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1、急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF） Acute Renal Failure 历史的回顾 战伤 第1次世界大战 循环衰竭循环衰竭而死亡 30年代起，休克研究取得进展，补充容量建立血库 第2次世界大战，全血和血浆进行复苏治疗 继发死于急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭维持血压不容忽视，保证组织灌注更为重要早期进行输液治疗,记录尿量/小时，组织灌注的指标 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的发生率降低越南战争时期，出现创伤后急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭（ARDS）急性低氧血症及组织缺氧机械通气与血气分析技术的应用注意力在于单个器官功能衰竭的诊断与治疗1973年，Tilney首先描述一组主动脉瘤 破裂患
2、者在术后并发 肺和肾功能衰竭 在严重的生理损伤情况下，最初并未被累及的器官或称远距离器官可以发生功能衰竭。当出现严重感染、创伤或大出血的初期打击而存活下来，很快发生急性呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭或DIC等。 患者可因不同疾病入院，却遵循某种患者可因不同疾病入院，却遵循某种“共同途径共同途径”而发展而发展。多器官功能衰竭综合征（多器官功能衰竭综合征（MOFS）避免“只见树木，不见森林只见树木，不见森林” 急性肾功能衰竭急性急性肾肾功能功能 衰竭衰竭事物发展转向微弱只致用尽。急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭（acute renal flilure, ARF）是指由于各种原因引起的急急性性肾肾
3、功功能能损损害害，及由此所致的血中氮氮质质代代谢谢产产物物积积聚聚及水水电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡失失调调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多多器器官官功功能能不不全全综综合合征（征（MOFS）。肾脏的生理功能肾脏的排泌功能 1肾小球的滤过作用 2肾小管的转运功能 3肾脏与各种溶质排泄 4肾脏与酸碱平衡达到排出代谢产物，主要是蛋白质代谢终末产物，外源性毒物与药物等；调控和保持内环境理化因素相对稳定，从而保证机体的正常生命活动。肾脏的内分泌功能肾素调节血压前列腺素炎症介质促红细胞生成素，血管舒缓素，活性维生素D等。 几个概念尿量明显减少尿量
4、明显减少是最突出的表现少尿（oliguria） 400ml/24小时无尿（anuria） 800ml/24小时病因病因 1肾前性肾前性 血容量减少，有效血容量减少，肾灌注减少，肾小球滤过滤减少。 功能性改变 肾实质性损害 2肾后性肾后性 双侧输尿管梗阻 结石、盆腔肿瘤、孤立肾多为可复性，解除病因即可恢复。 肾缺血（大出血、感染、过敏等） 3. 肾性肾性 肾中毒 (抗生素、重金属、生物性毒素、有机溶剂) 急性肾小管坏死 混合性（大面积烧伤、挤压、感染性休克） ARF 发病机制示意图发病机制示意图 循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血 肾小球滤过率肾中毒 降低 肾小管损
5、伤 肾小管堵塞 ARF 几点解释： 1肾缺血。肾血流减少，灌注不足，起始因素。 2肾小管上皮细胞变性坏死。 ARF持续存在的主要因素。 3肾小管机械性堵塞。 ARF持续存在的主要因素。 4缺血-再灌注损伤。 加重器官的损害。 5非少尿型肾衰。肾单位损伤的量和程度与液体动力学变化不一。临床表现：临床表现：（少尿期和多尿期）少尿期少尿期 水电、酸碱失调 代谢产物积聚 出血倾向 水中毒 血小板高K+、低 Na+、 低Cl- 氮质血症 凝血因子高Mg+ 、P+、低 ca+酸中毒多尿期多尿期几个特点：几个特点：1尿量400ml/24小时，可达3000ml以上2血Bun, Cr 及血K+下降3尿量大量增加
