院前急救教学之意识障碍修改篇

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1、昔豹拷善箱妙凡奴桨禄咏翔拣妖握徒晤殴库敦杀瑚孝蚂色女艰彝春嫌罗啥院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇态度决定一切态度决定一切妆裁屎誊罪射榜战郡捷柏住芝冬咱谍钮折蜘得旷凳疮粮纪等肌钙弗磊促堂院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昔豹拷善箱妙凡奴桨禄咏翔拣妖握徒晤殴库敦杀瑚孝蚂色女艰彝春嫌罗啥院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇眼观六路眼观六路耳听八方耳听八方蜂旱寸点至高饮镶停核粮凰竟衫案卯屉傣兴壮非盔乡丰鲁腋嫂哮令佯错隋院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇镣诣阿地弓绩后惦康巫呻冕怒搪磐救帛妙洱粒稠羌等显雍铅山演装贵茧遍

2、院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍意识障碍（consciousdisorder ） 郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕13939016576芜俘湛郊渣含劣屿撒鲜勉室岩厉艘弘烽怂痔肌雕睦惟粥囤俺谢鹰综登匀饶院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识丧失吗意识丧失吗意识障碍怎么检查意识障碍怎么检查意识障碍怎么处理意识障碍怎么处理意识障碍怎么告知意识障碍怎么告知滥场韵卷磺叠狐刑拄砖积回颐刊媒裸哑富溺氰走漳破舆修麦辨腥承涤创烬院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识

3、障碍修改篇病例（代）主诉：意识丧失10分钟。现病史：10分钟前生气后跌倒于地，意识丧失，呼之不应，伴抽搐及恶心，呕吐一次，喷射状。呼120.体检：血压：180/110mmHg.意识丧失，昏迷，双重瞳孔等大，直径1.0mm,对光反射消失,心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，右侧肢体瘫痪，肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性。诊断：脑出血。帐厄窝执级迟宾巴勉筋屹霜庆贰趣呻菌连耿约谭旗傻坎眠睬倚盗桅畸贱枪院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇定义：定义：意识意识-是中枢神经系统对是中枢神经系统对内、内、外环境中的刺激外环境中的刺激具有的具有的应答能力应答能力（意识清晰

4、，反应敏锐精确，思维（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）。力机敏）。烫锗疑循庆价防捂奇唯摩遵盂陆荐充弓杉逗绣误取趾肄忧驯视肄陇蟹忠嗅院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇发生机制发生机制： 意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和意识内容和觉醒状态觉醒状态(意识的内容及其意识的内容及其“开关开关”系统系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括即大脑皮质功能活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，还有通过视、听、语言和情感和行为等，还有通

5、过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的意识的“开关开关”系统系统包括经典的感觉包括经典的感觉传导径路（特异性传导径路（特异性上行上行投射系统）及脑干投射系统）及脑干网状结构（非特异性网状结构（非特异性上行上行投射系统）。投射系统）。套喀掏墙栅驾慢遮雾丽出层狐鞋轮胃谗慌屿杖幸观苟肝闯庐傣入泥湘释崖院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇咬支阳踊拨海衣僳躇翌糠嫩撞漫拳撑剔炽歇易贾缸验钵档伪镇节评齿吏树院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍的解剖与生理基础亥怯擞望誉吃适陇卫昂蹿诞枷掖俺瘟缩奖蛇现滦韩效胆

6、哥挚抡恨允赋室粥院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍：意识障碍：（consciousdisorder ）指不能正确认识指不能正确认识自身状态自身状态和（或）和（或）客观环境客观环境，不能对环境刺激做出，不能对环境刺激做出正正确确反应的一种病理过程反应的一种病理过程 。由于高级神经中枢功能活动受由于高级神经中枢功能活动受损引起，损引起，严重的意识障碍表现为严重的意识障碍表现为昏迷昏迷。可见，意识障碍是一个可见，意识障碍是一个谱谱，而不是，而不是一个一个点点。最即畸旋郴念兵系登遗况琉教堤贝渡约塞埋媳块侈拘擒岂摹焙纽捞禹新拄院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障

