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1、四、心四、心 脏脏 的的 评评 估估安静的环境安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器适宜的听诊器 （一）视诊（一）视诊（二）触诊（二）触诊（三）叩诊（三）叩诊（四）听诊（四）听诊心脏检查内容视视 诊诊（一）心前区外形（一）心前区外形（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动 视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察右侧，视线与胸廓同高，切线位观察检查内容检查内容检查方法检查方法（一）心前区外形：隆起、饱满、凹
2、陷（一）心前区外形：隆起、饱满、凹陷 1、隆起：隆起：风湿性心脏病伴心脏增大风湿性心脏病伴心脏增大, 以右室增大最典型以右室增大最典型 2、饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液 3、凹陷：凹陷：鸡胸和漏斗胸之心前区隆起鸡胸和漏斗胸之心前区隆起 或凹陷提示可能合并先天性或凹陷提示可能合并先天性 心脏病。心脏病。 （二）心尖搏动（二）心尖搏动3、心尖搏动移位、心尖搏动移位5.负性心尖搏动负性心尖搏动 粘连性心包炎粘连性心包炎 （三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动触触 诊诊触诊内容触诊内容（一）心尖搏动及心前区搏动：（一）心尖搏动及心前区搏动：（二）震颤：（二）震颤：（三）心包摩擦感：（三）心包
3、摩擦感：（一）心尖搏动及心前区搏动：（一）心尖搏动及心前区搏动： 抬举性搏动抬举性搏动： 左室肥大左室肥大（二）（二）震颤震颤：猫喘猫喘时期时期部位部位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭动脉导管未闭（三）（三）心包摩擦感心包摩擦感：3. 见于见于：心包炎心包炎叩叩 诊诊（一）叩诊目的（一）叩诊目的（二）叩诊结果（二）叩诊结果（三）叩
4、诊方法（三）叩诊方法（四）叩诊顺序（四）叩诊顺序（五）正常心界（五）正常心界（六）浊音界的改变及其临床意义（六）浊音界的改变及其临床意义（三）叩诊方法（三）叩诊方法（四）叩诊顺序（四）叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内（五）正常心界（五）正常心界右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.53456791、正常成人心脏相对浊音界、正常成人心脏相对浊音界2、心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左界第二肋间：肺动脉段左界第二肋间：肺动脉段 、第三肋间：左心耳、第三肋间：左心耳 、第四、五肋间：左心室、第四、五肋间：左心室 右界第二肋间：升主动脉和上腔静脉
5、右界第二肋间：升主动脉和上腔静脉 第三肋间第三肋间: :右心房右心房1、心脏病变：、心脏病变： 1）左室增大左室增大：表现表现:心界向左下增大，心界向左下增大， 心腰加深，心腰加深，靴型心靴型心见于见于：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病高血压性心脏病（六）浊音界的改变及其临床意义（六）浊音界的改变及其临床意义2 2）右室增大右室增大：肺心病：肺心病表现表现：心界向两侧增大，心尖左上翘：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 3 3）左右心室增大左右心室增大：表现表现：心界向两侧增大，称普大心心界向两侧增大，称普大心见于见于：扩张型
6、心肌病、全心衰扩张型心肌病、全心衰4 4）左心房与肺动脉扩大左心房与肺动脉扩大：表现表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2、3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，心腰丰满或膨出，梨型心梨型心 见于见于： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 5 5）心包积液心包积液：表现表现: :坐位：心浊音呈三角形，坐位：心浊音呈三角形，仰卧时仰卧时心底部明显增宽心底部明显增宽2 2、心外因素：、心外因素： 肺气肿：心浊音界缩小肺气肿：心浊音界缩小 腹腔大量积液：心脏横位腹腔大量积液：心脏横位 肺实变：心界不易叩出肺实变：心界不易叩出听听 诊诊（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区（二）听诊内容（二）听诊内容 1、心率、心率
