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1、抗生素的定义在高稀释度对一些特异微生物有杀灭或者抑制作用的微生物产物抗菌素的前世今生抗菌素的具体分类和作用靶点n n 1青霉素类2头孢菌素类3氨基糖苷类4大环内酯类5绿霉素类6四环素类7林可霉素类8肽类抗生素9喹诺酮类10用于厌氧菌治疗的药物抗菌素的作用机制n n1干扰细菌细胞壁的合成.使细菌不能生长繁殖n n2损伤细菌细胞膜破坏其屏障作用n n3影响细菌细胞的蛋白质的合成使细菌丧失生长繁殖的物质基础.n n4影响核酸的代谢.阻碍遗传信息的复制抗菌药物的主要作用部位n n作用于细胞壁的药物:B内酰胺类杆菌肽和糖肽类n n作用于细胞膜的药物:多粘菌素类多烯类(制酶菌素)吡咯类(酮康唑)n n核糖
2、体:绿霉素大环内酯林可霉素四环素氨基苷类n n核酸:喹诺酮利福平甲硝唑n n叶酸合成:磺胺类干扰细菌细胞壁的合成n n1所有细菌(除支原体外)都具有细胞壁.而哺乳动物细胞则无.n n2B内酰胺类抗菌素的作用靶位:青霉素结合蛋白(PBP)n n3损伤细胞膜药物可以使细胞重要物质外漏和细菌死亡n n4影响细菌蛋白质的合成药物.蛋白质合成在核糖体内进行青霉素n n1青霉素Gn n2耐酶青霉素:甲氧西林.苯唑西林.氯唑西林.只作为药敏测定n n3广谱青霉素哌拉西林.美洛西林青霉素的不良反应n n1 1毒性反应青霉素鞘内注射和全身大剂量应用可以毒性反应青霉素鞘内注射和全身大剂量应用可以引起腱反射增强引起
3、腱反射增强. .肌肉痉挛肌肉痉挛. .抽搐抽搐. .昏迷等神经系统昏迷等神经系统反应反应( (青霉素脑病青霉素脑病) )n n2 2变态反应表现为过敏性休克变态反应表现为过敏性休克(1(1型型) )溶血性反应溶血性反应(2(2型型) )血清学反应血清学反应(3(3型型) )n n3 3赫氏反应赫氏反应: :使用青霉素治疗梅毒开始后使用青霉素治疗梅毒开始后6-86-8小时出小时出现寒战发热肌痛心跳加快现寒战发热肌痛心跳加快. .原有梅毒症状加重原有梅毒症状加重.( .(可可能与螺旋体释放内毒素致热源有关能与螺旋体释放内毒素致热源有关) )n n4 4二重感染二重感染哌拉西林/他唑巴坦n n1商品
4、名邦达.抗菌谱广活性强.主要应对杆菌n n2中重度感染时适合使用n n3与氨基苷类抗菌素有协同抗菌作用n n4对厌氧菌和铜绿假单胞n n5使用4.5Q6Hn n6儿童不适用(加酶抑制剂)第一代头孢菌素n n1主要作用于需氧G+球菌抗菌活性优于2.3代头孢菌素n n2对大肠埃希.肺炎克雷伯奇异变形杆菌有一定的效果n n3对铜绿.不动杆菌.脆弱类基本无效n n4头孢噻吩(1)头孢氨苄(4)头孢唑啉(5)头孢(6)头孢硫脒n n1杀菌剂.对肠球菌属有较好作用.n n2由我国研制成功并首先进行临床研究和应用n n3难以透过血脑屏障第二代头孢菌素n n1对G+球菌的活性与1代相似或者差对B内酰胺酶稳定n
5、 n2对肠杆菌科流感嗜血杆菌奇异肺炎克雷伯有效n n3对铜绿.弯曲杆菌完全耐药主打产品n n1头孢呋辛钠(丽扶欣.达力欣)n n2既针对球菌也针对杆菌病原学不明时使用n n3口服品种有头孢克罗(舒克乐)第三代头孢菌素n n1比较常用的有头孢噻肟钠.他啶.哌酮.曲松n n2国外的叫罗氏芬国内的叫菌必治n n3他啶对于铜绿多数都耐药n n4半衰期长一天一次给药n n5能透过血脑屏障n n6头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)杆菌之王第四代头孢菌素n n1头孢吡肟(马斯平)n n2对球菌强过一代对杆菌强过三代单环B内酰胺类n n1氨曲南(君刻单)n n2由于其结构特点失去抗G+菌的活性并对B内酰胺酶稳定n n