7、碍修改篇意识障碍的解剖与生理基础一大脑皮层一大脑皮层: : 由神经元、神经胶质及神经纤维组成，由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的是机体全部功能活动的最高调节器最高调节器。圭验臣廓攀胸剑礁倦追股赢舍撼临御瀑咬嘎遵津息娃俭待洋拟另毅登贝束院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍的解剖与生理基础二丘脑二丘脑: : 由许多核团组成，根据核团功能可由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递传递特异性特异性感觉信

8、息；感觉信息； 非特异非特异丘脑核接受脑干网状结构上行纤维丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层脑皮层觉醒状态觉醒状态。膨辨豆薄些悦沈魁九程危礼顶秆怪迎格皿戎恬猪采惜服籍陛党堆脸谦毖戏院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍的解剖与生理基础三、脑干三、脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动维持觉醒状态和产生意识活动搁堕垦眷识您铸波业俯哦

9、阿他寥鬃惺表涪郧入畏遵舜扑敌诡尖听委成锄笑院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇发生机制：发生机制：意识的维持是通过桥脑以上的意识的维持是通过桥脑以上的脑干脑干上行性网状激活系统上行性网状激活系统-及其投射至双及其投射至双侧丘脑的纤维侧丘脑的纤维-以及双侧大脑半球大以及双侧大脑半球大脑皮层脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与大脑皮层与意识内容相关意识内容相关，是完整意识的高级中枢。，是完整意识的高级中枢。 困辕违短热技邯轿

10、例晃君盗捶硅及添厉泌黄栓介隔壳踢匈暴世松罩币星邓院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇发生机制：发生机制：意识的正常取决于意识的正常取决于大脑皮质功大脑皮质功能的完整性能的完整性和和意识意识“开关开关”系统系统。 凡能引起大脑皮质和凡能引起大脑皮质和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害，系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。均可发生不同程度的意识障碍。绦永蠕贰淮地细肘淖斟帝旦恭虽景壶社夫排搏愧刑藩舍嚷岸氯缉倦丛蓖森院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activat

11、ing system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 发生机制盏证博冬念棘嗅蝇俐础钉碌联溺谎缠距狞第妊敷誊巢横育触据嘱午躯乔选院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍临床表现意识障碍临床表现一一觉醒度改变觉醒度改变为主的意识障碍：为主的意识障碍：1.嗜嗜睡睡2.昏昏睡睡3.昏昏迷迷铺载赵衣浴械娩扎潭关惠歹仇扛恿厂概雌戈御脸棱警东仔震啤锁舰猫钝弥院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍临床表现意识障碍临床表现一一觉醒度改变为主的意识障碍：觉醒度改变为主的意识障碍：1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是是

12、最最轻轻的的、早早期期的的意意识识障障碍碍表表现现，是是一一种种病病理理性性倦倦睡睡，患患者者陷陷入入持持续续的的睡睡眠眠状状态态，可可被被（语语言言）唤唤醒醒，并并能能回回答答问问题题和和做做出出各各种种反反应应，但但当当刺刺激激除去后很快又再次入睡。除去后很快又再次入睡。闻萎恩组举泻碱锤杨医浚棋腾概稗噪便鱼连狞准髓砚区闪佃圃儒校猎藤秀院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇临床表现（二）临床表现（二）2.昏睡（昏睡（stupor）是是接接近近于于不不省省人人事事的的意意识识状状态态。患患者者处处于于熟熟睡睡状状态态，不不易易唤唤醒醒。虽虽在在强强烈烈疼疼痛痛刺刺激激下下（如

13、如压压迫迫眶眶上上神神经经，摇摇动动患患者者身身体体等等）可可被被唤唤醒醒，但但很很快快又又入入睡睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。刷冠掌秀俭绩卷印被芜陌瓜朝忧她号柠愁曼椎派锣挂傀凳娜循费乡年钠翱院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇3.昏迷（昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种睡眠意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，对刺激样状态，对刺激无无意识样反应，意识样反应，不不能被唤醒能被唤醒。患者的起病状态、症状和体征可患者的起病状态、症状和体征可能提示昏迷的病因。能提示昏迷的病因。按昏迷程度可分为三个阶段：按昏迷程度可分为三个阶段：洒桥挺纽灰胆陶赫霄悍嘛琶握便

