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1、曾琴兵曾琴兵曾琴兵曾琴兵Septic shock第一页，共八十八页。主要(zhyo)(zhyo)内容n n休克概述n n感染性休克表现及诊断n n2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南(zhnn)(zhnn)n n感染性休克的集束治疗第二页，共八十八页。休克休克(xik)(xik)概述概述第三页，共八十八页。n n休克是机体由于各种病因休克是机体由于各种病因(bngyn)(bngyn)引起有效循环血量锐减、引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。合征。 休克(xik)(xik)的概念 有效循环(xnhun
2、)血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克 综合征第四页，共八十八页。1 足够的血容量 2 有效(yuxio)的心排血量 3 正常的血管功能休克发生(fshng)(fshng)的动因休克发生的动因有效循环血量 第五页，共八十八页。血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生(fshng)(fshng)动因第六页，共八十八页。休克(xik)(xik)的分类1 低血容量(rngling)性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSe
3、ptic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock 第七页，共八十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)(xik)(xik)表现及诊表现及诊断断第八页，共八十八页。What is Septic shock感染性休克(xik)(xik)概念第九页，共八十八页。n nSepsisSepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection is defined as infection plus systemic manifestations
4、of infectionn nSevere sepsisSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue tissue hypoperfusionhypoperfusion. .n nSeptic shockSeptic shock is defined as is defined as sepsis induced hypotensionsepsis in
5、duced hypotension persisting despite persisting despite adequate fluid resuscitation.adequate fluid resuscitation.n nSepsis induced hypotensionSepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP) of is defined as a systolic blood pressure(SBP) of 90mm Hg 90mm Hg or mean arterial p
6、ressure or mean arterial pressure 40 mm Hg or 40 mm Hg or 38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 PaCO PaCO2 232 mm Hg 12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，高度可疑感染灶，其诊断标准同其诊断标准同SIRSSIRSn n严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织
7、灌注不良：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良(bling)(bling)或低血压。低灌注或灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良(bling)(bling)包括乳酸酸中毒、包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变少尿或急性意识状态改变第十二页，共八十八页。感染性休克(xik)(xik)相关概念n n脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。器官功能障碍。n n低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等低灌流状态：
8、包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等n n脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或在无明确；或在无明确造成低血压原因造成低血压原因( (如心源性休克、失血性休克等如心源性休克、失血性休克等) )情况下，血压下情况下，血压下降超过降超过40 mm Hg40 mm Hgn nMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害术等急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2 2个或个或2 2个以上的系个以上的系统或器官功能统或器官功能(gngnng)(gngnng
9、)障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能官功能(gngnng)(gngnng)改变不能维持内环境稳定的临床综合征改变不能维持内环境稳定的临床综合征第十三页，共八十八页。感染性休克(xik)(xik)概念n n感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)n指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压; 在给予(jy)(jy)足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征第十四页，共八十八页。常见(chn jin)(chn jin)致病菌n n革兰阴性细菌，如革兰阴性细菌，如肠杆菌肠杆
10、菌(gnjn)(gnjn)科细菌；科细菌；铜绿铜绿假单胞菌、不动杆菌假单胞菌、不动杆菌(gnjn)(gnjn)属；属；脑膜炎球菌；脑膜炎球菌；类类杆菌杆菌(gnjn)(gnjn)等等n n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等n n某些病毒性疾病，如流行性出血热某些病毒性疾病，如流行性出血热 第十五页，共八十八页。n n“Warm” shock - early phasen nHyperdynamic response Hyperdynamic response n nVASODILATIONVASODILATIONn n 周围阻力降低、心跳周围阻力降低、心跳(xn ti
11、o)(xn tio)速率增加、心收缩力增速率增加、心收缩力增加、心输出量增加加、心输出量增加n n“Cold” shock - late phaseHypodynamic response Hypodynamic response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周围阻力增加周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低心收缩力降低、心输出量降低病理(bngl)(bngl)生理第十六页，共八十八页。易并发(bngf)(bngf)感染性休克的疾病n n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(gnjn)(gnjn)败血症败血症n n腹腔感染腹腔感染n n肺炎肺炎n n化脓
12、性胆管炎n n暴发型流脑暴发型流脑n n菌痢（幼儿）等菌痢（幼儿）等第十七页，共八十八页。Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.病程:连续(linx)(linx)进展机体机体(jt)(jt)由由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS，病死率达病死率达3040第十八页，共八十八页。 感染的表现感染的表现(bioxin)(bioxin)+ +组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现(bioxin)(bioxin)感染的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4
