抗结核药物的不良反应及处理

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1、抗结核药物的不良反应及处理抗结核药物的不良反应及处理前前 言言 目前用于目前用于临临床的抗床的抗结结核核药药主要分主要分为杀为杀菌菌剂剂和抑菌和抑菌剂剂两大两大类类，也叫第一，也叫第一线药线药物和第二物和第二线药线药物。物。杀杀菌菌剂剂，有异烟，有异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺、胺、乙胺丁醇等；抑菌乙胺丁醇等；抑菌剂剂，有，有对对氨基水氨基水杨杨酸、氨硫酸、氨硫脲脲、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。以上、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。以上药药物物对对治治疗疗不同不同类类型的型的结结核病均有良好的效果，但其不核病均有良好的效果，但其不良反良反应应不可忽不可忽视视。抗抗结结核核药药物引起的不良反物引

2、起的不良反应应是目前治是目前治疗结疗结核病的两大障碍之一，因此，及核病的两大障碍之一，因此，及时发现时发现，减，减轻轻和排除不良反和排除不良反应应，对对确保治确保治疗疗效果，减效果，减轻轻病人病人痛苦，具有十分重要的意痛苦，具有十分重要的意义义。抗抗结结核核药药物物发发生的不良反生的不良反应应主要包括毒性主要包括毒性反反应应，副作用，副作用，变态变态反反应应及特异及特异质质反反应应四种。四种。 基本概念基本概念毒性反毒性反应应：药药物物对对器官及器官及组织组织的直接的直接损损害或刺激，害或刺激，可因蛋白合成可因蛋白合成酶酶系受抑制，也可与宿主原有的系受抑制，也可与宿主原有的遗传遗传缺陷或病理状

3、缺陷或病理状态态有关而引起，如用有关而引起，如用药剂药剂量量过过大，大，时时间过间过久，而引起机体功能失久，而引起机体功能失调调或或组织组织病理病理变变化，称化，称药药物的毒性反物的毒性反应应。如。如EMBEMB对视对视神神经经、SMSM对对第八第八对对颅颅神神经经的的损损害。抗害。抗结结核核时联时联合用合用药时间药时间相相对较长对较长，更易更易发发生毒副反生毒副反应应。副作用：副作用：在治在治疗剂疗剂量量时时，药药物引起的与治物引起的与治疗疗目的无目的无关的作用，称副作用。是关的作用，称副作用。是药药物本身的物本身的药药理作用。理作用。变态变态反反应应（或（或过过敏反敏反应应、免疫副作用）：

4、个体、免疫副作用）：个体对药对药物反物反应变质应变质的方面不同于常人的反的方面不同于常人的反应应，且有免疫机，且有免疫机制参与者称制参与者称为药为药物物变态变态反反应应。特异特异质质反反应应：特异特异质质反反应应是由个体是由个体单单基因基因遗传遗传所决所决定，表定，表现现有少数有少数遗传遗传缺陷的人在特定生物化学（蛋缺陷的人在特定生物化学（蛋白白酶酶）功能方面的缺）功能方面的缺损损，造成，造成对药对药物的反物的反应应异常。异常。如何判断引起不良反应的药物如何判断引起不良反应的药物直接判断法：即直接判断法：即发发生不良反生不良反应应后，停用全部后，停用全部药药物，当反物，当反应应消失后，由一种消

5、失后，由一种药药物开始物开始应应用，数用，数日后无反日后无反应发应发生，再生，再试试另一种另一种药药物，如有反物，如有反应应，此此药则为药则为引起反引起反应发应发生的生的药药品，待反品，待反应应消失后，消失后，再再试试另一种另一种药药品，如此反复品，如此反复进进行，行，则则可可鉴别鉴别出出产产生不良反生不良反应应的的药药品。品。间间接判断法：即停用引起不良反接判断法：即停用引起不良反应应的可疑的可疑药药物，物，如停如停药药后不良反后不良反应应消失，即可消失，即可证实该药证实该药就是就是产产生生不良反不良反应应的的药药品。品。无无论论是直接是直接还还是是间间接判断法，均属接判断法，均属诱发试验诱

