冠状动脉硬化性心脏病

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病概述n n 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病，简称冠心病。n n与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。n n主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。2006.12.012006.12.01卫生部心血管病防治研究中心发布了卫生部心血管病防治研究中心发布了20052005中国中国心血管病报告心血管病报告: :目前全国有高血压病患者目前全国有高血压病患者1.61.6亿人、血脂异常亿人、血脂异常1.61.6亿人、超重亿人、超重2 2亿人、肥胖亿人、肥胖60006000万人、糖尿病万人、糖尿病20002000多

2、万人、多万人、烟民烟民3.53.5亿人、还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这无疑是心亿人、还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这无疑是心血管病的巨大血管病的巨大“ “后备军后备军” ”。我国现患脑卒中。我国现患脑卒中700700万人；每年万人；每年新发新发心肌梗死心肌梗死5050万人；现患心肌梗死万人；现患心肌梗死200200万人；现患心力衰竭万人；现患心力衰竭400400万人；现患风湿性心脏病万人；现患风湿性心脏病250250万人。每年死于心脑血管病的万人。每年死于心脑血管病的人数达人数达250250万至万至300300万人，其中心血管和脑血管病各占一半。万人，其中心血管和脑血管病各占一半。每年用于心

3、血管病的医疗费用达每年用于心血管病的医疗费用达1301.171301.17亿元人民币亿元人民币, ,其增长其增长的速度接近我国国内生产总值增长速度的的速度接近我国国内生产总值增长速度的2 2倍，将给人民和倍，将给人民和社会造成巨大的经济负担。社会造成巨大的经济负担。危险因素一、高脂血症一、高脂血症二、高血压二、高血压三、吸烟三、吸烟四、糖尿病四、糖尿病 等危症等危症五、肥胖五、肥胖六、年龄六、年龄七、性别七、性别八、饮食八、饮食九、遗传因素及其他九、遗传因素及其他危险因素1 1、高血脂症、高血脂症增高增高 降低降低总胆固醇总胆固醇 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HLDLHLDL）甘油三脂甘油三脂

4、 载脂蛋白载脂蛋白B B（ApoApo B B）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）载脂蛋白载脂蛋白A A（ApoApo A A） 危险因素增加危险因素增加危险因素 3 3、高血压、高血压 危险因素较血压正常者高危险因素较血压正常者高4 4倍倍 4 4、吸烟、吸烟 发病率和死亡率高发病率和死亡率高2-62-6倍倍 5 5、糖尿病、糖尿病 危险因素较无糖尿病者高危险因素较无糖尿病者高2 2倍。倍。 6 6、年龄和性别、年龄和性别男性男性4040岁，女性在绝经岁，女性在绝经期后，危险因素增加。期后，危险因素增加。 7 7、遗传因素遗传因素有家

5、族病史的直系亲属患冠有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高心病的机会较无家族史的高5 5倍倍发病机制血管内膜损伤学说、脂质浸润学说、血小板聚集学说血管内膜损伤学说、脂质浸润学说、血小板聚集学说危险因素致早期血管内皮细胞受损，动脉内膜危险因素致早期血管内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。同时内皮细胞受损后，血小板被甚至闭塞。同时内皮细胞受损后，血小板被激活，释放

6、激活，释放TXA2TXA2，PGI2PGI2减少，导致血小板聚减少，导致血小板聚集和血管痉挛，血管痉挛又加剧心肌缺血和集和血管痉挛，血管痉挛又加剧心肌缺血和内皮损伤。内皮损伤。不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管心血管死亡死亡动脉粥样硬化、血栓形成是致命性疾病动脉粥样硬化、血栓形成是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 ACS心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管心血管死亡死亡动脉粥样硬化血栓形成动脉粥

7、样硬化血栓形成分型分型n n无症状型无症状型 无症状，诊断应特别慎重n n心绞痛型心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型n n心肌梗塞型心肌梗塞型 ST段抬高型和ST段不抬高型n n心力衰竭和心律失常型心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重n n猝死型猝死型 原发性心脏骤停急性冠脉综合征(ACS)n n包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST抬高型心梗（NSTEMI）及ST抬高型心梗（STEMI）。n n共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。粥样斑块破裂心绞痛n n定义：是冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺

8、血缺氧所引起胸骨后或心前区发作性压榨样疼痛或闷压不适为特点的临床综合征。n n其根本是心肌供氧与需氧之间的矛盾。n n该疾病为症状诊断学发病机理n n心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成（不全阻塞）。n n心肌耗氧增加： 心绞痛阈值：常用指标 心率收缩压少见严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性少见严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、梅毒性冠心肌病、先天性冠状动脉畸形、梅毒性冠状动脉炎所致。状动脉炎所致。病理解剖和病理生理n n至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）n n心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低n n心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律

9、失常。 临床表现临床表现n症状症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围约手掌大， 放射至颈、肩、左臂尺、侧咽、下颌等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。临床表现临床表现（三）（三）（三）（三）诱因诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式（四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟，一般不超过15分钟。 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（5分钟内完全缓解）n n体征体征 常无特殊，可有S4，S3奔马律，杂音，BP增高。实验室和其他检查（1）n nX线线：无异常或心脏长大、肺淤血n n心电图心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心

10、律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变 实验室和其他检查（2）（三）心电图负荷试验n n原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血n n方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等n n适应症n n禁忌症n n判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变实验室和其他检查（3）（四）动态心电图（Holter）诊断价值有限。n n放射性核素放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。实验室和其他检查（实验室和其他检查（4）n n冠状动脉造影冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入

11、、手术）n n其他其他：血管内超声，血管内窥镜诊断和鉴别诊断n n症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。n n排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。心绞痛的分型诊断（1）（一）劳累性心绞痛 是由于心肌的需氧量增加而诱发心绞痛发作，大多数经休息或含化硝酸甘油可缓解。 1、稳定型 ：13月内稳定，即心绞痛阈值基本不变。 2、初发型：1月内，临床谱广。 3、恶化型：3月内进行性加重，心绞痛阈值变小。 心绞痛的分型诊断（2）（二）自发性心绞痛（二）自发性心绞痛 心肌供氧量减少，冠脉血流储备量减少致。疼心肌供氧量减少，冠脉血流储备量减少致。疼痛时间长，含化硝酸甘油不宜缓解。痛时间长，含

12、化硝酸甘油不宜缓解。 1 1、卧位型、卧位型 多半夜或凌晨发作，需坐起，均有劳多半夜或凌晨发作，需坐起，均有劳力性心绞痛史。力性心绞痛史。 2 2、变异型、变异型( (PrinzmetalPrinzmetal angina) angina) 发作时发作时STST段抬段抬高高 3 3、急性冠状动脉功能不全（中间综合征）、急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 疼痛发疼痛发生在休息或睡眠时，持续达生在休息或睡眠时，持续达3030分钟以上，无心梗证分钟以上，无心梗证据，为心梗的前奏。据，为心梗的前奏。 4 4、梗死后心绞痛、梗死后心绞痛 心梗后一个月内发生的心绞痛。心梗后一个月内发生的心绞痛。（三）混合

13、性（三）混合性 不稳定型心绞痛 易发生心肌梗死或猝死n n包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）初发劳力性心绞痛（3）恶化劳力性心绞痛（4）梗死后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）心绞痛严重程度分级（CCS）n n I I 级级：一般体力活动下不出现心绞痛，例如行走或上楼。一般体力活动下不出现心绞痛，例如行走或上楼。费力、快速或长时间用力才出现心绞痛。费力、快速或长时间用力才出现心绞痛。n nII II级级：在平地快速步行或快速上楼、登高或饭后行走或上在平地快速步行或快速上楼、登高或饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动或睡眠后数小时内发作心楼、寒冷或

14、风中行走、情绪激动或睡眠后数小时内发作心绞痛。通常速度平地步行两街区（绞痛。通常速度平地步行两街区（400400米以下）或登上一米以下）或登上一层楼不引起心绞痛，日常体力活动稍受限。层楼不引起心绞痛，日常体力活动稍受限。n nIIIIII级级：平地步行不到两街区（平地步行不到两街区（100400100400米）或上一层楼米）或上一层楼就出现心绞痛，就出现心绞痛，“ “日常体力活动明显受限日常体力活动明显受限” ”。n nIVIV级级： “ “不能无症状地进行任何体力活动不能无症状地进行任何体力活动” ”，休息时即，休息时即出现心绞痛，但持续时间出现心绞痛，但持续时间15min15min，若持续