13、 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性临床表现第十九页，共八十八页。 感染的表现感染的表现(bioxin)(bioxin)+ +组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现(bioxin)(bioxin)组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断(zhndun)(zhndun)1 1 皮皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀肤：苍白、花纹，唇甲发绀(fgn)(fgn)2 2 2 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高尿量情况：尿量少，尿比重升高4 4 4 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低心率血压：心率加快
14、、脉搏细弱、血压降低5 5 5 5 血血 气：气：PaOPaO2降低 PaCO PaCO2升高升高6 6 6 6 乳乳 酸：明显升高酸：明显升高第二十页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)n n在在20012001年年1212月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义念、诊断标准进行了重新定义, ,同时制定了同时制定了PIROPIRO脓毒症脓毒症分阶段系统分阶段系统: P: P代表机体易感性代表机体易感性,I ,I代表病原微生物的感染代表病原微生物的感染侵袭侵袭,R,R代表机体反应能力代表机体反应能力,O,O代表器
15、官功能障碍代表器官功能障碍n n诊断标准主要内容包括：诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变细胞数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流组织灌注变化：皮肤灌流(un li)(un li)改变、尿量减少改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其
16、他凝血指标异常、高胆红素血症等指标异常、高胆红素血症等 第二十一页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)标准第二十二页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)标准第二十三页，共八十八页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)脓毒症和感染脓毒症和感染性休克的治疗性休克的治疗-Surviving Sepsis Campaign: International Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and
17、guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008septic shock: 2008第二十四页，共八十八页。严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症的治疗 n n1 1早期复苏早期复苏n n2诊断(病源学、影像学 )n n3 3抗生素治疗抗生素治疗n n4 4控制感染源控制感染源n n5 5液体治疗液体治疗n n6血管升压药治疗n n7 7正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗n n8 8糖皮质激素糖皮质激素n n9 9重组活化重组活化(huhu)(huhu)蛋白蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)n n10血液制品
18、的应用第二十五页，共八十八页。严重脓毒症的支持(zhch)(zhch)治疗 n n1 1脓毒症所致的脓毒症所致的ALI/ ARDSALI/ ARDS的机械通气的机械通气n n2 2 镇静、镇痛和肌松药应用镇静、镇痛和肌松药应用n n3 3控制血糖控制血糖n n4 4肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n5 5碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗n n6 6预防深静脉血栓预防深静脉血栓(DVT)(DVT)n n7 7防治防治(fngzh)(fngzh)应激性溃疡应激性溃疡n n8 8 选择性肠道净化选择性肠道净化 （SDDSDD） n n9 支持限度的考虑 第二十六页，共八十八页。证据(zhngj)(zhngj)的
19、质量 GRADE GRADE 系统将证据系统将证据(zhngj)(zhngj)质量分：质量分：n nA. Randomized controlled trial A. Randomized controlled trial （RCTRCT）n nB. Downgraded RCT or upgraded observational B. Downgraded RCT or upgraded observational studiesstudiesn nC. Well-done observational studiesC. Well-done observational studiesn nD
20、. Case series or expert opinionD. Case series or expert opinion第二十七页，共八十八页。证据的推荐(tujin)(tujin)力度GRADE GRADE 系统系统系统系统(xtng)(xtng)将证据的推荐力度分为：将证据的推荐力度分为：将证据的推荐力度分为：将证据的推荐力度分为：n nGrade 1Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险
21、，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作或者就根本没有这些副作n nGrade 2Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确可能产生的副作用二者比较尚不明确可能产生的副作用二者比较尚不明确可能产生的副
22、作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量不同等级字母代表的证据质量20082008年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为： 1A 1A；1B1B，2B2B；1C1C，2C2C；1D1D，2D2D第二十八页，共八十八页。一、早期(zoq)
23、(zoq)复苏1. 1. 脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L4mmol/L） 最初最初最初最初6 6小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标： 中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)8(CVP)812mmHg12mmHg（机械通气（机
24、械通气（机械通气（机械通气(tng q)(tng q)时时时时121215mmHg15mmHg） 平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg 尿量尿量尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉( (上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉) )氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%，混合静脉氧饱，混合静脉氧饱，混合静脉氧饱，混合静脉氧饱和度和度和度和度 (SvO (SvO2 2)65%(1C)65%(1C)第二十九页，共八十八页。一、早期(zoq)(zoq)复苏2. 如如CVP达标，而
25、达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，n n可输入浓缩可输入浓缩(nn su)(nn su)红细胞达到红细胞压积红细胞达到红细胞压积30%，n n和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标来达标(2C)第三十页，共八十八页。二、诊断(zhndun)(zhndun) -病原学1. 抗生素治疗之前留取培养标本：抗生素治疗之前留取培养标本：n n至少采集两处血液至少采集两处血液(xuy)(xuy)标本：标本：n n至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，n n另一处经留置超过另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液
