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1、第二十五章第二十五章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药定定义义：直直接接作作用用于于肾肾脏脏，促促使使电电解解质质（特特别别是是钠钠）和和水水的的排排出出，从从而而增增加尿量，消除水肿的药物。加尿量，消除水肿的药物。水肿常见原因：水肿常见原因：心、肝、肾和分泌系心、肝、肾和分泌系统疾病。统疾病。 一、利尿药一、利尿药( (Diuretics) )作用的生作用的生理学基础及作用机制理学基础及作用机制（一）肾小球滤过（一）肾小球滤过正正常常人人原原尿尿 180180升升/ /天天，终终尿尿1-21-2升升/ /天天。99%99%被被重重吸吸收收。增增加加肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过可可以以
2、增增加加原原尿尿量量，但但肾肾小小管管的的重重吸吸收收也也会会增增加加，故对终尿的影响很少，作用较弱。故对终尿的影响很少，作用较弱。 严重心衰或休克时，肾血流量明显减严重心衰或休克时，肾血流量明显减少，肾小球滤过量明显下降而少尿时，应少，肾小球滤过量明显下降而少尿时，应使用改善肾血流量增加肾小球滤过率的药使用改善肾血流量增加肾小球滤过率的药物，如：物，如：氨茶碱、多巴胺氨茶碱、多巴胺等，能较好的发等，能较好的发挥利尿作用。挥利尿作用。天马行空官方博客：http:/ ;QQ:1318241189（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收 1.1.近曲小管近曲小管 肾肾小小球球滤滤过过的的NaNa+
3、 +大大部部分分在在此此段段被被重重吸吸收，同时，水也被重吸收。方式：收，同时，水也被重吸收。方式：（1 1）钠钠泵泵的的主主动动转转运运 即即NaNa+ +KK+ + ATPATP酶酶（把（把NaNa+ +运至组织间液）运至组织间液） （2 2）NaNa+ +HH+ +的交换的交换（碳酸酐酶催化）（碳酸酐酶催化）天马行空官方博客：http:/ ;QQ:1318241189 抑制近曲小管抑制近曲小管NaNa+ +重吸收的利尿药重吸收的利尿药的利尿作用并不强。因为，近曲小管的利尿作用并不强。因为，近曲小管NaNa+ +重吸收当减少时，其他各段对重吸收当减少时，其他各段对NaNa+ +和和水的重吸
4、收会代偿性的增加，所以，对水的重吸收会代偿性的增加，所以，对终尿的量的影响很小。终尿的量的影响很小。2.2.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 原原尿尿中中约约3035%3035%的的NaNa+ +在在此此段段被被再再吸吸收收，而同时没有水的重吸收。而同时没有水的重吸收。重吸收的方式：重吸收的方式： 依赖于依赖于K K+ +NaNa+ +-2Cl-2Cl- -共同共同转运转运 髓袢升支粗段髓部质髓袢升支粗段髓部质-尿液的浓缩尿液的浓缩髓袢升支粗段皮质部髓袢升支粗段皮质部-尿液的稀释尿液的稀释高效利尿药既作用于此。高效利尿药既作用于此。3.3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 （1
5、 1）始段远曲小管）始段远曲小管对对NaNa+ +的重吸收的方式也是依赖于的重吸收的方式也是依赖于K K+ +NaNa+ +-2Cl-2Cl- -共同转运，大约重吸收原尿中共同转运，大约重吸收原尿中10% 10% NaNa+ +。 中效利尿药作用于此段，中效利尿药作用于此段，只影响尿液稀释过程只影响尿液稀释过程。（2 2）末端远曲小管和集合管）末端远曲小管和集合管重重吸吸收收原原尿尿中中5%5%的的NaNa+ +。吸吸收收方方式式：NaNa+ +-K-K+ +交换，交换，NaNa+ +-K-K+ +交交换换：受受醛醛固固酮酮调调节节。醛醛固固酮酮可可以以兴兴奋奋NaNa+ +-K-K+ + A
6、TPATP酶酶，对对NaNa+ +-K-K+ +交交换换有有促促进进作作用用，NaNa+ +重新回到体内，而重新回到体内，而K K+ +被排出。被排出。低效利尿药就是通过影响低效利尿药就是通过影响NaNa+ +-K-K+ +交换，造成交换，造成排排NaNa+ +而留而留K K+ +。 二、利尿药按效能分类：二、利尿药按效能分类：1 1、高效利尿药、高效利尿药呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速速尿）、依他尼酸（利尿酸）等尿）、依他尼酸（利尿酸）等2 2、中效利尿药、中效利尿药氯噻嗪、氢氯噻嗪氯噻嗪、氢氯噻嗪( (hydrochlorothiazide,HCThydroc