6、，出现低K+、Ca+、Mg+及脱水4容易发生感染5多尿期后，体质虚弱、消瘦、乏力、贫血等非少尿型肾衰尿量800ml, Bun、Cr升高较低，症状轻，进展缓慢，预后较好。诊断诊断1.病史询问及体检十分重要病史询问及体检十分重要。肾前、后性因素，颈静脉充盈估计中心静脉压，心肺听诊了解心力衰竭，额前及肢体水肿。诊断 2.尿量及尿液检查。尿量及尿液检查。留置导尿，记录尿量。注意尿液物理性状，酱油色提示溶血。尿比重或渗透压测定，肾前性尿液浓缩；肾性为等渗，比重1.0101.014。尿液显微镜，急性肾小管坏死（宽大颗粒管型），肾小球肾炎（蛋白和红细胞管型），肾盂肾炎（白细胞管型）诊断3.血液检查。血液检查
7、。嗜酸性细胞明显增多，急性间质性肾炎。Bun、Cr。血K+ 肾前性AFR与肾性AFR的鉴别 项目 肾前性AFR 肾性AFR尿比重 1.020 1.0101.014尿渗透压（mmol/L） 500 400尿常规 正常 肾衰管型尿钠（mmol/L） 40尿肌酐/血肌酐 30：1 20：1FENa(%) 1RFI 1血细胞比容 升高 下降自由水清楚率 -20 5.5mmol/L 10%Ca（HCO3）2 20ml；5% NaHCO3 100ml;5% GS 500ml+RI6UK 6.5mmol/L 或心电图有高血钾图形时，有透析指征口服钠型或钙型离子交换树脂2060g/d, 1g树脂交换钾0.81
8、.0mmol树脂+25%山梨醇 或葡萄糖液150ml中保留灌肠。少尿期的治疗纠正酸中毒 一般发展较慢，不需紧急处理，通过呼吸可代偿血浆 HCO3- 442mol/L血钾 6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒症状加重，出现水中毒血液透析通过血泵将血液输送至透析器。适用于高分解代谢的ARF，病情危重，心功能尚稳定，不宜腹膜透析者。 优点：能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物 缺点：特殊设备，血管通路，抗凝会加重出血，血液动力学腹膜透析通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚的水分、电解质和代谢产物。适适用用于于非高分解代谢型ARF、有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝
9、素化有禁忌及老年患者。不不适适用用近期腹部手术史、腹腔黏连、肺功能不全和置管有困难者。腹膜腹膜具有弥散、渗透、吸收和分泌功能优点：不需特殊设备、抗凝剂、血管通路，不影响循环动力。缺点：清除水、电解质和代谢产物相对较慢，腹腔感染和漏液，蛋白丢失较多。CAVH或CAVHD; CVVH或CVVHD是利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输入体内。适用于ARF伴血液动力不稳定、感染、多器官功能衰竭。优点：血液动力学稳定性好，不需昂贵设备，快速清除水分。缺点：需动脉通道，持续应用抗凝剂，K+、Cr、BUN效果不佳。 多尿期的治疗多尿期的治疗治疗原则
10、：保持水、电解质平衡，增进营养，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。补液量=尿量的1/2或2/3 小结急性肾功能衰竭的定义按病因临床上分为三类肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因水电解质、酸碱平衡失调，代谢产物积聚诊断需鉴别肾前性、肾性、肾后性肾衰。计出入水量、防止高钾、维持营养和热量，控制感染测试 女，53岁，因双下肢。烫伤入院，3天来24h尿量依次为1000ml、800ml、350ml，体温37.5。C，血压14/8kPa，脉博92次/分。 1. 该病人最可能的诊断是： A . 血容量不足 B . 肾后性肾衰 C . 肾性肾衰 D . 感染性休克代偿期 2. 此时作尿液常规检查最可能发现: A . 尿比重在1.024以上 B . 尿比重在1.008以上 C . 尿含钠降低 D . 尿中无氯化物3. 接下去的治疗方案是: A. 大量输液以纠正低血容量 B. 按急性肾衰少尿期处理 C. 给予氨基糖甙类型抗生素 C. 鼓励进食含钾丰富食物
