冠心病的治疗策略

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1、冠心病的治疗策略冠心病的治疗策略陈纪言陈纪言广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所冠心病的临床分类l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l非非ST段抬高性心梗段抬高性心梗lST段抬高性心梗段抬高性心梗l猝死猝死l无无 痛性心肌缺血痛性心肌缺血稳定型心绞痛的药物治疗稳定型心绞痛的药物治疗l70s: 硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、B阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂l80s: ASAl90S: 他丁类药物、他丁类药物、ACE-ICABG的里程碑l1960s: 临床应用临床应用l1970s: 三个多中心试验对比三个多中心试验对比CABG与药与药物治疗的疗效物治疗的疗效l1980s:

2、使用内乳动脉，心肌保护液使用内乳动脉，心肌保护液l1990s: CABG与与PTCA对比研究对比研究(单支、单支、多支多支)冠心病的治疗策略冠心病的治疗策略 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：药物治疗与药物治疗与CABG对比对比冠心病介入性治疗的现状与展望冠心病介入性治疗的现状与展望9/3/20247项CABG与药物治疗对比研究荟萃分析从从CABG获益的亚组病人获益的亚组病人l症状重症状重l心肌缺血严重心肌缺血严重lLV功能较差功能较差l左主干病变左主干病变l多支血管病变多支血管病变lLAD开口、近端病变开口、近端病变MILESTONES OF PCIl1977 PTCA first perform

3、ed in man l1986 Coronary Stenting in manl1995 Use of GPIIbIIIa inhibitors in PCIlBeyond 2000 Drug-coated stentsPTCA优、缺点l优点优点 -创伤少、恢复快创伤少、恢复快 -安全性高安全性高l缺点缺点 -再狭窄率高再狭窄率高(20-40%) -不完全血运重建不完全血运重建(相对相对) -费用贵费用贵冠心病的治疗策略冠心病的治疗策略 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：PTCA与药物治疗对比与药物治疗对比冠心病介入性治疗的现状与展望冠心病介入性治疗的现状与展望9/3/2024冠心病的治疗策略冠心

4、病的治疗策略 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：PTCA与与CABG对比对比冠心病介入性治疗的现状与展望冠心病介入性治疗的现状与展望Randomized trails comparing PTCA with CABG9/3/2024CABG比PTCA:荟萃分析资料l两组对两组对预后的影响一致预后的影响一致 死亡、非致死性心梗相等死亡、非致死性心梗相等lPTCA组组1年后更多的病人需年后更多的病人需要行血运重建术要行血运重建术 (33.7%比比3.3%，P=0.006)RITA试验：CABG与PTCA对生存率和无心梗生存率的影响RITA试验：DM与非DM冠心病介入性治疗的现状与展望冠心病介入性治疗的现

5、状与展望9/3/2024PCI与与CABG对多支对多支血管病变的优、缺点血管病变的优、缺点9/3/2024CABG与PTCA:lPTCA再狭窄再狭窄: 术后术后早期早期出规出规l桥血管退化、狭完窄桥血管退化、狭完窄: 术后术后晚期晚期出现出现l两者应进行优势互补：两者应进行优势互补： CABG术后术后血管桥退化血管桥退化/狭窄狭窄: PCI PCI术后再狭窄术后再狭窄: CABG 杂交杂交血运重建术血运重建术完全性和不完全性血运重建术l完全性完全性: -LV功能差功能差 -严重心肌缺血严重心肌缺血l不完全性：不完全性： -LV功能好功能好 - 心肌缺血不严重、不广泛心肌缺血不严重、不广泛CAB

6、G高危指标l年年 龄大龄大(70岁以上岁以上)lLV差差(EF30%)l血管条件差血管条件差l既往心梗史既往心梗史l合并全身性疾病合并全身性疾病l再次再次CABGCABG与年龄CABG适应症l改善预后的治疗：改善预后的治疗： -LM病变病变 -多支血管病变、多支血管病变、 LV功能差功能差(EF小于小于40%) -LAD开口开口/近端病变、近端病变、LV功能差功能差(EF小于小于40%)l改善症状的治疗：改善症状的治疗： -症状明显症状明显 -缺血严重缺血严重药物治疗的变化药物治疗的变化l抗抗血小板药物的应用血小板药物的应用l危险因素的综合管理和控制危险因素的综合管理和控制lStatin的的应

