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1、第第18章章子子宫宫内内膜膜异异位位症与子宫腺肌病症与子宫腺肌病赵立霞赵立霞概概 述述定义定义定义定义子宫内膜异位症是指组织学上类似子宫子宫内膜异位症是指组织学上类似子宫子宫内膜异位症是指组织学上类似子宫子宫内膜异位症是指组织学上类似子宫内膜的组织在子宫腔以外的其他部位异常内膜的组织在子宫腔以外的其他部位异常内膜的组织在子宫腔以外的其他部位异常内膜的组织在子宫腔以外的其他部位异常生长时生长时生长时生长时( ( ( (不包括出现在子宫肌层中不包括出现在子宫肌层中不包括出现在子宫肌层中不包括出现在子宫肌层中) ) ) )所引起所引起所引起所引起的病变，称为子宫内膜异位症。的病变，称为子宫内膜异位症
2、。的病变，称为子宫内膜异位症。的病变，称为子宫内膜异位症。 是常见妇科疾病之一是常见妇科疾病之一是常见妇科疾病之一是常见妇科疾病之一 其发病率近年明显增高其发病率近年明显增高其发病率近年明显增高其发病率近年明显增高 多见于生育年龄妇女多见于生育年龄妇女多见于生育年龄妇女多见于生育年龄妇女 发病年龄：发病年龄：发病年龄：发病年龄：30-4030-4030-4030-40岁岁岁岁 多数异位于盆腔内多数异位于盆腔内多数异位于盆腔内多数异位于盆腔内一、子一、子 宫宫 内内 膜膜 异异 位位 症症分类分类 内在性子宫内膜异位症内在性子宫内膜异位症( (子宫肌腺病子宫肌腺病) ) 当内膜在子宫肌层内生长当
3、内膜在子宫肌层内生长 且局限于子宫者且局限于子宫者 外在性子宫内膜异位症外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫肌层以外的组织内膜侵犯子宫肌层以外的组织异位灶的部位异位灶的部位以以卵巢最为常见卵巢最为常见( (约占约占80%)80%)子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔膜子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔膜阴道直肠隔等处也较为常见阴道直肠隔等处也较为常见发病机制发病机制 此病属于此病属于良性病变，良性病变，但有但有恶性行为恶性行为（如（如远处转移和种植生长能力）。其原因远处转移和种植生长能力）。其原因不明，目前有几种学说：不明，目前有几种学说：子宫内
4、膜种植学说子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说诱导学说诱导学说免疫学说免疫学说子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 月经期脱落的子宫内膜碎屑月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。腔其他部位。 严重的后倾后屈子宫严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。阴道闭锁者，易并发本症。 剖宫取胎手术时剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁，可将内膜碎片带至腹壁伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植
5、学说的有力例证。种植学说的有力例证。体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说卵巢生发上皮、卵巢生发上皮、盆腔腹膜、盆腔腹膜、直肠阴道隔等直肠阴道隔等都是由具有高度化生潜能的都是由具有高度化生潜能的体腔上体腔上皮皮分化而来，均具有潜在能力化生分化而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。成为子宫内膜样组织。淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远处器官的子宫内膜异位症， 如肺、胸膜病灶等。免疫学说免疫学说 免疫学说免疫学说 19801980年年eedeed等报道，异等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血
6、黄素沉着及不同巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。病因及发病机理。免疫学说免疫学说细胞免疫功能缺陷细胞免疫功能缺陷 T淋巴细胞功能缺陷 自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫
7、监护中起重要作用。病理主要病理变化主要病理变化主要病理变化主要病理变化 异位内膜随卵巢激素的变化而发生异位内膜随卵巢激素的变化而发生异位内膜随卵巢激素的变化而发生异位内膜随卵巢激素的变化而发生 周期性出血周期性出血周期性出血周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成周围纤维组织增生和粘连形成周围纤维组织增生和粘连形成周围纤维组织增生和粘连形成 在病变区出现紫褐色斑点或小泡在病变区出现紫褐色斑点或小泡在病变区出现紫褐色斑点或小泡在病变区出现紫褐色斑点或小泡 紫蓝色实质结节或包块紫蓝色实质结节或包块紫蓝色实质结节或包块紫蓝色实质结节或包块 但不同部位病变不同但不同部位病变不同但不同部位病变不同但不同部
8、位病变不同病理病理镜下见镜下见 病灶中有子宫内膜上皮病灶中有子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血内膜间质及出血临床表现临床表现症状症状症状症状l l痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 特点特点特点特点 继发性痛经，渐进性加重继发性痛经，渐进性加重继发性痛经，渐进性加重继发性痛经，渐进性加重。 部位部位部位部位 多位于下腹部及腰骶部，可放射至多位于下腹部及腰骶部，可放射至多位于下腹部及腰骶部，可放射至多位于下腹部及腰骶部，可放射至 阴道阴道阴道阴道 会阴会阴会阴会阴 肛门肛门肛门肛门 或大腿。或大腿。或大腿。或大腿。 时间时间时间时间
