肺保护通气策略

《肺保护通气策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺保护通气策略（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、保护性肺通气策略 保护性肺通气策略(LPVS)针对呼吸机相关性肺损伤 (ventilator associated lung injury，VALI)， 诸如气压伤( barotrauma)、 容量伤(volutrauma )、 生 物伤(biochemostric trauma)、 剪切力伤(shear stress trauma)等提出了一系列保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)保护性肺通气策略(LPVS)PEEPPEEP 最早被采用，可谓是最早被采用，可谓是 LPVS LPVS 的的第一个里程碑第一个里程碑；低低 VtVt，

2、高，高 PEEPPEEP，可容许性高碳酸血症，可容许性高碳酸血症(permissive (permissive hypercapniahypercapnia，PHCPHC) ) 等，是等，是 LPVS LPVS 的的第二个里程碑第二个里程碑; ;针对治疗针对治疗ALI/ARDSALI/ARDS，ARDS ARDS 广泛性、小灶性肺不张广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷或肺泡萎陷( collapse)( collapse)引起的肺容量减少、引起的肺容量减少、Qs/Qt Qs/Qt 增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的的肺开放肺开放(open lu

3、ng) /(open lung) /复张复张(recruitment)(recruitment)策略策略(recruitment maneuvers(recruitment maneuvers，RMsRMs），是），是 LPVS LPVS 的的第第三个里程碑三个里程碑。 PEEP PEEP 被提出和应用于临床己 40 多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是 LPVS。 PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少 Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。 目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。多年来

4、，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的作用， 而是最佳 PEEP 的选择。最佳 PEEP多数学者认为，能改善氧合，但却不增加 VALI 的 PEEP，是最佳 PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照 FiO260%条件 下，使 PaO260mmHg、患者能耐受的最低 PEEP，为最佳 PEEP。随病情或病程的发展，严 重程度不同，最佳 PEEP 水平也不同。最佳 PEEP有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point， LIP) 上 2-3cmH2O，作为最佳 PEEP 设置的依据。实际应用过程中，很多患者

5、P-V 曲线上 LIP 不明确， 或者即使明确，按照上述方法设置的 PEEP 水平，临床疗效并不满意。因此，最佳 PEEP 选择， 一直是令人困惑的难题。但作为 LPVS 的措施之一，PEEP 的作用不容质疑。 高 PEEP 与低 VT 高高 PEEP PEEP 与低与低 VT VT 降低降低 ARDS ARDS 病死率的提出，对传病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。统的观念提出了挑战。与以往与以往 PEEP PEEP 控制不大于控制不大于 15cmH15cmH2 2O O 和和 VT VT 设置在设置在 10-12ml/kg 10-12ml/kg 相比，相比，PEEP15-40PEEP15

6、-40cmHcmH2 2O O 和和 VtVt 4- 4-6ml/kg6ml/kg，6-8ml/kg6-8ml/kg等高等高 PEEP PEEP 与与 低低 VT VT 的观念曾经的观念曾经被质疑。被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值， 越来越多的学者信服和使用了这一策略，高越来越多的学者信服和使用了这一策略，高 PEEP PEEP 与与 低低 VT VT 成为普遍被应用的成为普遍被应用的 LPVSLPVS，正在临床，正在临床普及普及与推广与推广。高 PEEP有学者主张，有学者主张，PEEP PEEP 可以高达可以高达20-25cmH2

7、0-25cmH2 2O;O;还有学还有学者主张，者主张，PEEP PEEP 甚至可以高达甚至可以高达40cmH40cmH2 2O O。我们体会，我们体会，PEEP PEEP 设置的原则还是设置的原则还是宁低勿高宁低勿高，一般以，一般以能纠正缺氧的最低能纠正缺氧的最低 PEEP;PEEP;需要时，可以在严密监测需要时，可以在严密监测下，逐渐提高下，逐渐提高 PEEP PEEP 水平，直至水平，直至 20-25cmH20-25cmH2 2O O。即便大量临床与基础研究已经证实，即便大量临床与基础研究已经证实， 高高 PEEP PEEP 的危的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预害不像人们

8、以往想象中的那样大，但还是要注意预防对防对血流动力学和肺组织血流动力学和肺组织的影响的影响 。低 VT低 VT 的观念比较容易被接受，因为设置 VT 为 4-6ml/kg 或 6-8ml/kg，一般并不影响缺 氧的纠正;偶尔有 PaC02 增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的观念，也可以接受。 ARDS的肺保护性通气策略患者数患者数患者数患者数潮气量潮气量潮气量潮气量病死率病死率病死率病死率作者作者作者作者小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对照对照对照小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对照对照对照小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对

9、照对照对照P P值值值值AmatoAmato292924246.1 6.1 0.2 0.2 11.9 11.9 0.5 0.5 38387171 0.001 0.001StewartStewart606060607.2 7.2 0.8 0.8 10.6 10.6 0.2 0.2 505047470.720.72BrochardBrochard585858587.2 7.2 0.2 0.2 10.4 10.4 0.2 0.2 474738380.380.38BrowerBrower262626267.3 7.3 0.1 0.1 10.2 10.2 0.1 0.1 505046460.600.60

