疼痛治疗的现状与进展

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1、疼痛治疗的现状与进展疼痛治疗的现状与进展佛山市第一人民医院麻醉科佛山市第一人民医院麻醉科佛山市第一人民医院麻醉科佛山市第一人民医院麻醉科 杨承祥杨承祥杨承祥杨承祥疼痛的定义疼痛的定义n n疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤n n疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇n n 疼痛是身体局部或整体的感觉n n 国际疼痛学会（IASP，1979）n n从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 n n疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。

2、无痛无痛现代医学的基本要求现代医学的基本要求 人类文明已经进入要求医院无痛的时代。 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。 对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求要求无痛的领域要求无痛的领域 各科的常规操作：各科的常规操作：如注射如注射 围手术期：围手术期： 分娩、各种介入治疗、各分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、

3、带状疱疹、骨关节炎、癌症三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等等疼痛分类疼痛分类n持续时间 -急性或慢性疼痛n病因 -癌痛或非癌痛疼痛的病生理机制疼痛的病生理机制n n伤害感受性/炎症性n n神经病理性n n特发性有害有害刺激刺激局部局部组织组织损伤损伤痛感痛感受器受器疼痛疼痛中枢中枢A C新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤机械损伤温度变化温度变化化学因素化学因素释放降低痛释放降低痛阈物质和致阈物质和致痛物质如：痛物质如：p p物质、物质、5-5-HTHT、缓激肽、缓激肽、组胺等组胺等皮肤、内皮肤、内脏、肌肉、脏、肌肉、骨、关节骨、关节等处的神等处的神经末梢经末梢脊髓脊髓丘脑丘

4、脑大脑大脑 慢性疼痛造成的后果慢性疼痛造成的后果n n周围血管收缩-疼痛加重n n活动受限-需要陪护n n影响生活质量-体质下降n n增加心理负担-抑郁症n n5%患者重度疼痛-增加医药费 n n治疗时间显著延长-难治性疼痛急性疼痛的积极作用急性疼痛的积极作用n n对组织伤害提供警告 n n制动以利于适当的恢复 急性疼痛的消极作用急性疼痛的消极作用n n短期短期短期短期 * * * *病人的心理和生理痛苦病人的心理和生理痛苦病人的心理和生理痛苦病人的心理和生理痛苦 * * * *睡眠失调（心情和行动的消极影响）睡眠失调（心情和行动的消极影响）睡眠失调（心情和行动的消极影响）睡眠失调（心情和行动

5、的消极影响） * * * *心血管的副作用（高血压和心动过速）心血管的副作用（高血压和心动过速）心血管的副作用（高血压和心动过速）心血管的副作用（高血压和心动过速） * * * *氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响） * * * *肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛也是一个减少肠道运动或也是一个减少肠道运动或也是一个减少肠道运动或也

6、是一个减少肠道运动或PONVPONVPONVPONV的重要原因）的重要原因）的重要原因）的重要原因） * * * *呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎） * * * *延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主要原因之一）要原因之一）要原因之一）要原因之一）急性疼痛的消极作用急性疼痛的消极作用

7、n n长期 *严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个危险因素 *长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变孩子的行为的一个风险。 疼痛的评价n n原则原则* *静息疼痛和运动疼痛都要评估。静息疼痛和运动疼痛都要评估。* *每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。* *明确提供疼痛治疗的最大疼痛分数明确提供疼痛治疗的最大疼痛分数( (干预阈值干预阈值) )。* *疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格来记录。来记录。* *对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。对他们的疼痛沟通有

8、困难的病人需要特别的关注。* *预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，( (低血低血压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。* *病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。* *家庭成员适当地被包括在评估内。家庭成员适当地被包括在评估内。疼痛评价的特殊工具 n n