9、月经前月经前月经前月经前1-21-21-21-2日开始，经期第一天最剧，日开始，经期第一天最剧，日开始，经期第一天最剧，日开始，经期第一天最剧， 渐减轻渐减轻渐减轻渐减轻 消失。消失。消失。消失。 程度程度程度程度 与病灶大小并与病灶大小并与病灶大小并与病灶大小并不一定成正比不一定成正比不一定成正比不一定成正比 少数与月经不同步，个别长期下腹痛，少数与月经不同步，个别长期下腹痛，少数与月经不同步，个别长期下腹痛，少数与月经不同步，个别长期下腹痛， 约约约约20%20%20%20%患者无明显不适。患者无明显不适。患者无明显不适。患者无明显不适。临床表现临床表现l l月经不调：经量增多月经不调：经
10、量增多月经不调：经量增多月经不调：经量增多 经期延长（经期延长（经期延长（经期延长（15%15%15%15%） 少数经前点滴出血少数经前点滴出血少数经前点滴出血少数经前点滴出血l l不孕：占（不孕：占（不孕：占（不孕：占（40%40%40%40%）其原因盆腔局部解剖异常）其原因盆腔局部解剖异常）其原因盆腔局部解剖异常）其原因盆腔局部解剖异常 黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足 LUFS LUFS LUFS LUFS 自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应l l性交痛：性交痛：性交痛：性交痛：l l特殊症状：腹痛特殊症状：腹痛特殊症状：腹痛特殊症状：腹痛 腹泻腹泻腹泻腹泻
11、 便秘便秘便秘便秘 恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐 尿痛尿痛尿痛尿痛 尿频尿频尿频尿频临床表现临床表现体征体征 个体差异大个体差异大 妇查：妇查： 子宫后倾固定子宫后倾固定 触痛性结节触痛性结节 不活动的囊性包块不活动的囊性包块诊断诊断 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 B B超：超： CA125CA125值测定：升高值测定：升高 腹腔镜检查：最佳方法腹腔镜检查：最佳方法 可活检确诊可活检确诊 临床分期临床分期鉴别诊断鉴别诊断子宫腺肌病子宫腺肌病盆腔炎性包块盆腔炎性包块卵巢肿瘤卵巢肿瘤预防预防 防止经血逆流防止经血逆流防止经血逆流防止经血逆流 先天性生殖道畸形先天性生殖道畸形先天性生殖道
12、畸形先天性生殖道畸形 后天生殖道粘连后天生殖道粘连后天生殖道粘连后天生殖道粘连 经期盆腔检查经期盆腔检查经期盆腔检查经期盆腔检查 避免手术操作避免手术操作避免手术操作避免手术操作 剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产 激光激光激光激光 人流人流人流人流 药物避孕药物避孕药物避孕药物避孕 抑制排卵抑制排卵抑制排卵抑制排卵治疗治疗uu目的目的目的目的 缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛 去除内膜异位病灶去除内膜异位病灶去除内膜异位病灶去除内膜异位病灶 恢复正常解剖恢复正常解剖恢复正常解剖恢复正常解剖 恢复生育功能恢复生育功能恢复生育功能恢复生育功能uu治疗方法选择治疗方法选择治疗方法选择治疗方法选择 根据病人年
13、龄根据病人年龄根据病人年龄根据病人年龄 生育要求生育要求生育要求生育要求 症状的严重性及病情考虑症状的严重性及病情考虑症状的严重性及病情考虑症状的严重性及病情考虑uu原则原则原则原则 有生育要求的年轻患者保守治疗或保有生育要求的年轻患者保守治疗或保有生育要求的年轻患者保守治疗或保有生育要求的年轻患者保守治疗或保 守手术守手术守手术守手术 年龄较大无生育要求或经手术治疗无年龄较大无生育要求或经手术治疗无年龄较大无生育要求或经手术治疗无年龄较大无生育要求或经手术治疗无效者全子宫及一侧或双侧附件切除效者全子宫及一侧或双侧附件切除效者全子宫及一侧或双侧附件切除效者全子宫及一侧或双侧附件切除治疗方法治疗
14、方法 病变轻微病变轻微随访观察随访观察无症状或症状轻微者无症状或症状轻微者假孕疗法假孕疗法高效孕激素疗法安黄高效孕激素疗法安黄性激素疗法性激素疗法假绝经疗法达那唑孕激素假绝经疗法达那唑孕激素GNRH-内美通内美通孕三孕三烯酮烯酮治疗方法治疗方法 尽量切净或灼除尽量切净或灼除保留生育功能手术保留生育功能手术内膜异位灶内膜异位灶保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术45岁以下岁以下根治性手术根治性手术45岁以上岁以上药物与手术联合治疗腹腔镜下手术治疗腹腔镜下手术治疗是近年国外较普遍采用的新技术分为是近年国外较普遍采用的新技术分为 电凝电凝 烧灼及电切烧灼及电切 激光切除激光切除初步观察术后妊娠率较高。初
15、步观察术后妊娠率较高。二、子宫腺肌病二、子宫腺肌病u定义定义 子宫子宫内膜内膜腺体腺体及及间质间质侵入侵入子宫肌层子宫肌层称之。称之。u发病年龄发病年龄30-5030-50岁岁 u15%15%患者合并子宫内膜异位症患者合并子宫内膜异位症u发现发现10-47%10-47%的子宫肌层有子宫内的子宫肌层有子宫内膜组织，仅膜组织，仅70%70%有临床症状有临床症状病因病因子宫壁的创伤子宫壁的创伤 多次妊娠多次妊娠慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎高雌激素的刺激高雌激素的刺激病理病理子宫均匀增大子宫均匀增大肌层明显增厚肌层明显增厚肌层中可见到微囊腔肌层中可见到微囊腔临临 床床 表表 现现继发性痛经继发性痛经渐进性加重渐进性加重子宫均匀增大子宫均匀增大治疗治疗保守治疗保守治疗全子宫切除术全子宫切除术高效孕激素假孕疗法对此高效孕激素假孕疗法对此病无效病无效