7、hlorothiazide,HCT) )等等3 3、低效利尿药、低效利尿药螺内酯、氨苯蝶定等螺内酯、氨苯蝶定等 1.高效利尿药高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。如呋塞米等。 2.中效利尿药中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪，如噻嗪类等。类等。 3.低效利尿药低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯等。
8、以下，如螺内酯等。天马行空官方博客：http:/ ;QQ:1318241189三、常用利尿药介绍三、常用利尿药介绍高效利尿药高效利尿药常用药物：呋塞米（速尿）、依常用药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米呋塞米Furosemide （速尿）（速尿）作用机制作用机制：与与ClCl- -竞争竞争NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转共同转运系统的运系统的ClCl- -结合部位，抑制结合部位，抑制髓袢升枝粗髓袢升枝粗段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能。降低肾脏的稀释和浓缩功能。体内
9、体内过过程：程：起效快：静注起效快：静注5 5分、口服分、口服3030分起效分起效维维持持时间时间短：作用短：作用维维持持6-86-8小小时时，不影响，不影响睡眠睡眠药理作用药理作用：排钠利尿作用强大迅速；排钠利尿作用强大迅速；尿液中尿液中 NaNa+ +、K K+ + 、ClCl- -、MgMg+ + 增加，增加，ClCl- -增加量超增加量超过过NaNa+ +； 增加肾血流量增加肾血流量临床应用临床应用：1.1.各类严重水肿各类严重水肿 2.2.急性肺水肿急性肺水肿 3.3.脑水肿脑水肿 4.4.急性急性肾肾功能不全功能不全5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 天马行空官方博客：h
10、ttp:/ ;QQ:1318241189大剂量速尿加多巴胺治疗急性肾功能衰竭大剂量速尿加多巴胺治疗急性肾功能衰竭现将我院1995年10月至2001年12月收住院急性肾功能衰竭(ARF)72例,临床诊断均符合小儿ARF 的诊断标准。38例患儿采用大剂量速尿加多巴胺非透析治疗,效果满意,现报告如下。 资料与方法资料与方法一般资料一般资料治治疗疗组组3838例例, ,平平均均6.256.25岁岁, ,少少尿尿期期4848h h 3333例例, , 4848h h 3 3例例, ,无无尿尿期期2 2例例, ,急急性性肾肾炎炎2828例例, ,肾肾炎炎型型肾肾病病5 5例例, ,毒毒蕈蕈中中毒毒3 3
11、例例, ,溶溶血血尿尿毒毒综综合合征征2 2例。例。对对照照组组3434例例, , 平平均均5.85.8岁岁, ,少少尿尿期期4848h h 3131例例, , 4848h 2h 2例例, ,无尿期无尿期1 1例例, ,溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征1 1例。例。两两组组血血尿尿素素氮氮分分别别为为(226)(226)与与(216) (216) mmolmmol/L /L 。治疗方法治疗方法静脉营养供给足够热卡静脉营养供给足够热卡, ,控制蛋白质摄入控制蛋白质摄入, ,促进蛋白质合成促进蛋白质合成, ,控制水钠入量控制水钠入量, ,维持电解维持电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡, ,预防治疗高钾血症、
12、感染。预防治疗高钾血症、感染。治疗组治疗组采用采用速尿速尿6-106-10mg/(kgmg/(kg日日),),分分2-32-3次次静脉注射静脉注射, , 多巴胺多巴胺3-43-4mg/(kgmin)mg/(kgmin)。对照组对照组速尿速尿2-32-3mg/(kgmg/(kg日日),),分分2-32-3次静脉次静脉注射。每天记录入量、尿量、血压注射。每天记录入量、尿量、血压, ,每每2 2天天查血尿素氮、肌酐。查血尿素氮、肌酐。 疗效判定疗效判定显显效效: :临临床床症症状状、体体征征消消失失, ,血血尿尿素素氮氮1 1周周内内恢恢复正常。复正常。有有效效: :临临床床症症状状, ,体体征征明