6、发试验。诱诱发试验发试验的用的用药剂药剂量从量从1/51/5左右开始，无反左右开始，无反应时应时加加至至1/31/31/21/2全用，全用，较为稳较为稳妥。妥。诱发试验虽诱发试验虽能能较较可可靠地确定致敏性靠地确定致敏性药药物种物种类类，但具有一定危，但具有一定危险险，甚，甚至可造成死亡，故至可造成死亡，故应严应严密慎重地在有密慎重地在有应应急急设备设备条条件下件下进进行。行。如何判断引起不良反应的药物如何判断引起不良反应的药物除除诱发试验诱发试验外，外，还还有：有：皮内划痕皮内划痕试验试验及皮内及皮内注射注射试验试验，如青毒素，如青毒素试验试验。但。但SMSM皮内注射皮内注射试试验验，其，其

7、结结果与果与临临床是否床是否发发生生变态变态反反应应，以及能，以及能否用否用药药，并无，并无绝对绝对平行关系。平行关系。斑斑贴试验贴试验，用，用可疑可疑药药物配成物配成1%1%10%10%的水溶液，浸以的水溶液，浸以0.50.51.00.51.00.51.0cm1.0cm的的纱纱布上，晾干后布上，晾干后贴贴于肩胛于肩胛间间腔的一腔的一侧侧皮肤上，再用皮肤上，再用纱纱布封好，在布封好，在24244848小小时时有搔痒感有搔痒感觉觉，即，即为为阳性，阳性，该试验该试验安全可靠。安全可靠。但宜用新但宜用新鲜鲜配制的溶液或配制的溶液或软软膏膏为为佳。佳。如何判断引起不良反应的药物如何判断引起不良反应的

8、药物抗结核药物最常见的不良反应抗结核药物最常见的不良反应包括肝包括肝损损害、皮疹以及胃害、皮疹以及胃肠肠道和神道和神经经系系统统功能紊乱，功能紊乱，其中以抗其中以抗结结核治核治疗药疗药物相关性肝物相关性肝损损害（害（DILIDILI）最）最为为严严重。特重。特别别是本身有慢性肝病等危是本身有慢性肝病等危险险因素的高危患因素的高危患者，罹患者，罹患结结核病后治核病后治疗疗更更为为困困难难。预预防和降低常防和降低常规规抗抗结结核治核治疗疗的不良反的不良反应应以及以及对对慢性肝病患者中施行慢性肝病患者中施行合适的抗合适的抗结结核方案是治核方案是治疗疗成功的关成功的关键键常用抗结核药物的主要不良反应常

9、用抗结核药物的主要不良反应 v异烟肼v利福平v吡嗪酰胺v乙胺丁醇v链霉素异烟肼的化学结构异烟肼的化学结构异烟肼的不良反应异烟肼的不良反应 相相对对安全、毒副作用安全、毒副作用较较少的抗少的抗结结核核药药物。常物。常规剂规剂量很少量很少发发生不良反生不良反应应。1. 1. 末梢神末梢神经经炎：可增加炎：可增加维维生素生素6 6的尿液排泄，的尿液排泄，使使维维生素生素6 6缺乏，并降低其利用率，出缺乏，并降低其利用率，出现现周周 围围感感觉觉神神经经病病变变，使肢体末端感，使肢体末端感觉觉异常、肢异常、肢端无力（糖尿病患者本身也可能末梢神端无力（糖尿病患者本身也可能末梢神经经炎）。炎）。2. 2.

10、 中枢神中枢神经经系系统统症状：中枢神症状：中枢神经经缺乏缺乏VitB6VitB6，使，使-氨基丁酸减少，引起嗜睡、氨基丁酸减少，引起嗜睡、兴奋兴奋、失眠、昏、失眠、昏迷、惊厥、迷、惊厥、诱发癫痫发诱发癫痫发作等。作等。有有精神病史、精神病史、癫痫癫痫病史者慎用病史者慎用( (后者需先服用卡后者需先服用卡马马西平）。西平）。异烟肼的不良反应异烟肼的不良反应3.3.肝肝损损害：多引起一害：多引起一过过性性ALTALT升高，偶升高，偶发发黄疸。黄疸。嗜酒者、老年人、孕嗜酒者、老年人、孕妇妇、同服、同服RFPRFP者、乙型肝者、乙型肝炎及乙肝病毒携炎及乙肝病毒携带带者者较较易易发发生。生。4.4.