10、ARDSnetARDSnet4324324294296.3 6.3 0.1 0.1 11.7 11.7 0.1 0.1 313140400.0070.007VillarVillar505045457.3 7.3 0.9 0.9 10.2 10.2 1.2 1.2 343455550.0410.041小潮气量通气的问题LVtLVt(n=15)(n=15)CVtCVt(n=15)(n=15)PvaluePvalueVtVt,ml,ml411411 5555664664 84840.010.01VtVt,ml/kg,ml/kg66 111010 110.010.01setPEEPsetPEEP,cm

11、H,cmH2 2O O1010 441010 44n.sn.s. .PEEPtotPEEPtot,cmH,cmH2 2O O1111 441111 44n.sn.s. .PplatPplat,cmH,cmH2 2O O2323 883030 10100.010.01RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed20

12、01;163:1609-1613小潮气量通气的问题LVtLVt(n=15)(n=15)CVtCVt(n=15)(n=15)PvaluePvaluePaOPaO2 2,mmHg,mmHg136136 8080156156 8282n.sn.s. .PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2,mmHg,mmHg165165 8484183183 8383n.sn.s. .SaOSaO2 2,%,%94.894.8 5.05.097.697.6 2.12.10.050.05PaCOPaCO2 2,mmHg,mmHg6060 35353838 21210.0010.001pHpH7.217.21 0.1

13、0.17.367.36 0.10.10.00150mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。PHC时， PaC02 水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。PHC实施方式1、容控时选用小潮气量（、容控时选用小潮气量（VCV） 设置吸气潮气量设置吸气潮气量设置吸气潮气量设置吸气潮气量4 47ml/kg7ml/kg2、压控时限制峰压（、压控时限制峰压（PCV） 造成呼气潮气量造成呼气潮气量造成呼气潮气量造成呼气潮气量4 47ml/kg7ml/kgPHC的必要性1.为避免呼吸机所致肺损伤2.为减轻循环抑制3.为了让重症COPD患者顺利脱机PHC在ARDS MV中的临床应用 ARDS

14、ARDSARDSARDS时时时时肺肺肺肺组组组组织织织织中中中中大大大大量量量量肺肺肺肺泡泡泡泡陷陷陷陷闭闭闭闭，严严严严重重重重者者者者只只只只有有有有30%30%30%30%肺肺肺肺泡泡泡泡参参参参与与与与通通通通气气气气，“小小小小肺肺肺肺”或或或或“婴婴婴婴儿儿儿儿肺肺肺肺”是是是是ARDSARDSARDSARDS的的的的特特特特征征征征。以以以以往往往往呼呼呼呼吸吸吸吸支支支支持持持持忽忽忽忽视视视视ARDSARDSARDSARDS的的的的病病病病理理理理特特特特征征征征，采采采采用用用用的的的的潮潮潮潮气气气气量量量量（8 8 8 812ml/kg12ml/kg12ml/kg12m

15、l/kg）易易易易导导导导致致致致气气气气压压压压伤伤伤伤，使使使使受受受受损损损损的的的的肺肺肺肺进进进进一一一一步步步步恶恶恶恶化化化化；而而而而采采采采用用用用的的的的高高高高FiOFiOFiOFiO2 2 2 2也也也也会会会会对对对对肺肺肺肺组组组组织织织织产产产产生生生生额额额额外外外外的的的的毒毒毒毒性性性性。这这这这种种种种呼呼呼呼吸吸吸吸支支支支持持持持的的的的水水水水平平平平从从从从目目目目前前前前来来来来看看看看是是是是过过过过度度度度的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸治治治治疗疗疗疗，因因因因为为为为这这这这些些些些因因因因素素素素引引引引起起起起并并并并加加加加重重重重了了了了

16、医医医医源源源源性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤，导致恶性循环，肺组织愈合困难。导致恶性循环，肺组织愈合困难。导致恶性循环，肺组织愈合困难。导致恶性循环，肺组织愈合困难。 选选选选择择择择小小小小潮潮潮潮气气气气量量量量是是是是一一一一项项项项重重重重要要要要肺肺肺肺保保保保护护护护通通通通气气气气策策策策略略略略，代代代代表表表表现现现现代代代代机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的新新新新概概概概念念念念。这这这这种种种种策策策策略略略略屏屏屏屏弃弃弃弃传传传传统统统统意意意意义义义义上上上上的的的的超超超超生生生生理理理理的的的的大大大大潮潮潮潮气气气气量量量量，防防防防止止止止肺肺肺

17、肺泡泡泡泡容容容容积积积积过过过过大大大大，严格限制跨肺压（严格限制跨肺压（严格限制跨肺压（严格限制跨肺压（35cmH35cmH35cmH35cmH2 2 2 2O O O O），），），），目标是避免病肺受到进一步的损伤。目标是避免病肺受到进一步的损伤。目标是避免病肺受到进一步的损伤。目标是避免病肺受到进一步的损伤。 通常采用通常采用通常采用通常采用4 4 4 47ml/kg7ml/kg7ml/kg7ml/kg潮气量潮气量潮气量潮气量进行通气。进行通气。进行通气。进行通气。管理管理ARDS正常肺泡！正常肺泡！PHC在ARDS MV中的临床应用自1991年Hicking报道小潮气量通气显著减低

