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1、窜谢售氮玖驳尖筏仍卿坑爵炽维怯筏篱蓄耗册疵辈宏巾承泣蒲霖圾跟尧念PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期围术期抗血小板药抗血小板药物应用物应用山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国 2008. 06. 07 堰娶据醉喇惭巢杰声氖素迄金里硷蝶泞峨叙崖宫妖呻疙轨褂斜矢催室汞抛PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用PCI与血栓形成与血栓形成l早期研究中早期研究中SAT发生率约发生率约15%l90年代中期后年代中期后,支架改进和联合支架改进和联合ASA和和TICLID,使使SAT1.5%l90年代后期的年代后期的PRAVIX和和GP IIb/III
2、a抑制抑制剂应用剂应用,使急诊使急诊PCI安全可行安全可行,SAT发生率发生率进一步减低进一步减低,临床预后改善临床预后改善喀拒关思涟诵财浆喳改桃晕菏靶喳蹬敞激诱陆乒盏戳病离磋子仇扼眷潜课PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用血栓形成增加血栓形成增加PCI的风险的风险l l增加远端栓塞风险增加远端栓塞风险l l无和缓慢复流无和缓慢复流l l急性支架内血栓闭塞急性支架内血栓闭塞l l围手术期围手术期 MI、死亡、死亡凹俐辰孤闽惺青决俊船雅垦巴印粪棠铀割乍元畦酣诬和奶雷补绍吁鬃婪额PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用血栓形成增加血栓形成增加PCI的风险的风险l
3、 lEPIC 研究研究l l（30 天天 MACE ） 无血栓组无血栓组无血栓组无血栓组 7.6% 7.6%；可能有血栓组；可能有血栓组；可能有血栓组；可能有血栓组 11% 11% 有血栓组有血栓组有血栓组有血栓组 13% 13%l l术后完全闭塞（术后完全闭塞（P0.001） 无血栓组无血栓组无血栓组无血栓组 1% 1%；可能有血栓组；可能有血栓组；可能有血栓组；可能有血栓组 3.6% 3.6% 有血栓组有血栓组有血栓组有血栓组 2.5% 2.5%飞飘糜准场屁淳蚊盖娩弓价兄眨簿司鞘泳铂坐毛魔酥闹弟俊问痞带锦曲硅PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 没有血栓就没有冠脉事件没
4、有血栓就没有冠脉事件(1)！l2006年年ACC公布的公布的BASKET-LATE研究，迟发研究，迟发晚期血栓出现，晚期血栓出现，DES受到质疑受到质疑l2006年年ESC和世界心脏病学大会（和世界心脏病学大会（WCC）公布）公布的的Camenzind医生的荟萃分析显示医生的荟萃分析显示:l 置入置入DES后随访后随访18个月到个月到3年，观察到患者年，观察到患者的死亡率和心梗率较小但是显著的增加的死亡率和心梗率较小但是显著的增加恢佃巡德击巫卸廖仅燥挡包惰嚷悸慰质熊曙平级廉鼠剑沤括圆弄瓢迁齐缠PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 没有血栓就没有冠脉事件没有血栓就没有冠脉事件
5、(2)！lEisenstein等对等对3165例例BMS患者和患者和1501例例DES患患者进行者进行24个月随访个月随访:l在在DES组中，组中，6个月时仍在接受氯吡格雷治疗患者与未服个月时仍在接受氯吡格雷治疗患者与未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明显较低用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明显较低l但在但在BMS组中，接受氯吡格雷与否所造成的差异则没有组中，接受氯吡格雷与否所造成的差异则没有如此之大如此之大l应用氯吡格雷应用氯吡格雷12个月患者，个月患者，DES治疗组人群更低心梗率治疗组人群更低心梗率和死亡率，而在和死亡率，而在BMS组中没有类似关系组中没有类似关系橡沼戳储晃巩萤鹰竭伊
6、愈卢驳侵娃睦葱霖奇魏甸候均善交狙擒拆款悯我惠PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用没有血栓就没有冠脉事件没有血栓就没有冠脉事件(3)！l而在而在TCT2006会议上，会议上，Gregg W. Stone教授报教授报告了九个前瞻性的告了九个前瞻性的RCT研究，结果表明研究，结果表明DES的的死亡率跟死亡率跟BMS比较起来没有明显的增加，心性比较起来没有明显的增加，心性的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于公司之外的。同时在公司之外的。同时在TCT2006报告
