医学专题—可行走的分娩镇痛16613

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1、榆林市第二榆林市第二(d r)(d r)医院医院 赵志赵志刚刚The Second Hospital of Yulin City Zhao ZhigangThe Second Hospital of Yulin City Zhao Zhigang可行走可行走(xngzu)(xngzu)的分娩镇痛的分娩镇痛Labor analgesia could be walkingLabor analgesia could be walking第一页，共六十六页。vv分娩痛分娩痛-妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛. .vv“分娩必痛分娩必痛” -” -传统观念，因此痛被忽传统观念，因

2、此痛被忽略略. .vv提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科(chnk)(chnk)(chnk)(chnk)的目标的目标. .vv在我国分娩镇痛率不足在我国分娩镇痛率不足1%.1%.vv9292年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视. .vv0909年年9 9月月AMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling Corpo

3、rationAMIC Public Counseling Corporation发起发起“全球全球妈妈幸福分娩公益传递妈妈幸福分娩公益传递”活动国际项目活动国际项目. .第二页，共六十六页。vv“全球妈妈幸福分娩全球妈妈幸福分娩” 旨在对伟大的母爱进行全面的理解旨在对伟大的母爱进行全面的理解.呵护，呵护，让更多的人们了解和受益于产科学术新观让更多的人们了解和受益于产科学术新观念念(gunnin)(gunnin)，让全世界妈妈分享幸福的分娩时，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻刻 也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，它希望

4、减少产妇在分娩过程中的体能消耗，在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当妈妈的欢乐。妈妈的欢乐。vv如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为现代麻醉的一项技术现代麻醉的一项技术第三页，共六十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的历史镇痛的历史The history of labor analgesiaThe history of labor analgesiavv自从人类的出现，分娩疼痛就已存在自从人类的出现，分娩疼痛就已存在(cnzi)(cnzi)

5、，对于许多产，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究. .vv在远古时代，采取念咒挂符等方法在远古时代，采取念咒挂符等方法vv16601660年年WeckerWecker首次使用酒精以减轻分娩疼痛首次使用酒精以减轻分娩疼痛vv18531853年英国的年英国的Snow JSnow J首先用氯仿做分娩镇痛首先用氯仿做分娩镇痛vv18571857年年3838岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿分娩镇痛，生接受氯仿分娩镇

6、痛，生下了王子下了王子BeatriceBeatricevv18801880年年KlikoviczKlikovicz将笑气用于分娩镇痛将笑气用于分娩镇痛vv18851885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛vv19011901年德国人第一次将腰麻用于分娩年德国人第一次将腰麻用于分娩第四页，共六十六页。vv19061906年在年在AustriaAustria（奥地利）（奥地利）吗啡用于产科分娩镇痛吗啡用于产科分娩镇痛vv1909年在德国骶麻用于分娩vv19201920年低位硬外麻用于分娩年低位硬外麻用于分娩vv1933年英国(yn u)(yn u)的妇产科

7、医生Dick-Read提倡“自然分娩法” 训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩过训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛程中精神及肌肉松弛vv19391939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛vv1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法vv19881988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛镇痛vv19921992年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视历理应引起人们对分娩镇痛的重视第五页，共六十

8、六页。 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 美国美国 85% 10-20% 85% 10-20% 英国英国 98% 10-20% 98% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 35-75% 10-20% 匈牙利匈牙利 35-75% 10-20% 35-75% 10-20% 西班牙西班牙 3 5-75% 10-20% 3 5-75% 10-20% 澳大利亚澳大利亚 10 -35% 10-20% 10 -35% 10-20% 新西兰新西兰 10- 35% 10-20% 10- 35% 10-20% 奥地利奥地利 10-3 5% 10-20% 10-3 5% 10-20% 新

9、加坡新加坡 10-35 % 10-20% 10-35 % 10-20% 瑞典(ru din)(ru din) 10-35% 10-20% 10-35% 10-20% 中国中国 45% 45%第六页，共六十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)疼痛的机理疼痛的机理mechanism of labor painvv第一阶段第一阶段的疼痛的疼痛 是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩，属于内脏疼是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩，属于内脏疼痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。 从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中

