。
54、术。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防菌药物，不属于预防适应症适应症提提 纲纲手术部位感染手术部位感染(surgical site infection(surgical site infection，SSI)SSI) 定义及诊断标准定义及诊断标准 手术切口分类手术切口分类手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法预防性药物的选择及使用方法用什么？用什么？怎么用？怎么用？上上帝帝啊啊，求求你你给给指指点点指指点点吧吧！阿阿门门 休息二十分钟休息二十分钟wha
55、t选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑切口类别和病人有无易感因素等综合考虑原则上应选择相对广谱，效果肯定，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而杀菌剂而非抑菌剂非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素头孢菌素是最符合上述条件的是最符合上述条件的 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代首选一代头孢头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢用二代头孢，少数较复杂的大手
56、术用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）腺活检手术）头孢头孢1 1代是最基本的预防用药代是最基本的预防用药病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内
57、膜炎需流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了行开心手术、已知病人定植了MRSAMRSA等等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加加- -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的- -内酰胺类内酰胺类( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、头孢、头孢4 4代代SSISSI发生过程发生过程细菌（内、外源性）污染：早期容易清除细菌（内、外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除，不易迅速清除 机制是：机制是：
58、G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症感染：细菌大量繁殖引起炎症 抗生素应该在抗生素应该在 皮肤切开前半小时皮肤切开前半小时 或麻醉诱导开始时或麻醉诱导开始时 使用使用when给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开
59、始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口ClassenClassen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 how首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键应在手术开始前应在手术开始前2030min开始给药，保证在发开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，应静脉给药，2030min滴完滴完
60、常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手若手术超过术超过h，应给第个剂量，必要时还应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后术结束后4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过24小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至48小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至4
61、8小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用天给，不宜连用3天天预防预防SSI的其他措施的其他措施 1 1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会人的机会2 2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善
62、营养不良状况、积极治疗原有感染等改善营养不良状况、积极治疗原有感染等3 3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSISSI的机会。在毛发的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时必须用剃刀剃毛时( (如开颅手术如开颅手术) )，应在手术开始前在手术室即，应在手术开始前在手术室即时剃毛时剃毛 4 4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，、严格遵守
63、手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。血块、死腔等关系密切。5 5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。证。6 6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤异物
64、碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。口并无确切预防效果，不予提倡。预防预防SSI的其他措施的其他措施 严于术前严于术前慎于术中慎于术中善于术后善于术后病例分析病例分析患者患者3030岁，孕岁，孕3 3产产2 2，因产后，因产后3 3个月伴不规则阴道出血入院。个月伴不规则阴道出血入院。患者患者3 3月前足月在家顺娩，产后阴道不规则出血，量时多时少，月前足月在家顺娩，产后阴道不规则出血，量时多时少，偶有异味。按子宫复旧不良予抗感染促进收缩治疗多次，无显偶有异味。按子宫复旧不良予抗感染促进收缩治疗多次，无显效。效。既往有宫颈糜烂史。入院查体一般情况可，宫颈肿物既往有
65、宫颈糜烂史。入院查体一般情况可，宫颈肿物4cm5cm4cm4cm5cm4cm，溃烂状，达阴道穹隆部，接触性出血，溃烂状，达阴道穹隆部，接触性出血(+)(+)。子。子宫常大，主韧带弹性好，双附件未见异常。取宫颈活组织检查宫常大，主韧带弹性好，双附件未见异常。取宫颈活组织检查诊为诊为“宫颈鳞癌宫颈鳞癌”。临床诊断：宫颈鳞癌临床诊断：宫颈鳞癌aa期。期。到外院行动脉插管化疗，应用博莱霉素到外院行动脉插管化疗，应用博莱霉素25mg+25mg+顺铂顺铂100mg100mg一周期一周期，化疗后，化疗后2 2周查肿物周查肿物2.5cm2cm2cm2.5cm2cm2cm，行广泛全子宫切除术，行广泛全子宫切除术
66、+ +双输卵管切除术双输卵管切除术+ +盆扫术盆扫术+ +双卵巢悬吊术。双卵巢悬吊术。术后病理：宫颈鳞状细胞癌术后病理：宫颈鳞状细胞癌( (中分化中分化) )侵及固有膜层，阴道断端侵及固有膜层，阴道断端及双卵管未见癌侵及，盆腔淋巴结阴性。及双卵管未见癌侵及，盆腔淋巴结阴性。病例分析病例分析2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的部下发的抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区的基本要求，对全国六个行政区118118所三所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题调研，
67、分析存在的问题问题一：预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗菌例预防性使用了抗菌药物，使用率为药物，使用率为98.0%，其中，其中I类切口手术为类切口手术为96.9% 类切口手术为类切口手术为98.9%98.9% 类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%抗菌药物使用主要集中在头孢抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺代、喹诺酮类、头孢菌素酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢酶抑制剂、头孢2代、硝代、硝基咪唑类等基咪唑类等选择头孢选择头孢1 1代的病例只有代的病例只有15.9%15.9%问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理问题
68、三：联合用药过多问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用病例手术前不用药，手术结束后才用药药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用药，平小时前开始用
69、药，平均每例手术前用药均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始用药小时以内开始用药问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数：例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天总总结结1、预防性应用抗生素的具体适应证。、预防性应用抗生素的具体适应证。2、预防应用抗生素的方法。、预防应用抗生素的方法。 Thank you马序竹马序竹 北京大学第一医院北京大学第一医院
