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1、慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎的抗病毒治疗的抗病毒治疗 治疗目标治疗目标最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV复制，减轻肝细胞炎复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝硬化失代偿、HCCHCC及其他并发症的发生，从及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。而改善生活质量和延长生存时间。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症20152015版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时同时满足以下条件：满足以下条件：1 HBV DNA1 HBV DNA水平：水平： HBeAg HBeAg阳
2、性患者，阳性患者，HBV DNA20000IU/mlHBV DNA20000IU/ml； HBeAg HBeAg阴性患者，阴性患者，HBV DNA2000IU/mlHBV DNA2000IU/ml2 ALT2 ALT水平：水平： 一般要求一般要求ALTALT持续升高持续升高2*ULN2*ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，一般情况下一般情况下ALT10*ULNALT10*ULN，血清总胆红素应，血清总胆红素应2*ULN3030岁者，岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗给予抗病毒治疗3 ALT3 ALT持续
3、正常（每持续正常（每3 3个月检查一次），年龄个月检查一次），年龄3030岁，伴有岁，伴有肝硬化或肝硬化或HCCHCC家族病史，建议行肝穿或无创性检查，明确家族病史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗4 4 存在肝硬化的客观依据时，无论存在肝硬化的客观依据时，无论ALTALT和和HBeAgHBeAg情况，均建情况，均建议积极抗病毒治疗议积极抗病毒治疗干扰素（干扰素（IFN）激活细胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒复制激活细胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒复制 普通普通IFN vs pegIFNIFN vs pegIFN目前我国已批准普通目前我国已
4、批准普通IFN-和和pegIFN-用于治疗用于治疗CHBpegIFN-相较于普通相较于普通IFN-能取得相对较高的能取得相对较高的HBeAg血清转换率、血清转换率、HBV DNA抑制及生化学应答抑制及生化学应答率。率。IFN抗病毒疗效的预测抗病毒疗效的预测治疗前的预测因素治疗前的预测因素具有以下因素的具有以下因素的HBeAg阳性的患者血清转换率更高：阳性的患者血清转换率更高：1 HBV DNA2*108IU/ml2 高高ALT水平水平3 基因型为基因型为A或或B患者患者4 基线低基线低HBsAg水平水平5 肝组织炎症坏死肝组织炎症坏死G2以上以上治疗过程中的预测因素治疗过程中的预测因素对于对于
5、HBeAg阳性的患者阳性的患者1 如果如果24周周HBsAg20000IU/ml, 建议停止建议停止pegIFN治疗，治疗，改用改用NAs治疗治疗HBeAg阴性的患者阴性的患者如果经过如果经过12周治疗后周治疗后HBsAg未下降且未下降且HBV DNA较基线下降较基线下降2Log10IU/ml，应考虑停止，应考虑停止PegIFN-治疗治疗应优先选择应优先选择IFN的人群的人群1 相对年轻的患者相对年轻的患者2 希望近年内生育的患者希望近年内生育的患者3 期望短期完成治疗的患者期望短期完成治疗的患者4 初次接受抗病毒治疗的患者初次接受抗病毒治疗的患者IFN-的不良反应及处理的不良反应及处理1 1
6、 流感样症候群：可在睡前注射或同时服用解热镇流感样症候群：可在睡前注射或同时服用解热镇痛药痛药2 2 一过性外周血细胞减少：应减量或停用，对中性一过性外周血细胞减少：应减量或停用，对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子3 3 精神异常：抑郁、焦虑严重者应停药精神异常：抑郁、焦虑严重者应停药4 4 自身免疫现象：请相关医师会诊，严重者停药自身免疫现象：请相关医师会诊，严重者停药5 5 其他：肾脏损害，心血管并发症，听力下降等其他：肾脏损害，心血管并发症，听力下降等IFN治疗的禁忌症治疗的禁忌症1 1 妊娠或短期有妊娠计划妊娠或短期有妊娠计划2