15、时间更长，即若持续时间更长，即称为不稳定心绞痛，这意味着轻度体力活动丧失。称为不稳定心绞痛，这意味着轻度体力活动丧失。心绞痛的鉴别诊断（一）心脏神经官能症：有神经衰弱的表现，疼痛时间短暂或较长，硝酸甘油无效。（二）急性心肌梗塞：疼痛30分钟以上，心电图及心肌酶特征性改变。（三）其他疾病的心绞痛：主动脉瓣病变、肥厚性心肌病等。（四）肋间神经痛和胸肋综合症（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等治 疗原则n n抗心肌缺血：（抗心肌缺血：（1 1）增加血供）增加血供 （2 2）减少耗氧）减少耗氧 n n预防并发症：主要防猝死和心肌梗死预防并发症：主要防猝死和心肌梗死

16、纠正各种冠心病危险因素纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 抗心肌缺血治疗（1）一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸酯类药（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸酯类制剂：常规使用，常用药物包括硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。抗心肌缺血治疗（2）（二）-受体阻滞剂 n n 显著降低心肌耗氧量n n 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。n n 注意事项：小剂量开始，不能突然停药n n 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗（3）

17、（三）钙通道阻滞剂（三）钙通道阻滞剂 n n扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量量n n常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定n n注意事项：注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂（四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。已趋于淘汰。n n双嘧达莫、胺碘酮、吗多明双嘧达莫、胺碘酮、吗多明抗心肌缺血治疗（4）（五）抗血小板治疗（五）抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林（六）去除或控制诱因（六）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。（七）中医中药（七）中医中药：活血化淤法

18、、芳香温通法（八）外科手术治疗（八）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG)（九）九）PTCA及其他介入治疗及其他介入治疗（十）（十） 其他其他：低右、高压氧、体外反搏冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血运运运运重重重重建建建建预防并发症的措施n n纠正各种危险因素纠正各种危险因素n n防治血栓的治疗防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂（其它抗血小板制剂（ADPADP抑制剂）抑制剂） 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令n n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIA

19、CEI） 保护内皮功能保护内皮功能n n-受体阻滞剂受体阻滞剂 防猝死防猝死n nHMGCOAHMGCOA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类） 调脂和调脂外作用调脂和调脂外作用冠心病心绞痛常规药物治疗n n阿司匹林n n硝酸酯n n-受体阻滞剂n n 转换酶抑制剂（AECI） 血压不高时从小剂量开始。n n降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）n n钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）冠心病心绞痛治疗要点n nA aspirin & anti-A aspirin & anti-anginalsanginals & anticoagulation & anticoag

20、ulation 阿司匹林阿司匹林 抗心绞痛抗心绞痛 抗凝抗凝n nB -blocker & blood pressureB -blocker & blood pressure - -阻滞剂阻滞剂 控制血压控制血压n nC cholesterol & cigarettes C cholesterol & cigarettes 降胆固醇降胆固醇 戒烟戒烟n nD diet & diabetesD diet & diabetes 饮食治疗饮食治疗 控制糖尿病控制糖尿病n nE education & exerciseE education & exercise 教育教育 运动运动不稳定型心绞痛（UA

21、）的治疗n n密切监测、镇静、止痛、去除诱因n n抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂n n抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（阿西单抗等）。n n介入（PCI）及手术治疗（CABG）n n监测心电图、心肌酶的演变。急性心肌梗塞（AMI）n n概述：冠状动脉 血流急剧减少或中断导致心肌严重持久缺血，致心肌缺血性损伤和坏死。n n病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少达一小时以上。n n主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。病因n n（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。n n（二）心排血量骤降：

22、休克、严重心律失常n n（三）心肌需氧量猛增病 理n n冠脉病变：粥样硬化，斑块破裂，血栓形成n n心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、心尖部、二尖瓣左室前壁、心尖部、二尖瓣前乳头肌、前室间隔、下侧壁前乳头肌、前室间隔、下侧壁左回旋支：左回旋支：左室高侧壁、下壁、左房、左室高侧壁、下壁、左房、房室结房室结右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、窦房结、房室结右室壁、窦房结、房室结左室后壁（多数）、后室间隔左室后壁（多数）、后室间隔左室下壁（多数）左室下壁（多数）左主干左主干：广泛左室广泛左室病理生理n n左心室收缩、舒张功能障碍n

23、 n心力衰竭Killip分级：n nI级无心衰 n nII级有左心衰，局限性肺水肿n nIII级急性肺水肿 n nIV级心原性休克临床表现一、先兆症状 1、多数前数日出现乏力、胸部不适，劳力性心悸、气短、烦躁、心绞痛。 2、心绞痛发作的性质的改变，更频、更剧、更长、更难。 3、伴随症状：恶心、呕吐、头晕、心悸，血压升高，心律失常，心功能不全。 4、心电图较前有明显改变临床表现二、症 状1、胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，多半小时以上，硝酸甘油无效，无诱因等。2、全身症状：烦躁不安，面色苍白，大汗，心动过速，发热在24-48小时后多见，持续一周。3、胃肠道症状：恶心、呕吐上腹痛。可似急腹症