11、内分泌失内分泌失调调: :男性乳房增大，阳瘘，女性泌男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳，月乳，月经经失失调调等。等。5.5.变态变态反反应应：皮疹、：皮疹、药药物物热热等。等。利福平的化学结构利福平的化学结构利福平的不良反应利福平的不良反应1.1.过过敏反敏反应应：可有寒：可有寒战战、高、高热热、头头痛、关痛、关节节疼痛疼痛的流感的流感样样反反应应，出，出现现支气管哮喘支气管哮喘样发样发作，腹部作，腹部绞绞痛、皮疹以及白痛、皮疹以及白细细胞减少、血小板减少、全胞减少、血小板减少、全血减少血减少。 RFPRFP间间歇歇给药过给药过敏反敏反应发应发生率可达生率可达13.5%13.5%。RFPRFP在在间

12、间歇使用歇使用时时，血液中易，血液中易产产生利福平依生利福平依赖赖的循的循环环抗体，而抗体，而发发生生变态变态反反应应，故，故RFPRFP因某种因某种原因停服后，需要原因停服后，需要谨谨慎加用。慎加用。 2.2.胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。不振等。利福平的不良反应利福平的不良反应3.3.肝肝损损害：主要的不良反害：主要的不良反应应。大多。大多为为无症状的血无症状的血清氨基清氨基转转移移酶酶一一过过性升高，少数患者可出性升高，少数患者可出现现血血清氨基清氨基转转移移酶酶重度升高、肝重度升高、肝肿肿大和黄疸。大和黄疸。*利福利福喷喷丁可替代

13、丁可替代LFPLFP，肝，肝损仅损仅1/61/6，无交叉，无交叉过过敏。敏。4.4.致畸：致畸：孕孕妇妇特特别别是早期（是早期（3 3月内）禁用月内）禁用，怀怀孕孕6 6个月后可根据情况酌情考个月后可根据情况酌情考虑虑使用。使用。5.5.血液系血液系统统反反应应：白：白细细胞减少、粒胞减少、粒细细胞缺乏、血胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒小板减少、嗜酸性粒细细胞增多等，胞增多等，1%1%的病人的病人会干会干扰扰出、凝血机制，出、凝血机制，导导致出血，特致出血，特别别是在肺是在肺结结核病人咯血核病人咯血时时要特要特别别小心。小心。 利福平的不良反应利福平的不良反应6.6.类类赫氏反赫氏反应应：多：多

14、发发生在抗生在抗结结核治核治疗疗的的1-31-3个月，个月，好好发发于青少年、初治、于青少年、初治、结结核杆菌阳性以及浸核杆菌阳性以及浸润润型肺型肺结结核和血行播散型肺核和血行播散型肺结结核病例核病例较较多多见见。机制：由于机制：由于RFPRFP的的强强烈烈杀伤结杀伤结核菌的作用，使核菌的作用，使结结核菌在短期内即被大量核菌在短期内即被大量杀杀死，游离的菌体成死，游离的菌体成分磷脂、蛋白等作分磷脂、蛋白等作为为抗原刺激机体抗原刺激机体发发生生超敏反超敏反应应。临临床表床表现现：病灶：病灶暂时暂时增多，胸膜炎，肺增多，胸膜炎，肺门门和和/ /或或纵纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿大，大，颈颈淋巴淋巴结肿结

15、肿大或大或软软化，心化，心包炎、腹膜炎及高包炎、腹膜炎及高热热等。等。吡嗪酰胺的化学结构吡嗪酰胺的化学结构吡嗪酰胺的不良反应吡嗪酰胺的不良反应1.关节痛伴高尿酸血症：由于代谢产物吡嗪酸抑制肾小管对酸的清除作用，导致血清尿酸浓度增加，沉积在关节，诱发痛风发作。痛风者禁用PZA。2.肝毒性及胃肠道反应：与剂量有一定相关性，目前剂量25mg/kg，副作用减少。3.过敏反应 乙胺丁醇的化学结构乙胺丁醇的化学结构乙胺丁醇的不良反应乙胺丁醇的不良反应1.视神经损害：引起视力下降、视野缩小、辩色力减弱等。糖尿病人、嗜酒、肾功能不全慎用，14周岁以下儿童禁用。2.其他：末梢神经炎及过敏反应偶见，粒细胞减少，低