18、ARDS患者病死率以来，人们对ARDS实施PHC策略进行了大量的临床研究，其中五篇是前瞻性的随机分组对照研究，5篇中有3篇的结果，在小潮气量和大潮气量组之间的病死率并无明显差别。从而在相当一段时间内加剧了人们对PHC策略的争论。PHC在ARDS MV中的临床应用20002000年发表了由美国国立心肺血液研究所年发表了由美国国立心肺血液研究所（NHLBINHLBI）ARDSARDS协作组完成的多中心随机对照临床协作组完成的多中心随机对照临床研究，证明了研究，证明了PHCPHC的优越性。该研究包括的优越性。该研究包括841841例符合例符合标准的标准的ARDSARDS患者，随机分为患者，随机分为小

19、潮气量小潮气量（6ml/kg6ml/kg，按，按理想体重计算）组和常规通气组（理想体重计算）组和常规通气组（ 6ml/kg6ml/kg，按理想，按理想体重计算），结果小潮气量组的体重计算），结果小潮气量组的病死率病死率为为31%31%，常，常规通气组的病死率为规通气组的病死率为39.8%39.8%（前者较后者降低（前者较后者降低22%22%），小潮气量组患者），小潮气量组患者28d28d内的平均脱机天数内的平均脱机天数低低于常规组（于常规组（P=0.007P=0.007），），1-3d1-3d的平均潮气量的平均潮气量（P0.001)P0.001)以及平均气道平台压（以及平均气道平台压（ P0.

20、001)P150mmHg)PaCO2150mmHg)细胞内钾漏出（细胞内钾漏出（PaCO2150mmHg)PaCO2150mmHg)改变药物的作用（细胞内酸中毒的结果）改变药物的作用（细胞内酸中毒的结果）PHC的病理生理学作用PHC的禁忌证和副作用1.脑水肿或颅内高压2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、头痛和出汗8.生化方面的紊乱RMsRMsRMs 受到关注，受到关注，主要是围绕缺氧的纠正主要是围绕缺氧的纠正。PEEP PEEP 能防止肺泡能防止肺泡在呼气末萎陷，在呼气末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在并不是所有萎陷了的肺泡，均能在 P

21、EEP PEEP 的的作用下复张或持续开放作用下复张或持续开放。依据依据 Laplace Laplace 定律，相同压力下，定律，相同压力下， 半径小的肺泡不容易复张，半径小的肺泡不容易复张，必要时只能提高吸气峰压必要时只能提高吸气峰压(peak (peak inspiratoryinspiratory pres-sure pres-sure，PIP) PIP) ，使萎，使萎 陷的陷的肺泡复张肺泡复张，再以，再以适当的适当的 PEEPPEEP，使肺泡持续开放，使肺泡持续开放，这才是这才是 RMsRMs 的真正目的的真正目的。RMsRMs 的价值，的价值， 不但是减少不但是减少 Qs/Qt Qs

22、/Qt 及改善氧合，还能减少肺及改善氧合，还能减少肺泡反复开泡反复开/ /闭合引起的高剪切力伤闭合引起的高剪切力伤; ;减少对肺表面减少对肺表面 活性物质活性物质 挤奶样挤奶样 作用，减轻生物伤作用，减轻生物伤; ;减少或阻止肺间质液体向肺泡内减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿，渗透，减轻肺水肿， 这些均是避免这些均是避免 VALlVALl 的重要的重要 LPVSLPVS。肺泡的开放压与闭合压PEEP不能使肺复张RMs基本概念与临床价值 早在早在 20 20 多年前，多年前， LachmannLachmann 就提出了就提出了肺开放肺开放的概的概念念(open lung concep

23、t) (open lung concept) ，让有萎陷趋势的肺泡不萎，让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，不但可以避免肺组织反复开放态，不但可以避免肺组织反复开放/ /闭合产生剪切力闭合产生剪切力造成的造成的 VALlVALl， 还可以减少还可以减少 Qs/QtQs/Qt（10%10%），），纠正纠正缺氧缺氧，并减少对，并减少对 血流动力学的影响。血流动力学的影响。目前，目前，RMsRMs 概念已普遍被认可和接受。大量临床实概念已普遍被认可和接受。大量临床实践己践己 经证实了经证实了 RMsRMs 的价值。的价值。

24、争论的焦点争论的焦点主要集中在控制主要集中在控制 PIP PIP 在多少水平在多少水平? ?持续持续多长时间多长时间? ?如何设置如何设置 PEEPPEEP? ?选择何种通气模式或功能选择何种通气模式或功能实施实施 RMsRMs? ? 肺复张能够改善ARDS氧合LapinskySE,AubinM,MehtaS,BoiteauP,SlutskyAS:Safetyandefficacyofasustainedinflationforalveolarrecruitmentinadultswithrespiratoryfailure.Intensive Care Med 1999,25:1297-13