10、上腹神经丛、腰交感神经链、从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交感神经链、T10T10、T11T11、T12T12、L1L1神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。 分娩初期只有分娩初期只有T11T11、T12 N T12 N 根介入传导，收缩强烈时，根介入传导，收缩强烈时，T10T10、L1L1也介入传也介入传递。递。 疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感vv第二阶段第二阶段疼痛疼痛 由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感

11、觉神经传递而由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感觉神经传递而引起疼痛，属躯体疼痛，定位明确，引起疼痛，属躯体疼痛，定位明确， 该该N N冲动来自冲动来自S2S2、S3S3、S4S4，阴部，阴部N N的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵达坐骨的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵达坐骨(zug)(zug)大大孔，绕行于梨状肌之下，然后出离骨盆腔，继而绕行坐骨孔，绕行于梨状肌之下，然后出离骨盆腔，继而绕行坐骨(zug)(zug)棘，经坐骨棘，经坐骨(zug)(zug)小小孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管, ,分为直肠下分为直肠下N N、会阴、会阴N N、阴蒂背、阴蒂背N

12、N，阴唇的一部分也，阴唇的一部分也涉及股后皮涉及股后皮N N、髂腹股沟、髂腹股沟N N、阴部股、阴部股N N 因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。第七页，共六十六页。分娩(fnmin)(fnmin)疼痛的机理 mechanism of labor painvv分娩分娩(fnmin)(fnmin)分为三个产程，分为三个产程，vv第一产程痛主要是通过第一产程痛主要是通过T T1010至至L L1 1的内脏神经所致，的内脏神经所致，vv而其后通过而其后通过S S1 1-S-S4 4参与痛的产生参与痛的产生和传导。和传导。 钾钾离离子子、组组织织胺胺、5羟羟色色胺胺和和缓缓激激

13、肽肽释释放放子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械 感受器；感受器； 这些伤害性刺激这些伤害性刺激 沿着感觉神经和交感神经沿着感觉神经和交感神经 经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛，进入腰经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛，进入腰交感链交感链 通过通过T10-12T10-12、L1L1部位的白交通支进入脊髓部位的白交通支进入脊髓背根后索角背根后索角宫宫宫宫 运动运动运动运动N N N N：T5T5T5T5 10 10 10 10 体体体体 感觉感觉感觉感觉N N N N：T10L1T10L1T10L1T10L1宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：宫颈

14、、阴道、运动感觉：S24S24副交感副交感副交感副交感N N阴道下部感觉：阴道下部感觉：阴道下部感觉：阴道下部感觉：S24 S24 脊脊脊脊N N前枝前枝前枝前枝第八页，共六十六页。分娩镇痛分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)相关神经结构和定位相关神经结构和定位 产产 程程 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位 内脏内脏( (子宫子宫) )痛痛，子宫，子宫 下腹部、下腹部、 早期早期T1112T1112 第一产程第一产程 平滑肌等长收缩，宫平滑肌等长收缩，宫 背、腰、背、腰、 后期后期T10L1T10L1 颈扩张，下段退缩颈扩张，下段退缩 骶、肛门骶

15、、肛门 通过通过A A 和和C C纤维纤维传入传入 产道伸展扩张产道伸展扩张 大腿大腿 类似第一产程类似第一产程 第二产程第二产程 阴道和会阴部阴道和会阴部 会阴包括阴道会阴包括阴道 先露压迫先露压迫(yp)(yp)了盆腔痛敏感了盆腔痛敏感 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠、骶部直肠、骶部 结构，阴部结构，阴部N N、 S24 S24 子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、会阴包括阴道、 与第二产程相似与第二产程相似 第三产程第三产程 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹直肠和骶、腹 和背部和背部 Labor analgesia-related neural structur