6、3对于大多数肠杆菌科和铜绿有效.n n4免疫原性弱交叉过敏少.可用于对青霉素和头孢菌素过敏者碳青霉烯类及青霉烯类n n1亚胺培南/西司他丁.起抗菌作用的是亚胺培南n n2西司他丁可以使亚胺培南免受肾肽酶水解n n3抗菌谱广适用于重度感染.单药抗菌效果舒普深+海超(加替沙星)n n4对MRSA(耐甲氧西林金葡菌)无效n n5有可能导致惊厥等严重中枢神经系统不良反应.不适宜中枢神经系统感染美罗培南(美平)n n1由于其结构特点不受人类肾去氧肽酶水解n n2由于其结构特点增强了G-菌的抗菌活性并减轻了肾毒性及神经系统毒性喹诺酮类n n抗菌能力的变迁抗菌能力的变迁:1:1最早的产品最早的产品( (奈啶
7、酸奈啶酸) )主要治疗主要治疗尿路感染和肠道感染尿路感染和肠道感染n n2 2随后随后( (诺氟沙星诺氟沙星) )抗抗G-G-菌的活性明显提高菌的活性明显提高. .同时扩同时扩大了抗大了抗G+G+菌的活性菌的活性n n3(3(洛美沙星洛美沙星) )对衣原体支原体军团菌和厌氧菌对衣原体支原体军团菌和厌氧菌n n4 4目前有一些新品种目前有一些新品种( (左氧氟沙星加替沙星莫西沙左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星星吉米沙星) )明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染的抗菌活性同时对肺炎衣支原体等非典型病原染的抗菌活性同时对肺炎衣支原体等非典型病原体有良好的抗菌活性也被称
8、为呼吸喹诺酮类体有良好的抗菌活性也被称为呼吸喹诺酮类. .喹诺酮类药物的不良反应n n一.1胃肠道反应2中枢神经系统反应3肝功损害和肾毒性4皮肤光敏性和光毒性n n二.可有肌肉骨骼系统不良反应儿童不适用n n三.可以使QT间期延长药代动力学n n1.MIC的定义:在一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基中.以肉眼未见细菌生长管内所含的最低药物浓度为该药对该试验菌的最低抑菌浓度(MIC)n n2PAE的定义:是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后.其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间.此时间(H)即为PAE抗菌药的体内杀菌活性n n1浓度依赖性既药物浓度越高.杀菌能力越强.此类药物通常
9、均具有较长的抗菌素后效应(PAE)属于此类型的药物有氨基苷类.氟喹诺酮类.两性霉素B和甲硝唑等n n2时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关.通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时杀菌速率达到饱和哟物浓度继续升高其杀菌活性及速率并无明显改变n n但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关.血或组织内药物浓度低于MIC值时.细菌可迅速重新生长繁殖此类药物通常无明显PAE这类药物有B内酰胺类青霉素类.头孢菌素类碳青霉烯类氨曲南大环内酯类的大部分品种.克林霉素利奈唑胺亦属此类n n3时间依赖性但杀菌作用呈持续效应.既有明显的PAEn n属此类型的有阿齐霉素四环素类万古霉素等糖肽类氟康
10、唑类等肺炎n n根据肺炎发生的场所与环境不同分为:n n1社区获得性肺炎(CAP)n n2医院获得性肺炎(HAP)n n3呼吸机相关性肺炎(VAP)n n4健康护理相关性肺炎(HCAP)病原菌n n1CAP和早发HAP常由社区获得性病原菌所致.如流感嗜血杆菌.肺炎链球菌或甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA).而天然性或获得性耐药菌少见.2HCAP和晚发HAP常由G-杆菌(铜绿假单胞.不动杆菌.肠杆菌科).或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA).所致.占百分之30-71n n3在美国导致医院内肺炎的常见致病菌为铜绿假单胞菌和金葡菌降阶梯治疗n n2001年7月在荷兰召开的第2界国际化疗会议上