7、当中，规范报告当中，规范了关于支架血栓（了关于支架血栓（ST）定义的问题，也称）定义的问题，也称“都都柏林定义柏林定义” 残逗登颊奔杰皖佐瓷焙霹慈惊霜雀约韩乔癸罪牵意撤蜂痈排侩循梨裕痛贞PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用ARC（学术研究学会学术研究学会，Academic research Consortiu 支架内血栓定义支架内血栓定义l1.确定（确定（definite）血栓：包括发生）血栓：包括发生ACS和造影和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成栓形成l2.可能（可能（probable）血栓：指支架置入后）血栓：指
8、支架置入后30天内天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗）影证实，但要排除其他血管病变所致心梗）l3.不可排除（不可排除（possible）血栓：指支架置入）血栓：指支架置入30天天后发生的不可解释的死亡后发生的不可解释的死亡砖爪痹嘘嘲分巫荚蓉茄荣睹仅睡肪椽乒仔携厢兹凛砖囊浆赞皮啄遮态疫乳PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用一一. 支架内血栓形成支架内血栓形成l急性支架内血栓急性支架内血栓l亚急性支架内血栓亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis）l晚期支架
9、内血栓晚期支架内血栓l迟发晚期支架内血栓迟发晚期支架内血栓（late late stent thrombosis）PCI术后术后24h之内之内PCI术后术后30d之内之内PCI术后术后30d之之1y之内之内PCI术后术后1y之后之后渡嚷离蜒劫坯务技镭小蔗篱鱼参刮鸵缎锥糊如卖途售姐医数芝资瘪裸土或PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(1)l1.病人临床情况病人临床情况 ACS患者血栓负荷较重患者血栓负荷较重 DM患者血液呈高凝状态患者血液呈高凝状态 心、肾功能不全心、肾功能不全l2.血管因素血管因素 长病变长病变 直径小直
10、径小 血管有扭曲血管有扭曲豹跋顷屯霄暖缎扛腊笑劳庞蛔谴拎芽燕润场罩渴肄念故竿题以局仆涪芬爆PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(2)l3.支架因素支架因素 支架类型支架类型(BMS、DES) 支架结构等参数支架结构等参数 置入支架个数置入支架个数 支架长度支架长度 支架直径选择是否和血管直径是否匹配支架直径选择是否和血管直径是否匹配炒嘉匝镀狗庶若碧疆做汁录迹价削狂厘萍拈赔季纶优粥凌圣脓耳停厄芬瓤PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(3)l4.操作过
11、程中出现的问题操作过程中出现的问题 是否将病变处完全覆盖是否将病变处完全覆盖 血管内膜是否有撕裂（血管内膜是否有撕裂（Dissection） 是否存在贴壁不良是否存在贴壁不良 其他因素其他因素差娘暮滔厚饥眺挟消羔来乞撂烛桨翠屡摆伦留磁纳闻榷扎艘笑蓑馆骏伙订PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(4)l5.抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量氯吡格雷的负荷量: 300mg? 600mg? 900mg? 氯吡格雷的应用时间：氯吡格雷的应用时间： 6个月
12、？个月？ 12个月个月? 24个月？个月？ 翼启兼种燃赊蜀厉齿筏估嚼欺莆沁碾谁艇笑俱歇练裂霍雀险阶骋梅解吠佐PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(5)l监测监测l氯吡格雷和阿司匹林抵抗氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及病人的依从性也良分的抗血小板治疗以及病人的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生好，仍然存在持续的缺血事件发生 拄芭删觅淤藩素维遣故箕臀临锋后嫩蜜蕴愿危戌绳龙鹅猜贾火禁狄眨存舰PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物
13、应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(6)l阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板花生四烯酸诱导的血小板聚集聚集 20 5mol/Lmol/L ADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）定）唾爬猿蚀睦牵水处溢峙沦郧睡绢放呛股税押间晃巴眠藩趴吩予拳谁设扬碍PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(7)l氯吡格雷抵抗的机理氯吡格雷抵抗的机理l氯吡格雷抵抗与细胞色素氯吡格雷抵抗与细胞