16、es and positioningLabor analgesia-related neural structures and positioning第九页，共六十六页。分娩疼痛分娩疼痛(tngtng)(tngtng)对产妇和胎儿的影响对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响vv基础代谢基础代谢 耗氧增加耗氧增加 胎儿氧供减少胎儿氧供减少vv过度通气过度通气 呼碱、脱水、间歇呼呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧吸仃顿、低氧vv心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少胎盘血流减少vv血压升高血

17、压升高 心血管失代偿心血管失代偿 胎儿酸中毒胎儿酸中毒vv高血糖高血糖 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒vv血脂肪酸血脂肪酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血管收缩(shu su)(shu su)血压升高、氧血压升高、氧 胎盘血流胎盘血流 胎胎 耗耗 宫缩受影响宫缩受影响 儿酸中毒儿酸中毒vv儿茶酚胺致儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素胃泌素 vv心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合诈焦虑、恐惧、不合诈第十页，共六十六页。vv分娩镇痛是指：vv消除或缓解分娩时产痛的措施(cush)(cush) vv是使产妇无痛苦地分娩、诞生新的生命vv无痛分娩(anody

18、ne Laboranodyne Labor)： 只是一种理想化的状态vv在分娩中实现完全无痛困难较大vv通过各种方法使分娩时的疼痛减轻Labor analgesia 分娩(fnmin)(fnmin)镇痛第十一页，共六十六页。理想理想(lxing)(lxing)(lxing)(lxing)的分娩镇痛的分娩镇痛The ideal labor analgesiaThe ideal labor analgesiavv对母婴影响小vv易于给药，起效快，作用(zuyng)(zuyng)可靠，满足整个产程镇痛的需求vv避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动vv产妇清醒，可参与生产过程vv必要时可满足手术的需要第

19、十二页，共六十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的方法镇痛的方法method of labor analgesiamethod of labor analgesia 1.非药物性镇痛非药物性镇痛 精神、心里、针灸(zhnji)(zhnji)、电刺激、外周按摩、水下等 2.2.局部麻醉局部麻醉 宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞 3. 3.区域麻醉区域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬联合麻醉、腰硬联合麻醉、PCEAPCEA 4. 4.全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉：笑气、安氟醚、异氟醚 静脉镇痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮第十三页，共六十六页。可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇

20、痛(zhn tn)(zhn tn)方法方法 Labor analgesia could be walking of Methods第十四页，共六十六页。可行走可行走(xngzu)(xngzu)的分娩镇痛的分娩镇痛Labor analgesia could walkingLabor analgesia could walkingvv近年来对分娩镇痛普遍主张近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞减轻运动神经的阻滞vv在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力下肢活动能力非常重要vv由此提出了众多诸如“walking;mobile; walking;mobile; ambulatory;ambulato

21、ry; mobility;ability to walk” mobility;ability to walk” 硬膜外腔分娩镇痛等名称硬膜外腔分娩镇痛等名称vvMorganMorgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T T1010到到S S5 5区域的痛觉(tngji)(tngji)消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态vv美国美国AGOGAGOG指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作用较少，指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作用较少，产妇保持活动自如，参与分娩过程。产妇保持活动自如，

22、参与分娩过程。第十五页，共六十六页。vv硬膜外镇痛 Epidural Epiduralvv连续硬膜外镇痛 Continuous epidural analgesia Continuous epidural analgesiavv病人自控硬膜外镇痛 Patient-controlled epidural analgesiaPatient-controlled epidural analgesiavv腰麻一硬膜外联合阻滞 Combined spinal-epidural anesthesiaCombined spinal-epidural anesthesiavv采用(ciyng)(ciyng)微

23、导管的连续腰麻镇痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia可行走可行走(xngzu)(xngzu)的分娩镇痛的分娩镇痛Labor analgesia could be walking椎 管 内 镇 痛第十六页，共六十六页。椎管内镇痛椎管内镇痛(zhn tn)(zhn tn)Spinal analgesiavv是分娩镇痛最为常用的方法vv效果确切、作用持续、运动影响小、可控性好、误吸 vv可改善低氧及高二氧化碳血症vv 血药浓