11、.多名著名专家强调:对于严重感染.如果初始治疗不当.即使后来换用了对致病菌敏感的抗生素.也不能提高生存率.所谓治疗不当.是指确认致病菌时.表明针对此致病菌已采用的抗菌治疗无效.如所用抗菌素的抗菌谱未覆盖确认的致病菌或致病菌对所用抗生素耐药等.因此他们主张在开始致病菌尚不明确进行经验性治疗时即要选用覆盖面广的广谱抗菌素.n n一旦明确致病菌及药敏结果.即可换用针对性强的窄谱抗生素即降级治疗.这与逐步升级的习惯用法正相反.n n但这并不是提倡所有感染在开始时都应用广谱高效抗生素.适应症1应是高度可能为耐药菌感染者.如既往反复或长期应用抗生素史.接受有创伤性操作.长期住院(尤其ICU)n n2病情严
12、重者.如老年人合并多脏器功能不全或伴休克者(因为此类病人病死率高)1CAP常见菌n n为肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌厌氧菌病毒肺炎支原体肺炎衣原体军团菌n n2HAP包括VAP早发者其病原体与CAP相近晚发者则以G-杆菌.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为常见n n3有队列分析表明重症肺炎常见病原菌肺炎链球菌嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌和G-杆菌而轻症肺炎多为肺炎衣原和支原提系列研究显示n n1铜绿假单胞和鲍曼氏不动杆菌所致CAP病死率高n n2同样.铜绿假单胞和鲍曼氏不动杆菌和MRSA是VAP病死率增加的重要危险因素n n3此外相同细菌的不同菌株其毒力差异也可以是影响临床病情和转归的因素最可
13、怕的敌人n n耐药致病菌1.G+球菌:耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)n n2G-杆菌:产ESBLs的肠杆菌科细菌.产AmpC酶的G-菌.产IRT的G-菌.嗜麦芽窄食单胞菌.不动杆菌.铜绿假单胞n n3真菌对咪唑类耐药关于抗真菌药物的应用n n一些临床医师认为.在抗菌治疗疗效不佳的肺炎患者.真菌二重感染是重要原因特别是当咳痰标本培养到真菌(主要是念珠菌)时.习惯加用抗真菌药物.这是不恰当的.HAP包括VAP患者痰或下呼吸道标本培养分离出念珠菌一般而言并无临床意义.在接受抗菌治疗者它仅代表菌群紊乱.不代表真菌二
14、重感染.尤其在免疫健全患者n n1 1具有明确的真菌感染危险因素如免疫损害具有明确的真菌感染危险因素如免疫损害( (特别特别是粒细胞缺乏是粒细胞缺乏. .细胞免疫抑制包括器官移植细胞免疫抑制包括器官移植). ).长时长时间应用广谱抗菌药物间应用广谱抗菌药物. .糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗. .肿瘤肿瘤. .糖尿糖尿病长期住病长期住ICUICUn n2 2广谱抗菌药物治疗且已调整过治疗广谱抗菌药物治疗且已调整过治疗11次仍然无次仍然无效效. .n n3 3影象学征象提示影象学征象提示( (多发片状浸润或结节多发片状浸润或结节. .伴坏死或伴坏死或晕影晕影) )如果原有真菌定植或分泌物检出真菌则应该如果原有真菌定植或分泌物检出真菌则应该使用使用. .n n4 4应用广谱抗菌素应用广谱抗菌素. .不存在真菌感染的其他危险因不存在真菌感染的其他危险因素不必预防应用抗真菌药物素不必预防应用抗真菌药物n谢谢!