13、明显显好好转转, ,血血尿尿素素氮氮1 1 周周内有所下降。内有所下降。无效无效: :症状、体征无改善症状、体征无改善, ,血尿素氮无下降。血尿素氮无下降。结果结果治疗组治疗组3838例例, ,显效显效52.63%,52.63%,有效有效34.21%,34.21%,无无效效13.16%13.16%。对照组对照组3434例例, ,显效显效35.29%,35.29%,有效有效32.35%32.35%，无，无效效32.35%32.35%。两组疗效比较有显著差异两组疗效比较有显著差异( (P0.05)P0.05)。讨论讨论速尿是一种强力快速利尿药速尿是一种强力快速利尿药速尿是一种强力快速利尿药速尿是一
14、种强力快速利尿药, , , , 速尿通过阻止髓袢升速尿通过阻止髓袢升速尿通过阻止髓袢升速尿通过阻止髓袢升支以氯的重吸收支以氯的重吸收支以氯的重吸收支以氯的重吸收, , , ,使肾小管浓缩使肾小管浓缩使肾小管浓缩使肾小管浓缩, , , ,稀释机制均遭干扰稀释机制均遭干扰稀释机制均遭干扰稀释机制均遭干扰和破坏和破坏和破坏和破坏, , , ,产生强大的利尿作用产生强大的利尿作用产生强大的利尿作用产生强大的利尿作用, , , ,可使可使可使可使阻塞的肾小管不阻塞的肾小管不阻塞的肾小管不阻塞的肾小管不断得到冲洗断得到冲洗断得到冲洗断得到冲洗, , , ,从而可防止肾小管萎缩坏死从而可防止肾小管萎缩坏死从
15、而可防止肾小管萎缩坏死从而可防止肾小管萎缩坏死。但要早期。但要早期。但要早期。但要早期应用应用应用应用, , , ,且要掌握剂量及方法且要掌握剂量及方法且要掌握剂量及方法且要掌握剂量及方法, , , ,大剂量速尿宜于在少尿大剂量速尿宜于在少尿大剂量速尿宜于在少尿大剂量速尿宜于在少尿后后后后24242424h h h h48h48h48h48h内进行内进行内进行内进行, , , ,超过超过超过超过48484848小时或无尿效果差小时或无尿效果差小时或无尿效果差小时或无尿效果差。治疗。治疗。治疗。治疗组无效组无效组无效组无效5 5 5 5例例例例, , , ,其中少尿期其中少尿期其中少尿期其中少尿
16、期48484848h3h3h3h3例例例例, , , ,无尿期无尿期无尿期无尿期2 2 2 2例。例。例。例。 合用多巴胺合用多巴胺多巴胺能选择性地多巴胺能选择性地舒张肾血管舒张肾血管, ,增加肾血量增加肾血量, ,提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率, ,早期应用有阻断肾功能早期应用有阻断肾功能衰竭恶化之功效衰竭恶化之功效, ,并有排钠利尿作用。二药并有排钠利尿作用。二药合用既消除了肾动脉痉挛合用既消除了肾动脉痉挛, ,起到扩张血管利起到扩张血管利尿作用尿作用, ,又改善了肾自身血流供应又改善了肾自身血流供应, ,起到促起到促进肾炎恢复作用。缩短无尿或少尿病程进肾炎恢复作用。缩短无尿或少尿病程,
17、 ,使使患儿尽早渡过无尿关。患儿尽早渡过无尿关。注意注意1 1、有尿后补钾。、有尿后补钾。2 2、治疗、治疗3 3日日5 5日尿量仍未见增加日尿量仍未见增加, ,应及时应及时采用透析治疗。采用透析治疗。不良反应不良反应： 、水电解质紊乱：、水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血容量、低血钾、低血钠及低血氯性碱中毒低血钠及低血氯性碱中毒 、高尿酸血症和高氮质血症、高尿酸血症和高氮质血症、胃肠道反应、胃肠道反应：胃出血多在：胃出血多在iviv时发生时发生 、耳毒性：、耳毒性：大剂量静脉注射时大剂量静脉注射时呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药
18、物引起内耳淋巴减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。细胞有关。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 常用药物：氢氯噻嗪常用药物：氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 药理作用药理作用：1.1.利尿作用利尿作用：利尿作用温和、持久。：利尿作用温和、持久。作用部位：作用部位：（1 1）抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质质部部对对NaClNaCl的的再再吸吸收收，因因而而，只只影影响响尿尿液液的的稀释功能。稀释功能。（2 2）抑抑制制远远曲曲小小管管近近端端K K+ +NaNa+ +