24、度 血浆儿茶酚胺 子宫(zgng)(zgng)胎盘灌注vv需剖腹产时不必改麻醉 第十七页，共六十六页。Epidural 方法与用药方法与用药(yn yo)(yn yo)：vv第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm) L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 vv分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20mlvv第二产程 0.125-0.25%布比卡因10-20ml 罗哌卡因同布比卡因第十八页，共六十六页。Epidural 联合联合(linh)(linh)用药用药:vvFentanyl 50100ug与0.25%Bupi1020mlvv0.0625%Bupi含12ug/ml Fentany

25、lvv曲马多100mg+0.125% Bupivv哌替啶25mg加0.125%0.25% Bupivv布托啡诺12mg+0.125% Bupivv可乐定120ug加入0.125% Bupi(可再加入阿片类)第十九页，共六十六页。Epidural 有其潜在的缺点有其潜在的缺点vv镇痛(zhn tn)(zhn tn)起效慢，需30min左右vv有时镇痛效果欠佳vv可能引起运动神经阻滞而影响产程 合并症合并症vv阻滞广泛可能延长产程vv母体低血压vv局麻药意外静注引起中毒反应第二十页，共六十六页。Continuous epidural analgesia(CIEA)vvCIEA是常规连续输注稀释的局

26、麻药和脂溶性阿片类镇痛药vv镇痛平面更加恒定vv减少运动阻滞vv降低了低血压发生率及局麻药的血药浓度vv联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战(hnzhn)(hnzhn)及追加药物的剂量vv增强了镇痛效果第二十一页，共六十六页。 CIEA方法：方法：vv单次注射阻滞(z zh)(z zh)效果满意后可以连续输注 维持镇痛vvBupivacaine：0.0625% 0.125% +1.02.0ug/ml Fent +0.251.0ug/ml Suf 10 12ml/hvvFentanyl 或Sufentanil 0.1 0.3ug/ml/ 4 6ml/h第二十二页，共六十六页。 CIEA缺点缺点:

27、:vv产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量vv导致连续给药镇痛超过其实际需要vv连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压vv第二(d r)(d r)产程的持续时间 以及尿潴留方面的发生率相似第二十三页，共六十六页。Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)vv可控性好、患者自控、小时限量vv使用淡浓度局麻药、减少(jinsho)(jinsho)局麻药用量vv背景输注 + 病人控制 vv易于调整用药量vv减少了医护人员的工作量vvPCEA病人可以改善镇痛并减少副作用第二十四页，共六十六页。 PCEA方法：方法：vv0.125%Bupi

28、+ 1ug/ml Fenta 0.52ml/min或810ml/30min 或持续背景输注48ml/hvv按需追加34ml/15min或68ml/30min 4小时最大允许剂量(jling)(jling)一般限于80mlvv0.1%Ropi+ 1ug/ml Fenta 首剂 10 -15 ml/h 维持 6 - 8 ml/h第二十五页，共六十六页。Combined spinal-epidural analgesia(CSEA)vvCSEA综合了腰麻和硬膜外镇痛(zhn tn)(zhn tn)的优点vv镇痛起效快，用药量少,运动阻滞较轻vv成功率高 、灵活性强 vv可靠、安全、产妇更为满意vv在

29、产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛第二十六页，共六十六页。 CSEA方法：方法：vv第一产程早期蛛网膜下给药 Suf 510Suf 510ug g 或或 Fenta 1025Fenta 1025u ug g Suf 5 10 Suf 5 10ug + g + Bupi 2.5mg Fenta 1025Fenta 1025u ug + g + Bupi 2.5mgBupi 2.5mg 0.2%Ropivacaine 3mg+ 0.2%Ropivacaine 3mg+ Fenta 1025Fenta 1025u ug gvv腰麻作用消退

30、后，经硬膜外导管注入腰麻作用消退后，经硬膜外导管注入 0.125%Ropivacaine+0.125%Ropivacaine+2 2u ug/mlg/mlFenta 710ml/Fenta 710ml/次次vv第二产程改用硬膜外给药第二产程改用硬膜外给药vvSufentanilSufentanil与与FentanylFentanyl相比无大区别相比无大区别vv Fent 25Fent 25u ug g作用时间不延长作用时间不延长(ynchng)(ynchng)、副作用增加、副作用增加 第二十七页，共六十六页。 CSEA行分娩镇痛应注意：vv麻醉开始的选择宜待宫缩进入活跃期vv宫口开至2-5cm