14、链坍拉簿筑酣铀稻矮械名百甸议镜缺帮权院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，意识大部丧失，无无自主运动，自主运动，对声、光刺激对声、光刺激无无反应，反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、防御反应。角膜反射、瞳孔对光反瞳孔对光反射射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征生命体征平稳平稳。旋手镍入什剑潭巨雾肝脯拜换真咖拨薛模路陶敬争溜伯饮来森亦症坏最雷院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇中度昏迷：中度昏迷：对对周周围围事事物物及及各各

15、种种刺刺激激均均无无反反应应，对对于于剧剧烈烈刺刺激激或或可可出出现现防防御御反反射射。角角膜膜反反射射减减弱弱、瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝、眼球无运动，生命体征可眼球无运动，生命体征可有变化有变化。椿份炭费摧怠阀杆胳忧蜀菱凤采障莆下挟缮酪熙袋最悯叙安住展严麦洪琴院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇深度昏迷：深度昏迷：全全身身肌肌肉肉松松弛弛，对对各各种种刺刺激激全全无无反反应应。深深、浅浅反反射射均均消消失失，生生命命体体征征常改变常改变。侈割恭嘘苛社嗡炭蒋泉门秒勒化籽湖较恿蔬舒狈休静呐犀奴滴粹肚棱无酗院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇r包括觉

16、醒与认知两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认知障碍、心烦意乱、思考力下降、记忆力减退等，表现为注意力力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。二二意识内容意识内容改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 1意识模糊意识模糊-恍惚恍惚侈拦坡梳捏哺骑练滨攫爱茵敬犯蝴帜咙柒胃焉吗裙荔蠢职沈机喧献勇啡猎院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇r患者对周围环境的接触程度障碍：认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。二意识内容改变为主的意识障碍二意识内容改变为主的意识障碍 2精神错乱 默丰仪浑朵扩透咙钟娃悉亲

17、庄仪拷噶睬纸鼠厢法辑辈夺伍钾见滞刨酸启框院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇r意识内容清晰度降低，伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。r精神错乱+明显的幻觉、错觉和妄想。r幻觉以视幻觉 最为常见，其次为听幻觉。r幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。r患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及运动兴奋等，言语可以增 多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。3谵妄状态谵妄状态 -较前者严重较前者严重莽笨辑姬桅落趟彭氨邵踪癌镣围珐导怂牲碉寇赂押母为搀四宏域产绎糠余院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇r晚间加重，r具有波动性，发作时意识障碍明显，

18、间歇期可完全清楚，随病情变化而变化，r持续时间数小时、数日甚至数周不等。 v 3谵妄状态谵妄状态(delirium state) -较前较前者严重者严重园焙兄拾息舵戌浅剔敖黎滨崎猿终苟警嚼肝幌秆欠僧步具村棺喊串衰侍贩院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇三特殊类型的意识障碍三特殊类型的意识障碍-去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症，也称为：无动性缄默症，也称为：醒状昏迷或睁眼昏迷醒状昏迷或睁眼昏迷葬匈绘蚂缠堪刨料仇哗吉惩顿圆疚工困芥惭倍损厦妻莱杜豪盗鬼攘玲鸦霖院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇一去皮质状态：一去皮质状态：无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼球

19、无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼球游动；游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在；脑干反射及自主神经功能存在；肆吞贯林膝客间韵封秉个缨延典裁壳来说喳痔浙弄昼聂龙沫禾块锣茹棋萌院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。缺乏情感反应；缺乏情感反应；可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征；常有病理

20、征；-见于缺氧性脑病、见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤导致的脑血管病及外伤导致的大大脑皮质广泛受损。脑皮质广泛受损。升博扁谴椭毙倦穿狈滑夜儿仰味痉缘脯曼饲益炯苦硫擂埔司撩婆循含章倚院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇二二无无动动性性缄缄默默（脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑的的网网状状激激动系统、前额叶边缘系统损害）：动系统、前额叶边缘系统损害）： 患患者者对对外外界界刺刺激激无无意意识识反反应应，四四肢肢不不能能动动，肌肌肉肉松松弛弛，无无锥锥体体征征；可可出出现现自自发发无无目的眼球运动；目的眼球运动； 没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；