26、标本标本n n尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：n n尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C)第三十一页，共八十八页。二、诊断(zhndun)(zhndun) -影像学检查2. 及时快速影像学检查以早期确定潜在的感及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本本 如果患者病情不稳定，不能接受如果患者病情不稳定，不能接受(jishu)(jishu)有创操有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法作或无法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C)
27、第三十二页，共八十八页。三、抗生素治疗(zhlio)(zhlio)1. 1. 诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)(1D)后，后，后，后，1h1h以内立即给予静以内立即给予静以内立即给予静以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本2a. 2a. 经验性抗感染治疗应覆盖经验性抗感染治疗应覆盖经验性抗感染治疗应覆盖经验性抗感染治疗应覆盖(fgi)
28、(fgi)所有可疑为病原微生物所有可疑为病原微生物所有可疑为病原微生物所有可疑为病原微生物( (细菌和细菌和细菌和细菌和/ /或真菌或真菌或真菌或真菌) )，可，可，可，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度 (1B) (1B)2b. 2b. 每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化 , ,防止细菌耐药防止细菌耐药
29、防止细菌耐药防止细菌耐药 (1C) (1C)2cd.2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：n n已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者 ( 2D) ( 2D)n n中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者 (2D) (2D)2e. 2e. 经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联
30、合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过3535天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)第三十三页，共八十八页。三、抗生素治疗(zhlio)(zhlio)3. 3. 抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程一般为一般为一般为一般为710710天，但对于临床治疗反应慢、天，但对于临床治疗反应慢、天，但对于临床治疗反应慢、天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除感染病灶没有完全清除感染病灶没有完全清除感染病灶没有完全清除(
31、qngch)(qngch)或免疫缺陷或免疫缺陷或免疫缺陷或免疫缺陷( (包括中性粒包括中性粒包括中性粒包括中性粒细胞减少症细胞减少症细胞减少症细胞减少症) )的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)(1D)4. 4. 如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素确定为非感染性因素引起，引起，引起，引起，我们建议我们建议我们建议我们建议迅速停止抗生素迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生治疗以减少患者可能被抗生治疗以减少患者可能被抗生治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起
32、感染和与药物相关的副作用风险素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D1D） 第三十四页，共八十八页。四、控制(kngzh)(kngzh)感染源1a.1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位推荐对一些需紧急处理的特定部位推荐对一些需紧急处理的特定部位推荐对一些需紧急处理的特定部位(bwi)(bwi)感染如坏死性感染如坏死性感染如坏死性感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎
33、、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断找病因并确定或排除诊断找病因并确定或排除诊断找病因并确定或排除诊断(1C)(1C)，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)1b.1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感有
34、可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)(1C)第三十五页，共八十八页。四、控制(kngzh)(kngzh)感染源2. 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最建
35、议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预行干预行干预行干预(2B)(2B)3. 3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如
36、对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流科引流科引流科引流(1D)(1D)4. 4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除推荐在建立其他血管通路后，应立即去除推荐在建立其他血管通路后，应立即去除推荐在建立其他血管通路后，应立即去除(q ch)(q ch)那些可能那些可能那些可能那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)(1C)第三十六页，共八十八页。五、液体(yt
37、)(yt)治疗1. 1.推荐用天然推荐用天然推荐用天然推荐用天然/ /人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前(mqin)(mqin)没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)2. 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到至少达到至少达到8 mmHg8 mmHg( (机械通气患者需达到机械
38、通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg)12mmHg)，之后通常还需要进一步，之后通常还需要进一步，之后通常还需要进一步，之后通常还需要进一步的液体治疗的液体治疗的液体治疗的液体治疗(1C)(1C)第三十七页，共八十八页。五、液体(yt)(yt)治疗3a. 3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善( (例例例例如如如如(lr)(lr)动脉压、心率、尿量动脉压、心率、尿量动脉压、心率、尿量动脉压、心
39、率、尿量)(1D)(1D)3b. 3b. 推荐对推荐对推荐对推荐对疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始3030分钟分钟分钟分钟内至少要用内至少要用内至少要用内至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500ml300500ml胶体液胶体液胶体液胶体液 对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的患者，须给予更快速度更大剂量的患者，须给予更快速度更大剂量的
40、患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗的液体治疗的液体治疗的液体治疗(1D)(1D)3c.3c.推荐在推荐在推荐在推荐在只有心脏充盈压只有心脏充盈压只有心脏充盈压只有心脏充盈压(CVP(CVP或或或或PAWP)PAWP)增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改增加而没有血流动力学改善善善善时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度(1D)(1D)第三十八页，共八十八页。六、血管升压(shn y)(shn y)类药物治疗1. 1. 推荐将推荐将推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在保持在保持在65mmHg(1C)65mmHg(1C)2. 2.