24、表现。4、心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB（下壁多，3-5天内消失，前壁时严重），可有房颤、房速。临床表现5、低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%。心原性休克死亡率高，80%-90%。心力衰竭：32-48%，急性左心衰，称泵衰竭。临床表现三、体 征1、心脏体征：心率快，少数慢；S1减弱；S4奔马律；心包摩擦音；心脏杂音（失调、断裂、穿孔）；心界大；心律失常，以室性为主；突然出现心包填塞征和电-机械分离，为心脏破裂。2、血压：几乎所有人血压降低；有高血压者，血压正常时应注意。3、其他：休克、心力衰竭的表现。实验室及其他检查一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）

25、定位和范围心电图特征性改变n n坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型n n损伤性改变 ST段弓背向上抬高n n缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗塞不同时期的演变早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T T波改变波改变对称高尖对称高尖 倒置倒置倒置，变倒置，变浅浅恢复，多恢复，多直立直立STST段段斜型抬高斜型抬高 斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线 恢复基线恢复基线病理病理Q Q波波+ + + +心肌梗塞定位诊断导联导联I IIIIIIIIIIIavavR RavavL LavavF FV1V1V2V2V3V3V4V4V

26、5V5V6V6V7V7V8V8V9V9V V3 3R RV V4 4R RV V5 5R R前间壁前间壁+ + + + + +局限前壁局限前壁+ + + + + +广泛前壁广泛前壁+ + + + + + + + + +前侧壁前侧壁+ + + + + + + +高侧壁高侧壁+ + +下壁下壁+ + + + +下下侧壁侧壁+ + + + + + + + + +正后壁正后壁+ + + + + +右心室右心室+ + + + +下壁下壁右室心梗左主干闭塞实验室及其他检查二、心电向量图三、放射性核素检查 灌注缺损区灌注缺损区四、超声心动图实验室及其他检查（2）六、血液检查n n 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜

27、酸 ，SRn n 心肌酶显著升高，动态演变n n 血Troponin T, Troponin I, n n 血尿肌红蛋白升高。肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（和其同工酶（CK-MB）：）：于发病于发病6小时升高，小时升高，1224小时达高峰，小时达高峰，4872小时消失。小时消失。谷草转氨酶（谷草转氨酶（GOT）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）、）、肌钙蛋白肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。等也表现出类似的变化趋势。诊断n n典型症状、典型心电图表现及演变、心肌酶升高三项具备任何二项即可确诊。n n疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早

28、冠脉造影n n确诊后应分为 ST段抬高型心梗（STEMI） 无ST段抬高型心梗（NSTEMI）诊断步骤要求10分钟内完成： 1、采集病史和临床检查 2、描记18导联心电图，并进行分析、判断。 3、诊断和鉴别诊断 4、评估和处理 5、相关实验室检查危险评估1、伴下列任何一项者，如高龄（70岁以上）、既往心梗史、心房纤颤、前壁心梗、心原性休克、急性肺水肿、或持续低血压为高危病人。2、病死率随心电图ST段抬高的导联数的增加而增加。3、血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关，可助判断预后。鉴别诊断n n不稳定性心绞痛 ： 图、标记物n n急性心包炎：ST段弓被背向下n n急性肺动脉栓塞：呼吸困难重，

29、肺核素n n急腹症n n主动脉夹层分离：撕裂样痛，MRI，超声。并发症n n乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗n n心脏破裂：心包填塞、室缺、少见n n心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%n n心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎n n栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落治 疗n n原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症，防猝死。ST段抬高或伴左束支阻滞AMI的治疗监护和一般治疗n n休息n n吸氧n n监测n n护理镇静止痛镇静止痛(1)止止痛痛药药 首首选选吗吗啡啡，48mg iv，515分分钟钟后后重重复复28m