31、时为宜，过早有使潜伏期延长之弊，过晚则失去分娩镇痛的意义vv麻醉平面不能高于T10 否则(fuz)(fuz)会减弱子宫收缩力，使产程延长vvCSEACSEA首先是蛛网膜下给药，对血液动力学可能会产生影响，必须严格控制麻醉平面，并加强监测与管理第二十八页，共六十六页。采用微导管(dogun)(dogun)的连续腰麻镇痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesiaMicrocatheter continuous spinal anesthesia analgesia(MCSAA)(MCSAA)vvMaesMaes等人分别等人分别(fnb

32、i)(fnbi)将阿片类药和肾上腺素与局麻药将阿片类药和肾上腺素与局麻药BupiBupi注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副作用，发现注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副作用，发现单纯单纯BupiBupi难以产生长时间满意的镇痛效果，加上难以产生长时间满意的镇痛效果，加上FentaFenta可可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，此时与明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，此时与FentaFenta有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理vv分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，

33、减少全的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用身副作用第二十九页，共六十六页。 MCSAA方法：方法：vv经28G导管将Bupivacaine / Fentanyl / Sufentanil 注入蛛网膜下腔vv0.125%Bupivacaine 11.5ml/次注入 后以0.125%Bupi 11.5ml/h输入(shr)(shr).vv可加入Fenta 1ug/ml或Sufe 0.25ug/ml第三十页，共六十六页。我院分娩镇痛我院分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)的情况的情况 situation of labor analgesia in our hospitalsit

34、uation of labor analgesia in our hospital第三十一页，共六十六页。 我院分娩镇痛我院分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)的情况的情况 situation of labor analgesia in our hospitalsituation of labor analgesia in our hospital 现就我院产妇，实施腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人(bngrn)(bngrn)自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术，对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一临床评价观察第三十二页，共六十六页。方方 法法vv分娩镇痛的病例(bngl)(b

35、ngl)选择vv无剖宫产适应症vv无硬膜外麻醉的禁忌症vv产妇自愿，镇痛前家属同意第三十三页，共六十六页。操作过程vv操作前开放静脉vv宫口开至 25cm 时行CSEA操作vvL2-3间隙穿刺成功后，蛛网膜下腔注射 Suf 510ug 或 Fenta 1025ug 或0.2%Ropi 3mg +1025ug Fentavv硬膜外腔头向置管4cm,固定(gdng)(gdng)硬膜外管vv注药后60分钟，将PCA泵接于硬膜外导管第三十四页，共六十六页。 PCA泵药液配方(pi fng)(pi fng)及设置vv药液配方：vv0.1%Ropi + 2g/ml Fenta 5080mlvv设置方法：

36、a.PCA 6ml / 15min b.Continuous 9 ml/h +PCA 3ml/15min vv于宫口开全时停泵第三十五页，共六十六页。 观察项目vv疼痛程度(chngd)(chngd)：VAS 0100 分测定vv运动神经阻滞情况：Bromage 03级测定vv母体生命体征：ECG、BP、 SpO2、RRvv产程、胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)vvRIA法测定芬太尼的含量vv新生儿出生情况：Apgar评分vv镇痛后的不良反应第三十六页，共六十六页。结结 果果 CSEA镇痛效果vv起效时间：35分钟（41）分钟vv相对镇痛平面：T5T11(T8.71.0)vv绝

37、对镇痛平面：55例（17.2%）出现(chxin)(chxin)T10 S4vv镇痛效果：VAS评分从镇痛前的 （82.515.1分)降至（5.54.5）分(P0.05)第四十一页，共六十六页。 新生儿出生(chshng)(chshng)情况vv新生儿体重 3535231g （2400-4670g) vvApgar 评分 出生1分钟均在8分以上 出生5分钟均为10分第四十二页，共六十六页。 镇痛后的不良反应vv蛛网膜下腔注药后低血压12例（3.7%） 左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解vv恶心3例（0.9%）vv皮肤瘙痒2例（0.6%）vv产后(chn hu)(chn hu)随访头痛及尿潴留2