7、 5、额外心音、额外心音 2、心律、心律 6、心脏杂音、心脏杂音 3、心音、心音 7、心包摩擦音、心包摩擦音 4、心音改变、心音改变（一）（一）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区：位置位置1、心率：、心率：60-100 1）过缓：）过缓： 60次次/分分 颅内高压阻黄疸颅内高压阻黄疸 2）过速：）过速： 成年人成年人100次次/分，婴幼儿分，婴幼儿150次次/分分 贫血甲亢和发热，情绪激动和运动贫血甲亢和发热，情绪激动和运动（二）听诊内容（二）听诊内容2 2、心律：、心律：1）早搏早搏：在规整心律基础上提前出现心跳，：在规整心律基础上提前出现心跳，其后有一个较长的间期其后有一个较长的间期 见于：精神
8、刺激、过度疲劳、过量饮酒见于：精神刺激、过度疲劳、过量饮酒 2）房颤：心律绝对不规则）房颤：心律绝对不规则 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌）脉率少于心率（脉搏短绌） 见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢3 3、心音、心音1）第一心音第一心音 心室收缩开始，心室收缩开始， 二尖瓣和三尖瓣突然关闭，二尖瓣和三尖瓣突然关闭， 瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音2）第二心音）第二心音 心室舒张开始心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭第一心音低而长，第一心音低而长，心尖部位最响亮。心尖部位最响亮
9、。一二之间间隔短，一二之间间隔短，心尖搏动同时相。心尖搏动同时相。第二心音高而短，第二心音高而短，心底部位最响亮。心底部位最响亮。二一之间间隔长，二一之间间隔长，心尖搏动反时相。心尖搏动反时相。3）第三心音）第三心音 心室舒张早期，第二心音之后心室舒张早期，第二心音之后0.12-0.18s 心室快速充盈，血流冲击室壁，引起振动心室快速充盈，血流冲击室壁，引起振动4）第四心音）第四心音 舒张晚期，在第一心音前舒张晚期，在第一心音前0.1s 心房收缩产生心房收缩产生4 4、心音改变、心音改变1）心音强度改变）心音强度改变2）心音性质改变）心音性质改变3）心音分裂）心音分裂1）心音强度改变心音强度改
10、变a.a.第一心音第一心音: : 增强：高热、二尖瓣狭窄、增强：高热、二尖瓣狭窄、房室传导阻滞房室传导阻滞 减弱：减弱：二、主关闭不全二、主关闭不全、心衰、心炎、心梗、心衰、心炎、心梗 强弱不等：房颤、频发室早强弱不等：房颤、频发室早b. b. 第二心音：第二心音： 增强：增强：A2A2：高血压、主动脉粥样硬化：高血压、主动脉粥样硬化 P: P: 肺心病、左心衰、二狭肺心病、左心衰、二狭 减弱：减弱： A2A2：主动脉瓣狭窄、关闭不全：主动脉瓣狭窄、关闭不全 P P ：肺动脉瓣狭窄、关闭不全：肺动脉瓣狭窄、关闭不全c.c.第一、二心音同时改变：第一、二心音同时改变： 增强：激动、贫血增强：激动
11、、贫血 减弱：心肌梗塞、心肌炎、减弱：心肌梗塞、心肌炎、 左侧胸腔大量积液、肺气肿左侧胸腔大量积液、肺气肿 2）心音性质改变）心音性质改变 钟摆律：重症心肌梗塞、重症心肌炎钟摆律：重症心肌梗塞、重症心肌炎3）心音分裂）心音分裂 S1分裂：二尖瓣、三尖瓣不同步分裂：二尖瓣、三尖瓣不同步 右束支传导阻滞、右心衰右束支传导阻滞、右心衰 S2分裂（常见）：肺、主动脉瓣不同步分裂（常见）：肺、主动脉瓣不同步 右束支传导阻滞、肺动脉狭窄右束支传导阻滞、肺动脉狭窄5、额外心音：额外出现的病理性附加音、额外心音：额外出现的病理性附加音1）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包
12、叩击音包叩击音 2）收缩期）收缩期.：喷射音、喀喇音：喷射音、喀喇音1）舒张期额外心音：奔马律）舒张期额外心音：奔马律 发生在发生在S2之后，与原有的之后，与原有的S1 S2组成的节律，组成的节律，在心率在心率100次次/分时，如马奔跑的蹄声。是心肌分时，如马奔跑的蹄声。是心肌严重受损病变的重要体征。严重受损病变的重要体征。 舒张早期；舒张晚期；重叠型奔马律舒张早期；舒张晚期；重叠型奔马律a.舒张早期奔马律（室性奔马律，舒张早期奔马律（室性奔马律， S3奔马律奔马律） （左室多见）（左室多见）机理：机理： 舒张期心室负荷重，肌张力下降舒张期心室负荷重，肌张力下降 舒张早期血液极快的充盈舒张早期