30、g，直直至至疼疼痛痛消消失失；在在低低血血压压和和心心动动过过缓缓时时可可同同时时静静脉脉注注射射阿阿托托品品0.51.5mg。(2)硝酸酯类硝酸酯类 舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.61.8mg或或静静脉脉点点滴滴10至至20ug/minkg，如如果果初初始始剂剂量量耐耐受受，而而且且病病情情好好转转，应应进进一一步步给给予予硝硝酸酸酯酯。下下壁壁、右右室室梗梗死死或或明明显显低低血血压压的的病病人人，并并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。镇静止痛镇静止痛(3)-受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔50100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使日。急性心

31、肌梗死早期使用用 -受体阻滞剂除能限制梗塞面受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。的应用。改善心肌缺血，保护心肌改善心肌缺血，保护心肌(1) -受受体体阻阻滞滞剂剂 应应用用原原则则：尽尽早早应应用用，从从最最小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐递递增增至至最最大大耐耐受受量量；长长期期维维持持。阿阿替替洛洛尔尔510mg，缓缓慢慢静静注注，继继以以口口服服12.52.5mg 2/日日；美美托托洛洛尔尔5mg静静注注，每每23分分钟钟1次次，总总量量达达15mg，继继以以口口服，服，12.550mg2/日。日。 -受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗能能

32、降降低低AMI病病人人的的总总死死亡亡率率、心心性性猝猝死死率率、再再梗梗塞塞率率和和提提高高长长期期生存率。生存率。改善心肌缺血，保护心肌改善心肌缺血，保护心肌(2)硝酸酯硝酸酯 硝酸甘油舌下含服硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴续以静脉滴注，开始注，开始510ug/分钟，每分钟，每510分钟增加分钟增加510ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。静滴静滴35天后可改用天后可改用0.6 mg 2/日，或日，或消心痛消心痛510 mg 2/日。日。 硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降

33、低与心梗相的并发症和死亡率具有室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。低血压或血容量不足时禁用。改善心肌缺血，保护心肌改善心肌缺血，保护心肌(3)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂宜从小剂量开始，并在量开始，并在2448h内逐渐增加达到内逐渐增加达到足量。如洛汀新足量。如洛汀新2.5 mg 2/日，逐渐增日，逐渐增加到加到10mg 1/日。日。ACEI在心室重构、在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。竭

34、等方面，均有较好的作用。抗血栓和抗血小板治疗抗血栓和抗血小板治疗(1)抗抗血血栓栓治治疗疗 肝肝素素 7.500I是是每每12h皮皮下下注注射射，或或70U/kg静静注注后后15u/(kg.h)静静滴滴维维持持，至至少少连连续续滴滴注注48h；低低分分子子肝肝素素5000U每每12h皮皮下下注注射射，5-7天。天。(2)抗血小板治疗抗血小板治疗阿阿斯斯匹匹林林 AMI患患者者应应嚼嚼服服阿阿斯斯匹匹林林150300mg/d，3天后天后50-150mg/d，长期口服。长期口服。氯氯吡吡格格雷雷300600mg立立即即口口服服，以以后后口口服服75mg 1/日。日。再灌注治疗再灌注治疗n n挽救濒

35、死的心肌，控制梗死后心肌的重塑，降低死亡率。n n方法 1、介入治疗(PCI) 2、溶栓治疗 3、冠状动脉搭桥（CABG）溶栓治疗溶栓：应用纤溶酶激活剂溶栓：应用纤溶酶激活剂n n原理：原理：n n纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 n n方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPATPA，APSAC=APSAC=anisoylatedanisoylated plasminogenplasminogen streptokinase streptokinase activatactivat complex comple

36、x茴香酰纤溶酶原链茴香酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物、激酶激活剂复合物、SCUPA=single chain SCUPA=single chain urokinasetypeurokinasetype plasminogenplasminogen activator activator单链尿激酶单链尿激酶型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂溶栓治疗适应证1、持续胸痛、持续胸痛 30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；2、心心电电图图至至少少2个个相相邻邻的的导导联联有有ST抬抬高高（胸胸导导联联 0.2mv，肢体导联肢体导联 0.1mv）或）或AMI病史伴病史伴LBB

37、B 。3、距距症症状状发发作作的的时时间间 12小小时时： 6小小时时最最有有益益； 6- 12小小时时仍仍有有重重要要的的益益处处； 12-24小小时时：益益处处减减少少，但但经经选选择的病人仍可能有用（持续性胸痛，广泛择的病人仍可能有用（持续性胸痛，广泛ST抬高）。抬高）。4、年龄、年龄 75岁，岁， 75岁须慎重考虑。岁须慎重考虑。5、高血压者须将血压降至、高血压者须将血压降至150/90mmHg以下再考虑。以下再考虑。要求：Door to Needle 30分钟 溶栓治疗禁忌症禁忌症 1 1、既往任何时候有脑出血史，、既往任何时候有脑出血史，1 1年内有脑卒中。年内有脑卒中。 2 2、