9、面谱表情面谱表情 n n语言测定评分（语言测定评分（verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS） n n数字测定评分（数字测定评分（numbericalnumberical rating scale NRS rating scale NRS） n n视觉模拟评分视觉模拟评分( (visual analogue scale VAS) visual analogue scale VAS) VRSVRSVRSVRS和和和和NRSNRSNRSNRS是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，V

10、ASVASVASVAS评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的研究工具研究工具研究工具研究工具 面谱表情语言测定评分（verbal rating scale VRS）0 0 0 0级：级：级：级：无痛无痛无痛无痛1 1 1 1级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。2 2 2 2级（中度）：级（中度）：级（中度）：级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼

11、疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂3 3 3 3级（重度）：级（重度）：级（重度）：级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。被动体位。被动体位。被动体位。数字测定评分（numberical rating scale NR

12、S）用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为为无痛，无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。出一个最能代表其疼痛的数字。视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) 5 0画画1010cmcm横线，一端代表无痛，另一端代表横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的n n提高病人的生活质量n n促进功能快速完全恢复n n减轻症状n n早日出院影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素n n医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药

13、及辅助用药知识不足影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素n n药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素n n患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念n n重视疼痛的诊断、评估和治疗n n疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分n n要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人n n 7分以上疼痛按急诊处理规范化疼痛处理

14、规范化疼痛处理( (GPM)GPM)n n正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度n n正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法疼痛治疗可供选择方案疼痛治疗可供选择方案n n药物治疗急、慢性疼痛，癌痛n n神经阻滞急、慢性疼痛 n n心理治疗急、慢性疼痛n n介入治疗慢性疼痛n n中医疗法慢性疼痛n n物理治疗慢性疼痛WHOWHO三阶梯止痛方案的基本原则三阶梯止痛方案的基本原则n n按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物n n口服给

15、药，强调病人长期用药的方便性n n按时给药，而不是按需给药n n个体化给药，剂量以疼痛消失为标准n n轻度疼痛：轻度疼痛： 首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量n n 中、重度疼痛：中、重度疼痛： 如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼二阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from: World Health Organization

16、. Cancer Pain Relief. 1984.慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗n n镇痛药物的分类- -麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药- -非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药- -糖皮质激素类药糖皮质激素类药- -辅助用药：辅助用药： 抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素酸盐、放射性核素n n麻醉性镇痛药分类- -阿片受体激动药：阿片受体激动药： 美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼） 奥施康定（羟考酮）、曲马多奥

17、施康定（羟考酮）、曲马多- -阿片受体激动药阿片受体激动药- -拮抗药：拮抗药： 丙烯吗啡丙烯吗啡- -阿片受体拮抗药：阿片受体拮抗药： 纳洛酮纳洛酮急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗术后镇痛术后镇痛n n药物治疗n n区域镇痛n n心理治疗全身用药的药物选择全身用药的药物选择n n阿片类镇痛药阿片类镇痛药 强阿片类：强阿片类： 吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮胺、氧可酮 弱阿片类：弱阿片类： 可待因、曲马多可待因、曲马多n n非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎

18、药，包括COX-2COX-2抑制抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林剂、加巴喷丁，普瑞巴林n n辅助药辅助药 氯胺酮、可乐定氯胺酮、可乐定 n n给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（ patient controlled analgsia PCA）区域镇痛区域镇痛n n持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛n n持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经n n渗透阻滞 切口周围、关节腔内区域镇痛的药物选择区域镇痛的药物选择n n阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼n n局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因平衡镇痛（复合镇痛）平衡镇痛（复合镇痛）n n

19、应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药病人自控镇痛病人自控镇痛patient controlled patient controlled analgsia analgsia PCAPCAn n静脉PCA（PCIA）n n硬膜外PCA（PCEA）n n蛛网膜下腔PCA（PCSA）n n区域神经阻滞PCA(PCRA)n n皮下PCAn n雾化吸入、麻醉气体吸入 PC

