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1、自发性气胸病例分析张启飞护本二班1250402241;.姓名：岳某某出生地：山东省滨州市性别：男职业：学生年龄：19入院时间：2015年9月4日民族：汉族婚姻：未婚病史陈述者：本人2 主诉：主诉：右侧胸痛伴胸闷、气急一天右侧胸痛伴胸闷、气急一天 现病史现病史：患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气胸，压缩70%；遂来我院住院治疗，门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无
2、恶心、呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正。3 既往史既往史：既往体健，无高血压病史，无糖尿病史，无冠心病史，无病毒性肝炎病史，无结核传染史及接触史。以往无手术史，无输血史。无重大外伤史。无药物过敏史。无食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。 个人史个人史：原籍出生并长大。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。冶游史不详。家族史家族史：奶奶患高血压，爷爷因脑血栓去世。父母健在，体健，独生子女，否认其他遗传病、传染病精神病及类似疾病史。4体格检查 体格检查体格检查：T 36.8C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmH
3、g，神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促，发育正常 ,营养一般 ,体型一般,自入病房 ,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25厘米，对光反射灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻腔无脓性分泌物 ,口唇无发绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无畸形 ,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形 ,双侧胸廓呼吸活动度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不扩大，心率100次/分，律
4、齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿大 ,双侧肾区无明显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检，脊柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显畸形 ,双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查：胸片示右侧气胸，肺压缩70%。5初步诊断：初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查：胸片：右
5、侧气胸，肺压缩70%。6护理诊断：护理诊断：1.气体交换受损与胸膜腔负压破坏有关2.低效型呼吸形态与通气不足、疼痛及焦虑有关3.疼痛与组织损伤有关4.潜在并发症：肺或胸腔感染7诊疗计划：诊疗计划：1.吸氧，心电监护，卧床。2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎,止血、止咳化痰对症治疗。3.进一步完成各项必要的实验室检查。4.向患者及家属交代病情,做好医患沟通，并做好陪护工作，发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。8护理要点护理要点尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。给予高蛋白，适量粗纤维饮食。半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上卧床休息。910