16、钾低钙血症，精神障碍，诱发癫痫发作。链霉素的化学结构链霉素的化学结构链霉素的不良反应链霉素的不良反应1.第八第八对颅对颅神神经损经损害：害：SMSM的主要不良反的主要不良反应应，主，主要引起耳要引起耳鸣鸣、听力减退及前庭功能障碍。、听力减退及前庭功能障碍。 2.2.肾脏损肾脏损害害: :主要主要损损害近端害近端肾肾小管，出小管，出现现蛋白尿、蛋白尿、管型尿，血管型尿，血BUNBUN、CreCre增高。增高。3.3.过过敏反敏反应应 肾肾功能功能损损害者、听力害者、听力损损害者、年老、孕害者、年老、孕妇妇及及婴婴幼儿禁用。幼儿禁用。不良反应的临床对策不良反应的临床对策 胃肠道反应的临床对策胃肠道

17、反应的临床对策胃胃肠肠道反道反应应常于服常于服药药当当时时或几日后出或几日后出现现。1. 1. 调调整服整服药时间药时间（如（如饭饭前服改前服改为饭为饭后后1-21-2小小时时服服用），适当差开用），适当差开时间时间，避免空腹，避免空腹时时用用药药。2. 2. 可加用可加用对对抗不良反抗不良反应应的的药药物如制酸物如制酸剂剂、胃粘膜、胃粘膜保保护剂护剂等。等。3. 3. 对较对较重的胃重的胃肠肠道反道反应应可停用抗可停用抗结结核核药药物，待胃物，待胃肠肠道功能恢复正常后，再重新道功能恢复正常后，再重新调调整化整化疗疗方案，方案，可可选择对选择对胃胃肠肠道反道反应较应较小的小的药药物或者可用肌物

18、或者可用肌注、静脉注射方式注、静脉注射方式给药给药。严严重吐泻者重吐泻者还应还应注注意水意水电电解解质质平衡。平衡。胃肠道反应的临床对策胃肠道反应的临床对策胃肠道不良反应有时为药物性肝损害的起始症状，一定要注意鉴别，随时根据病情及时复查肝功能。肝损害的临床对策肝损害的临床对策多在给药后2周-2个月内出现。在一线抗结核药物中，主要为INH、RFP和PZA。其中RFP发生率最高。联用INH、RFP和PZA易出现肝功能损害，发生率高达15%30%，有的可引起暴发性肝衰竭。肝损害的临床对策肝损害的临床对策机制：机制：1.1.中毒性肝中毒性肝损损害害 2.2.过过敏性肝敏性肝损损害害 与用与用药剂药剂量

19、无关量无关不可不可预测预测性性 仅发仅发生在少数特异性体生在少数特异性体质质者者较为较为一致的潜伏期多一致的潜伏期多1-51-5周周伴有肝外伴有肝外组织组织器官器官损损害的表害的表现现肝损害的临床对策肝损害的临床对策停停药药：1.1.ALTALT低于正常低于正常值值3 3倍又无症状者，可在保肝治倍又无症状者，可在保肝治疗疗下，下，继继用原用原治治疗药疗药物，物，严严密密观观察。如肝功能察。如肝功能损损害程度害程度进进一步加重一步加重, ,则则需要停相关抗需要停相关抗结结核核药药。2.ALT2.ALT超超过过正常正常值值3 3倍以上者倍以上者应应停相关抗停相关抗结结核核药药，给给予予天晴天晴甘美

20、或易善复、甘美或易善复、还还原型谷胱甘原型谷胱甘肽肽等保肝治等保肝治疗疗。肝功能异常伴症状和黄疸者停肝功能异常伴症状和黄疸者停药药。予予护护肝降肝降酶酶及茵及茵栀栀黄、黄、优优思弗等退黄思弗等退黄处处理。重度黄疸需人工肝理。重度黄疸需人工肝抢抢救性治救性治疗疗。肝肝损损害害伴伴发热发热、皮疹、皮疹、关关节节炎等炎等变态变态反反应应也也应应停停药药。 肝损害的临床对策肝损害的临床对策重新化重新化疗疗：待肝功能恢复正常后再考待肝功能恢复正常后再考虑继续虑继续用用药药，将肝，将肝损损害可能性大的害可能性大的药药物替物替换换。从。从对对肝功能影响肝功能影响较较小小的的药药物开始物开始试试用，每种用，每