41、 推荐将推荐将推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素或或或或多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺作为纠正感染性休克低血作为纠正感染性休克低血作为纠正感染性休克低血作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物压时首选的血管加压药物压时首选的血管加压药物压时首选的血管加压药物(yow)(yow)( (在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后在建立中心静脉通路后应尽快给药应尽快给药应尽快给药应尽快给药)(1C)(1C)第三十九页，共八十八页。六、血管升压(shn y)(shn y)类药物治疗3a. 3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、
42、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管体加压素）作为感染性休克的首选血管体加压素）作为感染性休克的首选血管体加压素）作为感染性休克的首选血管(xugun)(xugun)加压药物加压药物加压药物加压药物(2C) (2C) 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同使用去甲肾上腺素效果相同3b. 3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，如果去甲肾上腺素
43、或多巴胺对感染性休克效果不明显，如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物建议将肾上腺素作为首选的替代药物建议将肾上腺素作为首选的替代药物建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)(2B)第四十页，共八十八页。六、血管升压(shn y)(shn y)类药物治疗4. 4. 不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)5. 5. 推荐在条件允许情况下，尽快推荐在条件允许情况下，尽快推荐在条件允许情况下，尽快推荐在条件允许情况下，尽快(jnk
44、ui)(jnkui)为需要血管升压药为需要血管升压药为需要血管升压药为需要血管升压药物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路物的患者建立动脉通路(1D)(1D) 动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据测数据测数据测数据 第四十一页，共八十八页。七、正性肌力(j l)(j l)药物治疗1. 1. 推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、
45、心输出量降推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺低）时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)(1C)2. 2. 推荐反对使用推荐反对使用推荐反对使用推荐反对使用增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平的治疗的治疗的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)策略策略策略策略(1B) (1B) 第四十二页，共八十八页。八、糖皮质激素1. 1. 建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复
46、苏和血血压对于液体复苏和血血压对于液体复苏和血血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感管加压药治疗不敏感管加压药治疗不敏感管加压药治疗不敏感的的成人成人成人成人感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者(2C) (2C) 2. 2. 不建议进行不建议进行不建议进行不建议进行(jnxng)(jnxng)ACTH ACTH 兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（的成人脓毒症患者亚群（2B 2B ）3. 3. 对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议
47、对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松用地塞米松用地塞米松用地塞米松 (2B) (2B) 第四十三页，共八十八页。八、糖皮质激素4. 4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松皮质激素活性，建议增加氟氢可的松皮质激素活性，建议增加氟氢可的松皮质激素活性，建议增加氟氢可的松(50ug(50ug每日
48、口服每日口服每日口服每日口服) ) 。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)(2C)5. 5.当患者不再需要血管升压当患者不再需要血管升压当患者不再需要血管升压当患者不再需要血管升压(shn y)(shn y)药时，建议临床医生停药时，建议临床医生停药时，建议临床医生停药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗用糖皮质激素治疗(2D)(2D)第四十四页，共八十八页。八、糖皮质激素6. 6.对于严重脓毒症和感染性休克的患
49、者，为了达到治疗感对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松当于氢化可的松当于氢化可的松当于氢化可的松300 mg 300 mg 的剂量的剂量的剂量的剂量(1A)(1A)7. 7. 推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用推荐对于
50、无休克的脓毒症患者，不应用(yngyng)(yngyng)皮质激素。皮质激素。皮质激素。皮质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（1D1D） 第四十五页，共八十八页。九、重组(zhn z)(zhn z)人类活化蛋白C(rhAPC)1. 1. 对于存在脓毒症导致的器
51、官功能不全、经临床评估为高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者死亡危险的成年患者( (其中大多数其中大多数其中大多数其中大多数APACHE 25APACHE 25分或有分或有分或有分或有多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭) ) ，如果没有，如果没有，如果没有，如果没有(mi yu)(mi yu)禁忌证，建议接受禁忌证，建议接受禁忌证，建议接受禁忌证，建议接受rhAPCrhAPC治疗治疗治疗治疗(2B(2B，303
52、0天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为天内手术患者为2C)2C)2. 2. 对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者( (其中大多数其中大多数其中大多数其中大多数APACHE 20APACHE 20分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭分或单个器官衰竭) ) ，推荐不接受，推荐不接受，推荐不接受，推荐不接受rhAPCrhAPC治疗治疗治疗治疗(1A)(1A)第四十六页，共八十八页。十、血液制品的应用(yngyng)(yngyng)1. 1. 一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况