38、例（0.6%）发生第四十三页，共六十六页。 分娩(fnmin)(fnmin)方式 分娩镇痛率为17.22%（319/1852） 其 中vv自然分娩率 64.7%vv剖宫产率25.4% 45%(P8.7%（P0.05)第四十四页，共六十六页。讨讨 论论Discussion第四十五页，共六十六页。 LACW其优点:vv产程中下肢仍能活动、产程中下肢仍能活动、行走增加盆腔容量，行走增加盆腔容量，可使其可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻vvCSEA:CSEA:起效快、镇痛好、缩短产程、满意度高、副作起效快、镇痛好、缩短产程、满意度高、副作用少用少vv产妇如果合并高凝血状

39、态(zhungti)(zhungti)，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率vv可减少大小便、导尿等护理工作可减少大小便、导尿等护理工作vv直立可缓解疼痛、减少对直立可缓解疼痛、减少对A A、V V 的压迫、利于婴儿心的压迫、利于婴儿心跳方式跳方式vv自然分娩率提高，降低了剖宫产率，（剖宫产率自然分娩率提高，降低了剖宫产率，（剖宫产率为为25.4%25.4%）第四十六页，共六十六页。 LACW其优点:vvPCEAPCEA -减少产痛的个体差异，减少局麻药用量vv通过(tnggu)(tnggu)阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少25%-65%的局麻药用量，以达到最小的运动阻滞vv

40、微量脂溶性阿片类药（2g/ml）通过胎盘微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用vv用药量为硬膜外负荷剂量的1/10-1/5、vv较高的Apgar评分出生1分钟均在8分以上vvRopi优与Bupi的感觉-运动分离现象第四十七页，共六十六页。 LACW其注意： vv允许临产妇离床活动也存在一定危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。vv在采用该法施行分娩镇痛时，同样(tngyng)(tngyng)必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等第四十八页，共六十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛镇痛药药物的应用物的应

41、用Drugs Application of labor analgesia第四十九页，共六十六页。罗哌卡因在分娩罗哌卡因在分娩(fnmin)(fnmin)镇痛应用镇痛应用Ropivacaine in labor analgesia applicationRopivacaine in labor analgesia applicationvv在分娩镇痛中药理学研究的局麻药主要是长效酰胺类局麻药Ropivacaine的应用 (由于布比卡因的心脏毒性引人们关注).vvRopi药理学特性(txng)(txng)为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响.vv因此Ropi比

42、Bupi更适用于分娩镇痛.第五十页，共六十六页。罗哌卡因在分娩镇痛罗哌卡因在分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)应用应用vv运用最低局部镇痛浓度最低局部镇痛浓度(MLAC)(MLAC)概念衡量概念衡量RopiRopi 其镇痛效能低于布比卡因镇痛效能低于布比卡因。vvCapognaCapogna通过随机双盲法对比，结果是通过随机双盲法对比，结果是Ropi的的MLACMLAC为为0.156%95%置信区间(CI)为0.1360.176vvBupiBupi的的MLACMLAC为为0.093%0.093%95%CI95%CI为为0.0760.0760.1100.110 P P0.00010.000

43、1vvRopiRopi的效能是Bupi的的0.600.60(0.47(0.470.75)0.75)倍。倍。vvPolleyPolley也做两药镇痛效能的观察也做两药镇痛效能的观察(gunch)(gunch)，结论也是，结论也是RopiRopi的镇痛效能低于的镇痛效能低于BupiBupi ，效能比率为，效能比率为0.600.60 95%CI95%CI为为0.490.490.740.74 第五十一页，共六十六页。罗哌卡因在分娩镇痛罗哌卡因在分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)应用应用vv应用Ropi 2.5mg/ml 812ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分 （NACS）