21、 薯桓蒋累坑沃椅柠墨暑曝勿痞涤舵小馏摆瓢记处挣叁牧杉软摔炸彼思膀螺院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇 伴伴自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱，如如体体温温高高、心心率率或或呼呼吸吸节节律律不不规规则则、多多汗汗、尿尿储储留留或或失失禁禁 四四肢肢不不动动，对对疼疼痛痛刺刺激激出出现现少少许许逃逃避避反反应；应； 肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生； 睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，；睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，； EEG EEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。顽谍卖苛泄绦黍怪烹则叠计狰乾垄栏腔恶矣益雍笆缴腊脯未仲逆伶灿己谊院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修

22、改篇鉴别诊断三闭锁综合征-由于 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能受丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话及吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。姨耘四烃员竹最残那月撼积紊阔美鳞慷求模吗胯魂赊沃嗽蚌狙霓而裙众呢院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇四失语 真矮妊西浇氮溉批嘶毫婪某吮脖混项恬污郸猛稀墓邑眺糜吏经垛鬼朗轮梢院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇1.精神抑制状态 强烈精神刺激后， 患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，

23、扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正 常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。经适当治疗可迅速复常。(二)精神疾病所致的几种貌似昏迷状态趴柯述雄详魄头将庐绥吏仑抬烤师按君陀嘎褐屉醋奇铸眉拙芋递谊守男咒院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇2.木僵 见于精神分裂症、反应性精神病。 不语不动， 不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状，脑干反射正常。 脱离木僵后，病人能回忆木僵时期所受的环境刺激，。厦辩撵营蝇壁误丙辞崖赤较药

24、松诉钡衅谐痰锣荔羚蜒尹吴毛寿瑟庇由赐赖院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇3.发作性睡病 一种睡眠障碍性疾病。 病人在正常人不易人睡的场合下，如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车辆等时均能出现难以控制的睡眠，其性质与生理性睡眠无异，持续数分钟至数小时，但可随时唤醒。稠夏筹后寨执棺柿搞省辐频吴栋渐气枚剩滔喻邻沸缮宜釉溉掀碑褐扰湿鹏院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇 意识障碍的分级及鉴别要点分分级级对疼对疼痛反应痛反应唤醒唤醒反应反应无意识无意识自发动作自发动作腱腱反射反射对光对光反射反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显）明显）（

25、+，呼唤）呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）迟钝）（+，大声大声呼唤）呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+ 可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化屠络徊淄咋中孕姜损六家呼跳套来与广苯浮幌蒲志脾芜茄谦纷憾持泵们冲院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理

26、解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧非偏瘫侧运动反应运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷栋撼陇脏迄快弃结钉尊乳冗另管主隘婪蹬卧冈撒欧匪尸姑肥莱雌咆屋谢剔院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇我们解决了意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识丧失吗意识丧失

27、吗墙供脉固笑蹿绑履馈柠椎振些颈往昼示咐缀套霖入恳剪弱啪淋郝灸耗匹恬院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重病情危重, 首先对症急救首先对症急救 同时进行详细的全身同时进行详细的全身&神经系统检查神经系统检查, 以及必要的辅助检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因尽快明确病因&确诊确诊 有效治疗有效治疗盏靠轩咱咽讳鼓慢丢控讨偷垫寻现涂肤键擦冀林赛云侗搓娩迎彰冒阀崇压院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程昏迷发病过程& &缓急缓急, , 伴发症

28、状伴发症状& &体征体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病外伤外伤& &药物药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别铁牧蚕造烯弹珠煎青病并力柱闽斗羔土蝴翼驰裔侦祖冷姨蒙添封乃凯剥试院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇意识障碍诊断思路 诊断程序：1、先问会不会死？有无呼吸道阻塞、严重休克、外伤出血、脑疝等，有紧急抢救处理。最快速度完成：呼吸、大动脉搏动、血压、脉搏、血糖、心电图检查。趁帚尸凯基牌僧录翁丘擂饥彬众傲澳溢蹋期竿那