53、没有得到改善，如一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注时输注时输注时输注红细胞，使血红蛋白维持红细
54、胞，使血红蛋白维持红细胞，使血红蛋白维持红细胞，使血红蛋白维持(wich)(wich)在在在在7.09.0g/dl 7.09.0g/dl (7090g/L)(1B)(7090g/L)(1B)2. 2. 不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用的红
55、细胞生成障碍时可以使用的红细胞生成障碍时可以使用的红细胞生成障碍时可以使用(1B)(1B)第四十七页，共八十八页。十、血液制品的应用(yngyng)(yngyng)3. 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(xujing)(xujing)纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常纠正实验室凝血异常(2D)(2D)4. 4. 不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗
56、凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克(1B)(1B)第四十八页，共八十八页。十、血液制品的应用(yngyng)(yngyng)5. 5. 严重脓毒症患者严重脓毒症患者严重脓毒症患者严重脓毒症患者, ,当血小板计数当血小板计数当血小板计数当血小板计数 5000/mm5cmHPEEP5cmH2 2OO通常是需要的通常是需要的通常是需要的通常是需要的第五十四页，共八十八页。一、脓毒症所致(su zh)(su zh)ALI/ARDS的机械通气5. 5. 在有经验的单位，对需使用潜在损伤水平的高吸氧浓在有经验的单位，对需使用
57、潜在损伤水平的高吸氧浓在有经验的单位，对需使用潜在损伤水平的高吸氧浓在有经验的单位，对需使用潜在损伤水平的高吸氧浓度度度度(FiO(FiO2 2) )和平台压的和平台压的和平台压的和平台压的ARDSARDS患者，如果改变体位无过患者，如果改变体位无过患者，如果改变体位无过患者，如果改变体位无过高风险高风险高风险高风险, ,应建议使其采取俯卧位应建议使其采取俯卧位应建议使其采取俯卧位应建议使其采取俯卧位(2C)(2C)n n俯卧位通气可能造成一些威胁俯卧位通气可能造成一些威胁俯卧位通气可能造成一些威胁俯卧位通气可能造成一些威胁(wixi)(wixi)生命的并发症如气管插管生命的并发症如气管插管生
58、命的并发症如气管插管生命的并发症如气管插管或中心静脉管脱出，但可采取适当措施预防或中心静脉管脱出，但可采取适当措施预防或中心静脉管脱出，但可采取适当措施预防或中心静脉管脱出，但可采取适当措施预防第五十五页，共八十八页。一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械(jxi)(jxi)通气6a. 6a. 如无禁忌证，推荐如无禁忌证，推荐如无禁忌证，推荐如无禁忌证，推荐(tujin)(tujin)机械通气患者保持半卧位，机械通气患者保持半卧位，机械通气患者保持半卧位，机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎以防止误吸和发生呼吸机相关肺
59、炎(VAP)(1B)(VAP)(1B)6b. 6b. 建议床头抬高建议床头抬高建议床头抬高建议床头抬高30453045度度度度(2C)(2C)n n半卧位可减少半卧位可减少半卧位可减少半卧位可减少VAPVAP发生发生发生发生n n在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可平卧平卧平卧平卧n n肠内喂饲时不能把床头降为肠内喂饲时不能把床头降为肠内喂饲时不能把床头降为肠内喂饲时不能把床头降为0 0度度度度第五十六页，共八十八页。一、脓
60、毒症所致ALI/ARDS的机械(jxi)(jxi)通气 7. 7.建议建议建议建议NIVNIV仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数ALI/ARDSALI/ARDS患者使用：轻患者使用：轻患者使用：轻患者使用：轻度呼吸衰竭度呼吸衰竭度呼吸衰竭度呼吸衰竭( (相对较低的压力支持和相对较低的压力支持和相对较低的压力支持和相对较低的压力支持和PEEPPEEP有效有效有效有效) )、血流动力、血流动力、血流动力、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒学稳定、较舒适且易唤醒学稳定、较舒适且易唤醒学稳定、较舒适且易唤醒(hunxng)(hunxng)、能保护气道、
61、自主清除呼、能保护气道、自主清除呼、能保护气道、自主清除呼、能保护气道、自主清除呼吸道分泌物、预期能够快速恢复。建议维持较低的气管插管吸道分泌物、预期能够快速恢复。建议维持较低的气管插管吸道分泌物、预期能够快速恢复。建议维持较低的气管插管吸道分泌物、预期能够快速恢复。建议维持较低的气管插管阈值阈值阈值阈值(2B)(2B)第五十七页，共八十八页。一、脓毒症所致(su zh)(su zh)ALI/ARDS的机械通气8. 8. 推荐制定一套适当的脱机计划，当脓毒症患者满足以下条件时，施推荐制定一套适当的脱机计划，当脓毒症患者满足以下条件时，施推荐制定一套适当的脱机计划，当脓毒症患者满足以下条件时，施
62、推荐制定一套适当的脱机计划，当脓毒症患者满足以下条件时，施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 ：n na) a) 可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒n nb) b) 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定( (不用升压药不用升压药不用升压药不用升压药) )n nc) c) 没有新的潜在严重疾患没有新的潜在严重疾患没有新的潜在严重疾患没有新的潜在严重疾患n nd) d) 只需低通气量和低只需低通气量和低只需低通气量和低只需低通气量和低PEEPPEEPn ne) e) 面罩
63、或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求面罩或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求面罩或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求面罩或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求n n如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管n n自主呼吸试验选项包括自主呼吸试验选项包括自主呼吸试验选项包括自主呼吸试验选项包括(boku)(boku)低水平压力支持、持续气道正压低水平压力支持、持续气道正压低水平压力支持、持续气道正压低水平压力支持、持续气道正压(CPAP5 cmH(CPAP5 cmH2 2O)O)或或或或T
64、 T管管管管(1A) (1A) 第五十八页，共八十八页。一、脓毒症所致(su zh)(su zh)ALI/ARDS的机械通气9. 9. 推荐对于推荐对于推荐对于推荐对于ALI/ARDSALI/ARDS患者患者患者患者, , 反对反对反对反对(fndu)(fndu)常规应用肺动脉导管常规应用肺动脉导管常规应用肺动脉导管常规应用肺动脉导管 (1A)(1A)10. 10. 为减少机械通气和住为减少机械通气和住为减少机械通气和住为减少机械通气和住ICUICU天数，我们推荐对已确定天数，我们推荐对已确定天数，我们推荐对已确定天数，我们推荐对已确定ALIALI且无组织低灌注证据的患者采取保守补液策略且无组