13、血液极快的充盈 引起室壁的振动引起室壁的振动反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍障碍见于心衰、心炎、心梗、扩张型心肌病、二尖见于心衰、心炎、心梗、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等瓣关闭不全等S3与舒张早期奔马律的鉴别与舒张早期奔马律的鉴别生理性生理性 S3 舒张早期奔马律舒张早期奔马律背景背景: 健康人健康人 器质性心脏病器质性心脏病 心率：心率：100次次min特点：距特点：距S2较近，较近， 距距S2较远较远 声音较低声音较低 声音较响声音较响 b. 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律:（收缩期前奔马律）（收缩期前奔马律） （房性奔马律，（房性奔马律，第四心
14、音奔马律第四心音奔马律）机理：机理： 舒张末期左室压力增高舒张末期左室压力增高 左房加紧收缩左房加紧收缩反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降，反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降，见于高血压病，肥厚性心肌病，主狭等见于高血压病，肥厚性心肌病，主狭等c. 重叠型奔马律（四音律、火车头奔马律）重叠型奔马律（四音律、火车头奔马律） 同时存在舒张奔马律与收缩奔马律同时存在舒张奔马律与收缩奔马律听诊呈听诊呈“kelenda1a”四个音响四个音响见于左右心衰伴心动过速见于左右心衰伴心动过速 舒张期额外心音：开瓣音舒张期额外心音：开瓣音机理：机理： 舒张期，血流入左室，舒张期，血流入左室， 二尖瓣开放又
15、突然停止二尖瓣开放又突然停止 瓣叶张帆式振动瓣叶张帆式振动高调、清脆高调、清脆 见于：二尖瓣狭窄（轻、中）见于：二尖瓣狭窄（轻、中）提示提示瓣膜弹性和活动性较好。瓣膜弹性和活动性较好。舒张期额外心音：心包叩击音舒张期额外心音：心包叩击音 在在S2后约后约0.1s，较响的短促声，较响的短促声 见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连2）收缩期）收缩期.：喷射音、喀喇音（自学）：喷射音、喀喇音（自学）a.收缩早期：收缩早期： 肺动脉收缩喷射音：肺动脉高压肺动脉收缩喷射音：肺动脉高压 主动脉收缩喷射音：主动脉口狭窄主动脉收缩喷射音：主动脉口狭窄b. 收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂
16、收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂六、心脏杂音六、心脏杂音 正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的持续时间较长的异常声音异常声音. 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音 1、产生机制、产生机制:2、听诊要点、听诊要点:3、临床意义：、临床意义：1、产生机制、产生机制（1）血流加速（2）血液粘稠度降低（3）瓣膜口狭窄或关闭不全（4）异常通道（5）心腔内漂浮物（6）血管腔扩大或狭窄2、听诊要点、听诊要点（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响（1）部位（2）时期（3）
17、性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响杂音最响的部位杂音最响的部位往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位 （1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响首先识别首先识别S1与与S2收缩期杂音：发生于收缩期杂音：发生于S1和和S2之间之间 器质性、功能性器质性、功能性 舒张期杂音：舒张期杂音：. S2和下一和下一S1之间之间 器质性器质性 连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性 双期杂音：双期杂音：主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）音色音色 吹风样：吹风样：隆隆样：隆隆