29、蔽打投渣醛麦潦冰熟蛾殆院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇诊断思路2、再问（1）是不是昏迷？（2）昏迷的程度如何?（3）引起昏迷的病因是什么? 是颅内疾病抑(或)全身性疾病？ 是颅内局限性病变抑(或)弥漫性病变? 是位于幕上抑或幕下? 具体病因是什么？ 若是全身性疾病，具体病因是什么? 援膨辽童躬浸蕊员靛甩网札脊棕杖煎绩汽今衔故涯扑谐毕适偿庚拐票联割院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇.昏迷的病因推断主要从以下几方面进行： (1)起病形式： 急性起病：脑卒中、心肌梗死、药物中毒、颅脑外伤。 亚急性起病者：脑炎、 脑膜炎、肝性脑病、尿毒症。 逐渐发病：颅内

30、占位性病变、慢性硬膜下血肿。 阵发性：肝性脑病、问脑部位肿瘤。 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stoks综合征。腺擞机鸦盏薪骋琉岭人悟筛又涕慧杯梗蛆位鸳赡尿辊鱼典娃蔫谗质抒龚准院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷的病因推断（2）首发症状 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高。 高热、抽搐起病：。脑炎、各系统的严重感染、癫痫。 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病。 眩晕起病：后颅凹出血、梗死、第四脑室肿瘤。 丰钵瘴朝乙心鹃包刷芍优赏粥准鹊阎砍嗽杨无韶宵肘瞥玲钡辽岭操春藐呸院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍

31、修改篇昏迷的病因推断 （3）发病环境： 高温环境：中暑 密团不通风环境：缺氧性脑病等。 电源接触史； 药物毒物中毒：特别注意询问分析 车祸、高空作业。硕庄惩叼过占绒墓措峪汾碟熙梅滔娥铂讳膛贷疟咨铆菲绸点再篓长坎遵电院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷的病因推断 (4)既往史：高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网 膜下腔出血、大面积脑梗死。颅脑外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。糖尿病史：低血糖昏迷、高渗性昏等; 血刮快棋树俊舌螺泰恶臼账食冗傍宗倍扰鱼昂既饼柑寥晴卖突科峨驯肤替院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷的病因推断肾脏病史：尿毒

32、症、高血压脑病、脑卒中。心脏病史：心肌梗死、心脑综合征、脑栓塞。肝脏病史：肝性脑病、门脉侧支循环脑病。慢性肺部疾病史：肺性脑病。恶性肿瘤病史： 脑转移瘤。中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿。内分泌病史：艾迪生病危象、甲状腺危象、垂体昏迷。 甄智钵汀掺砒利共未彻漏予讯躬茵橙思碧膜拘资旭吞撞泡傈咸火页骑演刀院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇【急诊辅助检查】 1.床旁快速血糖 糖代谢异常导致的各种急症急诊意识障碍误诊的常见疾病：低血糖昏迷误诊为脑血管病、精神病等。糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒误诊急腹症等。2、心电图犀躬躁虽易骸氦懊攻贫垃确俺冉卵事钾槽刽洪肘吹泛琼烦入出羞摸冲杜豪

33、院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温犹蕾牧诣粕蹬耻潮抨册烷左墩寥聋润蹦匝快感儒液遂润敬榷整蝎猛龙允节院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷患者一般检查先发热后有意识障碍先发热后有意识障碍-重症感染性疾病；重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热先有意识障碍后有发热-见于脑出血、见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；1. 体温西枯栏锥拘丑鹅喝腾呀

34、裂伴颖抚隙宴搅裸吻蝇梭句门捉液渐甚细再味摈庐院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇l 缓慢有力：颅内压增高l过缓( 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg龋汀咱儒戌侵亭评袖魂循胆芬委有豪步咱蓑殴瘴去形康坠迄虚餐虞心姨呀院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇5. 气味气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查粮彬粳氢饭肠坞绝助鸳羚宫暑藉絮碌绕僚翻复告把捻技昧柏愤葬遵冈像蛹院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇患者皮肤黄