7、2 精神病史（精神分裂或严重抑郁症）精神病史（精神分裂或严重抑郁症）3 3 未控制的癫痫未控制的癫痫4 4 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化5 5 未控制的自身免疫性疾病未控制的自身免疫性疾病6 6 伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病塞性肺病等基础疾病核苷类似物（核苷类似物（NA）1 拉米夫定拉米夫定(LAM)2 阿德福韦阿德福韦(ADV)3 恩替卡韦恩替卡韦(ETV)4 替比夫定替比夫定(LDT)5 替诺福韦替诺福韦(TDF)竞争性抑制竞争性抑制HBV聚合酶，抑制聚合酶，抑制HBV DNA 链合成链合成NAs治疗治疗 CHB的药
8、物选择的药物选择1 强调首选高耐药基因屏障的药物强调首选高耐药基因屏障的药物（ETV/TDF）2 对于应用低耐药基因屏障药物的患者，若对于应用低耐药基因屏障药物的患者，若24周周HBV DNA300copies/ml者，应优化治疗。者，应优化治疗。NAs耐药挽救治疗推荐耐药挽救治疗推荐耐药种类耐药种类推荐药物推荐药物LAM或或LdT耐药耐药换用换用TDF，或加用，或加用ADVADV耐药，之前未使用耐药，之前未使用LAM换用换用ETV，或，或TDF治疗治疗LAM/LdT耐药时出耐药时出现对现对ADV耐药耐药换用换用TDF，或，或ETV+ADVETV耐药耐药换用换用TDF,或加用或加用ADV发生多
9、药耐药突变发生多药耐药突变ETV联合联合TDF，或，或ETV+ADVNAs治疗推荐疗程治疗推荐疗程对于对于HBeAg阳性的患者阳性的患者NAs总疗程建议至少总疗程建议至少4年，在达到年，在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发药，但延长疗程可减少复发对于对于HBeAg阴性的患者阴性的患者NAs治疗建议达到治疗建议达到HBsAg消失且消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗一年半（经过至少检
10、测不到，再巩固治疗一年半（经过至少3次次复查，每次间隔复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考个月）仍保持不变时，可考虑停药。虑停药。代偿期和失代偿乙型肝炎肝硬化代偿期和失代偿乙型肝炎肝硬化对于病情已经进展至肝硬化的患者，需对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗要长期抗病毒治疗推荐意见：对初治患者优先推荐选用推荐意见：对初治患者优先推荐选用ETV或或TDF。IFN-有导致肝功能衰有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，代偿性肝失代偿性肝硬化患者，代偿性肝硬化患者也应慎用。硬化患者也应慎用。NAs的不良反应及处理的不良反应及处理1 肾
11、功能不全（肾功能不全（ADV）2 低磷性骨病（低磷性骨病（ADV/TDF）3 肌炎（肌炎（LdT）4 横纹肌溶解（横纹肌溶解（LdT）5 乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（LAM/ETV/LdT）治疗中应监测生化学指标，一旦确诊为尿毒症、肌治疗中应监测生化学指标，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒，应及时停药或改用炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒，应及时停药或改用其他药物，并给予积极地相应治疗干预。其他药物，并给予积极地相应治疗干预。应监测的生化学指标应监测的生化学指标 1 肝脏生化学指标：肝脏生化学指标：ALT、AST、胆红素和白、胆红素和白蛋白蛋白2 病毒学和血清学标志：病毒学和血清学标志：HBV DNA、HBcAg、HBeAg和抗和抗-HBe3 血常规，血清肌酐，血常规，血清肌酐，CK，血磷，乳酸，血磷，乳酸4 肝纤维化检测肝纤维化检测图图1：IFN及及NA短期治疗短期治疗48-52周的疗效对比周的疗效对比HBeAg阳性阳性CHB患者抗病毒药物的疗效患者抗病毒药物的疗效百百分分率率%HBeAg阴性阴性CHB患者抗病毒药物的疗效患者抗病毒药物的疗效图图2：IFN及及NA短期治疗短期治疗48-52周的疗效对比周的疗效对比百百分分率率%
