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1、水的代谢平衡与失调鹿厂中心卫生院沈会波水的正常代谢一、水在体内的含量与分布水是体内重要组成部分，健康成年男性水占体重的60%，女性约占50%。儿童在3-4岁后接近成年人水平。水在体内分布大致如下：细胞内液占体重的40%。细胞外液占体重的20%，其中间质液占15%，血管内液占5%。水的正常代谢2、水在体内各组织中的含量差别较大，如肾脏的含水量占其体重的85%、心脏79%、肝脏68%，而骨骼则为22%、脂肪组织只为10%。水的正常代谢二、体液中的电解质含量及渗透压（一）体液中的电解质含量（mmol/L） 血浆 血浆水 间质液 细胞内液阳离子 Na+ 142 153 145 10 K+ 4 4.3
2、4.1 159 Ca2+ 2.5 2.7 2.4 1 Mg2+ 1 1.1 1 40 总计 149.5 161.1 152.5 209阴离子 Cl- 104 112 117 3 Hco3- 24 25.8 27.1 7 蛋白质 14 15.1 0.1 45 其它 7.5 8.2 8.4 154 总计 149.5 161.1 152.5 209水的正常代谢(二)渗透压渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。1、溶质的单位 常用mol表示，1mol的任何物质均含有微粒数量为6.02213671023个。此即为阿伏伽德罗常数。水的正常代谢2、血浆
3、中重要电解质mEq/L（毫当量）、mmol/L（毫摩尔）、mosmol/L（毫升量）、mg/L之间的关系如下：Na+ 1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=23mg/LK+ 1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=39.1mg/LCa2+ 1mEq/L=0.5mmol/L=0.5mosmol/L=20mg/LMg2+ 1mEq/L=0.5mmol/L=0.5mosmol/L=12.2mg/LCl- 1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=35.5mg/L Hco3- 1mEq/L=1mmol/L=1mosmol/L=61mg/L水的正常代谢3、晶体渗透压和胶体渗
4、透压 在血浆中由晶体物质产生的渗透压，称为晶体渗透压。由胶体物质产生的渗透压，称为胶体渗透压。1）晶体渗透压的计算方法：根据血浆钾、钠、葡萄糖、尿素氮的浓度，可计算出晶体渗透压，即：血浆胶体渗透压（mosmol/L）=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)因尿素氮可以自由通过细胞膜，故可不计算在内，去除尿素氮，称为有效晶体渗透压。其正常值为280-300 （mosmol/L）。水的正常代谢2）胶体渗透压计算方法胶体渗透压=白蛋白（g/dl）5.54+球蛋白（g/dl） 1.43正常值为25-27mmHg3）体液张力与体液渗透压之间的关系：体液
5、张力是指体液中不能通过半透膜的溶质量；体液渗透压是指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜。体液张力的改变常伴有渗透压的改变，但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。水的正常代谢三水的生理功能1、调节体温 水的比热大，故蓄热量大，不致于由于体内化学反应所产生的热使体温过度升高，同时通过汗腺出汗易将热散发。2、溶解作用水是良好的溶剂，体内很多化学反应需在水中进行，也就是说物质是首先溶解在水中的。3、运输作用水的流动性很大，故可运输营养物质到细胞，而且将细胞代谢产物运出。水的正常代谢4、润滑作用在胸腔、腹腔、关节腔等处的水，起润滑作用。水的正常代谢四、水的排除及摄入（一）水的摄入正常成年人，每日