7、用应用lB受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI的应用的应用PCI适应症l单单支、双支病变支、双支病变 l局限的三支病变局限的三支病变l解剖上合适解剖上合适 l狭窄程度大于狭窄程度大于70% 有缺血的症状和缺血的依据有缺血的症状和缺血的依据 CABG与PTCA:随着时间变化而发展lCABG: -年龄更大年龄更大 -女性病人更多女性病人更多 -心衰更常见心衰更常见 -再次再次CABG更常见更常见 -向微创方向发展向微创方向发展lPTCA: -支架的应用支架的应用 -其他新器械的应用其他新器械的应用 -远端血管保护装置远端血管保护装置 -带药支架带药支架FUTURE OF PCIthe eliminat

8、ion of Restenosis“ if there were no “ if there were no restenosisrestenosis, PTCA will be a , PTCA will be a perfect technique to treat coronary artery perfect technique to treat coronary artery disease”disease”Andreas Andreas GruentzigGruentzig 1978 1978Drug Release Dependent Upon: Concentration of

9、 drug Solubility of drug Molecular weight of drug Surface area of coating Presence of diffusion barriersPolymeric Stent Coating Matrixstentpolymer coatingwith drugDrug delivery stentsSEM of Rapamycin-Coated Bx VelocityTMTM StentQuanam Taxol-Coated Stents Lcx coronary of a pig with a metal and drug d

10、elivery stentsRAVEL TrialN = 238 patients de novo, native coronary arteryRandomizedRandomized Sirolimus-coated Bx VelocityTM Stentn = 120Uncoated Bx VelocityTM Stentn = 118Primary EndpointPrimary EndpointMinimum lumen diameter measured by quantitative angiographic Minimum lumen diameter measured by

11、quantitative angiographic analysis at 6 monthsanalysis at 6 monthsRAVEL TriallLate Loss = 0lRestenosis = 0lTarget Vessel Revacularzation = 0lStent Thrombosis = 01-Year Follow-up after Cypher ImplantationPREPREPOSTPOST4 M4 M1 y1 y冠心病的治疗策略冠心病的治疗策略l强调治疗策略制订应个体化强调治疗策略制订应个体化 -病理解剖 -心功能 -高危程度 -合并全身性疾病 -症状

12、轻重 -药物控制情况 -MI史 -经济情况和病人的意愿稳定型心绞痛治疗方式的选择稳定型心绞痛治疗方式的选择一、药物治疗：一、药物治疗：l狭窄程度较轻狭窄程度较轻(50-70%)l分支、远端小血管病变分支、远端小血管病变l单支、双支血管病变、心功能好、心绞痛单支、双支血管病变、心功能好、心绞痛控制满意控制满意l弥漫性病变，不能接受弥漫性病变，不能接受PCI及及CABG稳定型心绞痛治疗方式的选择稳定型心绞痛治疗方式的选择二、二、PCI治疗治疗l单支、双支病变单支、双支病变 l局限的三支病变局限的三支病变l解剖上合适解剖上合适 l狭窄程度大于狭窄程度大于70% 有缺血的症状和缺血的依据有缺血的症状和

13、缺血的依据 稳定型心绞痛治疗方式的选择稳定型心绞痛治疗方式的选择CABG治疗治疗l l改善预后的治疗：改善预后的治疗： -LM病变病变 -多支血管病变、多支血管病变、 LV功能差功能差(EF小于小于40%) -LAD开口开口/近端病变、近端病变、LV功能差功能差(EF小于小于40%)l l改善症状的治疗：改善症状的治疗： -症状明显症状明显 -缺血严重缺血严重CADCAD: :血运重建术策略血运重建术策略心导管术心导管术心导管术心导管术药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗、PCI PCI 或或或或 CABG CABG1 1 支或支或支或支或 2 2支病变支病变支病变支病变PCI PCI 或或或或

14、CABG CABG否CABGCABG心衰或糖尿病心衰或糖尿病心衰或糖尿病心衰或糖尿病CABGCABG是是是是查胸痛原因查胸痛原因查胸痛原因查胸痛原因无无无无3 3支或支或支或支或2 2支支支支( (伴伴伴伴LADLAD近端近端近端近端) )病变病变病变病变冠心病冠心病冠心病冠心病有有有有左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变是无无无无与冠心病作战的武器与冠心病作战的武器l药物治疗药物治疗lPCIlCABGl血管再生治疗血管再生治疗l冠心病二级预防冠心病二级预防： -危险因素的控制危险因素的控制 -生活方式的改变生活方式的改变 l血清胆固醇对冠心病发病的影响血清胆固醇对冠心病发病的影响血清胆固

