抢救记录死亡记录和死亡病例讨论记录

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1、抢救记录、死亡记录和死亡病例抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录讨论记录质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保20152015年年年年5 5月月月月1414日日日日 概述（略）概述（略）uu抢救记录书写要求及格式抢救记录书写要求及格式uu24h24h内入院死亡记录书写要求及格式内入院死亡记录书写要求及格式uu死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式uu死亡病例讨论记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式2一、一、抢抢救救记录书记录书写写要求及格式要求及格式3( (一一) )抢救记录书写要求抢救记录书写要求u1 1、抢救记录是指患者病

2、情危重，采取抢、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。救措施时所作的记录。4u2 2、抢救记录的内容包括、抢救记录的内容包括n患者何时出现病情变化（精确到分钟）；患者何时出现病情变化（精确到分钟）；n当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所见、症状、体征）见、症状、体征）; ;n考虑诊断是什么？考虑诊断是什么？n何时采取何种救治措施？何时采取何种救治措施？( (如果是药物治疗，如果是药物治疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法要具体到药物名称、剂量，使用方法) )；n上级医师指导抢救的意见；上级医师指导抢救的意见；n参加抢救的医护人员姓名参加抢救

3、的医护人员姓名, ,专业技术职称等。专业技术职称等。5u3 3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施及所采取的具体抢救措施, ,如药物治疗如药物治疗, ,气气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。器使用等。u尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。6u4 4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾、如果病人在死亡前意识清楚状态下

4、曾表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书（要有患者本人签字）。疗的知情同意书（要有患者本人签字）。u5 5、因抢救患者，未能及时书写入院记录、因抢救患者，未能及时书写入院记录等病历文件的，相关医师应当在抢救结束等病历文件的，相关医师应当在抢救结束后后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。7u6 6、抢救病历要有护理记录。、抢救病历要有护理记录。u抢救时间抢救时间( (开始抢救的时间和抢救结束的开始抢救的时间和抢救结束的时间时间) )要与抢救记录的相关内容一致。要与抢救记录的相关内容一致。u如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患

5、者如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。案首页上的患者死亡时间一致。8u7 7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，常规抢救时间要持续常规抢救时间要持续3030分钟以上，如果患者是分钟以上，如果患者是意外死亡意外死亡( (如电击、溺水等如电击、溺水等) )，抢救时间可能持，抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要一直进行下去。一直进

6、行下去。u8 8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。的原因和直接死亡原因。9u9 9、发生过抢救，要有抢救医嘱。、发生过抢救，要有抢救医嘱。n小抢救由管床医师、主治医师、值班护小抢救由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救；士参与的抢救；n中抢救由科主任或具高级职称的医师参中抢救由科主任或具高级职称的医师参与的抢救；与的抢救；n大抢救由院领导指挥，有相关科室协助大抢救由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。参与的抢救。10u1010、抢救失败患者死亡

7、，应动员其近亲属做尸、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。或对死因有异议者。u医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保存的要求，并签署尸解同意书。存的要求，并签署尸解同意书。u若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在病程记录中。病程记录中。11附：有关抢救及成功计算的判定附：有关抢救及成功计算的判定u危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到危

8、、急、重症患者连续抢救，使其病情得到缓解（稳定缓解（稳定2424小时）按一次抢救成功计算；小时）按一次抢救成功计算；u经抢救病情平稳经抢救病情平稳2424小时以上，再次出现危重小时以上，再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；u数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败；前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败；12附：有关抢救及成功计算的判定附：有关抢救及成功计算的判定u慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢救计算；救计算；u抢救无效自动

9、出院，虽未死亡，不算抢救成抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成功；功；u每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录( (包包括抢救起始时间和抢救经过括抢救起始时间和抢救经过) )及抢救医嘱，无记及抢救医嘱，无记录者不按抢救计算。录者不按抢救计算。13( (二二) )抢救记录格式抢救记录格式 年年- -月月- -日，时日，时: :分分 抢救记录抢救记录 抢救过程记录。抢救过程记录。 医师签名：上级医师医师签名：上级医师/14（三）（三）抢抢救救记录记录示例示例 2014-05-262014-05-26, ,19:0019:00 抢救记录抢救记录 17:0517:0

