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1、一、一、通气机工作原理通气机工作原理二、机械通气的目的二、机械通气的目的三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证五、人五、人- -机的连接机的连接六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择七、呼吸机常规参数的调整七、呼吸机常规参数的调整八、机械通气时的监测八、机械通气时的监测九、不同呼吸衰竭的机械通气原则九、不同呼吸衰竭的机械通气原则一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理CPU肺肺机械通气基本原理机械通气基本原理通气通气呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动氧合氧合改
2、善通气改善通气/血流比值血流比值扩张肺泡扩张肺泡减少肺毛细血管减少肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压CO2CO2O2O2有创和无创有创和无创二、机械通气的目的二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气
3、，患者因机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。因此，机械通气宜早实施。三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通
4、气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡五、人五、人- -机的连接机的连接面面面面( (鼻鼻鼻鼻) )罩罩罩罩无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气
5、管切开和气管切开无创性与有创性通气的选择无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。 经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 优点优点优点优点经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.易耐受易耐受,增加患者舒增加患者舒 适感适感,保留时间较长保留时间较长 2.易于固定易于固定,可提供较可提供较 稳定的人工气道稳定的人工气道 3.便于口腔护理便于
6、口腔护理,允许允许 口腔闭合口腔闭合 1.插入容易插入容易,适于急救场合适于急救场合2.插管的管腔较大插管的管腔较大,气流阻气流阻 力较小力较小3.吸痰容易吸痰容易,不易发生中心不易发生中心 气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.1.管腔较小管腔较小, ,气流阻力较大气流阻力较大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便, ,管腔容易阻塞管腔容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入, ,不适于急救不适于急救 场合场合 4.4.易产生鼻出血易产生鼻出血, ,出血素质者出血素质者 禁用禁用 5.5.易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等1.1.容易移位容易移位
7、, ,脱出脱出 2.2.不易长期耐受不易长期耐受 3.3.不能闭口不能闭口, ,口腔护理不便口腔护理不便4.4.可发生牙齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤5.5.插管管腔较大插管管腔较大, ,易损伤声易损伤声 门门, ,拔管后易遗留声门功拔管后易遗留声门功 能异常能异常 缺点缺点缺点缺点经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机； 通气原则通气原则 开开始始通通气气时时身材身材(HW) 疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要动脉血
8、气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情参参数数设设置置参参数数调调整整治疗终点治疗终点发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度撤撤 机机通气疗效监测通气疗效监测六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择 通气模式通气模式常用模式常用模式辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV压力压力支持通气（支持通气（PSV） SIMV +PSV新通气新通气模式模式成比例通气（成比例通气（PAV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）容量保障容量保障压力压力支持（支持（VAPSV），压力调），压力调节容量控制通气节容量控制通气(PRVCV)，容量支持，容量
9、支持（VSV） ASV Bi-level 通气模式通气模式通气模式通气模式CPU通气模式选择通气模式选择医生的习惯医生的习惯和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV1.1.辅助通气、控制通气、辅辅助通气、控制通气、辅助助- -控制通气控制通气19控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV） 定定义义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼
10、吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。 无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV21 (1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及
11、在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于主要用于辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation AV） 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压 力 触 发 敏 感 度 一 般 设 置 于 -0.