6、每千克体重约需水40ml左右。水的来源为：1、饮水约1200ml;2、食物中的水约1000ml。3、内生水约300ml。内生水是体内营养物质，如糖类、蛋白质及脂肪的最终代谢产物。水的正常代谢（二）水的排出1、肾脏排出；2、皮肤排出；3、粪便排出；在正常情况下，水的出量与入量平衡。类别摄入量（ml）类别排出量(ml)饮水1200尿量1500食物含水1000肺呼出400内生水300皮肤蒸发500粪便排出100共计25002500水的正常代谢五、水代谢的调节水代谢的调节可分为出入量的调节、血管内外及细胞内外的调节，现将其分述如下：（一）水出入量的调节水出入量的调节主要是通过饮水及排出尿液进行的。其调
7、节的中枢在下丘脑。1、口渴 口渴是一种主观感受，是对水有需求的欲望，其中枢在下视丘，与渗透压感受器及合成抗利尿激素（）的部位相连接。水的正常代谢产生口渴的原因，从发生机制上，可分为渗透性和非渗透性两种：）渗透压对口渴感受的控制：当血浆晶体渗透压由于缺水而升高时，对口渴中枢有刺激作用，而出现口渴感。血浆晶体渗透压295mosmol/kg.H2O为口渴的刺激阈。当升高1%时，就可刺激ADH分泌。口渴感觉是防止脱水的第一道防线，因口渴而饮水即可纠正血浆的高渗状态。老年人对由血浆的高渗而引起的口渴感觉不灵敏，因此容易发生脱水。水的正常代谢2）非渗透压性对口渴感觉得控制（1）当血容量降低时，可发生口渴感
8、觉，但需降到一定程度才会出现。因血容量降低发生口渴需通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血管紧张素（AG），对口渴中枢有刺激作用。（2）生活习惯、吃食物的性质、口腔干燥等，亦易发生口渴感觉。水的正常代谢2、抗利尿素（ADH），也称为血管加压素1)产生及分泌：主要在下丘脑合成。合成的储存在垂体后叶神经垂体内膨大的神经末梢。当神经冲动传到到神经垂体的神经末梢时，引起神经的去极化，在Ca2+的参与下，ADH与载体分离，经胞溢作用将ADH释放到血液中。 ADH血中的正常浓度为1.0-1.5ng/L。水的正常代谢2）的作用（）抗利尿作用：在正常人。每天有200L水从肾小球滤过，其中85%-90%的在近端肾
9、小球被重吸收。其余进入远端肾小管。ADH作用于远端肾小管，又将其余的水再次重吸收，只有1%由肾小球滤过的水排出体外。（）ADH可作用于平滑肌上的V1受体，使血压升高，但ADH大量分泌时，才有加压作用。水的正常代谢3）控制ADH合成及分泌的因素：（1）血浆晶体渗透压：当其280mosmol/L时，ADH的分泌与渗透压的升高呈直线关系，每升高1%，则ADH在血浆中的浓度增加1pg/ml.（2）血容量降低：可兴奋位于左心房及静脉中的容量感受器，使ADH分泌增加，作用较弱。当血容量下降到7%时，才起作用。但一旦促使ADH释放后，则不受渗透压的影响，即使血浆渗透压已经降低，而ADH仍持续分泌。血容量降低
10、使存于颈动脉窦及大动脉弓的压力感受器兴奋，当血压下降较原来血压下降10%，亦促使ADH分泌，在休克时，ADH分泌增加，使血管收缩，这也是代偿机制之一。水的正常代谢（3）恶心、剧烈运动、低血糖、疼痛、抗胆碱能及兴奋受体的药物，均可使ADH分泌增加。水的正常代谢3、其它 心房肽、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，对水在体内外的平衡具有相当重要作用。血浆渗透压、循环血容量、ADH、AG及对水在体内外的平衡之间的关系如下：细胞外液渗透压下降2% 循环血容量下降10% 渗透压感受器兴奋 压力感受器 ADH释放 AG 形成增加 抗利尿作用 口渴心房肽 饮水分泌增加 细胞外液渗透压降低 循环血容量恢复 心房肽
11、分泌增加抑制作用抑制作用水的正常代谢（二）水在血管内外的调节1、正常情况下水在血管内外的转移 毛细血管为半透膜，将血浆与间质液分开，但水、电解质、葡萄糖、氨基酸、尿素等，可自由通过。而大分子物质，如蛋白质，则不能通过。水自动脉端进入间质液，促使其外移的压力为7.7mmHg。而水自静脉端又回到血管内，促使回到血管内的压力为6.1mmHg,外移与内移的压力相差1.6mmHg,因外移压力大于内移的压力，故可有少量的水存在于间质液中，这些水通过淋巴又回到循环中，因为淋巴管内的压力为-6.3mmHg.水的正常代谢正常人在安静状态下，血液循环一周，约需1分钟。距毛细血管1微米以内的间质液中的水与血浆中的水