44、.显示新生儿对Ropi耐受良好， .产妇的运动神经阻滞较轻。 .自然分娩率较高，器械助产率明显降低vv分娩期间应用Ropi镇痛的推荐浓度(nngd)(nngd)和给药速度分别为2.0mg/ml和614ml/h第五十二页，共六十六页。罗哌卡因的有效罗哌卡因的有效(yuxio)(yuxio)镇痛镇痛剂量剂量vv比较： 0.1%RopiRopi或0.1%Ropi+suf0.750.75g/ml 镇痛有效：30min时VAS10mmvv结果：Ropivacaine 最低镇痛浓度0.13%，复合(fh)(fh)舒芬太尼0.750.75g/ml时最低镇痛浓度0.09% （p0.00001） Anaesth

45、esia, 2001, 56:526-529Anaesthesia, 2001, 56:526-529 麻醉学英国麻醉学英国第五十三页，共六十六页。布比卡因的有效布比卡因的有效(yuxio)(yuxio)镇痛剂镇痛剂量量vv比较(bjio)(bjio)：BupivacaineBupivacaine bupi+suf 0.5、1、1.5g/ml， 硬膜外首量均为20ml。 镇痛有效：30min时VAS10mm。vv结果：bupi的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p0.0001） Anesthesiolo

46、gy, 1998, 89:626-632Anesthesiology, 1998, 89:626-632 麻醉学麻醉学第五十四页，共六十六页。舒芬太尼的药代动力学（舒芬太尼的药代动力学（1 1）vv脂溶性高、起效快、镇痛性能(xngnng)(xngnng)最强vv静脉用药是芬太尼的10倍vv硬膜外用药是芬太尼的4-6倍vv与阿片受体结合力强，无耐受性第五十五页，共六十六页。硬膜外舒芬太尼的有效硬膜外舒芬太尼的有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)剂量（剂量（2 2）vv第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法vv最低有效(yuxio)(yuxio)镇痛剂量： 芬太尼124.

47、2g（95%CI95%CI，118.1-130.6g118.1-130.6g） 舒芬太尼21.1g（95%CI95%CI，20.2-21.9g20.2-21.9g） 舒芬太尼：芬太尼5.9:1 Anesth AnalgAnesth Analg，20032003，9696：1178-821178-82 麻醉与止痛美麻醉与止痛美第五十六页，共六十六页。硬膜外舒芬太尼的最低有效硬膜外舒芬太尼的最低有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)剂量（剂量（3 3）vv0.2%ropi 12ml+suf 50.2%ropi 12ml+suf 5、1010、15g15gvv结果：结果： 镇痛

48、镇痛(zhn tn)(zhn tn)持续时间为持续时间为9696、130130、134134、135min135min（p0.01p0.01对照组），对照组），3030、90min90min时时VASVAS评评分分suf5suf5、1010、15g15g低于对照组，低于对照组， 阿片的副作用发生率无差异阿片的副作用发生率无差异vv结论：结论： 舒芬太尼可延长舒芬太尼可延长0.2%0.2%罗哌卡因的镇痛时间罗哌卡因的镇痛时间，但，但5 5、1010或或15g15g舒芬太尼作用效果无差异舒芬太尼作用效果无差异 Anesth Analg 2001, 92: 180-3Anesth Analg 200

49、1, 92: 180-3第五十七页，共六十六页。硬膜外舒芬太尼的最低有效硬膜外舒芬太尼的最低有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)剂量剂量（4 4）vv0.125%bupi+suf 0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。vv结果： suf 0.156g/ml时镇痛效果较好 suf 剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒(so yn)(so yn)增加 产程、分娩方式和补救药量无差异vv结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量 Anesth Analg 2001, 92: 184-8 麻醉与止痛美麻醉与止痛美

50、第五十八页，共六十六页。硬膜外舒芬太尼的最低有效硬膜外舒芬太尼的最低有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)剂量剂量（5 5）vv0.0625%bupi+suf 0.50.5、0.750.75、1g/ml1g/ml；6ml/h infusionvv结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加(zngji)(zngji)51%、53%、65%vv结论：为减轻对母婴的不良反应， 建议使用较低的有效剂量 ActaActa Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923 Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923 斯堪的纳