20、APCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCAPCA技术技术的认可和正确而充分的使用。的认可和正确而充分的使用。PCAPCA的技术参数的技术参数n n负荷剂量(loadingdose)n n单次给药剂量(bolus)n n锁定时间(lockouttime)n n最大给药剂量(maximaldose)n n连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion) PCAPCA效果的影响效果的影响n nPCIA效果的影响- -手术部位、大小、药物手术部位、大小、药物- -患者年龄、性别、体重、认知等患者年龄、

21、性别、体重、认知等n nPCEA效果的影响- -药物药物 单纯局麻药单纯局麻药/ /阿片类阿片类 局麻药局麻药+ +阿片类阿片类 水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼- -穿刺点和输注速度穿刺点和输注速度癌痛的治疗癌痛的治疗n n方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法n n共识：WHO癌症三阶梯止痛原则n n目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质量疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区n n非阿片类药物比阿片类药物更安全n n只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药n n疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可n n应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药疼

22、痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区n n使用哌替啶是最安全有效的药物n n仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药n n长期应用阿片类药物不可避免成瘾n n阿片类药物广泛使用必然造成滥用镇痛药的不良反应和治疗镇痛药的不良反应和治疗阿片类镇痛药物的优点阿片类镇痛药物的优点n n镇痛作用强n n无器官毒性n n无封顶效应阿片类药物的镇痛效能和不足阿片类药物的镇痛效能和不足比较有效比较有效n n 躯体痛和内脏痛不太有效不太有效n n 神经病理性疼痛阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n阿片类不良反应常见于用药初期和过量时n n不良反应发生和程度个体差异性大n n积极预防性治疗可避免或减轻不良反

23、应n n防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n便秘 常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防： -多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动 -缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等治疗： -评估原因和程度 -增加刺激性泻药的药量 -重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇 -必要时灌肠 -必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n恶心、呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐n n预防初用阿片类药第一周内，加用止呕药n

24、n治疗-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药-持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n嗜睡和过度镇静鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静n n预防初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量n n治疗减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生n n预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境n n治疗 -诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法） -导尿 -换用镇静药阿片类镇痛药的不良反应阿

25、片类镇痛药的不良反应n n瘙痒 预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣 治疗： 轻度：皮肤护理，不需用药轻度：皮肤护理，不需用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药肤药 全身用药：全身用药：H1H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪明、托普帕敏、异丙嗪阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n眩晕预防：初次用药不宜过高治疗：轻度：数日后自行缓解重度：减少阿片类药，换药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n精神错乱及中枢神经毒性反应危险因

26、素：老年人、肾功能不全鉴别：高钙血症、精神类药物治疗：避免选用哌替啶 减少阿片类用量 氟哌啶醇阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n呼吸抑制危险因素：用药过量、肾功能不全临床表现：R8次/分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡解救治疗-通畅呼吸道，辅助或控制呼吸-呼吸复苏-阿片类拮抗药：纳洛酮-注意阿片类缓释剂体内持续释放问题阿片类药物使用的安全性阿片类药物使用的安全性 阿片阿片天使天使? ?魔鬼魔鬼? ?阿片类药物使用的安全性阿片类药物使用的安全性n n身体依赖： 正常生理

27、药理学现象，不应视为“成瘾” 更不能成为停药的理由 n n 精神依赖： 在医护人员的正确指导下，常规剂量不会 产生精神依赖（即所谓的成瘾）精神依赖发生的可能性有多少？精神依赖发生的可能性有多少？ 回回顾顾性性调调查查2400024000例例使使用用阿阿片片类类药药物物镇镇痛痛的的患患者者（无无药药物物滥滥用用史史) )，发发现现只只有有7 7例例成成瘾瘾，占占0.029%. 0.029%. ( (Friedman DP, 1990Friedman DP, 1990） 调调查查1200012000例例使使用用阿阿片片类类药药物物的的中中度度到到重重度度疼疼痛痛患患者者 ， 发发 现现 只只 有有