25、01.RMs 的实施 可以实施 RMs 的方法很多如控制性肺膨胀(sustained inflation， SI)、高 PEEP，高 PIP， 双水平正压气道 (biphasic positive airway pressure，BiPAP)、 叹息、俯卧位通气、高频震荡通气(high fre-quency osillatory ventilation，HFOV)等受关注较多的还是借助不同模式与功能，设置不同水平与时间的 PEEP、PIP RMs 的实施-SI是在吸气时，经气道对肺泡施加足够的压力，使塌陷的肺泡充分开放，并持续一 定时间，使陷闭的肺组织重新充气。常用的模式是持续气道正压(CPA

26、P)、压力控制通气(PCV) 模式，也可用通过 BiPAP 实施。 压力水平多在 35-60cmH20 水平，维持 15 秒至 2 分钟， SI 能有效增加肺容积，改善肺顺应性和气体交换。RMs 的实施-SI有学者证明，选择有学者证明，选择 30-45cmH30-45cmH2 2O O压力水平，压力水平， 维持维持 20 20 秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。有学者对肺外性有学者对肺外性 ARDS ARDS 患者进行前瞻性随机对照研患者进行前瞻性随机对照研究，发现究，发现 SI SI 能改善氧合、减少能改善氧合、减少 Qs/QtQs/Qt，但作用短暂

27、，但作用短暂; ;要维持疗效，需要持续应用要维持疗效，需要持续应用足够高足够高的吸气压力和的吸气压力和较较高高(15cmH20)(15cmH20)的的 PEEP PEEP 水平和水平和反复地反复地实施实施 SI. SI. FujinoFujino 等使用等使用 PCV(20 cmH20)PCV(20 cmH20)加高加高 PEEP(40 PEEP(40 cmH20)cmH20)， 30min 30min 重复重复 1 1 次，维持次，维持 2min2min，可以最，可以最 大限度地实施大限度地实施 RMsRMs，并且未出现生理或组织学损伤，并且未出现生理或组织学损伤，因此认为，为达到最佳复张效

28、果，因此认为，为达到最佳复张效果，有必要多次重复有必要多次重复实施实施 RMsRMs。但也有学者认为，但也有学者认为，SI SI 加高加高 PEEP PEEP 的复张疗效，并不的复张疗效，并不比单独使用高比单独使用高 PEEP PEEP 的疗效好的疗效好. .SI的操作镇静 肌松患者能否耐受较高的患者能否耐受较高的PEEPPEEP预氧合避免肺复张过程中的缺氧避免肺复张过程中的缺氧通常维持原来的通常维持原来的FiOFiO2 2便于评价肺复张效果便于评价肺复张效果SI的操作CPAP (SI)CPAP (SI)初始初始CPAPCPAP设定为设定为30 30 cmHcmH2 2O OPCVPCVPCP

29、C恒定为恒定为1515或或20 20 cmHcmH2 2O O初始初始PEEPPEEP设定为设定为30 30 cmHcmH2 2O O呼吸频率呼吸频率10 2010 20I/E 1:1I/E 1:1两种方法开放压力不同, 相差15 20 cmH2OSI的操作定压通气方式而非定容通气方式更好地控制气道压力更好地控制气道压力压力控制模式而非压力支持模式更好地控制复张时间更好地控制复张时间肺复张的操作持续时间40 120 sec视复张压力与循环状态而不同视复张压力与循环状态而不同压力越高压力越高, , 时间越短时间越短SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,Esen

30、F,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 sSI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Diffe

31、rentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188Sustained Inflation:30 cmH2O x 30 sTwice with 1 min intervalRMs 的实施-高 PEEPPEEP PEEP 的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是 PEEP PEEP 的水平高低的水平高低。 GattinoniGattinoni 等等 应用胸部应用胸部 CT

32、CT 观察观察 8 8 例例 ARDS ARDS 患者应用患者应用 PEEP PEEP 的肺复张作用，的肺复张作用，发现随发现随 PEEP PEEP 水平从水平从 lcmHlcmH2 2O O 逐渐增至逐渐增至 20cmH20cmH2 2O O，肺泡复张明显，与应，肺泡复张明显，与应用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别; ;随随 PEEP PEEP 增加至一定水平，萎陷增加至一定水平，萎陷肺组织明显减少。因此，他们认为，肺组织明显减少。因此，他们认为，PEEP PEEP 能能协同协同吸气平台压实施吸气平台压实施 RMsRMs. . AmatoAmato等已经证实

33、，高等已经证实，高 PEEP PEEP 和低和低 VT (5-6ml/kg) VT (5-6ml/kg) 能降低能降低 ARDS ARDS 病死率。病死率。他们主张，他们主张，PEEP PEEP 不大于不大于 25cmH25cmH2 2O O， PIP PIP 不大于不大于 45cmH45cmH2 2O O。但是，但是，De Matos De Matos 等对等对 12 12 例早期例早期 ARDS ARDS 患者，应用患者，应用 PCV PCV 模式，在模式，在 CT CT 扫扫描监测下，使用逐步增加和降低的描监测下，使用逐步增加和降低的 PEEP (10PEEP (10， 1515，202