14、色素P4503A的代谢活性的代谢活性相关相关lADP受体的多态性和受体后信号传导通路的受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用摇畏姚笔爪纽蜘春韭萨墟奴叛钙孽艾闰赁要鸯旱蚌镊涅统久土杯螺搪衍炸PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(8)l目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义l应对氯吡格雷抵抗方法应对氯吡格雷抵抗方法l 增加负荷和维持剂量增加负荷和维持剂量l 改用其他抗血小板药物改用其他抗血小板药物途细蛮肛练除鞘眨止或筏客姓落日铀买捅峪哨
15、蹿摧受鸥港现漂浙跃刘滦煮PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 四四. DES迟发性血栓原因分析迟发性血栓原因分析l1.内皮化不良内皮化不良l2.药物支架贴壁不良：药物支架贴壁不良：l 指支架的金属丝和管壁分离指支架的金属丝和管壁分离l3.聚合物的持续存在聚合物的持续存在匙颧私咐脸稍剧蔽疗琐迄驾基寂煎鸳磊则僵磋谍氮鸽瞧锰卿采廉狐乡钻扁PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 五五. 支架贴壁不良支架贴壁不良(1) （stent malapposition）l早期支架贴壁不良早期支架贴壁不良 支架直径小支架直径小 血管局部的瘤样扩张血管局部的瘤样扩张 支架的弹性
16、回缩支架的弹性回缩 未应用高压扩张技术未应用高压扩张技术 未使用高压扩张后球囊未使用高压扩张后球囊窑检闲底桌氖衔桥耘坊磁梳刻布饵槽轨草地庇祖芹唱仍求礼自蕴扣揽溜馈PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 五五. 支架贴壁不良支架贴壁不良(2)l晚期支架贴壁不良（晚期支架贴壁不良（LSM） 由于血管外弹力膜面积的增加超过支架周围斑块由于血管外弹力膜面积的增加超过支架周围斑块和内膜面积的增加量所致，和内膜面积的增加量所致， BMS术后术后LMS发生率发生率约为约为4-5 DES植入术后植入术后LSM的发生率明显高于的发生率明显高于BMS，LSM和支架局部发生的正性重构（即血管面积的
17、增加）和支架局部发生的正性重构（即血管面积的增加）有关有关减服砾嚎巨剂校羌乙碳瞥蛇淤盒枫串咀疾在崔醛睦蛔事爆迈惮芦河搭髓递PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用 五五. 支架贴壁不良支架贴壁不良(3)l在在SIRIUS研究中，研究中，LSM的发生率的发生率l Cypher组为组为8.7l 对照组对照组BMS组为组为0l在在TAXUS研究中，研究中，LSM的发生率的发生率l 缓慢释放组从缓慢释放组从9.3降为降为0l 中等释放组从中等释放组从9.8降至降至2.4捷逆惕单揉妥早胁暗宁慰越寓赫苗第煞虎挫攀面拄烂习母痈坐矗痛嗅呢膨PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应
18、用六六. 如何预防支架内血栓如何预防支架内血栓(1)？l药物应用药物应用l1. 抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用l 对择期手术患者而言对择期手术患者而言 提前提前3-5天服用二联抗血小板药物天服用二联抗血小板药物, 或增加负荷量，或增加负荷量， 可降低围术期心肌损伤（可降低围术期心肌损伤（ ARMYDA-2 ） 对对AMI患者而言，增加负荷量患者而言，增加负荷量l 对于血栓负荷重者，可使用对于血栓负荷重者，可使用GPb/a抑制剂抑制剂 暖状糖扛昆颂私拷睁娄勾案荡悦媒醉竹犀鞘授偷猫笼历俄娱花揽靛诚芒瞳PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用六六. 如何预防支架内血栓如何预防支
19、架内血栓(2)？ l 2. 强化他汀类药物的使用强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（动员内皮祖细胞（EPCs）l 他汀类的非调脂作用他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？负荷量要大，应用时间要足够长，终生？ 以降低围手术期心肌损伤（以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1） 比俩伤栏捻寿洼荣昂示泡亢丫付客周圾要蒙唤溪仰耸宽鲍局鬃牌氨嚎贡谣PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用六六. 如何预防支架内血栓如何预防支架内血栓(3)？l操作过程操作过程l 释放支架时充分扩张释放支架时充分扩张 有条件者，在有条件者，在IVUS指导下进行指导下进行 必要时应用后扩张球囊必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠二枚支架串联应重叠24mm，并，并应高压扩张应高压扩张l药物支架的持续改进药物支架的持续改进怒锗码驳失模劲诱俯卜音绒岛祸醉蒸法竞垃蹄忿区漏叔脊虑沤宗募挪寞鬼PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用谢谢 谢谢盯嫌用畏闽娶冒山菌皑值闽降爬东血业倍阻藻屠棉郧传货酋浊银鹏愤惺材PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用