18、样：叹气样：叹气样：机器声样：机器声样：乐音样：乐音样：（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响沿血流方向传导：沿血流方向传导：二闭二闭-左腋下，左肩胛下左腋下，左肩胛下主狭主狭-颈部，胸骨上窝颈部，胸骨上窝（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响收缩期杂音分为收缩期杂音分为6级级（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响左侧卧位左侧卧位-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄坐位前倾
19、坐位前倾-主闭主闭 卧位或下蹲改为站立卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：（回心血量减少）： 二闭，三闭，主闭，肺闭二闭，三闭，主闭，肺闭 （减弱）（减弱）深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）： 如轻度二尖瓣狭窄如轻度二尖瓣狭窄:运动后听诊杂音明显运动后听诊杂音明显（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响3、临床意义：、临床意义： 功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音 收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 连续性杂音连续性杂音收收 缩缩 期期 杂杂 音音二尖瓣区（吹风样）吹风样）1、功能性：运动、发热、甲亢、中等程度贫血、
20、功能性：运动、发热、甲亢、中等程度贫血 特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限 2、相对性：扩张型心肌病、高血压型心脏病、相对性：扩张型心肌病、高血压型心脏病3、器质性：风湿性二闭、器质性：风湿性二闭 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、全收缩期、特点：粗糙、吹风样、全收缩期、 3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导三尖瓣区：性质同二闭性质同二闭1、相对性：右心室扩大、相对性：右心室扩大 特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下 2、器质性：少见、器质性：少见（吹风样）吹风样）主动脉瓣区：（喷射样、吹
21、风）（喷射样、吹风）1、相对性：主动脉扩张、高血压性心脏病、相对性：主动脉扩张、高血压性心脏病2、器质性（多见）：主动脉瓣狭窄、器质性（多见）：主动脉瓣狭窄特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导肺动脉瓣区：（喷射样）（喷射样） 1 1、功能性：多见，健康儿童、功能性：多见，健康儿童特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下 2 2、相对性：肺动脉高压、相对性：肺动脉高压3 3、器质性：肺动脉瓣狭窄、器质性：肺动脉瓣狭窄特点特点: : 喷射性、响亮、粗糙、喷射性、响亮、粗糙、 常有震颤常有震
22、颤其他部位胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间：粗糙、响亮肋间：粗糙、响亮 见于室间隔缺损见于室间隔缺损总 结舒舒 张张 期期 杂杂 音音二尖瓣区（隆隆样）隆隆样）相对性：主动脉瓣关闭不全相对性：主动脉瓣关闭不全器质性：风湿性二狭器质性：风湿性二狭 三尖瓣区（隆隆样）隆隆样）器质性：少见，三狭器质性：少见，三狭主动脉瓣区（叹气）（叹气）各种原因的主动脉瓣关闭不全主各种原因的主动脉瓣关闭不全主肺动脉瓣区（吹风或叹气）吹风或叹气）相对性：肺动脉高压相对性：肺动脉高压器质性：少见器质性：少见总 结连连 续续 性性 杂杂 音音连续性杂音（机器样）连续性杂音（机器样）动脉导管未闭动脉导管未闭鉴别点鉴别点生理性
23、生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广七、心包摩擦音七、心包摩擦音 心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。 音质粗糙、高调，与心搏一致，收缩期与舒张期音质粗糙、高调，与心搏一致，收缩期与舒张期均能听到，与呼吸无关。均能听到，与呼吸无关。
