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1、第三十一章第三十一章颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理nursingcareofpatientswithCraniocerebraltrauma福建中医学院护理学系v颅脑损伤颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)约占全身损伤的约占全身损伤的15%颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤 颅内血肿颅内血肿福建中医学院护理学系第一节第一节解剖概要解剖概要【头皮】【头皮】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点福建中医学院护理学系v头皮血肿：头皮
2、血肿：分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。小血肿自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。v头皮裂伤：头皮裂伤：出血多、易休克出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。v头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。第二节头皮损伤福建中医学院护理学系第二节第二节颅骨骨折颅骨骨折
3、定定义义：颅颅骨骨受受暴暴力力作作用用致致颅颅骨骨结结构构改改变变。其其临临床床意意义义不不在在于于骨骨折折本本身身，而而在在于于骨骨折折所所引引起起的的脑脑膜膜、脑脑、血血管管、神神经经损损伤伤，可可合合并并脑脑脊脊液漏、颅内血肿及颅内感染。液漏、颅内血肿及颅内感染。福建中医学院护理学系分类分类按按骨骨折折部部位位分分为为：颅颅盖骨折和颅底骨折盖骨折和颅底骨折按按骨骨折折形形态态分分为为：线线性骨折和凹陷性骨折性骨折和凹陷性骨折按按骨骨折折是是否否与与外外界界相相通通可可分分为为：开开放放性性骨骨折和闭合性骨折折和闭合性骨折福建中医学院护理学系解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两局部颅骨分
4、为颅盖和颅底两局部福建中医学院护理学系骨折机制骨折机制福建中医学院护理学系1.线线性性骨骨折折：发发生生率率高高、局局部部压压痛痛、肿肿胀胀，应应警警惕惕脑脑损损伤伤及及颅颅内内出出血血,“X或或“CT可可以以确确诊。诊。2.凹凹陷陷性性骨骨折折：局局部部可可扪扪及及局局限限性性下下陷陷区区，如如凹凹陷陷部部位位在在脑脑功功能能区区可可出出现现相相应应神神经经系系统统病病征征。“X或或“CT可协助诊断。可协助诊断。【临床表现】一颅盖骨折【临床表现】一颅盖骨折福建中医学院护理学系多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊
5、液液漏漏而而确确诊诊，可可分分颅颅前前窝窝、颅颅中中窝窝、颅颅后后窝窝骨骨折。折。【临床表现】【临床表现】二颅底骨二颅底骨折折福建中医学院护理学系颅底骨折的临床表现骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见福建中医学院护理学系一一颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无
6、需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。二二颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。损伤等合并症。【处理原那么】【处理原那么】福建中医学院护理学系【护理评估护理评估】 1. 1.健康史健康史 2. 2.身体状况身体状况 ：了解病人目前的病症、体征，判：了解病人目前的病症、体征，判断受断受 伤严重程度。伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。 了解了解“CT“CT检查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位
7、和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的继发性损伤。 3. 3.心理社会状况心理社会状况 福建中医学院护理学系1、有感染的危险潜在并发症、有感染的危险潜在并发症颅内感染颅内感染与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2、知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏有有关关脑脑脊脊液液外外漏漏后后的的体体位位要要求求及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。、躯体移动障碍、躯体移动障碍、意识障碍、意识障碍、自理缺陷、自理缺陷【护理诊断】【护理诊断】福建中医学院护理学系【护理措施
8、护理措施】一病情观察：一病情观察：有有无无继继发发性性损损伤伤、颅颅低低压压、颅颅高高压综合征压综合征福建中医学院护理学系【护理措施护理措施】二防止颅内感染二防止颅内感染保保持持外外耳耳道道、鼻鼻腔腔和和口口腔腔清清洁洁，每每日日两两次次清清洁洁、消消毒毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在在前前鼻鼻庭庭或或外外耳耳道道口口松松松松地地放放置置干干棉棉球球，随随湿湿随随换换，记录记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。严严禁禁为为其其从从鼻鼻腔腔吸吸痰痰或或置置胃胃管管，禁禁作作鼻鼻、耳耳道道给给药药、冲洗和填