34、0，2525，3535，4545， 2525，2020，1515， 10cmH10cmH2 2O)O)水平实施水平实施 RMsRMs，发现一旦肺复张后，继续使用，发现一旦肺复张后，继续使用 25cmH25cmH2 2O PEEPO PEEP，不但能使气，不但能使气 体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。因此，因此，PEEP PEEP 不大于不大于 25cmH25cmH2 2O O 的传统观点受到挑战。的传统观点受到挑战。 我们赞同我们赞同Amato Amato 的观点，将的观点，将 PEEP PEEP 控制在不大于控制在不大于 25cmH25cmH2 2O O

35、 水平，水平，PIP PIP 控控制在不大于制在不大于 45cmH45cmH2 2O O，能获得较好临床疗效，安全性也好。，能获得较好临床疗效，安全性也好。 RM vs. PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80RM vs. PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,

36、KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80RM vs. PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:A

37、ComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80为什么肺复张作用不能持久?baselinebaseline3 min post-RM3 min post-RM30 min post-RM30 min post-RMPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 (mmHg) (mmHg)139 139 46 46246 246 111 111138 138 39 39PaCOPaCO2 2 (mmHg) (mmHg)48.6 48.6 12.1 12.147.6 47.6 13 1346.4 46.4 12 12SvOSvO2 2 (%)

38、 (%)70.4 70.4 6.1 6.172.4 72.4 5.6 5.670 70 6.2 6.2Qs/Qt (%)Qs/Qt (%)30.8 30.8 5.8 5.821.5 21.5 9.7 9.729.2 29.2 7.4 7.4CrsCrs (ml/cmH (ml/cmH2 2O)O)34.1 34.1 12.6 12.636.9 36.9 15.1 15.135.7 35.7 13.5 13.5OczenskiW,HrmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPosi

39、tiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5为什么肺复张作用不能持久?肺复张的方法?SI: 50 cmHSI: 50 cmH2 2O x 30 sO x 30 s作者认为：复张后的通气参数设置没有包括在我们的复张策略里面。OczenskiW,HrmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversa

40、fteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5RM + PEEP vs. RM vs. PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoa

41、ntiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM + PEEP vs. RM vs. PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitments

42、trategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM + PEEPRM onlyRM后的PEEPRM后的PEEP能够稳定肺泡RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 minPEEP 5 cmH2OPEEP 10 cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressurea

43、fteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626肺泡稳定能够改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,Ho

44、tchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377PEEP的设置RMRM之后通常将之后通常将PEEPPEEP设置在能够维持设置在能够维持PaOPaO2 2 ( (防止塌陷防止塌陷) )的水平的水平最初将最初将PEEPPEEP设置为设置为20 cmH20 cmH2 2O O然后将然后将FiOFiO2 2减小到最低水平减小到最低水平 维持维持SpOSpO2 2 90 95% 90 95%每每20 3020

45、30分钟降低分钟降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O 直至患者直至患者SpOSpO2 2下降下降PEEP的设置氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平 防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP一旦确认一旦确认, , 则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作, , 然后把然后把PEEPPEEP和和FiO2FiO2重新设置在上述水平重新设置在上述水平 对于多数对于多数ARDSARDS患者患者, PEEP, PEEP介于介于15 20 cmH15 20 cmH2 2O O之间之间 某些患者某些患者 15 cmH 20 cmH 20 cmH2 2O OPEEP的

46、设置如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的按照最初的PEEPPEEP设置设置25 cmH25 cmH2 2O O重复肺复张重复肺复张然后按照上述方法调节然后按照上述方法调节FiOFiO2 2和和PEEPPEEPPEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同如同P-VP-V曲线所示曲线所示, , 根据设置方法不同根据设置方法不同, , 同样水平的同样水平的PEEPPEEP所维持的肺容积不同所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置如果在肺泡塌陷后设置PEEP (PEEP (增加增加PEEP), PEEP), 则所

47、设置的则所设置的PEEPPEEP水平可以使肺容积减少水平可以使肺容积减少, PaO, PaO2 2降低降低PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下FiOFiO2 2应当减低到应当减低到 0.45 30cmH 30cmH2 2O O 时，应该根据情况时，应该根据情况; ;如果依靠高如果依靠高 PEEP PEEP 能够打开肺泡，保持满意的能够打开肺泡，保持满意的 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2，就不要一，就不要一味提高味提高 PIPPIP，高高 PIP PIP 的风险可能的风险可能 高于高于 PEEPPEEP。当病。当病情严重需要借

48、助高情严重需要借助高 PIP (30cmHPIP (30cmH2 2O)O)时，一定要严时，一定要严密监测，防止密监测，防止 PIP PIP 过高造成的过高造成的气压伤和对血流动力气压伤和对血流动力学的影响。学的影响。RMs 的实施- BiPAP该模式是我们临床实施 RMs 应用最多的模式，优点是操作简便，疗效确切。通 常设置： Phigh 与 Plow 相当于吸气与呼气压力， Thigh 与 Tlow 相当于吸气与呼气时间。设置的 Phigh 相当于 PIP， Plow 相当于 PEEP。RMs 的实施- BiPAPPhighPhigh水平依据水平依据 VTVT，能达到满意，能达到满意 VT