65、织低灌注证据的患者采取保守补液策略且无组织低灌注证据的患者采取保守补液策略且无组织低灌注证据的患者采取保守补液策略(1C)(1C)第五十九页，共八十八页。二、镇静镇痛(zhn tn)(zhn tn)和肌松药应用1. 1. 对于患有脓毒症且有机械通气的危重患者需镇静时，推对于患有脓毒症且有机械通气的危重患者需镇静时，推对于患有脓毒症且有机械通气的危重患者需镇静时，推对于患有脓毒症且有机械通气的危重患者需镇静时，推荐应制定有镇静目标的镇静计划荐应制定有镇静目标的镇静计划荐应制定有镇静目标的镇静计划荐应制定有镇静目标的镇静计划(1B)(1B)2. 2. 如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或
66、连如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断续点滴达到预定镇静终点，且每天中断续点滴达到预定镇静终点，且每天中断续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/ /减少镇静剂，减少镇静剂，减少镇静剂，减少镇静剂，使患者清醒后，再重新用药使患者清醒后，再重新用药使患者清醒后，再重新用药使患者清醒后，再重新用药 (1B) (1B)3. 3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓
67、毒鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用症患者避免应用症患者避免应用症患者避免应用(yngyng)(yngyng)神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(NMBA)(NMBA)。如果。如果。如果。如果必须应用必须应用必须应用必须应用(yngyng)(yngyng)，应间断推注，应间断推注，应间断推注，应间断推注, ,或在持续点滴过程中使或在持续点滴过程中使或在持续点滴过程中使或在持续点滴过程中使用用用用4 4个成串刺激法（个成串刺激法（个成串刺激法（个成串刺激法（ train-of-four train-of-four）监测阻滞深度）监测阻滞深度）监测阻
68、滞深度）监测阻滞深度(1B)(1B)第六十页，共八十八页。三、血糖(xutng)(xutng)控制1. 对进入对进入ICU后已初步稳定的严重脓毒症合并后已初步稳定的严重脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制制(kngzh)(kngzh)血糖水平血糖水平(1B)2. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下）以下(2C) 第六十一页，共八十八页。三、血糖(xutng)(xutng)控制3. 3. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，推荐所有接
69、受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每每每每1212小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4 4小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次(1C)(1C)4. 4. 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平(shupng)(sh
70、upng)时，如果时，如果时，如果时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平(shupng)(shupng)可能比检测值更低可能比检测值更低可能比检测值更低可能比检测值更低(1B)(1B)n nWe We recommend recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of that low glucose levels obtaine
71、d with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimateoverestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B). arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B).
72、第六十二页，共八十八页。四、肾脏替代(tdi)(tdi)治疗1. 1.建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)的患者，的患者，的患者，的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的(2B)(2B)2. 2.建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可建议对
73、于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡以更方便地管理液体平衡以更方便地管理液体平衡以更方便地管理液体平衡 (2D) (2D)第六十三页，共八十八页。五、碳酸氢盐治疗(zhlio)(zhlio)1. 1. 对于低灌注所致对于低灌注所致对于低灌注所致对于低灌注所致(su zh)(su zh)高乳酸血症、高乳酸血症、高乳酸血症、高乳酸血症、PH7.15PH7.15的患者，不推荐的患者，不推荐的患者，不推荐的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升
74、压药使用(1B)(1B)第六十四页，共八十八页。六、预防深静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成1. 1. 对严重脓毒症患者对严重脓毒症患者对严重脓毒症患者对严重脓毒症患者(hunzh)(hunzh)，推荐使用，推荐使用，推荐使用，推荐使用 a) a)小剂量普通肝素小剂量普通肝素小剂量普通肝素小剂量普通肝素(UFH)(UFH)每日每日每日每日 23 23次，或次，或次，或次，或 b) b) 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)每日一次，预防深静脉血栓每日一次，预防深静脉血栓每日一次，预防深静脉血栓每日一次，预防深静脉血栓(DVT)(DVT) 除非有禁忌证，如血小板
75、减少症、严重凝血功能障碍、活动性除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等出血、近期脑出血等出血、近期脑出血等出血、近期脑出血等(1A)(1A)2. 2. 对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)(GCS)或间歇压迫器或间歇压迫器或间歇压迫器或间歇压迫器(ICD)(ICD)，
76、除非有禁忌证，除非有禁忌证，除非有禁忌证，除非有禁忌证(1A)(1A)第六十五页，共八十八页。六、预防(yfng)(yfng)深静脉血栓形成3. 对非常高危的患者，如严重脓毒症合并对非常高危的患者，如严重脓毒症合并DVT病史、创病史、创伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械(jxi)(jxi)预防，除非有禁忌证或无法实施预防，除非有禁忌证或无法实施(2C)4. 4. 对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，对非常高危的患者，推荐使用低
77、分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势（2C2C） 第六十六页，共八十八页。七、应激性溃疡的预防(yfng)(yfng)1. 1. 推荐对严重脓毒症患者用推荐对严重脓毒症患者用推荐对严重脓毒症患者用推荐对严重脓毒症患者用H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(1A)(1A)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂(PPI)(1B)(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须预防应激性溃疡