28、 4 4例例 产产 生生 精精 神神 依依 赖赖 性性 ， 占占0.033%.(0.033%.(Porter J, Porter J, JickJick H, 1980) H, 1980)阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应小结n n阿片类不良反应除便秘外，大多短暂且可耐受n n避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重的不良反应n n不良反应严重时，可考虑换药或改给药途径NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应n nNSAIDs的镇痛作用相对较弱，有封顶效应n n长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反应n n常见不良反应：消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性NSAIDsNSAIDs的不良反

29、应的不良反应n n高危患者：高危患者：老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不全，长期大剂量使用NSAIDsFDA统计NSAIDs 发生消化道溃疡、出血及穿孔危险，长期用药3个月：1%2%NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应n n预防措施：预防措施：- -选择适当的药物种类选择适当的药物种类- -长期用药控制用药剂量长期用药控制用药剂量- -联合用药预防消化道溃疡联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、抗酸剂、H2H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物等药物- -注意合并症对用药的影响注意合并症对用药的影响 低血容量、低蛋白血症低血容量、低蛋白血症NSA

30、IDsNSAIDs的不良反应的不良反应n n滥用问题滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多，占药物滥用人数的8.6%（阿片类药滥用占3.8%）辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应我国疼痛控制成绩喜人我国疼痛控制成绩喜人疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望n n临床医学的发展：临床医学的发展：经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学经验医学、实验医学、循证医学、

31、个体化医学n n疼痛：第疼痛：第5 5生命体征；生命体征；n n急性疼痛急性疼痛: :一种症状一种症状; ; 慢性疼痛慢性疼痛: :一种疾病一种疾病; ; n n规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPMGPM）已经在国际上郑重提出已经在国际上郑重提出n n跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式种模式n n对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的基本功之一生特别是肿瘤科医生的基本功之一疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望n n需要一支强有力的专业队伍需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患

32、者生存质量进一步推广规范化疼痛处理扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识麻醉药品使用管理麻醉药品使用管理麻醉药品的定义麻醉药品的定义( ( ( (麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例中华人民共和国国务院令中华人民共和国国务院令中华人民共和国国务院令中华人民共和国国务院令 第第第第442442442442号号号号) ) ) )n n麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药品和其他物质。品和其他物质。 目录由国务院药品监督管理部门目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主会同

33、国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。管部门制定、调整并公布。麻醉药品管理宗旨麻醉药品管理宗旨保障合法需求保障合法需求防止非法滥用防止非法滥用我国麻醉药品使用中存在的问题我国麻醉药品使用中存在的问题- - - -由由于于历历史史原原因因及及其其它它人人为为因因素素，我我国国对对麻麻醉醉药药品品的的使使用用管管理理过过严严，大大多多数数医医疗疗机机构构只只有有主主治治医医师师以以上上才才具具有有麻麻醉醉药药品品的的处处方方权权，这这在在一一定定程程度度上上限限制了它的广泛应用；制了它的广泛应用；- -我我国国经经济济尚尚不不发发达达，药药品品的的价价格格因因素素在在使使用用上上也也

34、受受到很大限制；到很大限制；我国麻醉药品使用中存在的问题我国麻醉药品使用中存在的问题- -临临床床上上特特别别是是基基层层对对癌癌症症疼疼痛痛仍仍然然是是应应急急止止痛痛，止止痛痛效效果果差差，维维持持时时间间短短，增增加加了了患患者者的的用用药药困困难难，更无法实现癌症患者无痛生活；更无法实现癌症患者无痛生活；- -媒体的误导；媒体的误导；- -对对麻麻醉醉药药品品的的应应用用不不当当易易导导致致药药源源性性成成瘾瘾及及其其它它不不良副作用。良副作用。n n 7070年代末，第一批评价与治疗顽年代末，第一批评价与治疗顽固性疼痛的医疗机构设立。其后，固性疼痛的医疗机构设立。其后，旨在改善病人生