21、种药药物物试试用用3 35 5天如无天如无药药物性肝病表物性肝病表现现，再加用下一种，再加用下一种药药物。物。RFPRFP对对肝功能影响肝功能影响较较大，可大，可选选用用RFTRFT或立复欣或立复欣（利福霉素（利福霉素钠钠）静脉）静脉给药给药替代使用。替代使用。因因变态变态反反应应致病且病情致病且病情较较重可短期重可短期肾肾上腺皮上腺皮质质激素治激素治疗疗。周围神经病变的临床对策周围神经病变的临床对策INHINH、EMBEMB均可引起周均可引起周围围神神经经炎，以炎，以INHINH最最为为常常见见。大。大剂剂量量应应用用时发时发生率高，常生率高，常规剂规剂量不易量不易发发生。生。 1.1.可口

22、服可口服维维生素生素6 610mg10mg，qdqd。在。在时间时间上要与抗上要与抗结结核核药药物口服物口服时间错时间错开。开。2.2.严严重不能耐受或重不能耐受或维维生素生素B B6 6治治疗疗无效者需停无效者需停药药，停停药药后可恢复。后可恢复。过敏反应的临床对策过敏反应的临床对策一般出一般出现现在用在用药药2 2周后或周后或1 1个月左右。个月左右。SMSM、RFPRFP多多见见。1. 1. 一旦一旦发发生生过过敏反敏反应应应应立即停立即停药药。2. 2. 给给予扑予扑尔尔敏、息斯敏（本院可配地敏、息斯敏（本院可配地氯氯雷他定），静推雷他定），静推或静滴葡萄糖酸或静滴葡萄糖酸钙钙，增加静

23、脉，增加静脉补补液量，液量，严严重者可短期重者可短期应应用激素，并予心血管活性用激素，并予心血管活性药药物物维维持生命体征。持生命体征。3. 3. 过过敏反敏反应应消失，体温正常后再根据病情，把消失，体温正常后再根据病情，把对对治治疗疗有有重要作用的抗重要作用的抗结结核核药药在在严严密密监视监视下逐个加用。加下逐个加用。加药顺药顺序序应应从引起超敏反从引起超敏反应应可能性最小的可能性最小的药药物加起，每种物加起，每种药药物物间间隔隔3-53-5天。直到剔除致敏天。直到剔除致敏药药物。物。过敏反应的临床对策过敏反应的临床对策药药物物变态变态反反应应具有累及多系具有累及多系统统、多、多脏脏器的特点

24、，器的特点，不要只注意反不要只注意反应应的局部，要做仔的局部，要做仔细细的全身的全身检查检查，避免其他避免其他脏脏器器损损害的害的遗遗漏。漏。高尿酸血症的临床对策高尿酸血症的临床对策 1.1.合理合理饮饮食：患者避免食用高食：患者避免食用高嘌嘌呤的食物（海呤的食物（海产产品、品、动动物内物内脏脏），控制），控制动动物蛋白的物蛋白的摄摄入，以入，以植物蛋白植物蛋白为为主，多食蔬菜水果等碱性食物。主，多食蔬菜水果等碱性食物。 2.2.多多饮饮水：水：2424小小时时尿量在尿量在2000ml2000ml以上，以利于以上，以利于尿酸排出。尿酸排出。 3.3.药药物治物治疗疗：加用：加用别嘌别嘌醇、丙磺

25、舒等治醇、丙磺舒等治疗疗（本院（本院有苯溴有苯溴马马隆）。必要隆）。必要时时使用止痛使用止痛药对药对症症处处理。理。 4.4.停停药药：适合症状重、血尿酸高的病人。：适合症状重、血尿酸高的病人。 视神经损害的临床对策视神经损害的临床对策1.1.一一经经确确诊诊，应应立即停立即停药药。2.2.同同时给时给予大予大剂剂量量VitBVitB1 1及烟酸、复方丹参等血管及烟酸、复方丹参等血管扩张剂扩张剂治治疗疗。多数停多数停药药6 6个月后恢复正常。若个月后恢复正常。若发现过发现过晚，可晚，可成成为为永久性的永久性的视觉视觉功能功能损损害。害。 耳毒性的临床对策耳毒性的临床对策1.1.为为不可逆性不可