9、塞冲洗和填塞福建中医学院护理学系q遵遵医医嘱嘱，预预防防性性应应用用抗抗生生素素及及破破伤伤风风抗毒素或破伤风类毒素。抗毒素或破伤风类毒素。q嘱嘱病病人人勿勿挖挖耳耳、抠抠鼻鼻、擤擤鼻鼻，勿勿用用力力排排便便、咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏。以以免免颅颅内内压压骤骤然然升降导致气颅或脑脊液逆流。升降导致气颅或脑脊液逆流。福建中医学院护理学系三促进颅内外漏通道尽早闭合：三促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏35天天前前窝窝骨骨折折神神志志清清醒醒者者予予以以半半坐坐位位，昏昏迷迷者者抬抬高高床床头头30度，患侧卧位。度，患侧卧位。中中后后窝窝骨骨折折者者卧卧
10、于于患患侧侧。绝绝大大多多数数可可在在伤伤后后1周周自自行行愈愈合合，极极少少数数超超过过2周周以以上上不不愈愈合合者者需需行行手手术术修修补补漏漏孔。孔。福建中医学院护理学系四注意颅内低压综合征：四注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈头大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反响迟痛、眩晕、呕吐、厌食、反响迟钝、脉细弱、血压偏低等，招高钝、脉细弱、血压偏低等，招高头端或端坐时，头痛加重；补充头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。大量水分后可缓解。福建中医学院护理学系【健健 康康 教教 育育】 告告诉诉病病人人如如何何摆摆放放体体位位，劝劝告告病病人人勿勿挖挖鼻鼻、抠抠
11、耳耳，勿勿用用力力屏屏气气排排便便、咳咳嗽嗽、擤擤鼻鼻涕涕或或打打喷嚏等。喷嚏等。 颅颅骨骨骨骨折折到到达达骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时时间间：线线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需2 25 5年年，小小儿儿需需1 1年年。假假设设有有颅颅骨骨缺缺损损，可可在在伤伤后后半半年年左左右右作作颅颅骨骨成成形形术。术。福建中医学院护理学系第三节脑损伤福建中医学院护理学系一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。福建中医学院护理学系一根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：一根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤
12、。开放性和闭合性脑损伤。二根据脑损伤病理改变的先后分为：二根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。【分类分类】福建中医学院护理学系二、脑二、脑 震震 荡荡是是最最常常见见的的轻轻度度原原发发性性脑脑损损伤伤，它它既既无无肉肉眼眼可可见见的的结结构构损损伤伤也也无无神神经经功功能能废废损损。是是头头部部受受外外力力打打击击后后，由由于于脑脑干干网网状状结结构构受受损损而而立立即即发发生生的的一一时时性性广广泛泛的的脑脑功功能障碍。能障
13、碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。福建中医学院护理学系【临床表现临床表现】病病人人在在伤伤后后立立即即出出现现短短暂暂的的意意识识障障碍碍，持持续续数数秒秒或或数数分分钟钟，不不超超过过3030分分钟钟，清清醒醒后后大大多多数数不不能能回回忆忆受受伤伤及及当当时时的的情情况况，称称逆逆行行性性遗遗忘忘。常常有有头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等病病症症。“CT“CT检检查查，无无阳阳性体征。性体征。福建中医学院护理学系【处理原那么】【处理原那么】v密切观察病情变化，密切观察病情变化，无需特殊处理。无需特殊处理。v卧卧床床休休息息12周周，周周内内逐逐渐渐好好转转，2周周左右
14、可望完全恢复。左右可望完全恢复。v心心理理护护理理消消除除患患者者心心理理上上对对脑脑损损伤伤的的恐恐惧惧、注注意意脑脑力力休休息息，头头2周周，减减少少脑脑力力活活动。动。福建中医学院护理学系三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病病理理生生理理】 脑脑水水肿肿顶顶峰峰期期在在伤伤后后3-43-4天天，可可能能有有癫癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现】【临床表现】: : 1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、神经系统阳性病征、神经系统阳性病征 3 3、生命征紊乱、生命征紊乱 4 4、头痛、恶心呕吐、头痛、恶心呕吐 5
15、 5、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝 6 6、辅助检查：、辅助检查：“CT“CT和和“MRI“MRI检查检查福建中医学院护理学系 一以非手术治疗为主。一以非手术治疗为主。 一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。 二手术治疗：二手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶去除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶去除 术。术。【处理原那么】【处理原那么】福建中医学院护理学系福建中医学院护理学系四、颅内血肿