10、5左右左右, ,患者大便以后患者大便以后, ,突突感喘憋加重。感喘憋加重。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷，呼吸表浅呼吸表浅, ,口唇粘膜紫绀口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音和中双肺满布哮鸣音和中小水泡音。心率约小水泡音。心率约100100次次/ /分分, ,不规则不规则, ,心音低钝心音低钝, ,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。17:1017:10，立即加大吸氧流量立即加大吸氧流量，并给予呋塞米并给予呋塞米20mg20mg，喘定喘定0.25g0.25g，地塞米松地塞米松5mg5mg静脉推注。病情无好转。静脉推注。病情

11、无好转。15 17:2017:20, ,患者呼吸停止患者呼吸停止, ,立即给予尼可刹米立即给予尼可刹米0.375g0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。意书。17:2217:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米尼可刹米1.875g1.875g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml持续静脉持续静脉点滴。点滴。17:2617:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给予脏按压，准备好除颤器后给予300J300J电除颤，无电除颤，无效。给肾上腺素

12、效。给肾上腺素1.0mg1.0mg静推，利多卡因静推，利多卡因75mg75mg静推静推后再次后再次300J300J电除颤，仍无效。电除颤，仍无效。17:3517:35出现心电静出现心电静止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推16 肾上腺素等药，心电监护持续呈直线肾上腺素等药，心电监护持续呈直线, ,抢救抢救4040分分钟无效钟无效, ,于于17:4517:45临床死亡。死亡原因：急性左临床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭。科主任王心功能衰竭。科主任王副主任医师一直在副主任医师一直在现场指导抢救。高现场指导抢救。高主治医师，李主治医师，李住院住院医师，刘

13、医师，刘主管护师，张主管护师，张护士参加了抢护士参加了抢救。患者儿子曹救。患者儿子曹抢救时在现场，对患者死抢救时在现场，对患者死因和救治措施无异议，不同意尸解。因和救治措施无异议，不同意尸解。 副主任医师王副主任医师王/高高17二、二、2424小小时时内内入院死亡入院死亡记录书记录书写写要求及格式要求及格式18( (一一) )2424小时内入院死亡记录书写要求小时内入院死亡记录书写要求u1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小小时内入院死亡记录。时内入院死亡记录。u2 2、在患者死亡后、在患者死亡后2424小时内完成，由执业医师书小时内完成，

14、由执业医师书写，上级医师审签。写，上级医师审签。u3 3、内容包括患者姓名、内容包括患者姓名, ,性别、年龄、职业、入性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。亡诊断、医师签名等。19u4 4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。历书写格式和要求书写相关的病历内容。u5 5、如患者入院不到、如患者入院不到8 8小时死亡，可不写首次病小时死亡，可不写首次病程记录，

15、抢救记录写在诊疗经过中，如入院超程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超过过8 8小时死亡者，需要在患者入院小时死亡者，需要在患者入院8 8小时内完成小时内完成首次病程记录。首次病程记录。20( (二二) )2424小小时时内内入院死亡入院死亡记录记录格式格式( (格式幻灯片格式幻灯片) )21 科室科室 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号住院号 姓名：姓名： 职业：职业： 性别：性别： 入院时间：入院时间： 年龄：年龄： 死亡时间：死亡时间：( (精确到分钟精确到分钟) ) 主诉：主诉： 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：诊疗经过（抢救经过）：

16、 死亡诊断：死亡诊断： 死亡原因：死亡原因： 医师签名：上级医师医师签名：上级医师/经治医师经治医师22（三）（三）2424小小时时内内入院死亡入院死亡记录记录示例示例23 科室：心内科科室：心内科 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号：住院号：1406676314066763 姓名：高姓名：高 职业：农民职业：农民 性别：男性别：男 入院时间：入院时间：2014-06-272014-06-27，09:0009:00 年龄：年龄：7474岁岁 死亡时间：死亡时间：2014-06-272014-06-27，16:4016:40 主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰1010天，气喘、心悸

17、天，气喘、心悸2 2天。天。 现病史：患者现病史：患者1010天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服自服“红霉素红霉素”“”“伤风止咳糖浆伤风止咳糖浆”后不见好转。近后不见好转。近2 2天出现气喘、心悸、天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），未见好转未见好转, ,且出现恶心。且出现恶心。1 1年前曾患年前曾患“急性心肌梗死急性心肌梗死”。体查：。体查：T 36T 36，P 100P 100次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分，BP 96/76

18、mmHgBP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡漠，。精神软弱，表情淡漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细胞胞111011109 9/L/L，中性，中性85%85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈

19、旧性下壁心肌梗死。阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。24 入院诊断：入院诊断：1 1、支气管肺炎；、支气管肺炎； 2 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3 3、陈旧性下壁心肌梗死；、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能心功能IVIV级。级。 诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有好转。好转。16:0516:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20

20、mg20mg，喘定喘定0.25g0.25g，地塞米松，地塞米松5mg5mg静推，病情无好转。于静推，病情无好转。于16:1416:14呼吸停止。呼吸停止。立即给予尼可刹米立即给予尼可刹米0.375g0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g1.875g加入加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给好除颤器后给300J300J电除颤，无效；给肾上腺素电除颤，无

21、效；给肾上腺素1mg1mg静推，利多卡因静推，利多卡因75mg75mg静推后，再次静推后，再次300J300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救直线，抢救3535分钟无效，于分钟无效，于16:4016:40临床死亡。王临床死亡。王主任医师，高主任医师，高主治医师，李主治医师，李住院医师，王住院医师，王主管护师，张主管护师，张护士参护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做

22、尸解并签署知情同意书。25 死亡诊断：死亡诊断：1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死；陈旧性下壁心肌梗死； 心功能心功能IVIV级；级； 急性左心衰竭；急性左心衰竭； 2 2、支气管肺炎。、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。死亡原因：急性左心衰竭。 主治医师：高主治医师：高/李李26三、死亡记录书写要求及格式三、死亡记录书写要求及格式27（一）死亡记录书写要求（一）死亡记录书写要求u1 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者

23、死亡后亡后2424小时内完成，上级医师审签。记录死亡小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。u2 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。等。28u入院情况：包括主要症状、体征，有意义的入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。辅助检查结果等。u诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治诊疗经过：记录患者住院后病情演变和

24、诊治情况情况, ,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。u死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。u死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。29解释几点基本概念解释几点基本概念死亡诊断死亡诊断( (包括患包括患者死亡前者死亡前诊断的各诊断的各种疾病种疾病) )主要诊断主要诊断所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗精力最多，住院时间最长的疾病。在患者死亡前精力最多，住

25、院时间最长的疾病。在患者死亡前诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一个。个。次要诊断次要诊断指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有关疾病之后，伴发病排列在最后。关疾病之后，伴发病排列在最后。死亡原因死亡原因主要死因主要死因即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主要疾病相一致。要疾病相一致。直接死

26、因直接死因指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的致命性并发症。直接死因也往往只有一个。致命性并发症。直接死因也往往只有一个。辅助死因辅助死因指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因无明显因果关系的疾病。无明显因果关系的疾病。30u在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。直接死因。u在死亡记录里在死亡记录里, ,对死亡诊断和死亡原因的填写内对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案首页的相关内

27、容一致。所以，管床医师在书写首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能擅自填写。擅自填写。31u比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊断，因为肝性脑病是他的原发

28、性肝癌的致死性断，因为肝性脑病是他的原发性肝癌的致死性并发症。在住院期间并发症。在住院期间, ,他可能还发生过低血糖，他可能还发生过低血糖，发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是患者死亡的辅助死因。患者死亡的辅助死因。32u还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生化过程，是一个病理经过。比如病人化过程，是一个病理经过。比如病人临终时临终时到到最后都有心跳、

29、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。33（二）死亡记录书写格式（二）死亡记录书写格式34 科室科室 死死 亡亡 记记 录录 住院号住院号 姓名：姓名： 入院日期入院日期： 性别：性别： 死亡时间：死亡时间：( (精确到分钟精确到分钟) ) 年龄：年龄： 住院天数住院天数： 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过） 死亡诊断：死亡诊断： 死亡原因：死亡原因： 医师签名：上级医师医师签名：上级医师/经治医师

30、经治医师35（三）死亡记录示例（三）死亡记录示例36科室：血液科科室：血液科 死死 亡亡 记记 录录 住院号：住院号：1402698614026986姓名：赵姓名：赵 入院日期：入院日期：2014-06-142014-06-14, ,10:3010:30性别：男性别：男 死亡时间：死亡时间：2014-07-112014-07-11, ,04:5004:50年龄：年龄：3232岁岁 住院天数：住院天数：2525天。天。 入院情况：患者因低热、乏力、头晕入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛全身骨骼疼痛1 1个月入个月入院。体检：院。体检：T 37.8T 37.8，P 120P 120次次

