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1、 腹 部 损 伤 泰州市中医院普外科 姚建根 腹部损伤在平时比较多见，其发病率约占各种损伤的0.4-1.8%。分分 类类 ( (ClasificationClasification) ) 开放性：穿透伤：腹膜破损多伴有内脏损伤开放性：穿透伤：腹膜破损多伴有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损偶伴有内脏损伤非穿透伤：无腹膜破损偶伴有内脏损伤 贯通伤：投射物有出口、入口贯通伤：投射物有出口、入口 盲管伤：有入口无出口盲管伤：有入口无出口闭合性：可仅局限于腹壁，亦可同时兼有内脏损伤闭合性：可仅局限于腹壁，亦可同时兼有内脏损伤闭合性损伤具有更为重要的临床意义闭合性损伤具有更为重要的临床意义病因病因（etio
2、logy)etiology)开放性损伤：开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、刀刺、枪弹、 弹片所引起弹片所引起 常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结肠大常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结肠大 血管等血管等闭合性损伤：常系钝性暴力所致闭合性损伤：常系钝性暴力所致, ,如坠落、碰撞、冲如坠落、碰撞、冲 击、挤压、拳打脚踢等击、挤压、拳打脚踢等 常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠 系膜等系膜等胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低伤发生率较低 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏、涉及
3、什么内脏等情况在很多程度上取决于暴力的强度、速度、着力的方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。临床表现临床表现(Clinical Features)(Clinical Features) 由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。临床表现临床表现(Clinical Features)(Clinical Features)腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。肝肝, ,脾脾, ,胰胰, ,肾等实质器官或大血管损伤主要肾等实质器官或大血管损伤主要主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血
4、。腹腔内或腹膜后出血。临床以有效循环血量不足表现为主，如包括面包括面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音。稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音。临床表现临床表现 (Clinical Features)(Clinical Features)胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要主要病理变化为病理变化为腹膜炎。除胃肠道症状：恶心、腹膜炎。除胃肠道症状：恶心、呕吐、呕血、便血等及稍后出现的全身感染呕吐、呕血、便血等及稍后出现的全身感染的表现外，最为特出是有腹膜刺激征：压痛，的表现外，
5、最为特出是有腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。反跳痛，肌紧张。临床表现临床表现 (Clinical Features)(Clinical Features)诊诊 断断：(Diagnosis)(Diagnosis)开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊诊 断断：(Diagnosis)(Diagnosis)闭合性损伤的诊断要点：闭合性损伤的诊断要点：有无内脏器官损伤有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤是否有多发性损伤
6、诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查观察病情变化；必要时剖腹探查腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断诊断步骤诊断步骤一询问病史一询问病史 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。二二.全面而有重点的查体全面而有重点的查体以腹部系统查体为主：以腹部系统查体为主：腹部压痛、肌腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检。界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检。同时要注意腹部以外部位有无损伤。同时要
7、注意腹部以外部位有无损伤。三三.必要的化验必要的化验血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。一、腹内器官损伤的判断：一、腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者有下列情况之一者早期出现休克征象者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征明显腹膜刺激征气腹表现气腹表现腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血染血二、什么脏器受到损伤：二、什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。首先确定哪类脏器受损，然
8、后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道三、是否有多发性损伤：三、是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有
9、多处破裂腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官腹部以外损伤累及腹内器官诊断困难时的处理诊断困难时的处理诊断困难时的处理方法诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；腹腔灌洗术；X线、线、B超、超、CT等影像等影像学检查；必要时行选择性血管造影学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化严密观察病情变化剖腹探查剖腹探查诊断困难诊断困难时的处理时的处理： （1 1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术
10、阳性表现 a.a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液尿液 b.b.显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过10010010109 9/L/L 白细胞计数超过白细胞计数超过0.50.510109 9/L/L c. c.淀粉酶超过淀粉酶超过100 100 SomogyiSomogyi单位单位 d.d.发现细菌发现细菌 * *有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺刺诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率90%
11、）（2 2）X线检查：线检查：常用胸片及平卧位腹平片常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气腹膜后积气肝破裂肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折胸肋骨骨折脾破裂脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹齿形压迹胃和十二胃和十二指肠急性指肠急性穿孔穿孔X线，线，腹部立位腹部立位照片可见照片可见膈下新月膈下新月状气影状气影（箭头）（箭头）B超检查：超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤的损
12、伤CT检查：检查：用于实质器官损伤及其范围程用于实质器官损伤及其范围程度的估计度的估计选择性血管造影：选择性血管造影：对实质性脏器破裂有对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者帮助，但仅用于上述检查未能确诊者MRCP：主要用于胆道损伤主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例病例进行严密观察进行严密观察 观察内容：观察内容：每每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压分钟测定一次脉率、呼吸和血压每每30分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征每每3060分钟测定一次红细胞数、分钟测定一次红细胞数、Hb和和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌
13、洗术必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术观察期间的处理观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时观察期间的观察期间的“三不三不”不随便搬动患者不随便搬动患者不注射止痛剂不注射止痛剂不给饮食不给饮食剖腹探查指征剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀腹胀全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定
14、转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物汁或胃肠内容物胃肠出血胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继积极救治休克而情况不见好转或继续恶化续恶化手术探查：手术探查：术前准备术前准备术前准备术前准备麻醉：麻醉：麻醉：麻醉：气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉切口选择：切口选择：切口选择：切口选择：正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况根据血块根据血块根据血块根据血块, , , ,大网膜大网膜大网膜大网膜, , , ,纤维蛋白素聚集处寻找损伤纤维蛋白素聚集处寻找损
15、伤纤维蛋白素聚集处寻找损伤纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。伤，后处理污染轻的损伤。必须系统探查必须系统探查必须系统探查必须系统探查, , , ,避免遗漏避免遗漏避免遗漏避免遗漏系统探查次序：系统探查次序：肝脾、膈肌肝脾、膈肌胃前壁、十二指肠第一部、胃前壁、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜空肠、回肠、大肠及系膜盆腔盆腔胃后壁胃后壁、胰腺、胰腺十二指肠二、三、四段十二指肠二、三、四段