16、四、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现及时处理，可引起脑疝危及生命。现及时处理，可引起脑疝危及生命。福建中医学院护理学系分类分类据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿和脑内血肿。肿和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性3 3天天内内、亚亚急急性性3 3天天33周周、慢慢性性3 3周周以上以上福建中医学院护理学系三种颅内血肿示意图福建中医学院护理学系指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床
17、表现：临床表现：意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术去除血肿处理：确诊后手术去除血肿1、硬膜外血肿：、硬膜外血肿：福建中医学院护理学系2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿： 血血液液积积聚聚在在硬硬脑脑膜膜下下腔腔，是是最最常常见见的的颅颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。福建中医学院护理学系3、脑内血肿：、脑内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿肿二二种种，临临床床表表现现以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，假假设设血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫
18、瘫、失失语语等等局局灶灶病病症症，经经“CT确确诊诊后后，行手术去除术。行手术去除术。福建中医学院护理学系 【护理评估】：【护理评估】：一一 健康史健康史二二 身体状况身体状况三三 心理和社会支持情况心理和社会支持情况五、护理五、护理福建中医学院护理学系 1.意识模糊意识模糊/昏乱昏乱与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量与与脑脑损损伤伤后后高高代代谢谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.有有废废用用综综合合征征的的危危险险与与脑脑损损伤伤后后意意识识和
19、和肢肢体体功功能能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理诊断【护理诊断/问题】问题】福建中医学院护理学系【护理措施】【护理措施】一现场急救一现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录二病情观察二病情观察1. 1. 意识意识2. 2. 生命体征生命体征3. 3. 神经系统病征神经系统病征4.其他其他 福建中医学院护理学系传统传统分为：分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态语言刺激反应语言刺激反
20、应痛刺激反应痛刺激反应生理反应生理反应大小便能否自理大小便能否自理配合检查配合检查清醒清醒灵敏灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常有时不能有时不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝不能不能不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能1、意识意识福建中医学院护理学系Glasgow昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反响响，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分以下分以下为为昏迷，最低昏迷，最低3分，分数越低分，分数越低
21、说说明意明意识识障碍越障碍越严严重。重。福建中医学院护理学系2、生命体征、生命体征v病人伤后可出现持续的生命体征紊病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为防止病人躁动影响乱。监测时，为防止病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。最后测血压。福建中医学院护理学系3 3、神经系统病征、神经系统病征:有定位意义有定位意义A、瞳孔变化：瞳孔变化：B、锥体束征：、锥体束征：福建中医学院护理学系观观察察有有无无脑脑脊脊液液漏漏、呕呕吐吐及及呕呕吐吐物物的的性性质质，有有无无剧剧烈烈头头痛痛或或烦烦躁躁不不安安等等颅颅内内压压增增高高表表现现或或脑脑疝疝先先兆
22、兆。注注意意CT和和MRI扫扫描描结结果果及及颅颅内内压压监监测测情况。情况。4.其他其他福建中医学院护理学系三昏迷护理三昏迷护理q保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：清清理理分分泌泌物物、气气管管插插管管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；或切开、适宜的温室度、使用抗生素；q保保持持正正确确体体位位：头头部部抬抬高高15-3015-30，使使头头与与脊柱同一直线；脊柱同一直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；福建中医学院护理学系 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。福建中医学院护理学系四对抗脑水肿、降低颅内压四对抗脑水肿、降低颅内压五躁动的护理五躁动的护理福建中医学院护理学系【健康教育】【健康教育】1.心理指导心理指导2.外外伤伤性性癫癫痫痫病病人人应应定定期期服服用用抗抗癫癫痫痫药药物物，不不能能单独外出、登高、游泳等，以防意外。单独外出、登高、游泳等，以防意外。3. 3. 康复训练康复训练 福建中医学院护理学系