31、/ /分分，R 22 R 22 次次/ /分分, ,BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120120次次/ /分，节律整齐，分，节律整齐，心尖区可闻及心尖区可闻及2/62/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm2cm，质软，轻压，质软，轻压痛；脾左肋痛；脾左肋1.5cm1.5cm。实验室检查：。实验室检查：Hb 60g/LHb 60g/L，WBC 2.510WB

32、C 2.5109 9/L/L，幼，幼稚细胞稚细胞3737，血小板，血小板401040109 9/L/L。骨髓检查提示增生极度活跃，病。骨髓检查提示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞理性早幼粒细胞4747。 入入院诊断：急性早幼粒细胞白血病院诊断：急性早幼粒细胞白血病 诊疗经过：住院期间经用诊疗经过：住院期间经用COAPCOAP方案化疗方案化疗3 3个疗程个疗程，骨痛好转。骨痛好转。但自但自7 7月月6 6日起出现持续高热日起出现持续高热, ,皮肤、黏膜出血加重皮肤、黏膜出血加重, ,并且出现黑便并且出现黑便。HbHb降至降至42g/L42g/L，WBC 2.010WBC 2.0109 9/L/L，

33、血小板，血小板20lO20lO9 9/L/L，凝血酶原，凝血酶原37 时间时间2020秒秒, ,3P3P试验试验(+)(+), ,纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L；血培养生长大肠杆菌。；血培养生长大肠杆菌。给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血，给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血，并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗5 5天病情无好天病情无好转。患者于转。患者于20l420l4年年7 7月月1111日凌晨日凌晨2 2点点1010分昏迷，血压下降至分昏迷，血压下降至70/4070/40 m

34、mHgmmHg，瞳孔不等大，瞳孔不等大, ,考虑为颅内出血，加用止血药，升压药以及加考虑为颅内出血，加用止血药，升压药以及加大吸氧流量等法治疗大吸氧流量等法治疗, ,病情继续恶化病情继续恶化, ,于于04:1004:10血压测不到血压测不到, ,呼吸心跳呼吸心跳先后停止先后停止，立即给予人工呼吸及胸外心脏按压立即给予人工呼吸及胸外心脏按压，持续抢救持续抢救4040分钟无分钟无效效, ,于于04:5004:50临床死亡。临床死亡。 死亡诊断：死亡诊断：1 1急性早幼粒细胞白血病；急性早幼粒细胞白血病； 2 2颅内出血；颅内出血； 3 3大肠杆菌败血症；大肠杆菌败血症； 4. 4. 感染性休克；感

35、染性休克； 5. 5. 急性弥漫性血管内凝血。急性弥漫性血管内凝血。 死亡原因：颅内出血死亡原因：颅内出血医师签名：上级医师医师签名：上级医师/经治医师经治医师38四、死亡病例讨论记录书写要求及格式四、死亡病例讨论记录书写要求及格式39( (一一) )死亡病例讨论记录书写要求死亡病例讨论记录书写要求u1 1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持师以上专业技术职务任职资格的医师主持, ,对死对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成录在患者死亡一周内完成,

36、 ,特殊病例尽快讨论。特殊病例尽快讨论。u2 2、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名等。等。40u3 3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论会议并积极发言。会议并积极发言。u4 4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救过程中的成功

37、经验或薄弱环节以及改进措施进过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病在国内外诊断、治疗方面的新进展。在国内外诊断、治疗方面的新进展。41u5 5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人审查、修改并签名。审查、修改并签名。u6 6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记录之后，归档于病案中。录之后，归档于病案中。42 （二）死亡病例讨论记录格式（二）死亡病例讨

38、论记录格式43 姓名姓名 病区病区 科室科室 床号床号 住院号住院号 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 时间：时间： 地点：地点： 主持人：（姓名加专业技术职称）主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称。护士长和参加抢救的护士必须参加参加人员：（姓名加专业技术职称。护士长和参加抢救的护士必须参加死亡讨论会议并发言。）死亡讨论会议并发言。） 病例报告人：（姓名加专业技术职称）病例报告人：（姓名加专业技术职称）（报告病历摘要，包括姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院时情（报告病历摘要，包括姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、治疗经过、病情演变、抢