12、，每分钟可交换50-100次。距50-100微米处的水，交换1次需1-10分钟。由血管进入间质液中的物质，10分钟内可在所有的间质液中达到平衡这对营养物质向细胞供应及代谢产物的移去非常重要。水的正常代谢2、影响水在血管内外转移的因素1）血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压对水的血管内外转移，起到重要作用，当其升高时，水进入间质少；当其降低时，则水进入间质多。临床上常用输入高分子物质，如血浆、白蛋白、右旋糖酐等，以增加血浆渗透压，保持循环血容量。营养不良性浮肿，就是因为血浆蛋白降低所致。2）毛细血管通透性：毛细血管通透性增加，水向血管外转移增加。见于毛细血管上皮细胞受损，如烧伤、过敏反应等，因毛细血管
13、上的孔增大，血浆蛋白可进入间质液中，水也在间质液中增加。3)毛细血管中的静水压：在心力衰竭时，因毛细血管静水压升高，水向间质液转移增加，可发生水肿。水的正常代谢（三）水在细胞内外的转移细胞膜是由脂类、蛋白质、糖类等构成的半透膜，其功能极为复杂。水、尿素、CO2、O2、Hco3-、肌酐等，可自由通过。而蛋白、K+、Na+、Ca2+、Mg2+等，则不能自由通过。因此细胞内液及间质液之间的化学组成相差悬殊。因无机盐离子所产生的晶体渗透压较蛋白所产生的胶体渗透压高，所以晶体渗透压决定了水自细胞内外的转移，当其在细胞外液升高时，水自细胞内转移到细胞外，当其降低时，水自细外转移到细胞内。细胞内外液中，Na
14、+及K+浓度相差很大，此主要由于细胞膜上钠泵的作用，在催化APT分解为ADP及Pi时，主动将Na+泵到细胞外而将K+泵到细胞内。Na+在细胞外液的浓度很高，因此Na+也就决定了细胞外液渗透压的高低。从而决定了水在细胞内外的转移。一旦由于缺氧而钠泵失灵，Na+即进入细胞内，使细胞内的晶体渗透压升高，水随之而入发生细胞水肿。水的正常代谢综上所述：1、水出量调节，主要通过口渴饮水、抗利尿素分泌、排尿而进行调整，其控制中枢在下丘脑。2、血管内外水的转移是胶体渗透压、毛细血管通透性及静水压，进行调整。在正常情况下，主要由胶体渗透压进行调节。3、细胞内外水的转移是由晶体渗透压进行调节，其中主要是细胞外液N
15、a+的浓度。脱水在完全禁食情况下，每日从皮肤蒸发及从肺呼出的水蒸气，约等于体重的2%。如脱水达到体重的15%时，机体将因为缺水而死亡。从理论上讲，脱水可分为高渗性脱水、等渗性脱水、低渗性脱水。一、高渗性脱水概念：水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态，称为高渗性脱水。病因：由于水的摄入减少，如咽下困难、水源断绝。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量利用利尿剂，同时摄入水不足。病理生理改变缺水时体液的改变：缺水后血容量减少，血浆胶体渗透压升高，水从间质内转移到血管内，细胞间质液浓缩，此时细胞外液的晶体及胶体渗透压均升高，水从细胞内转移到细胞外，细胞内脱水。血管内胶体及晶体渗透压因缺水而均
16、升高，间质液及细胞内液的水均向血管内转移，故血容量改变不大。再者细胞外液占体重的的20%，其中15%为间质液，血管内液仅占5%，细胞内液占体重的40%。细胞内液的水少量外移，即可纠正血容量因缺水而发生的降低，因此若非严重的缺水，不会发生循环血量的明显减少。这种脱水主要是细胞内的脱水，故口渴重，从而促使饮水，使脱水得以纠正。一、高渗性脱水缺水时内分泌的改变细胞外液渗透压增高，ADH分泌增加，使尿排出减少。血容量减少，醛固酮分泌增多，肾脏保Na+、保水。两者有利于减少水的排出。一、高渗性脱水临床表现 根据脱水程度，临床上分为四度：轻度脱水：缺水量占体重的2%。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加。中度
17、脱水：缺水量占体重的3-4%。此时表现为明显口渴、口干、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声嘶、尿量明显减少。重度脱水：缺水量占体重的5-6%。此时表现为烦渴、口干、舌燥、昏厥。由于脑细胞脱水，脑功能下降，可发生嗜睡、幻觉。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。极重度脱水：缺水量占体重的7%以上。此时表现为高烧、谵妄、昏迷、休克。缺水占体重的15%时，则引起死亡。总之。高渗性脱水，主要是细胞内脱水，口渴重、尿少。晚期发生循环衰竭。一、高渗性脱水实验室检查血常规检查:可发现白细胞升高。因血浓缩，故血红蛋白、红细胞、红细胞压积增加。因红细胞脱水，故红细胞体积降低，平均血红蛋白浓度增加。尿常规检查：