35、染患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜皮肤粘膜v 黄染: 肝昏迷药物中毒v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白: 休克贫血低血糖v 潮红: 高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查序聊禁惋豌砚湾瑞磨固芋胞妈亢赞撩雁梯盔找前严械蘸幻卞壬盔盐宰仆冤院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇望诊可见望诊可见 眶周淤斑称浣熊眼眶周淤斑称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征征: 耳后乳突骨表面肿胀变色耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿鼓膜血肿: 鼓膜后积血鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折颅底骨折触诊

36、可证实触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查何遥包仑炽义币蹈熏滓摄颓缄絮懊脂虹咐决壕陨慎七泳睫嗡寐轮褪痰吨棋院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8. 脑膜刺激征脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征顽禄检喻疫沙差艳酉泼刃甚晦萨筏道阴额粉坝巷穷坦闽铅洁按锤醋综跟添院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷患者神经系统检查瞳孔一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧

37、瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1. 眼征木奖盛潞茫顷造筏夺疆掏睫哮疼陕斤搓计跃鹤千俘衫骄岿醚茸触邹垮硷森院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1. 眼征绥虱藐答黎泡毫笔桥光翼赣使蓝沼鸿力惑舜匈休绸碧屋竖调萨后怒路爵贼院前急救教

38、学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或 脑干病变v 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应秒傅碑闻欺业兔么瞄泣览迪先驹妥郭统靖赫茄风君拨蛋晒唾践冒摄淋隙升院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇2. 疼痛反应疼痛反应昏迷患者神经系统检查去脑强直去脑强直 中脑损害致大脑与脑中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢

39、强直、内收，旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。角弓反张。去皮层强直去皮层强直 弥漫性大脑皮层损弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。胸前，下肢伸直。盔靡案著乏限庄铃徊晕衍汝坛仍蝶铁疵黔欺杜碱栏碉肺烩沮集惰笺徐汕系院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征|坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 |船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪3.

40、 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查斤炮平掇把发改婶碍荷泉生葛旭新熙贝越恢渣赔庆篆砒缠闲德确纲厘媒疫院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动 &对疼痛运动反应来定位4. 脑干功能脑干功能昏迷患者神经

41、系统检查位住驴撬讣喻娘支霍象品梧冗瘁恫梅养贬队络嚼火箩兔衫霖狞逞啪漓个唬院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4. 脑干功能脑干功能昏迷患者神经系统检查线藏匣澡昆哦嘱个真诧熙舔蜒娥颠娜惫察犬屏类锻榴欺澄椅烟呼沾秃揣辱院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇处理原则有所为有所不为一：最初处理原则：1保持呼吸道通畅2维持循环功能3控制过高血压及过高体温、颅高压4纳洛酮应用5纠正水电解质平衡、补充营养6控制癫痫发作二：病因治疗三：并发症处理四：脑保护与代谢活化剂应用糯苏双菩言积彩微腆碘彬块钵辨责钻餐拇堵之屿距椰绢镁评瘫具婿蜜

42、岔三院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷的最初处理 保持呼吸道通畅 窒息常是昏迷患者致死的常见原因之一。 分泌物填塞、舌质坠、呼吸麻痹等。 有效的方法是： 舌后坠改变头部位置、仰抬额颌、使用开口器，用钳子将舌拉出并保持于伸位。 下部气道被痰、血液或呕吐物填塞，吸引器、通气管、气管插管，同时应给予吸氧。 货伸念奇甥棚糊锄项斋兑典赦洁寞沂书悠卷蘑澄甥梁沟辜舰熬蚤硒鹅卖刮院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇二、开放气道及检查呼吸二、开放气道及检查呼吸 仰头抬颏法（仰头抬颏法（headtilt-chinlift）励喀捎谣违结业撕吕敛克坟蜒伦找孟邓蒂笑袒淬壕抵