12、5至 -1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。辅助辅助-控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定定义义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切
13、换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控制通气控制通气A-CV27 有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式,实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-CV模模式式时时,预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近,预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多,可可导导致致反反比
14、比通通气气和和气气体体陷陷闭闭。应应用用A-CV时时应应监监测实际测实际I:E。2.间歇指令通气、同步间间歇指令通气、同步间歇指令通气歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV29IMV医师设置医师设置VT(或压力限制水平或压力限制水平)和和频率，但病人决定两频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自次机械呼吸之间的自主呼吸主呼吸VT和频率，机和频率，机械呼吸以规律的间歇械呼吸以规律的间歇时间来输送。时间来输送。SIMV机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同步步。实实际际上上，如如果果呼呼吸吸机机上上设设置置的的频
15、频率率是是高高的的，足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要，那那么么SIMV和和A-CV通气是相似的。通气是相似的。tP0tP0SIMV的优点的优点 降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要； 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点SIMV的缺点的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路
16、阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。3. 压力支持通气压力支持通气(PSV) 定定义义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,
17、可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。压力支持通气压力支持通气PSV37 在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；v 近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施； 对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。PSV的主要缺点的主要缺点v 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用P
18、SV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。Esteban等等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用机用机1638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法撤
19、机方法PSV34%SIMV或或+ PSV35%低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病疾病 通气策略通气策略 广泛的肺不张广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、用大潮气量、叹气、 高吸气流量和高吸气流量和 （或（或)PEEP 不太严重用不太严重用IMV加加PSV和（或）和（或）CPAP 局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病 CV或或A-CV用高用高VI和减速波形和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞肺栓塞 A-CV用高用高VI 对不太严重的用对不太严重的用IMV、PSV或或CPAP 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 PCV或
20、或A-CV加加PEEP (包括包括ARDS) 压力控制反比通气压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿心源性肺水肿 CV或或A-CV加加PEEP 高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择 疾疾 病病 通气策通气策略略 急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高Vi 不太严重的用部分通气支持，不太严重的用部分通气支持， 如如A-CV、IMV或或PSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量应小潮气量 可用可用IMV或或PSV代替代替 呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性
21、疾病 CV或或A-CV用高用高VI 控制性低通气、控制性低通气、 PSV七、呼吸机常规参数的调整七、呼吸机常规参数的调整 1通气模式通气模式 6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2) 2潮气量潮气量(VT) 7. 呼气末正压呼气末正压(PEEP) 3频率频率(f) 8吸气流速吸气流速(VI) 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整(一一) PaO2目标值的呼吸机参数调整目标值的呼吸机参数调整v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸
22、衰竭慢性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下， PaO2 50mmHg，Sa0285。目标值目标值机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素肺肺 疾疾 病：病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不 张、张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：心脏疾病：混合静脉血混合静脉血PaO2降低降低 药药 物：物：血管扩张剂血管扩张剂(如硝普钠如硝普钠) 气气 道道 压：压：平均气道压、平均气道压、PEEP 吸氧浓度吸氧浓度 ： 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再
23、逐渐降低 2.加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加,直至达 目 标 值 ,一 般 ARDS时 812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4.增加VT5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静)6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)(二二) PaCO2和和pH目标值的参数调整目标值的参数调整PaCO2下降的速度不宜过快，下降的速度不宜过快，57天内降至目标值即可。天内降至目标值即可。慢性呼吸性酸中毒病人的目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO2 60mmHg以下，以下，pH7.30。调节通气频率调节
24、通气频率调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变最直接最直接 (三三)病人病人-呼吸机不协调的参数调整呼吸机不协调的参数调整 主要原因主要原因 措措 施施 Trig不当不当 增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试改变峰流速，试用不同波形、试用用PCV或或PSV VT过大或过小过大或过小 试用较高或较低的试用较高或较低的VT I:E或或f不当不当 重置通气频率重置通气频率 烦躁不安烦躁不安 给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静 八、机械通气时
25、的监测八、机械通气时的监测 机械通气病人常用监测参数机械通气病人常用监测参数 1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮和经皮CO2测定测定 2.气道压：峰压，平台压，气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生外加和内生)，压力波形，压力波形 3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率 4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压 5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象 九、不同呼吸衰竭的九、不同呼吸衰竭的机械通气原则机械通气原
26、则从通气的从通气的角度分角度分标志标志呼呼吸吸衰衰竭竭肺肺衰衰竭竭通通气气泵泵衰衰竭竭典型例子典型例子低低氧氧血血症症高高碳碳酸酸血血症症COPDARDS 增加呼气末增加呼气末肺容量，使萎陷肺容量，使萎陷和充满渗出液的和充满渗出液的肺泡重新扩张，肺泡重新扩张，从而减少分流从而减少分流 减少动态肺减少动态肺过度充气，保护过度充气，保护呼吸肌使之避免呼吸肌使之避免过度使用而疲劳过度使用而疲劳治疗目标治疗目标ARDS的通气原则的通气原则1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳PEEP方法；4.必要时
27、应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。危重型哮喘的通气原则危重型哮喘的通气原则1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂。COPD的通气原则的通气原则1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气的适应证；3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PEEP；4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。严严 重重 创创 伤伤1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可固定软化的胸壁,缓解呼吸窘迫。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。河北医科大学附属人民医院河北医科大学附属人民医院石家庄市第一医院石家庄市第一医院 I C U王王 生生 池池 13323119948