49、 VT 的最低的最低 PhighPhigh 水平，就是需要设置的水平，就是需要设置的 PIP; PIP; PhighPhigh 设置通常是从设置通常是从 低低(20-25cmH2O)(20-25cmH2O)到高到高( 30-40cmH2O) ( 30-40cmH2O) ，满意，满意 VT VT 水水平为平为 6-8ml/kg6-8ml/kg，必要时可以，必要时可以 10ml/kg10ml/kg，甚至，甚至 更高更高; ;一旦氧合改善，应及时将一旦氧合改善，应及时将 PhighPhigh 降低至能维持降低至能维持 VT VT 为为 6-8ml/kg 6-8ml/kg 的最低的最低 PhihPhi

50、h 水平。水平。Plow Plow 设置水平依据设置水平依据 PEEPPEEP，FiOFiO2 2 为为 100%100%条件下，条件下，能改善氧合的最低能改善氧合的最低 PEEPPEEP，通常也是从低，通常也是从低(8-(8-10cmH10cmH2 2O) O) 到高到高(15-20cmH(15-20cmH2 2O)O)，必要时可以高达，必要时可以高达 25cmH25cmH2 2O O。RMs 的实施- BiPAP整个实施过程中，应严密监测或观察血流动力学变化，及时发现肺组织气压伤;呼吸与心率减慢、氧合改善、血压稳定是 RMs 有效的 依据，血压下降、心率增快、缺氧加重提示血流动力学受影响。

51、实施过程中，应随时严密观察，及时调整。RMs 的实施-叹息(sigh)多数学者认为，传统的叹息方式，即每多数学者认为，传统的叹息方式，即每 100 100 次通气后，一次次通气后，一次叹息叹息 (1.5-2 (1.5-2 倍倍 VT) VT) ，难以使萎陷的肺复张。，难以使萎陷的肺复张。有学者应用新的叹息方法，如有学者应用新的叹息方法，如 Pelosi Pelosi 等对等对 10 10 例进行例进行 LPVS LPVS 通气通气 的的 ARDS ARDS 患者，使用每分钟连续患者，使用每分钟连续 3 3 次叹息次叹息( (平台压平台压 45cmH45cmH2 2O) ; O) ; FotiF

52、oti 等在增加等在增加 PEEP PEEP 水平、水平、VT VT 不变的前提下，采用每分钟连不变的前提下，采用每分钟连续续 2 2 次叹息的方式次叹息的方式; ;均发现能显著改善氧合。均发现能显著改善氧合。PatonitiPatoniti 等对等对 13 13 例早期例早期 ARDS ARDS 患者，应用患者，应用 BiPAPBiPAP 加压力支加压力支持持(PSV)(PSV)模式，每分钟使用模式，每分钟使用 1 1 次高水平次高水平 PEEP(38 3.2) PEEP(38 3.2) cmHcmH2 2OO的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量、降低的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量

53、、降低呼吸驱动力。呼吸驱动力。我们在临床使用叹息实施我们在临床使用叹息实施 RMsRMs 的机会不多，无法评价。但的机会不多，无法评价。但是，应用呼吸机的叹息功能，实施是，应用呼吸机的叹息功能，实施 RMsRMs安全性好，安全性好， 可以尝可以尝试。试。 叹气的设置LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apr

54、eliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260充气阶段, 每30秒PEEP增加5 cmH2OVt减少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O暂停阶段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放气阶段叹气的设置PatronitiN,FotiG,CortinovisB,MaggioniE,BigatelloLM,CeredaM,PesentiA.SighImprovesGasExchangeandLungVolumeinPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndromeUnder

55、goingPressureSupportVentilation.Anesthesiology2002;96:788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh=1.2xPIPpsvor35cmH2OTi,s=35sf=1bpm叹气改善氧合LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreli

56、minarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation)自自 1976 1976 年年 PiehlPiehl 等最早报道对等最早报道对 5 5 例例 ARDS ARDS 患者实施俯卧位患者实施俯卧位通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得类似结果，有效率达类似结果，有效率达64% -78% . 64% -78% . GattinoniGattinoni 等发现，严重等发现，严重 ARDS ARDS 患者患者(PaO(PaO2

57、2/FiO/FiO2 2 88 mmHg 12ml/kg)VT12ml/kg)使用俯卧位使用俯卧位 通气通气 10d 10d 后，生存率明显提高，后，生存率明显提高，认为对严重认为对严重 ARDS ARDS 患者，可以早期进行俯卧位通气治疗患者，可以早期进行俯卧位通气治疗; ; Pelosi P Pelosi P 等对早期等对早期 ARDS ARDS 患者进行仰卧位和俯卧位机械通气患者进行仰卧位和俯卧位机械通气治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的 RMsRMs，可获得最适合，可获得最适合的的 RMsRMs 疗效疗效; ; FridrichFridrich 等研究

58、者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺等研究者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少 Qs/Qt Qs/Qt ，改，改善善 VA/QVA/Q，促使肺通气均匀，促使肺通气均匀， 对膈肌运动也有一定改善作用。对膈肌运动也有一定改善作用。RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation)然而，在实际临床工作中，真正实施俯卧位通气的病例并不多，原因不是质疑俯卧位通气的 RMs 疗效，而是可行性。危重病患者病情重，实施俯卧位 通气过程复杂，缺少特殊翻身设备，从仰卧位变成俯卧位难度很大，还难以