51、维亚麻醉学报丹斯堪的纳维亚麻醉学报丹 第五十九页，共六十六页。vv当复合当复合0.5g/ml0.5g/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%罗罗哌卡因和哌卡因和0.15%0.15%罗哌卡因是等效罗哌卡因是等效(dn xio)(dn xio)的的 （Anesth AnalgAnesth Analg，20032003，9696：1173-7 1173-7 ）麻醉与止痛美麻醉与止痛美vv当复合当复合0.5g/ml 0.5g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%布布比卡因和比卡因和0.15%0.15%罗哌卡因镇痛是等效的罗哌卡因镇

52、痛是等效的 运动阻滞无差异 （Br J AnesthBr J Anesth，20022002，8888：809-13 809-13 ）英国麻醉杂志英国麻醉杂志vv当复合当复合0.75g/ml 0.75g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时0.125%0.125%布比卡因和布比卡因和0.125%0.125%罗哌卡因镇痛是等效的罗哌卡因镇痛是等效的运动阻滞运动阻滞无差异无差异 （Eur J AnaesthEur J Anaesth，20042004，2121：38-45 38-45 ）欧麻醉杂志欧麻醉杂志第六十页，共六十六页。 等效剂量等效剂量(jling)(jling)(jl

53、ing)(jling)的的 舒芬太尼和芬太尼舒芬太尼和芬太尼 硬膜外镇痛效果相同硬膜外镇痛效果相同 第六十一页，共六十六页。vvRolfsengolfseng比较了比较了: : 1g/ml舒芬太尼和3.5g/ml芬太尼 复合复合0.1%0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果， 结果：两组的结果：两组的起效时间和镇痛效果相同， 芬太尼组的恶心( xn)( xn)呕吐发生率较低 (Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8)(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8)欧洲麻醉学杂志英欧洲麻醉学杂志英vvConne

54、llyonnelly比较了比较了20g suf和和100g Fenta 硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（suf 138min 138min、FentaFenta124min124min）及副作用的发生率均及副作用的发生率均无差异 (Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)麻醉与止痛美麻醉与止痛美第六十二页，共六十六页。vvLe Guene Guen乐估摁乐估摁比较了比较了 0.25g/ml 0.25g/ml舒芬太尼和舒芬太尼和2g/ml2g/ml芬太尼

55、芬太尼 复合复合0.125%0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果: :两组的镇痛效果和分娩方式无差异，两组的镇痛效果和分娩方式无差异， 舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。 ( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)临床麻醉临床麻醉(mzu)(mzu)vvCohen Cohen 美国科学家科恩美国科学家科恩认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼舒芬太尼1g/ml1g/ml，芬太尼，芬太尼2g/ml2g/ml）

56、(Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)(Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)加拿大麻醉学杂志加拿大麻醉学杂志第六十三页，共六十六页。结结 束束 语语Concluding RemarksConcluding Remarksvv没有一个方法适用于所有产妇没有一个方法适用于所有产妇(chnf)(chnf)vv不同产妇需不同水平的镇痛不同产妇需不同水平的镇痛vvCSEACSEA有效作用于伤害性刺激而不影响分娩和行走能力、运动阻滞轻微，产程影响最小、尿管置入机会减少，产妇满意度增加vv低浓度的局麻药和脂容性高的阿片类药，用于椎管内分娩镇痛可以达到行走能力v LACWLACW仍有待于进一步研究，以确定在提供满仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到无运动意镇痛的同时，如何达到无运动NN阻滞阻滞第六十四页，共六十六页。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结榆林市第二医院(yyun) 赵志刚。可乐定120ug加入0.125% Bupi(可再加入阿片类)。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压。起效时间：35分钟（41）分钟。Capogna通过随机双盲法对比，结果是Ropi的MLAC为0.156%95%置信区间(CI)为0.1360.176。.自然分娩率较高，器械助产率明显降低。谢 谢第六十六页，共六十六页。