35、活质量的法律条款旨在改善病人生活质量的法律条款及措施不断出台。最后出台的及措施不断出台。最后出台的库什库什奈计划（奈计划（1998199820002000）在这方面有在这方面有了真正的进展。了真正的进展。库什奈计划的条主线：库什奈计划的条主线：第一条：针对病人的措施第一条：针对病人的措施疼痛记录册：在病人就诊时，人手一册，告诉疼痛记录册：在病人就诊时，人手一册，告诉他们如何了解疼痛及其评估。他们如何了解疼痛及其评估。出院总结表出院总结表增添可自我调节的镇痛剂药泵增添可自我调节的镇痛剂药泵通过计算机和互联网给病人提供更好通过计算机和互联网给病人提供更好的资讯（的资讯（www.www.santeg

36、ouvsantegouv. .frfr）根据新的麻醉品管理条例，用一种不能伪造的根据新的麻醉品管理条例，用一种不能伪造的新处方代替原来的麻醉品使用记录册新处方代替原来的麻醉品使用记录册儿童专用镇痛药投放市场儿童专用镇痛药投放市场第二条：卫生机构和医疗网络第二条：卫生机构和医疗网络成立抗疼痛治疗委员会允许医院内的护士在紧急情况下有权开处方和发放镇痛药在承担治疗疼痛的医疗机构中，治疗费用由国家和医疗保险负担提倡病人首先去经过专门培训的社区全科医生那里就诊，参与到医院社区联手干预顽固性疼痛的治疗网络中第三条：对医疗专业人员的培训第三条：对医疗专业人员的培训 疼痛问题是护士职业培训的重点，但是疼痛问题

37、是护士职业培训的重点，但是医生如何更好的理解和处置病人的疼痛，迄今这医生如何更好的理解和处置病人的疼痛，迄今这方面的教育还是零。一项与疼痛斗争的年计划，方面的教育还是零。一项与疼痛斗争的年计划，对医生的培训问题将有所突破，而且这项计划还对医生的培训问题将有所突破，而且这项计划还在不断完善。另外，在不断完善。另外，根据根据19991999年年2 2月月1111日的一项法日的一项法令令, ,一旦病情确诊一旦病情确诊, ,某些治疗方案可允许经过培训某些治疗方案可允许经过培训的护士在急诊室有权给病人使用镇痛药。的护士在急诊室有权给病人使用镇痛药。第四条：临终及姑息治疗第四条：临终及姑息治疗1.1.老年

38、人的疼痛问题将得到特别处理老年人的疼痛问题将得到特别处理2.2.姑息治疗姑息治疗: : 医师协会负责统计对姑息治疗的需求医师协会负责统计对姑息治疗的需求, ,一些自一些自愿者协会也加入到对病人的临终关怀。愿者协会也加入到对病人的临终关怀。 如有可能，病人最后的日子最好能在家中度如有可能，病人最后的日子最好能在家中度过，为此，卫生部重新研究了家庭病床的定义。过，为此，卫生部重新研究了家庭病床的定义。欧洲的抗疼痛治疗欧洲的抗疼痛治疗n n法国长期以来被指责对强镇痛剂管理过于严格，而缓解某法国长期以来被指责对强镇痛剂管理过于严格，而缓解某些病痛，它们是非用不可的。为了对这个问题深入了解，些病痛，它们

39、是非用不可的。为了对这个问题深入了解，参议院要求欧洲事物部法律比较研究小组对欧洲各国在这参议院要求欧洲事物部法律比较研究小组对欧洲各国在这方面的规则作一个详细的调研。方面的规则作一个详细的调研。这类药品在所有被调查国这类药品在所有被调查国家中都受控制。除丹麦和英国外，其他国家规定处方上必家中都受控制。除丹麦和英国外，其他国家规定处方上必须用字母标明这类药品的剂量和治疗持续时间。医生还必须用字母标明这类药品的剂量和治疗持续时间。医生还必须保留处方备份，以备检查。药剂师也要保存好处方，天须保留处方备份，以备检查。药剂师也要保存好处方，天天检查库存量。比利时有点例外，强镇痛剂处方受到的限天检查库存量