38、颅内肿瘤、颅内肿瘤 3 3、2-42-4周内有活动性内脏出血周内有活动性内脏出血 4 4、血压大与、血压大与180/110mmHg180/110mmHg 5 5、服抗凝药，有出血倾向者服抗凝药，有出血倾向者 6 6、可疑主动脉夹层、可疑主动脉夹层 7 7、2-42-4周创伤史或较长心肺复苏史，周创伤史或较长心肺复苏史，3 3周内大手术史，周内大手术史， 8 8、5 5天天-2-2年内用链激酶；大血管（年内用链激酶；大血管（2 2周）穿刺；周）穿刺； 9 9、妊娠、妊娠 1010、活动性溃疡、活动性溃疡溶栓治疗冠状动脉再通的指征冠状动脉再通的指征直接指标直接指标 静脉溶栓开始后静脉溶栓开始后90

39、分钟作冠状动脉造影分钟作冠状动脉造影达到达到TIMI III级者表明梗塞血管再通。级者表明梗塞血管再通。冠状动脉造影作为静脉溶栓后临床常规冠状动脉造影作为静脉溶栓后临床常规检查，以便及时补救未通的冠脉检查，以便及时补救未通的冠脉溶栓治疗冠状动脉再通的指征冠状动脉再通的指征 间接指标给给药药后后2小小时时内内或或任任何何一一个个30分分钟钟间间期期前前后后比比较较，抬高最显著的抬高最显著的ST段回降段回降 50；胸痛迅速而显著地减轻或消失；胸痛迅速而显著地减轻或消失；出现再灌注心律失常；出现再灌注心律失常；血血清清CKMB酶酶峰峰提提前前至至发发病病14小小时时以以内内，或或CK峰值在峰值在16

40、小时以内。小时以内。 具具备备上上述述4项项中中2项项或或以以上上者者考考虑虑再再通通，单单独独具具备备两项不能判为再通。两项不能判为再通。再灌注治疗再灌注治疗二二、经经皮皮腔腔内内冠冠状状动动脉脉成成形形术术和和支支架架植植入入术术（PTCA+Stent=PCI）三三、冠冠状状动动脉脉搭搭桥桥术术（CABG） 主主要要适适应应于于：PTCA失失败败并并有有持持续续的的心心绞绞痛痛或或血血流流动动力力学学不不稳稳定定；冠冠状状动动脉脉造造影影示示高高危危病病变变，如如左左主主干干病病变变或或多多支支病病变变；有有心心肌肌梗梗塞塞并并发发症症如如室室间间隔隔破破裂裂或或乳乳头头肌肌功功能能不不全

41、全引引起起严严重重的的二二尖尖瓣瓣反反流流。AMI病病人人行行急急诊诊CABG是是一种保护受损心肌的抢救治疗措施。一种保护受损心肌的抢救治疗措施。并发症的治疗n n心律失常n n心原性休克n n心力衰竭抗心律失常n n室早、室速：利多卡因n n室颤：除颤n n缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。n n快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律控制休克n n补充血容量n n升压药n n血管扩张剂n n其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏n n及时再灌注治疗治疗心力衰竭n n强心、利尿、扩血管n n24小时内慎用洋地黄n n，右室梗塞慎用利尿剂其他 1

42、、康复治疗 2、其它并发症的处理 3、右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用 ACEI、 -阻滞剂等降血压的药物。急性心梗的常规治疗n n监护监护, ,休息休息, ,镇静镇静, ,镇痛。镇痛。n n阿司匹林阿司匹林n nSTST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗段抬高型尽早行静脉溶栓治疗n n肝素或低分子量肝素抗凝肝素或低分子量肝素抗凝n n-受体阻滞剂受体阻滞剂n n血管紧张素转换酶抑制（血管紧张素转换酶抑制（ACEIACEI）n n他汀类降脂药他汀类降脂药n n硝酸盐硝酸盐n n防治各种并发症防治各种并发症心梗后的ABC治疗方案n nA. Aspirin 及 ACEIn nB. -blocker ： -阻滞剂n nC. Cholesterol lowering drugs （ 降胆固醇治疗）非ST段抬高的AMI治疗n n除溶栓外，其余同STEMI谢 谢