78、导致的上消化道出血，但必须预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须(bx)(bx)权衡权衡权衡权衡胃内胃内胃内胃内pHpH值升高可能增加发生值升高可能增加发生值升高可能增加发生值升高可能增加发生VAPVAP的风险的风险的风险的风险第六十七页，共八十八页。八、选择性消化道去污染(wrn)(wrn)n n专家组对选择性消化道去污染专家组对选择性消化道去污染专家组对选择性消化道去污染专家组对选择性消化道去污染(SDD)(SDD)问题分歧较大，问题分歧较大，问题分歧较大，问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对赞成和反对使用者人数几乎相同。因
79、此目前不提出对赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症患者使用脓毒症患者使用脓毒症患者使用脓毒症患者使用SDDSDD的推荐的推荐的推荐的推荐n n最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了共识，并随后由全体委员会批准共识，并随后由全体委员会批准共识，并随后由全体委员会批准共识，并随后由全体委员会批准 第六十八页，共八十八页。n n推荐与患者及家属讨论
80、进一步诊疗计划，包括推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括(boku)(boku)交交交交流可能的结果和现实的治疗目标流可能的结果和现实的治疗目标流可能的结果和现实的治疗目标流可能的结果和现实的治疗目标(1D)(1D) 九、支持限度(xind)(xind)的考虑第六十九页，共八十八页。感染性休克的集束(j sh)治疗Sepsis Bundle第七十页，共八十八页。集束(j sh)(j sh)治疗(Bundle)的概念n nBundle Bundle 是指是指“ “集束集束” ”或或“ “组合组合” ”n nSep
81、sis Bundle Sepsis Bundle 是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组方法方法 如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑些有效的方法捆绑(knbng)(knbng)在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果n n所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范n n
82、集束治疗不是集束治疗不是“ “指南指南” ”，而是来源于，而是来源于“ “指南指南” ”，有效实施，有效实施“ “指南指南” ”的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了从而增进了疗效，促进并落实了“ “指南指南” ”在临床的具体执行在临床的具体执行刘大为. 中华外科(wik)杂志, 2006, 44(9): 1178-1180第七十一页，共八十八页。制订(zhdng)(zhdng)Bundle的要求n n集束
83、治疗中所包括的治疗方法应该是具体的、明确临床可操作性的、集束治疗中所包括的治疗方法应该是具体的、明确临床可操作性的、被广泛认可的被广泛认可的n n这些方法可以在同一环境、相关时间内被实施这些方法可以在同一环境、相关时间内被实施n n其中每一项治疗或整体集束治疗的完成与否要有非常具体的标准，可其中每一项治疗或整体集束治疗的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用以明确地用“ “是是” ”或或“ “否否” ”回答治疗项目的达标情况回答治疗项目的达标情况n n这些方法的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性这些方法的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性n n由于集束治疗通常是针对某一种或一
84、类疾病，所以治疗的方法和检测由于集束治疗通常是针对某一种或一类疾病，所以治疗的方法和检测的项目应符合病情的共同特点，也是临床上经常发生的的项目应符合病情的共同特点，也是临床上经常发生的n n组成集束治疗的每个项目既具有已被证实组成集束治疗的每个项目既具有已被证实(zhngsh)(zhngsh)的必要性，同时也的必要性，同时也必须符合具体医疗单位的实际情况，具有可操作性必须符合具体医疗单位的实际情况，具有可操作性刘大为. 中华(Zhnghu)外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180第七十二页，共八十八页。第七十三页，共八十八页。Sepsis Bundlen nLoma Linda
85、医学中心较早地将集束治疗的理念应用于临床实践，制定了STOP严重感染集束治疗n n要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集束治疗计划(jhu)(jhu)，马上开始规定治疗n n根据病程的不同，计划分成两部分：n n严重感染复苏（Sepsis Resuscitation Bundle）n n严重感染管理（Sepsis Management Bundle）刘大为. 中华外科(wik)杂志, 2006, 44(9): 1178-1180第七十四页，共八十八页。Sepsis Resuscitation Bundlen n严重感染的复苏要求在诊断严重感染的复苏要求在诊断(zhndun)(zhndun
86、)后的最初后的最初6 6小时内完小时内完成成n n被集中在一起的项目包括：n n1 1小时内小时内应用广谱抗生素应用广谱抗生素n n2 2小时内开始小时内开始CVPCVP及上腔静脉氧饱和度（及上腔静脉氧饱和度（ScvO2ScvO2）监测）监测n n6 6小时内实现血流动力学目标小时内实现血流动力学目标n nCVP CVP 8 81212mmHgmmHg ( (机械通气时机械通气时12121515mmHg )mmHg )n nMAP 65mmHgMAP 65mmHgn n尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hn nScvOScvO2 2 70%, SvO 70%, SvO2 2 65%
87、 65%n n监测血乳酸变化情况监测血乳酸变化情况 n n如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗刘大为. 中华(Zhnghu)外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180第七十五页，共八十八页。第七十六页，共八十八页。Sepsis Management Bundlen n严重感染的管理计划要求在24小时内实现n n内容包括：内容包括：n n如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗素治疗n n如果如果APACH II25APACH II25，应用重组人体
88、活化蛋白，应用重组人体活化蛋白C Cn n控制血糖控制血糖8.3mmol/L38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或动脉二氧化碳或动脉二氧化碳分压分压(PaCO2)(PaCO2)32 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10。n n1 15 5 脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同断标准同SIRSSIRS。n n1.6 1.6 严重脓毒症：指脓毒
89、症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。n n1.7 1.7 脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法(wf)(wf)纠正的持续性低血压，常伴有低纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态灌流状态( (包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等) )或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低