40、。比利时有点例外，强镇痛剂处方受到的限制较少，普通的处方纸上标明药品剂量即可，不规定时间制较少，普通的处方纸上标明药品剂量即可，不规定时间限制。限制。管理尽管宽松，但那里的阿片类药物的消耗量反而管理尽管宽松，但那里的阿片类药物的消耗量反而比法国低得多。比法国低得多。日趋宽松的法律条款：日趋宽松的法律条款： 所有针对镇痛剂处方和发放的条例都是最所有针对镇痛剂处方和发放的条例都是最近出台的。最早的是近出台的。最早的是19851985年条例，年条例，9090年代又有一些改年代又有一些改变。新的条款力求简化这类药品的使用，最明显的一变。新的条款力求简化这类药品的使用，最明显的一条就是允许处方期限超过或

41、等于条就是允许处方期限超过或等于3030天。只有意大利例天。只有意大利例外，处方期限只有外，处方期限只有8 8天。德国需在处方上有特殊说明。天。德国需在处方上有特殊说明。19881988年出台的法律条例改善了疼痛问题的处置办法。年出台的法律条例改善了疼痛问题的处置办法。因此紧急情况下，医生可在普通处方纸甚至白纸上开因此紧急情况下，医生可在普通处方纸甚至白纸上开出强镇痛剂。这样医生就可破例延长治疗期限或增加出强镇痛剂。这样医生就可破例延长治疗期限或增加开药剂量。另外，新条例取消了对每日最高剂量的限开药剂量。另外，新条例取消了对每日最高剂量的限制，代以限制每月最高剂量。这种灵活性终于让那些制，代以

42、限制每月最高剂量。这种灵活性终于让那些受慢性疼痛折磨的病人可以出门旅行了，医疗吗啡的受慢性疼痛折磨的病人可以出门旅行了，医疗吗啡的消耗量也大幅增加。消耗量也大幅增加。欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）医疗使用情况排名：（资料来源：参议院医疗使用情况排名：（资料来源：参议院医疗使用情况排名：（资料来源：参议院医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较比较比较比较法律条例法律条例法律条例法律条例）每天每百万人平均消耗量每天每百万人平均消耗量每天每百万人

43、平均消耗量每天每百万人平均消耗量( ( ( (g)g)g)g) 1. 1. 1. 1.爱尔兰爱尔兰爱尔兰爱尔兰(39675) 7.(39675) 7.(39675) 7.(39675) 7.美国美国美国美国(18368)(18368)(18368)(18368) 2. 2. 2. 2.丹麦丹麦丹麦丹麦 （30671306713067130671） 8.8.8.8.比利时比利时比利时比利时(11640)(11640)(11640)(11640) 3. 3. 3. 3.瑞士瑞士瑞士瑞士 (29725) 9.(29725) 9.(29725) 9.(29725) 9.西班牙西班牙西班牙西班牙(550

44、5)(5505)(5505)(5505) 4. 4. 4. 4.英国英国英国英国 (27343) 10.(27343) 10.(27343) 10.(27343) 10.德国德国德国德国(5028) (5028) (5028) (5028) 5. 5. 5. 5.加拿大加拿大加拿大加拿大(20711) 11.(20711) 11.(20711) 11.(20711) 11.意大利意大利意大利意大利(1446)(1446)(1446)(1446) 6. 6. 6. 6.法国法国法国法国 (19506) (19506) (19506) (19506) 阿片类镇痛药的典型代表阿片类镇痛药的典型代表n