18、尿比重升高，可达1.035以上。因血容量减少，故血浆蛋白、血钾、血钠、血氯等均可升高。因排尿减少， 可发生血尿素氮升高。血浆渗透压升高。二、低渗性脱水概念：电解质（主要是NaCl）丢失多而水相对丢失少，每丢失1L水，电解质丢失大于300mosmol,因此细胞外液呈低渗状态，故称为低渗性脱水。血浆渗透压小于280mosmol/L。这种脱水又称为失盐性脱水。病因：由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，导致大量体液丢失，如只注意补水，而不注意补充电解质（主要是NaCl）水，就可以引起低渗性脱水。病理生理改变缺钠时体液的改变：缺钠后，血浆及间质液渗透压降低，相对细胞内液渗透压较高，水从细胞外
19、转移到细胞内，细胞内水增加，故无口渴感。结果细胞外液水减少，因间质液的胶体渗透压较血浆为低，故间质液的水减少更著。因此早期可出现循环血容量不足现象。如心输出量减少，血压下降、心率增快、心音弱，甚至发生休克。二、低渗性脱水缺钠时内分泌的改变缺钠时，因血浆晶体渗透压降低，ADH分泌减少，肾脏排尿增加，故在缺钠的早期，可排出较多的低渗尿，以保持细胞内外晶体渗透压的平衡。一旦发生血压降低，肾脏血流量灌注不足时，就会出现少尿或者无尿。缺钠及血容量降低，均可引起醛固酮分泌增多，潴钠、潴水、尿排钠及氯减少。二、低渗性脱水临床表现根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三度：轻度缺钠：每公斤体重缺氯化钠0.5g,此
20、时表现为乏力、淡漠、头晕，尿中氯化钠减少。中度缺钠：每公斤体重缺氯化钠约0.6-0.8g。此时除上述症状加重外，出现食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、血压下降、心率增快，尿中氯化钠几乎测不出。重度缺钠：每公斤体重缺氯化钠0.8g以上。此时因发生脑水肿，可出现明显的中枢神经系统症状，如昏睡、昏迷，此时血压可明显降低、心音弱、四肢冷、出冷汗。因肾脏灌注不良而发生少尿、无尿。二、低渗性脱水实验室检查血常规检查:因脱水血容量降低，血液浓缩，故血红蛋白、红细胞、红细胞压积增加，但因红细胞内水增加，故红细胞体积增大，平均血红蛋白浓度降低。尿常规检查：晚期虽然尿少，但尿比重增加不显著。尿中钠及氯明显减少。因血容量
21、减少，故血浆蛋白增加。当少尿或无尿时，尿素氮可升高。血清钠、氯降低。二、低渗性脱水总之，低渗性脱水主要为细胞外液脱水，故早期即可出现循环血量不足。因细胞内无脱水，故无口渴。早期尿量不少，晚期因肾脏灌注不良，而发生少尿或无尿。三、等渗性脱水概念：水与盐约成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际这是临床上最常见的一种脱水。病因：常见大量放腹水、呕吐、腹泻，未经处理。病理生理改变体液改变：主要是细胞外液缺失，因血浆晶体渗透压改变不大，故细胞内液改变不大。但血容量可发生明显减少。三、等渗性脱水内分泌改变：因脱水血容量减少，醛固酮分泌增加，排钠及水减少。临床表现：为低渗性及高渗性临床表现相结合，既
22、有口渴、尿少，又有循环功能不全。实验室检查：血常规检查：因血浓缩，红细胞、血红蛋白、红细胞压积增加，但红细胞体积及平均血红蛋白浓度均正常。尿常规检查：尿比重增加，尿钠及氯排出减少。因血浓缩可发生血浆蛋白增加。治疗脱水临床上最常见者为混合性，同时伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。因此应根据具体情况以“缺什么补什么”的原则，适当进行补充及纠正。纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在补充过程中一定不要用统一公式作为硬性规定进行补充，要一面补充一面根据病人情况及实验室检查而灵活应用。补偿疗法包括以下内容：1、补充已经损失量；2、补充当日生理需要量；3、补充当日额外损失量；4、在补充水及电解质的同时，适当