90、血压是指收缩压收缩压 38.3C);(38.3C); 低体温低体温(36C);(9090次次/ /分分; ; 气促气促3030次次/ /分分; ; 意识改变意识改变; ; 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20 ml/kg20 ml/kg超过超过(chogu)(chogu)2424小时小时; ; 高血糖症高血糖症( (血糖血糖110 mg/dl,110 mg/dl,而无糖尿病史而无糖尿病史) )。2. 2. 炎症指标炎症指标: : 白细胞增多白细胞增多(12109/L);(12109/L); 白细胞减少白细胞减少(4109/L);(10%;10%; 血浆血浆C C反应蛋白反应蛋白 正常值
91、正常值2 2个标准差个标准差; ; 降降钙素原钙素原 正常值正常值2 2个标准差。个标准差。3. 3. 血流动力学指标血流动力学指标: :低血压低血压( (收缩压收缩压90 mmHg,90 mmHg,舒张压舒张压70 mmHg40 mmHg,40 mmHg,或按年龄下降或按年龄下降22个标准差个标准差); );混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%;70%;心排指数心排指数3.5 L/(minm2)3.5 L/(minm2)。4. 4. 器官功能障碍参数器官功能障碍参数: : 低血氧症低血氧症 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300;(PaO2/FiO2)300; 急性急性少尿少尿
92、尿量尿量0.5 ml/(kgh);1.51.5或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间6060秒秒); ); 腹胀腹胀( (肠鸣音消失肠鸣音消失); ); 血血小板减少小板减少(10(4 mg/L)4 mg/L)。5. 5. 组织灌流参数组织灌流参数: : 高乳酸血症高乳酸血症(3 mmol/L);(3 mmol/L); 毛细血管再充盈时间延毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。长或皮肤出现花斑。第八十二页，共八十八页。第八十三页，共八十八页。Sepsis Resuscitation Bundlen n(To be accomplished as soon as possible and
93、scored over first 6 hours):(To be accomplished as soon as possible and scored over first 6 hours):n n1. Serum lactate measured.1. Serum lactate measured.n n2. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.2. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.n n3. From the time
94、of presentation, broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for 3. From the time of presentation, broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.n n4. In the event of hypoten
95、sion and/or lactate 4 mmol/L (36 mg/dl):4. In the event of hypotension and/or lactate 4 mmol/L (36 mg/dl):n na) Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent*).a) Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent*).n nb) Apply vasopressors fo
96、r hypotension not responding to initial fluid b) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.n n5. In the event of persistent hypotension despite flu
97、id resuscitation (septic shock) and/or 5. In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation (septic shock) and/or lactate 4 mmol/L (36 mg/dl):lactate 4 mmol/L (36 mg/dl):n na) Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.a) Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.n nb)
98、Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.*b) Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.*第八十四页，共八十八页。第八十五页，共八十八页。Sepsis Management Bundlen n(To be accomplished as soon as possible and scored over first 24 hours):n n1. Low-dose steroids* administered for septic shock in 1.
99、 Low-dose steroids* administered for septic shock in accordance with a standardized ICU policy.accordance with a standardized ICU policy.n n2. Drotrecogin alfa (activated) administered in 2. Drotrecogin alfa (activated) administered in accordance with a standardized ICU policy.accordance with a stan
100、dardized ICU policy.n n3. Glucose control maintained lower limit of normal, but lower limit of normal, but 150 mg/dl (8.3 mmol/L).150 mg/dl (8.3 mmol/L).n n4. Inspiratory plateau pressures maintained 30 cm H2O for mechanically ventilated patients.第八十六页，共八十八页。n nLevy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham
101、 E, Angus D, Cook D,Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G (2003) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med 29:530538第八十七页，共八十八页。内容(nirng)总结感染性休克。3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击(chngj)时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑第八十八页，共八十八页。
