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1、血液灌流治疗与护理长沙市中心医院血液净化中心吴传芳 血液灌流的应用血液灌流的应用 肾内科肾内科 陈育娟陈育娟 2017.07.主要内容l血液净化方法l血液灌流的定义与概述l血液灌流的适应症与禁忌症l血液灌流的临床应用血液净化方法l血液透析(HD)l血液滤过(HF)l血液透析滤过（HDF）l血液灌流（HP）l连续性肾脏替代治疗（CRRT）l血浆置换（PE）l免疫吸附（IA）l腹膜透析（PD）定义与概述定义与概述l血液灌流技术血液灌流技术l将患者的血液从体内引到体外循环将患者的血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂系统内，通过灌流器中吸附剂吸附吸附毒毒素、药物、代谢产物，达到清除这些素、
2、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段，物质的一种血液净化治疗方法或手段，与其他血液净化方式结合可形成不同与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。的杂合式血液净化疗法。血液灌流设备l血液灌流器l吸附剂（活性炭、树脂、免疫吸附剂）l血液灌流机血泵及报警、加温系统l血液透析机与透析器串联使用透析液加温，HP灌流器在HD透析器前血液灌流技术血管通路l药物中毒等短时性血液灌流者建立临时通路，长期维持性血液灌流者采用永久性血管通路。系统设置 l灌流器V端向上，A端向下l20005000ml生理盐水预充，清除脱落微粒，使炭粒湿化，并驱除灌内空气肝素化要求l用量较普通透析
3、大，1.02.0mg/kg体重，追加810mg/h血流量要求l一般在100200ml/minl血流速度越慢，吸附率越高，灌流时间越短灌流时间l取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度，一般为23小时适应症与禁忌症适应症与禁忌症l适应症适应症： 1 急性药物或毒物中毒。 2 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭、高胆红素血症。 4 脓毒症或系统性炎症综合征。 5 银屑病或其他自身免疫性疾病。 6 其他疾病：如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。l禁忌症禁忌症：对灌流器及相关材料过敏者。（一）、急性药物或毒物中毒（一）、急性药物或毒物中毒血液灌流在临床的应用血液
4、灌流在临床的应用. 药物/毒物中毒时HP的指征l血药浓度已达或超过致死浓度l有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重l严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害l原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者l具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒 血液净化治疗的最佳时机血液净化治疗的最佳时机l一般药物或毒物中毒在小时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。 HP清除的药物或毒物分类分类分类分类 药物药物药物药物/ / / /毒物毒物毒物毒物 安眠药安眠药安眠药安眠药巴比妥类巴比妥类巴比妥类巴比妥类 导眠能导眠能导眠能导眠能 安眠酮安眠酮安
5、眠酮安眠酮 安定安定安定安定 冬眠灵冬眠灵冬眠灵冬眠灵 水合氯醛水合氯醛水合氯醛水合氯醛解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛 水杨酸类水杨酸类水杨酸类水杨酸类 抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 心血管药物心血管药物心血管药物心血管药物 地戈辛地戈辛地戈辛地戈辛 硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮 美多心安美多心安美多心安美多心安 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 抗生素
6、抗生素抗生素抗生素庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤 毒物毒物毒物毒物有机磷有机磷有机磷有机磷 杀虫剂杀虫剂杀虫剂杀虫剂 除草剂除草剂除草剂除草剂 有机氯有机氯有机氯有机氯 重铬酸钾重铬酸钾重铬酸钾重铬酸钾 百草枯百草枯百草枯百草枯 毒蕈毒蕈毒蕈毒蕈 其它其它其它其它醇类醇类醇类醇类 酚类酚类酚类酚类 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 四氯化碳四氯化碳四氯化碳四氯化碳 环氧乙烷环氧乙烷环氧乙烷环氧乙烷 山西医科大
7、学第二医院肾内科监测监测系统监测生命体征生命体征的监测的监测反跳现象反跳现象的监测的监测并发症及处理并发症及处理l 生物不相容性吸附颗粒栓塞空气栓塞体温下降贫血出凝血功能紊乱靜注地塞米松、吸氧；經处理不缓解并严重影响生命体征者及时终止治疗停止治疗吸氧高压氧对症治疗密切观察及时处理长期血液灌流治疗的尿毒症患者可能诱发或加重贫血。 保温 立即停止灌流治疗高浓度给氧，及时高压氧治疗，靜注地塞米松 影响疗效的因素 l（一） 毒物毒性的强弱。l（二） 两种或两种以上毒物同时中毒。l（三） 治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。l（四） 治疗时间一次灌流治疗时间不
8、宜超过3 小时l（五） 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。l（六） 减少毒物吸收l1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。l2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。 血液灌流救治中毒病人时的注意事项血液灌流救治中毒病人时的注意事项l血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给
9、药途径。l 脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血循环，使症状又加重并陷入昏迷，所以往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法。如巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗23次。l 单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。l血液灌流2-3h后灌流器已趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人血药浓度的改变来确定是否需要继续做血液灌流。血液灌流在临床的应用血液灌流在临床的应用（二）、
10、（二）、治疗尿毒症治疗尿毒症 .HD+HP联合应用治疗尿毒症并发症联合应用治疗尿毒症并发症l尿毒症顽固性高血压：血液灌流可吸附患者体内肾素、AT、内皮素等中、大分子物质l透析患者淀粉样关节病变：2-微球蛋白是淀粉样变性的病因蛋白，为中分子物质，血液灌流可明显降低其血浓度l尿毒症脑病：血液灌流治疗可显著降低血2-微球蛋白、血氨水平l尿毒症患者体内瘦素水平：瘦素分子量为16000，血液灌流对其有明显的清除（三）、HP在临床的其他应用l肝脏疾病 1、肝性脑病 改善症状，促使患者神志转清，降低病死率。2、急性、亚急性、重症肝炎 改善临床症状，有利于肝细胞恢复再生。3、高胆红素血症 迅速降低胆红素，改善
11、肝功能。l感染性疾病 对败血症 、SIRS、MODS 、急性胰腺炎等均有明显的改善症状作用。l肿瘤化疗 作为化疗的辅助手段，选择特定的吸附剂，吸附血液中过量的抗癌药，可缓解中毒症状。l其他疾病 如格林-巴利综合征、剥脱性皮炎、自身免疫性疾病、甲亢危象、特发性肺间质纤维化、海洛因成瘾、提高移植肾存活率等均有一定疗效。l降脂新疗法 高脂血症患者行HP可有效的进行脂质清除，血甘油三酯下降幅度尤为明显。l血液灌流技术发展迅速，已从广谱吸附发展到特异性吸附、免疫吸附。l随着时代发展，今后有可能达到一种病一种吸附剂的治疗模式。血液灌流的前景血液灌流的前景 总总 结结 随着新型血液灌流器的研制与开发，吸附剂清除效率及血液相容性进一步提高，HP从单一的抢救中毒扩展到了多个相关领域，特别是对于改善ESRD患者生存质量，抢救重型肝炎、SIRS、SLE等的应用，为救治多种危重症及难治性疾病提供了新的方法及途径，为患者带来了福音，有着广泛的应用前景。