39、救经过）况、入院诊断、治疗经过、病情演变、抢救经过） 发言人：发言人： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： （姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）： 主持人总结意见：主持人总结意见： （姓名加专业技术职称）（姓名加专业技术职称） 死亡诊断：死亡诊断： 死亡原因：死亡原因：签名：主持人签名：主持人/记录者记录者44（三三）对死亡病历和科室召开死亡病例）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求讨论会议的几点说明和要求u1 1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会

40、准备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得到合理的解释。管床医师

41、更应对所有的病历资料要进行到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。45u2 2、要集思广益，参加讨论的人员要齐全。特别、要集思广益，参加讨论的人员要齐全。特别是参加抢救的值班医师、值班护士不能缺席。是参加抢救的值班医师、值班护士不能缺席。因为可能就是在你值班时发现的，在你手上抢因为可能就是在你值班时发现的，在你

42、手上抢救的。病人临终时的状态是怎么样？神志是不救的。病人临终时的状态是怎么样？神志是不是清楚？两个瞳孔是不是等大？还是一大一小是清楚？两个瞳孔是不是等大？还是一大一小？是呼吸先停还是心跳先停？心电监护仪荧光？是呼吸先停还是心跳先停？心电监护仪荧光屏的心电表现如何？这些信息对死亡诊断、死屏的心电表现如何？这些信息对死亡诊断、死亡原因分析很有意义。还有亡原因分析很有意义。还有, ,你是怎样抢救的？你是怎样抢救的？你说你积极抢救，你只抢救了你说你积极抢救，你只抢救了5 5分钟，抢救时间分钟，抢救时间就不到位。值班医师的发言（包括死亡病例讨就不到位。值班医师的发言（包括死亡病例讨论记录对发言人员记录的

43、顺序）一般紧随管床论记录对发言人员记录的顺序）一般紧随管床医师报告病历摘要之后。医师报告病历摘要之后。46u3 3、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的病人临终时的表现，重点是从护理角度谈病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样怎样配合医师对病人进行治疗和抢救配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对的。总结在对该患者治疗、抢救过程该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改中的成功经验和需要改进的地方。进的地方。47u4 4、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的原因进行分析、

44、阐述。具有高级职称的医师的发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊断治疗方面的最新进展。断治疗方面的最新进展。48u5 5、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, ,总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，主持人对主持人对“死亡病例讨论记

45、录死亡病例讨论记录”审查、修改并审查、修改并签名。签名。49u6 6、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。50u7 7、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必须整理好须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。死亡病历资料一定要齐备、完整。死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查的

46、入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外，记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外，每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案之后。之后。51u8 8、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳楼的，吊脖子的），或入院不足楼的，吊脖子的），或入院不足2

47、424小时死亡的小时死亡的病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且，例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有了，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立死亡就谈不上什么质量。每个科室都要建立死亡病例讨论记录本（请注意啊，是死亡病例讨病例讨论记录本（请注意啊，是死亡病例讨论论记录本记录本记录本记录本而不是而不是登记本登记本登记本登记本。）。）52u“死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本”不是副本，而是真正不是副本，而是真正意义的记录本。在讨论

48、的时候应该先把发言内意义的记录本。在讨论的时候应该先把发言内容记录在记录本上，作为一种记录草稿，然后容记录在记录本上，作为一种记录草稿，然后经过整理再誊写到病历的经过整理再誊写到病历的“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡病历里的病历里的“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”写好，然后再写好，然后再拷贝或复印一份再粘贴到科室的拷贝或复印一份再粘贴到科室的“死亡病例讨死亡病例讨论记录本论记录本”里去，这就流于形式里去，这就流于形式, ,本末倒置了。本末倒置了。53u9 9、医院病案室建立有死亡病历登记本、医院病案室建立有死亡

49、病历登记本,(,(对对全院历年全院历年全院历年全院历年的死亡病例都有一般信息的登记的死亡病例都有一般信息的登记) )评审评审组专家对死亡病历进行检查的时候，不是由医组专家对死亡病历进行检查的时候，不是由医院或者科室自己选择，提供死亡病历，而是由院或者科室自己选择，提供死亡病历，而是由专家从死亡病历登记本里任意挑选。往往专家从死亡病历登记本里任意挑选。往往一查就查出问题。所以一查就查出问题。所以, ,死亡病历资料一定要准死亡病历资料一定要准备好。另外，在医院等级评审过程中，评审组备好。另外，在医院等级评审过程中，评审组的专家可能现场参加一次科室的死亡病例讨论的专家可能现场参加一次科室的死亡病例讨论会议。会议。54Thank you !55