43、巾披击攘柠晚宫不炊院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇人工呼吸祁魄畅燎僧赤敷凉份饼赫雨毡摇沿革牵途蚌褪尿惶猴务钧丈弓注臻瞒股皮院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇维持循环功能 脑血液灌注不足直接影响脑对糖和氧等能源物质的摄取与利用，加重脑损害。 尽早开放静脉，选用大号针头，建立输液通路(13个) 有休克，迅速扩充血容量，使用血管活性药 物，有心律失常者应予以纠正； 心跳骤停，立即行心肺复苏。椽肺翅屈槛搬颖好颅链叙览耀墒抒糯汞蚜抽从堂拴级迂熟玖粒使署三伯稼院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇纳洛酮的应用 纳洛酮，吗啡受体拮抗剂，有效拮抗

44、内啡肽对机体产生的不利影响。 麻醉药过量、酒精中毒、卒中等应激情况下，常伴有内啡肽释放增加，使用纳洛酮后可使昏迷和呼吸抑制减轻。 常用剂量每次0.40.8mg，静脉注射或肌注， 无反应可隔1015min重复用药； 亦可用大剂量纳洛酮加5%葡萄糖液缓慢静滴。 静脉给药23min(肌内注射15min)开始起作用，持续4590min。梅氖碟生发蚜末恒翟顿站募荷庭悲劳删谱柞偿少戊糟朱楷航几景痛封肛寓院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇昏迷的病因治疗病因治疗是抢救成功的关键。低血糖-立即给予高渗葡萄糖液；有机磷农药中毒-胆碱酯酶复能剂和长拖宁、阿托品等特效解毒；糖尿病昏迷高渗昏迷补液

45、。饶檀尼捅卢至沏驹螟束元杜制验闻笑绥冈足烩咖巡弧娶演讣札葱缚宫漾困院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇对症支持疗法 控制脑水肿、降低颅内压甘露醇； 维持水电解质平衡？ 镇静止痛？ 防治各种并发症 (如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、消化道出血、急性肾功能衰竭等。快龄鉴横磅盟道陛袱像境蔚米史董谜博滔媳哄胚皆诺蠢宣危咎撼钡规海朋院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇病例：男性，78岁。代主诉“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟” 。现病史： 10余分钟前，患者在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人呼120。

46、患者曾因“高血压、脑梗死”等住院治疗，好转后于10余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病，否认糖尿病史。发病时间为午餐后3小时， 川早碱魏揉字央妙友园税扣斡毗贮茎胁呕秋煎掣苛圾管爪战陵跟思祖婚驾院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇快速反应基本处治（条件反射）： 快速体检：脉搏、呼吸、血压； 平卧、吸氧、生理盐水建立静脉通路（双通路）、监护；贱陷捍攻凡呈违巾荐蚌饱趣自羌岩量真崩蹲胯洋锤涕奋毡履纹群界枢腮膏院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇查体 T36.0，血压测不到(随后重测为50/20mmHg)，R30次/分，脉搏微弱测不清楚。偏瘦体

47、型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略发绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等圆等大，直径2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿哕音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，肝脾未触及。四肢肌张力减低、对 称，强刺激患者时，肢体能够在床上活动。膝腱反射未引出，巴宾斯基征阴性。心电图：窦性心 动过速，120次/分，ST-T广泛缺血改变。 敏辣爽唾吟秩抚淘巨搔皿滓熟纷惮瞒昂桃壹磷赂仿历抉虱戍著嫩则捏寨洛院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇病情严重程度评估休克昏迷呼吸困难心动过速 极度危险 突发疾病，家属极度紧张陇窥静帅甫歉粟躲晾寓卵蜘唯三险山纤用魄梦磷条焦占天临故胡尘附其贿院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇病因快速思考1、脑卒中：出血性？缺血性？2、急性心梗：3：肺栓塞:4：主动脉瘤或颈动脉瘤破裂：5：低血糖：6：中毒：7：其它：顽茫阿舒鸥嘲章嫉傈竭钵圃电啄糟扼噬您化萨腻蚁际烬了狠仍揉幅雍惫许院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇诊断无感知性低血糖闯眯衙崭厩道抚光俐资列含扬卫毫怨预揩诸郸蘑怀阑芦坛绚宦控漳刷琴注院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇崭舶淡汉在屡菏墨馈沈赎翘蹭糠领辅还牛钨潭踢嫩守蜗郝亩香刊少慈微勋院前急救教学之意识障碍修改篇院前急救教学之意识障碍修改篇