26、逆性损损害，故一旦害，故一旦发发生及生及时时停停药药。2.2.神神经营经营养养药药：可静滴能量合：可静滴能量合剂剂或胞二磷胆碱或胞二磷胆碱以及以及维维生素生素B B1 1、B B1212等。等。3.3.改善局部血液循改善局部血液循环环、增加血供、增加血供药药：尼莫地平，：尼莫地平，丹参等丹参等 。4.4.适当适当对对症治症治疗疗：如止吐、抗眩：如止吐、抗眩晕晕（苯海拉明、（苯海拉明、异丙异丙嗪嗪）等。）等。 5.5.加快加快药药物排泄：增加物排泄：增加补补液量，酌情液量，酌情应应用利尿用利尿剂剂。肾毒性的临床对策肾毒性的临床对策1. 轻度损害，出现蛋白尿、管型尿等停药后均可恢复。2. 损害重者

27、如水肿，血BUN、Cre增高应立即停药，并积极保护肾功能治疗。血液学异常的临床对策血液学异常的临床对策以下几种情况必以下几种情况必须须停停药药：1.1.血小板减少性紫癜或血小板减少性紫癜或单纯单纯血小板减少在血小板减少在808010109 9/L /L 以下者停以下者停药药。2.2.全血全血细细胞减少或再障胞减少或再障应应永久性停永久性停药药或改用新或改用新药药。3.3.血小板减少在（血小板减少在（3-43-4）10109 9/L /L 以下者永久性停以下者永久性停药药或改用新或改用新药药。4.4.急性溶血性急性溶血性贫贫血血应应永久性停永久性停药药。治治疗疗上上轻轻度患者可予叶度患者可予叶绿

28、绿酸酸铜纳铜纳、利血生、肌、利血生、肌苷片等苷片等对对症症处处理，理，严严重者予瑞白重者予瑞白针针、输输血小板血小板等。等。类赫氏反应的临床对策类赫氏反应的临床对策1.1.继续继续治治疗疗：一旦确：一旦确诊为类诊为类赫氏反赫氏反应应，表明患者，表明患者对药对药物敏感，物敏感，疗疗效效显显著，不需要更改或中断治著，不需要更改或中断治疗疗。随着原化。随着原化疗疗方案的方案的继续继续治治疗疗，菌体及菌体，菌体及菌体蛋白的逐蛋白的逐渐渐减少，减少，变态变态反反应应亦逐亦逐渐渐减弱或消失。减弱或消失。2.2.激素激素应应用：若新出用：若新出现现的是的是结结核性心包炎、胸膜核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、炎、

29、腹膜炎、脑脑膜炎或膜炎或纵纵隔淋巴隔淋巴结结明明显肿显肿大引大引起起压压迫症状患者，可适当加用激素治迫症状患者，可适当加用激素治疗疗，迅速，迅速降低降低变态变态反反应应，加快治，加快治疗疗速度，提高治速度，提高治疗疗效果。效果。抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况年年满满6060岁岁以上的老年由生理功能有以上的老年由生理功能有较较大的大的变变化，各化，各重要器官功能逐年下降，血重要器官功能逐年下降，血浆浆蛋白减少，各种蛋白减少，各种酶酶系系统则统则必然减少，甚至缺失。从而使必然减少，甚至缺失。从而使药药物在体内的代物在体内的代谢谢减慢，血减慢，血药浓药浓度增

30、高，很容易度增高，很容易发发生生药药物毒副反物毒副反应应。因此，因此，对对老年人要特老年人要特别别加以注意：加以注意：氨基糖氨基糖甙类甙类的的药药物易引起第八物易引起第八对脑对脑神神经经的的损损害，害，甚至平衡功能受影响，在甚至平衡功能受影响，在6060岁岁以上以上视视情况，尽可能情况，尽可能慎重或不用。慎重或不用。使用异烟使用异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺胺时时，应应按正常按正常剂剂量量的的1/21/22/32/3量量给给予，在予，在规规定定时时限内适当限内适当长长服服药间药间隔隔时间时间。7070岁岁以上老年人，一般不主以上老年人，一般不主张张使用乙胺丁醇和吡使用乙胺丁醇和吡喹