15、醇含量血清胆固醇含量（mg/dl）对发病的影响对发病的影响心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞冠心病猝死冠心病猝死RRHRRRHRRRHR2402.8*2.4*4.9*4.3*5.7*5.7*RR:单因素分析计算的相对危险度单因素分析计算的相对危险度 *P0.05HR：控制年龄和收缩压后控制年龄和收缩压后Cox回归所求的风险比回归所求的风险比心绞痛、心肌梗塞、冠心病猝死合并心绞痛、心肌梗塞、冠心病猝死合并中华循环杂志中华循环杂志1991；6：127冠心病危险因素的预防冠心病危险因素的预防代表性降脂试验中冠状事件代表性降脂试验中冠状事件和狭窄的非比例降低和狭窄的非比例降低 试验试验狭窄狭窄事件事件FAT

16、S（烟酸烟酸+树脂）树脂）- 0.9%- 80%FATS (他汀类他汀类+树脂）树脂）- 0.7%- 70%STARS (饮食控制）饮食控制）- 1.1%- 69%STARS (饮食饮食+树脂）树脂）- 1.9%- 89%Brown BG et al, Circulation, 1993.Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.降脂治疗减少事件的可能机制降脂治疗减少事件的可能机制l加强内皮依赖的扩血管作用加强内皮依赖的扩血管作用l稳定粥样硬化斑块稳定粥样硬化斑块尤其是非梗阻性，脆弱斑块尤其是非梗阻性，脆弱斑块l减少炎性刺激减少炎性刺激脂蛋白和变异脂蛋白脂

17、蛋白和变异脂蛋白l预防，延缓，或消退粥样硬化损伤预防，延缓，或消退粥样硬化损伤冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 谢谢！FIM ExperiencesSousa JE et al. Circulation 2001;103:192-195Sousa JE et al. Circulation 2001;103:192-195N = 45 patientsDe novo lesionsVessel size: 3.03.5mmLesion length 18mmFirst-In-Man Study with First-In-Man Study with SirolimusSiroli

18、mus Coated Coated BxBx VelocityVelocityTMTMTM StentStent Open-label safety study with the Open-label safety study with the CypherCypherTMTMTM stent stent All patients received Aspirin (325 mg) + Clopidogrel (75 All patients received Aspirin (325 mg) + Clopidogrel (75 mg, 60 days)mg, 60 days)FIM: Ang

19、io Results (at 4 and 12 mths)%DS (Slow)%DS (Slow)6 661 115.05.05.06.66.66.65.05.05.0preprepostpost4M4M12M12M0010102020303040405050606070708080000.50.5111.51.5222.82.833mmmm6868684.24.24.24.54.54.54.94.94.9MLD (Slow)MLD (Slow)1.161.161.162.2.2.8 882.2.2.8 882.2.2.9 99%DS (Fast)%DS (Fast)MLD (Fast)MLD

20、 (Fast)0.930.930.932 22.8.8.82.82.82.82.72.72.7Changes in MLD and % DS in Changes in MLD and % DS in StentStentFIM: MACE up to 2 years (N = 30)FIM: MACE up to 2 years (N = 30)Death n (%)Death n (%)Q-wave MI n (%)Q-wave MI n (%)TVR (CABG) n (%)TVR (CABG) n (%)TLR (PCI) n (%)TLR (PCI) n (%)Event - Fre

21、e Survival n (%) Event - Free Survival n (%) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.3) 1 (3.3)* * 1 (3.3) 1 (3.3)* 1 (3.3) 1 (3.3)27 (90.1)27 (90.1)* MI occurred at 14 months due to progression of * MI occurred at 14 months due to progression of proxprox. LAD obstruction not related . LAD obstruction not related to the target lesion to the target lesion* CABG for * CABG for ostialostial LCX progression; no in- LCX progression; no in-stentstent restenosisrestenosis Dante Dante PazzanesePazzanese冠心病的治疗l与时俱与时俱进进l病人的利益致上病人的利益致上 Thank you!