23、输入血浆或全血。一、高渗性脱水的治疗1、补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法：1）根据缺水的日数计算:缺水一日，损失量约为体重的2%。2）根据体重的改变计算：缺水量=健康时体重-现在体重，这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经常测量体重，这个方法不适用。3）根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其临床表现与缺水量之间有密切关系。一、高渗性脱水的治疗临床表现与缺水量的关系临床表现 占体重丢失水量% 需补充量口渴、尿少 2% 20ml/kg体重明显口渴、口干、眼下陷 2-4% 20-40ml/kg体重烦渴、舌燥、昏厥、嗜睡 4-6% 40-60ml/kg体重4）根据病人血清钠的浓度计算：
24、即降低1mmol/Lde 血钠，每公斤体重男子需水4ml，女子需水3ml。男子需水量（ml）=4公斤体重欲降低血钠量（mmol/L）女子需水量（ml）= 3公斤体重欲降低血钠量（mmol/L） 一、高渗性脱水的治疗2、每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量约2500ml，最低也需1500ml。3、已经损失及当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压等。可按实际测量计算。补液方法 在高渗性脱水时，尽量口服最好。如病人不能饮水，则需从静脉补充，以5%的葡萄糖静脉滴入为宜。因这种液体进入体内后，葡萄糖被利用，实际补充的是水。若需补充热量，可用10%的葡萄糖溶液。当脱水初步被纠正，口渴已经明显减轻，
25、尿量增加、尿比重降低，血钠降低后，可适当补充5%的葡萄糖生理盐水。一、高渗性脱水的治疗至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根据血钾的浓度。当尿量每小时大于40ml，而血钾又较低时，应适当补充。若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正。补液的速度及一次补充量，应根据病人的年龄、心脏及肾脏的情况，缺水的严重程度，灵活掌握，原则上是开始补充要快，随着病情的好转，速度应减慢。一般可分二日补充，当日先给补水量的一半，余下的一半于次日补充。二、低渗性脱水的治疗1、已经缺失量的估计1）根据临床表现：临床表现与缺钠缺水量的关系 临床表现 每kg体重补盐量（Nacl） 每kg体重补水量（ml）无力、头晕、尿氯化
26、物减少 0.3g 20ml 食欲不振，嗜睡，血压下降 0.5g 20-40ml 昏睡，昏迷，血压很低 0.7g 40-60ml二、低渗性脱水的治疗2）根据血清钠量缺钠量（mmol）=体重（kg）0.6(140-测定血钠的浓度)例如：体重60kg，血钠的测得浓度为125mmol/L,其体内缺钠的计算方法为：缺钠量=600.6（140-125）=540mmol每升生理盐水含钠量为154mmol.故需补540/154=3.5L生理盐水。二、低渗性脱水的治疗2、补充方法：1）以生理盐水补充；如轻度缺钠及缺水时，可用生理盐水补充，给予2000ml生理盐水即可纠正，病人多可耐受。若缺钠较多，如上述需350
27、0ml以上的生理盐水才可纠正，则会因输水过多，若在老年人、有心脏、肾脏功能不全时，则会给病人带来危害。2）以高渗盐水进行补充：即以3-5%的盐水补充。补充高渗盐水的有点是:A可迅速纠正低钠血症，但又可避免大量输入水；B可很快提高细胞外液的渗透压，以便使细胞内水较迅速外移，以减轻细胞水肿，特别是脑细胞水肿。三、等渗性脱水的治疗除补充5%的葡萄糖盐水外，同时也需补充5-10%的葡萄糖溶液。治疗脱水过程中需注意事项1、首先要了解引起脱水的病因。2、了解脱水的严重程度，属于哪一种类型的脱水。3、了解患者的心脏、肾脏及肺功能情况。尤其是老年人。4、有无电解质紊乱及酸碱平衡失调。5、纠正脱水时应先快后慢，密切观察病情的改变，随时调整输液量及速度，注意心率、心律、血压、呼吸次数、肺底啰音及末梢循环等情况。输液过程中，特别是大量、快速输液时，呼吸次数及心率越来越快，是心功能不全的先兆，应加以注意。6、定时测量尿量、尿比重、血红蛋白、血尿素氮、二氧化结合力及血钾、钠、氯。7、有心脏、肾脏及肺功能不全的患者，需大量输液时，要尽可能放置中心静脉压，以指导输液量及速度。THANK YOU !