19、-2Cl-2Cl- -共共同转运，抑制同转运，抑制NaClNaCl的再吸收。的再吸收。（3 3）轻度抑制碳酸酐酶）轻度抑制碳酸酐酶结结果果：尿尿量量、尿尿中中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -和和HCOHCO3 3- -2.2.抗抗尿尿崩崩症症作作用用：可可明明显显减减少少尿尿崩崩症症患者的尿量，中枢性、肾性有效。患者的尿量，中枢性、肾性有效。3.3.降压作用降压作用：基础降压药。：基础降压药。临床应用：临床应用： 1.1.各各种种轻轻、中中度度水水肿肿： 对对轻轻、中中度度心心性性水水肿肿为为首首选选。肾肾性性和和肝肝性性水水肿应合用其他药物。肿应合用其他药物。2.2.高血压：基础
20、降压药高血压：基础降压药3.3.慢性心功能不全慢性心功能不全4.4.尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症的特点是多尿和低比重尿的特点是多尿和低比重尿,可能是由于从可能是由于从下丘脑下丘脑垂体生成或释放的抗利尿激素不足垂体生成或释放的抗利尿激素不足(中中枢性枢性)或肾脏对循环中的抗利尿激素不敏感或肾脏对循环中的抗利尿激素不敏感(肾肾性性)所致。而根据病因可分为原发性、继发性和所致。而根据病因可分为原发性、继发性和遗传性。尿崩症的治疗包括遗传性。尿崩症的治疗包括加压素制剂、氢氯噻加压素制剂、氢氯噻嗪嗪等。等。 不良反应：不良反应：1.1.电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾等低血钾等2.2.潴潴留留现现象象：高高尿
21、尿酸酸血血症症、高高钙钙血血症症，痛风患者慎用。痛风患者慎用。3.3.代谢变化：代谢变化：高血糖、高血酯高血糖、高血酯4.4.其他：其他：过敏反应、胃肠道反应。过敏反应、胃肠道反应。 （三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯螺内酯（安体舒通）（安体舒通） Spironolactone 1.1.醛醛固固酮酮拮拮抗抗药药，与与醛醛固固酮酮竞竞争争醛醛固固酮酮抗抗体体，抑抑制制NaNa+ +-K-K+ +交交换换，减减少少NaNa+ +的的再再吸吸收收和和K K+ +的的分分泌泌，表表现现出出排排NaNa+ +留留K K+ +。对对切切除除肾肾上上腺者无效。腺者无效。2.2.利尿作用弱利尿作用弱，起效
22、慢（，起效慢（1 1天），维持时间天），维持时间长（长（3-43-4天）天） 3.3.作用弱作用弱，很少单独使用，也不做首选药。，很少单独使用，也不做首选药。临临床床用用途途：主主要要用用于于伴伴有有醛醛固固酮酮增增高高的的顽顽固固性性水水肿肿（如如：肝肝硬硬化化腹腹水水、肾肾性性水水肿肿等等）常常于于噻噻嗪嗪类类或或高高效效利利尿尿药药合合用用。（增增强强利利尿效果并且预防低血钾）尿效果并且预防低血钾）4.4.不良反应较轻不良反应较轻。注意久用可引起高血钾。注意久用可引起高血钾。 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利1.1. 远远曲曲小小管管远远端端和和集集合合管管，阻阻滞滞管管腔腔NaNa
23、+ +通通道道，抑抑制制NaNa+ +-K-K+ +交交换换，表表现现出出排排NaNa+ +留留K K+ + 。对对切除肾上腺者有效。切除肾上腺者有效。2.2.利尿作用弱，但起效较快（利尿作用弱，但起效较快（2 2小时）小时）3. 3. 常常于于噻噻嗪嗪类类或或高高效效利利尿尿药药合合用用（增增强强利利尿尿效果并且预防低血钾）效果并且预防低血钾）4. 4. 注意久用可引起高血钾。注意久用可引起高血钾。 利尿药的临床应用总结利尿药的临床应用总结1 1、水肿、水肿2 2、慢性心功能不全、慢性心功能不全3 3、高血压、高血压4 4、尿崩症、尿崩症5 5、特发性高尿钙症和钙结石、特发性高尿钙症和钙结石6 6、高血钙症、高血钙症7 7、加速毒物的排泄、加速毒物的排泄8 8、青光眼、青光眼