59、避免体位变动 造成的各种导管、连接管滑脱、血压下降等。婴幼儿与儿童，身体小、体重轻，俯卧位通气实施困难较成人少，可以例外。针对成人患者，多数情况下，俯卧位通气仅停留在理论上 RMs 的实施-其他有关有关 HFOV HFOV 和部分液体通气和部分液体通气 ( (液性复张液性复张) )实施实施 RMsRMs 的报道也很多，尤其是的报道也很多，尤其是 HFOVHFOV，低，低 VT (1-3 ml/kg )VT (1-3 ml/kg )、高呼吸频率高呼吸频率 (80-360 (80-360 bpmbpm) )或赫兹或赫兹(3-6 Hz)(3-6 Hz)、持续高、持续高气道压气道压(60-90cmH2

60、O)(60-90cmH2O)、长吸气时间、长吸气时间(30%-50%)(30%-50%)的的通气特点，相当于持续摇晃通气特点，相当于持续摇晃(shaking) (shaking) 的作用实施的作用实施 RMsRMs，较常规呼吸，较常规呼吸 机治疗优点多，如能保留自主呼机治疗优点多，如能保留自主呼吸，低吸，低 VT(1-3ml/kg)VT(1-3ml/kg)、持续高、持续高 PEEP PEEP 或开放压或开放压( (平平均气道均气道) ) ， RMsRMs 疗效确切等，而且气道开放，不需疗效确切等，而且气道开放，不需要建立人工气要建立人工气 道，损伤小。我们在这方面积累的经道，损伤小。我们在这方

61、面积累的经 验很少，尚待探讨。验很少，尚待探讨。 RMs -存在问题与解决方法 RMs 方法 可以实施 RMs 的方法很多，利弊不等，影响临床疗效的因素多，如原发病、 合并症、患者耐受程度、所需仪器设备等，不同方法实施 RMs 的疗效和副作用也不同。如何选择一种或几种简便易行、疗效 确切的 RMs 方法，值得进一步探讨。 RMs -存在问题与解决方法压力水平 RMs 中，争论最多的是压力水平高低的选择，包括吸气压(平台压和平均气 道压)和 PEEP。 RMs -存在问题与解决方法吸气压吸气压( (平台压和平均气道压平台压和平均气道压) ) : :肺泡过度膨胀和跨肺压过高是造成气压伤的主要原肺泡

62、过度膨胀和跨肺压过高是造成气压伤的主要原因，降低气道平台压有利于防止气压伤。因，降低气道平台压有利于防止气压伤。SI SI 通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避免气压伤。动物或临床试验均证实，采用免气压伤。动物或临床试验均证实，采用30-30-45cmH45cmH2 2O O 平台压，使气道峰压平台压，使气道峰压 50-60cmH50-60cmH2 2O O，并维，并维持持 20s 20s 至至 2min 2min 的的 RMsRMs，气压伤发生，气压伤发生

63、的可能性小，的可能性小，对血流动力学影响均只是暂时性的。对血流动力学影响均只是暂时性的。因此，多数学者认为，在一定压力水平和因此，多数学者认为，在一定压力水平和 持续时间持续时间限制下进行限制下进行 RMsRMs 是安全而有效的。鉴于临床实际应是安全而有效的。鉴于临床实际应用例数少，采用这样高水平的用例数少，采用这样高水平的 压力控制仍有顾虑。压力控制仍有顾虑。 RMs -存在问题与解决方法PEEP:PEEP:尽管尽管 PEEP PEEP 水平越高，肺复张容积越大，但患者的水平越高，肺复张容积越大，但患者的气道吸气峰压和平均压力也会气道吸气峰压和平均压力也会 增加，从而增加，从而易于发生易于发

64、生气压伤气压伤; ;此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输出量降低，可导致出量降低，可导致 低血压低血压; ;压力升高能改变压力升高能改变肺泡肺泡- -毛毛细血管膜完整性细血管膜完整性，细菌易位种植危险细菌易位种植危险性增加性增加; ; 实施实施 RMsRMs 过程过程 中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，也可以使通气不良的肺组织，也可以使 Qs/Qt Qs/Qt 增加增加，氧合状氧合状 况恶化况恶化。PEEP的设置RMRM之后通常将之后通常将PEEPPEEP设置在能够维持设置在能够维持PaOPaO2

65、2 ( (防止塌陷防止塌陷) )的水平的水平最初将最初将PEEPPEEP设置为设置为20 cmH20 cmH2 2O O然后将然后将FiOFiO2 2减小到最低水平减小到最低水平 维持维持SpOSpO2 2 90 95% 90 95%每每20 3020 30分钟降低分钟降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O 直至患者直至患者SpOSpO2 2下降下降PEEP的设置氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平 防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP一旦确认一旦确认, , 则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作, , 然后把然后把PEEPPEEP和和FiO2F