45、吗吗 啡啡n n1.阿片（opium）由希腊语而来， 意为浆汁n n2. 阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱n n3.1806 德国sertuener分离出催眠素soporific principle, 并于1817年命名为吗啡morphine 吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。 吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的

46、比较阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的比较WHOWHO将吗啡的用量做为衡量各将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况国癌痛改善状况的重要指标的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世中国医用吗啡的消耗量排名世界后位界后位）两类国家两类国家19961996年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较国国国国 家家家家 人口人口人口人口 吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量 类别类别类别类别发达发达发达发达 发展发展发展发展 中国中国中国中国n n n n2424242447474747人人数数数数( ( ( (亿亿亿亿) ) ) )8.5545418.5545418.5545418.55454128.486472

47、8.4864728.4864728.4864711.8799711.8799711.8799711.87997占占占占% % % %23.123.123.123.176.976.976.976.932.132.132.132.1kgkgkgkg1410114101141011410111851185118511851 1 1 144444444kg/100kg/100kg/100kg/100万人万人万人万人16.4816.4816.4816.480.420.420.420.420.120.120.120.12占占占占% % % %92.292.292.292.27.87.87.87.80.90

48、.90.90.9百万人均消耗量：发达国家百万人均消耗量：发达国家百万人均消耗量：发达国家百万人均消耗量：发达国家/ / / /发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家=39.2;=39.2;=39.2;=39.2;发达国家发达国家发达国家发达国家/ / / /中国中国中国中国=137.3; =137.3; =137.3; =137.3; 发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家/ / / /中国中国中国中国=3.5=3.5=3.5=3.5两类国家两类国家20002000年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较国国国国 家家家家 人人人人 口口口口 吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量 类别类别类别

49、类别发达发达发达发达发展发展中国中国中国中国n n n n2626262652525252人人数数数数( ( ( (亿亿亿亿) ) ) )10.5310.5310.5310.5332.8332.8332.8332.8312.712.712.712.7kgkgkgkg183481834818348183481242124212421242161161161161kg/100kg/100kg/100kg/100万人万人万人万人17.7917.7917.7917.790.380.380.380.380.130.130.130.13发达国家发达国家发达国家发达国家/ / / /中国中国中国中国=161

50、.7; =161.7; =161.7; =161.7; 发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家/ / / /中国中国中国中国=3.5=3.5=3.5=3.520002000年两类国家吗啡人均消耗量年两类国家吗啡人均消耗量n n发达国家发达国家 22.2822.28mg/mg/人人n n发展中国家发展中国家 0.380.38mg /mg /人人n n中国中国 0.130.13mg /mg /人人n n全部国家全部国家 5.795.79mgmg / /人人n n全球吗啡消耗量全球吗啡消耗量 2093220932kgkgn n中国中国吗啡消耗量吗啡消耗量 6262kgkgn n中国中国只占全球消耗

51、量的只占全球消耗量的0.80.8国家药监局国家药监局19981998年已正式年已正式通知，通知，对癌痛患者使用吗啡类对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作药改为按需供药，新版药典已作相应修改。相应修改。国家药品监督管理局文件国家药品监督管理局文件国药管安国药管安19981601998160号号关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知各各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、医药管理局或相应医药管理部门：省、自治区、直辖市卫生厅（局）、医药管

52、理局或相应医药管理部门： 为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制），我局（即不受药典中关于吗啡极量的限制），我局将在将在中国药典中国药典（200年版）年版）临床用药须知临床用药须知中补充这项内容。中补充这项内容。请各请各省（区、市）尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。省（区、市）尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。一九九八一九九八七日七日主题词：主题词： 安全监管安全监管 药品药品 管理管理 通知通知抄送：抄送： 中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，中国药品生物制品检定所，国家药典委员会， 本局办公室、局领导。存档（本局办公室、局领导。存档（2）国家药品监督管理局办公室国家药品监督管理局办公室1998年年11月月10日印发日印发