31、喹酮类酮类，非用不可，非用不可时时，也只能以小，也只能以小剂剂量，量，严严密密观观察下察下使用。使用。抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况由于抗由于抗结结核核药药物的毒副作用物的毒副作用对对儿童的儿童的损损害有害有时时是是终终身的，身的，难难以逆以逆转转，所以要特，所以要特别别小心。小心。1414岁岁以下儿童抗以下儿童抗结结核核时时，不主，不主张张用氨基糖用氨基糖甙类甙类（尤其是（尤其是链链霉素），吡霉素），吡喹酮类喹酮类和乙胺丁醇。和乙胺丁醇。异烟异烟肼肼的副作用不的副作用不仅仅是使注意力不集中，而且可是使注意力不集中，而且可以降低儿童以降低儿童记忆记忆力

32、，不宜力，不宜长长期使用。期使用。抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况妊娠期妊娠期间间的抗的抗结结核核药药物物应应用用结结核病人的治核病人的治疗时间疗时间相相对较长对较长，同，同时时使用几种使用几种抗抗结结核核药药物，物，难难以确定何种以确定何种药药物影响胎儿物影响胎儿发发育，所育，所以在治以在治疗疗期尽可能不要期尽可能不要怀怀孕。一旦孕。一旦怀怀孕，在妊娠初孕，在妊娠初三个月内禁止使用三个月内禁止使用RFPRFP，1314TH1314TH、1321TH1321TH在妊娠在妊娠期全程禁止使用，其它期全程禁止使用，其它药药物物对对胎儿的影响尚胎儿的影响尚难难以

33、确以确定。定。抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况抗结核药物临床应用中应注意的特殊情况结语结语众所周知众所周知，治疗，治疗肺结核肺结核必须遵循五个原则：早期、联合、适量、规律、全程，才必须遵循五个原则：早期、联合、适量、规律、全程，才能确保查出必治、治必彻底。能确保查出必治、治必彻底。 但遵循原则同时也应有灵活性，如出现不良反应但遵循原则同时也应有灵活性，如出现不良反应后应及时更改抗结核治疗方案甚至停药，次要矛盾服从主要矛盾。后应及时更改抗结核治疗方案甚至停药，次要矛盾服从主要矛盾。抗结核治疗前抗结核治疗前需做好需做好危险因素评估危险因素评估（详细询问，了解有无过敏史，有无慢性肝病、糖尿病、精

34、（详细询问，了解有无过敏史，有无慢性肝病、糖尿病、精神病等基础疾病）神病等基础疾病）和转氨酶基线检测和转氨酶基线检测； 抗结核治疗周期长，抗结核药物相关性抗结核治疗周期长，抗结核药物相关性肝损伤会降低患者依从性，从而降低抗结核治疗效果在抗结核治疗前医生应向患肝损伤会降低患者依从性，从而降低抗结核治疗效果在抗结核治疗前医生应向患者及其家属介绍结核药物的不良反应，告知出现不良反应后应及时汇报医务人员者及其家属介绍结核药物的不良反应，告知出现不良反应后应及时汇报医务人员（告知其联系方式），及时就医。使用抗结核药（包括布氏菌病用利福平单药）（告知其联系方式），及时就医。使用抗结核药（包括布氏菌病用利福

35、平单药）之前、更改治疗方案前都需签字。对于不良反应高危人群要勤于监测，多查肝肾之前、更改治疗方案前都需签字。对于不良反应高危人群要勤于监测，多查肝肾功能、血常规等。要多医患交流，以及时发现症状。尽量避免开长期药及未检验功能、血常规等。要多医患交流，以及时发现症状。尽量避免开长期药及未检验配药。避免其他有害药物联用，如进行配药。避免其他有害药物联用，如进行HRZHRZ联合抗痨治疗时避免红霉素、乙酰氨联合抗痨治疗时避免红霉素、乙酰氨基酚（泰诺、新康泰克）。加强预防，科学管理，全程监控，力争把不良反应控基酚（泰诺、新康泰克）。加强预防，科学管理，全程监控，力争把不良反应控制在最低限度。制在最低限度。Thank You!