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1、 第十九章 颅 脑 损 伤 台州市第一人民医院神经外科 吴 剑教学目的和要求教学目的和要求1.掌握：颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原那么。掌握颅内血肿特别是硬膜外血肿的临床表现和诊断方法。2.熟习：原发性脑损伤的发病机理、临床表现、诊断和治疗原那么。3.了解：颅内血肿的治疗原那么。 概 述q病因：平常主要因交通事故、坠落、跌倒所致；战时多因火器伤所致。交通事故坠落伤战争争q分类：q头皮损伤q颅骨损伤q脑损伤第一节 头皮损伤自学头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤第二节 颅骨骨折skull fracture额顶枕颞蝶解剖复习筛颅盖颅底颅骨损伤骨折分类能否与外界相通骨折形状开放性闭合性线线 形形 骨骨 折折
2、凹陷性骨折凹陷性骨折颅盖骨折颅底骨折按骨折部位分类一、线形骨折颅盖骨折中颅窝骨折后颅窝骨折颅底骨折前颅窝骨折前颅窝中颅窝后颅窝一颅前窝骨折鼻出血、熊猫眼、球结膜下积血脑脊液鼻漏嗅神经、视神经损伤二颅中窝骨折鼻出血、脑脊液鼻漏脑脊液耳漏IIIVIII颅神经损伤CCF：搏动性突眼、颅内杂音三颅后窝骨折Battle征枕颈部皮下淤血IXXII颅神经损伤二、凹陷性骨折成成人人儿儿童童颅骨损伤 骨折的处置线形骨折普通不需求特殊处置颅底骨折按开放性损伤处置有颅骨骨折者，应留意颅内的损伤骨折线过静脉窦或血管沟时应高度 警惕硬膜外血肿的存在颅骨骨折手术指征：颅底骨折超越1个月不愈可思索手术修补硬脑膜，以封锁瘘口
3、。凹陷骨折的手术指征：凹陷深度超越1cm以上；因骨折片压迫脑重要部位，有脑损伤病症如癫痫、失语等病症；合并脑损伤或大面积骨折片堕入颅腔，使颅腔减少引起颅压增高者；涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术；开放性骨折碎骨片易致感染，须全部取除，硬膜破裂应予缝合或修补。手术表示图手术表示图第三节 脑 损 伤分类：开放性：锐器、火器 机制简单闭合性：钝器、间接暴力 机制复杂一、闭合性脑损伤的机制 接触力： 直接部分脑损伤惯性力： 加速、减速弥漫性脑损伤冲击伤对冲伤二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤： 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤等继发性脑损伤： 脑水肿、颅内血肿、脑堵塞、脑积水一
4、脑震荡一过性脑功能妨碍，无肉眼可见的神经病理改一过性脑功能妨碍，无肉眼可见的神经病理改动。动。伤后认识妨碍不超越伤后认识妨碍不超越3030分钟，逆行性遗忘。分钟，逆行性遗忘。NSNS。脑脊液正常。脑脊液正常。CTCT正常。正常。 二弥漫性轴索损伤l脑白质广泛性轴索损伤l伤情重，伤后立刻出现的昏迷继续时间长 6小时；l病理特点：神经轴索的肿胀、断裂；lCT：灰白质交界、胼胝体、脑干、内囊、脑室周边、点状出血。伤后3小时，昏迷伤后1月，神志清三脑挫裂伤大脑皮层损伤对冲伤、额颞叶 脑挫伤、裂伤：软脑膜能否完好；外伤性癫痫 外伤性脑积水 外伤性脑萎缩临床表现认识妨碍局灶病症与体征头痛与恶心呕吐颅内压增
5、高和脑疝脑挫裂伤CT表现散在点状、片状出血。周围呈低密度改动蛛网膜下腔出血占位表现伤后2小时伤后6小时伤后18小时术后复查四原发性脑干损伤特殊部位的弥漫性轴索损伤四原发性脑干损伤昏迷程度深，且继续时间长。有瞳孔多变，眼球运动异常。病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪、去脑强直。五下丘脑损伤认识妨碍睡眠妨碍；高热或低温；尿崩症；水电解质紊乱；消化道出血；肺水肿。继发性颅脑损伤颅内血肿按血肿部位分：硬膜外血肿epidural hematoma 硬膜下血肿subdural hematoma 脑内血肿intracerebral hematoma按时间分：3天3周 急性型、亚急性型、慢性型颅内血内血肿分分类
6、 硬膜外血肿两大构成要素：出血、硬膜分别出血来源：脑膜动脉、静脉窦、板障硬膜外血肿临床表现外伤史：颅盖部 颞部最多见认识妨碍：昏迷清醒昏迷 中间清醒期昏迷认识好转昏迷 认识好转期 清醒昏迷血肿继续增大至脑疝，其表现与脑干继发性损伤有关。硬膜外血硬膜外血肿脑受受压情况情况影像学检查：CT颅骨与脑表之间梭形高密度影。Case：车祸，昏迷，右侧肢体偏瘫硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿一急性硬脑膜下血肿多多见见于于对对冲冲伤伤，额颞额颞部多部多发发。出血来源多出血来源多为脑为脑皮皮质质血管或血管或桥桥静脉的撕裂。静脉的撕裂。 临临床表床表现现：认识认识妨碍、普通无中妨碍、普通无中间间清醒期
7、清醒期 高高颅压颅压表表现现 瞳孔表瞳孔表现现 锥锥体束征体束征影像学检查：CT颅骨与脑表之间新月形高、等密度影，常合并脑挫裂伤。二慢性硬膜下血肿发病机制不明。桥静脉学说好发于50岁以上老年人轻度的头部外伤病史至少3周。临床表现：慢性颅内压增高表现。 血肿压迫致局灶病症。影像学检查：CT颅骨与脑表之间等密度、新月形影。MR：T1T2均为高密度T1T2五、脑损伤的处置一病情察看：认识：Glasgow昏迷评分表瞳孔：神经系统体征：生命体征：二特殊监测 CT检查 颅内压监护 脑诱发电位四格拉斯哥昏迷四格拉斯哥昏迷四格拉斯哥昏迷四格拉斯哥昏迷评评分法分法分法分法Glasgow Coma Glasgow
8、 Coma Glasgow Coma Glasgow Coma ScaleScaleScaleScale 睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4能对答，定向正确5能按吩咐完成动作6呼唤睁眼3能对答，定向有误4刺痛时能定位5刺痛睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无言语2刺痛时双上肢过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1GCS昏迷评分及伤情分级： 1、 轻 型：1315分； 2、 中 型：912分； 3、 重 型：68分。 4、 特重型：35分 五昏迷病人的护理和治疗呼吸道：坚持通畅，偏向一侧头位和体位：头高15营养：肠内、肠外营养尿潴留：尿路感染留置导尿促清醒：早期高压氧治疗六脑水肿的治疗脱水：甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖激素：地塞米松过度换气：PaCO2 3035mmHg其他：高压氧、亚低温治疗七手术治疗1、开放性脑损伤：尽早清创缝合，6小时内；运用抗生素的前提下，72小时内。手术治疗闭合性颅脑损伤手术指征：认识妨碍逐渐加重 ICP20mmHg,并继续上升有局灶性神经定位体征血肿量幕上40 ml,幕下10 ml中线移位1 cm,脑室受压保守治疗失败，病情加重思索题急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特点是什么？点是什么？颅脑损伤的手术顺应症是什么？颅脑损伤的手术顺应症是什么？