66、iO2重新设置在上述水平重新设置在上述水平 对于多数对于多数ARDSARDS患者患者, PEEP, PEEP介于介于15 20 cmH15 20 cmH2 2O O之间之间 某些患者某些患者 15 cmH 20 cmH 20 cmH2 2O OPEEP的设置如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的按照最初的PEEPPEEP设置设置25 cmH25 cmH2 2O O重复肺复张重复肺复张然后按照上述方法调节然后按照上述方法调节FiOFiO2 2和和PEEPPEEPPEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同如

67、同P-VP-V曲线所示曲线所示, , 根据设置方法不同根据设置方法不同, , 同样水平的同样水平的PEEPPEEP所维持的肺容积不同所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置如果在肺泡塌陷后设置PEEP (PEEP (增加增加PEEP), PEEP), 则所设置的则所设置的PEEPPEEP水平可以使肺容积减少水平可以使肺容积减少, PaO, PaO2 2降低降低PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下FiOFiO2 2应当减低到应当减低到 0.45 5 min)( 5 min)时时如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张未知未

68、知评价肺复张的效果维持FiO2在原有水平通过观察SpO2的变化评价肺复张避免频繁复查血气没有一致的判断标准RMs -总结肺复张是肺保护性通气策略的重要组成肺复张是肺保护性通气策略的重要组成开放肺并维持肺开放是其理论基础开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的应用足够的PEEPPEEP维持肺泡开放维持肺泡开放肺复张对循环的影响肺复张对循环的影响肺复张尚未解决的问题肺复张尚未解决的问题 压力压力 时间时间 频率频率 适应症适应症高浓度吸氧FiOFiO2 2 过高能引起氧中毒，已经早被证实。呼吸机应用过程中，过高能引起氧中毒，已经早被证实。呼吸

69、机应用过程中，应该尽可能应用应该尽可能应用 60%60%， 这也是这也是 LPVS LPVS 措施之一。临床医护措施之一。临床医护人员普遍顾忌提高人员普遍顾忌提高 FiOFiO2 2 带来的危害，尤其对带来的危害，尤其对 100 % FiO100 % FiO2 2有有 顾虑。顾虑。但是，在很多临床实践过程中，但是，在很多临床实践过程中，提高提高 FiOFiO2 2 是惟一是惟一能纠正缺能纠正缺氧的方法，提高氧的方法，提高 FiOFiO2 2 至至 100% 100% 多为无奈，此时如果过分顾多为无奈，此时如果过分顾忌高浓度吸氧造成的损害，严重缺氧足以造成患者在短期内忌高浓度吸氧造成的损害，严重

70、缺氧足以造成患者在短期内死死 亡或缺氧加重导致无法觉察的器官损害。亡或缺氧加重导致无法觉察的器官损害。权衡利弊权衡利弊，提高，提高 FiOFiO2 2纠正缺氧，甚至将纠正缺氧，甚至将 FiOFiO2 2设置设置 为为 100% 100% ，十分必要。一旦缺氧得到缓解，及时将，十分必要。一旦缺氧得到缓解，及时将 FiOFiO2 2下调至下调至 60%60%水平，也很有必要。水平，也很有必要。 我们在多年的临床实践中，上调我们在多年的临床实践中，上调 FiOFiO2 2至至 100%100%的机会很多，有时甚至因病情需要，持续数小的机会很多，有时甚至因病情需要，持续数小 时或时或数天，能生存下来的

71、患者，几乎未发现有氧中毒的困扰。提数天，能生存下来的患者，几乎未发现有氧中毒的困扰。提示纠正缺氧对人体产生的利，示纠正缺氧对人体产生的利， 远较氧中毒产生的弊重要。远较氧中毒产生的弊重要。 单肺通气当两侧肺组织病变严重程度不一致时，为减少健康肺组织在接受呼吸机治疗时可能因过度膨胀所致的肺损伤或患侧与健侧肺的交叉感染等，有学者主张通过双腔人工气道，分别连接 2 个呼吸机，进行双侧肺的单肺通气;各台依据所连接肺的需要，设置不同的参数。类似 研究在国外已经用于临床，国内尚未见有人尝试。估计操作复杂，耗资耗财，临床很难普及。 结语熟练掌握呼吸机应用技术不但需要掌握基本理论知熟练掌握呼吸机应用技术不但需

72、要掌握基本理论知识，更需要长时间理论与实践经验的识，更需要长时间理论与实践经验的 结合和积累。结合和积累。肺保护与肺复张策略实施，同样需要长期、细致地肺保护与肺复张策略实施，同样需要长期、细致地观察与经验积累，观察与经验积累， 任何操之过急的操作均可能是有任何操之过急的操作均可能是有害无利的。害无利的。 希望每一位从事呼吸机应用的专业技术希望每一位从事呼吸机应用的专业技术人员，均能通人员，均能通 过耐心、细致地观察与临床应用，将过耐心、细致地观察与临床应用，将呼吸机技术用于所有危重病综合救治的临床实践，呼吸机技术用于所有危重病综合救治的临床实践，并将并将 呼吸机的利提高至最高，而将其弊降低至最低，呼吸机的利提高至最高，而将其弊降低至最低，真正使呼吸机应用在提高危真正使呼吸机应用在提高危 重病抢救成功率中起到重病抢救成功率中起到作用。作用。