江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 社区高血压患者随访、双向转诊及案例分析江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 陈洪峰 一、高血压随访流程图江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 二、高血压患者随访流程图说明•高血压患者随访流程图适用的对象是已接受健康管理的原发性高血压患者目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程 江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 •1、评估•基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊•1.1测量血压 为患者测量血压随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压〈120 和〈80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和〈90单纯舒张期高血压〈140和≥90注:若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 高血压类型:收缩压和舒张压均升高:收缩≥140mmHg和舒张压≥90mmHg;单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压＜90mmHg;单纯舒张期高血压:收缩压＜140mmHg,舒张压≥90mmHg。
根据血压值判断：1.1.1若收缩压≥200mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊的医院1.1.2若收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院1.1.3收缩压＜180mmHg并且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 1.2检查居民是否存在危险情况1.2.1患者有意识改变吗？→当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊1.2.2当时是否有如下危险情况？→剧列头痛或头晕 一怀疑出现脑血管意处→恶心呕吐 一怀疑出现脑血管意处→视力模糊、眼痛 一怀疑出现视网膜病变或脑血管意外→心悸胸闷 一怀疑出现心血管意外→喘憋不能平卧 一怀疑出现心功能不全→心前区疼痛 一怀疑心肌缺血是心肌梗死→患者是否处于妊娠期或哺乳期江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 出现上述危险情况之一或存在难以处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。
对转诊的患者，医生应在2周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程（紧急处理方法见第三节第四部分：双向转诊原则）经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤：1.3对居民进行评估1.3.1如果使用了一张新的随访表，记录患者基本信息：健康档案号，姓名，就诊日期等1.3.2询问近期是否有如下症状和体征→头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿1.3.3询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重→脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病1.3.4生活方式→吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心里状态1.3.5在随访满1年时进行一次较全面体格检查，记录在年检表上→体重、腰围→视力、眼底、血常规、尿常规、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、心点图江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 →如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本基层卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上并注明检查日期。
如果填写不下，可另附纸填写1.3.7进行一般的体格检查测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质指数（BMI）2.分类依据血压和药物不良反应以及并发症等情况将患者分为如下类别：2.1此次血压控制满意（收缩压<140mmHg<且舒张压<90mmHg），无其他异常患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现2.2血压控制不满意（180mmHg≥收缩压≥140mmHg和或110mmHg≥舒张压≥90mmHg），无其他异常血压控制不满意但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现2.3有效严重难以耐受的药物不良反应 无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的副作用2.4有新的并发症出现或原有并症出现异常 无论串者血压控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 3.处理对于不同的就诊者，我们应根据分类结果进行不同的处理同时针对每位就诊者的具体情况进行生活方式指导，具体如下：3.1根据分类结果进行不同的处理3.1.1血压控制满意，无其他异常→继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，3个月内至少随访一次。
3.1.2血压控制不满意，没有其他异常：询问患者是否按照医生要求规律服药，是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常询问患者是否按照医生要求规律服药：→患者是规律服药若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同杰的第二种药物，2周内随访若串者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访→患者未规律服药若未规律的原因为现用药不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 3.1.3出现难以耐受的药物不良反应 →患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物 2周内随访→若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访 3.1.4出现新的并发症或原有并发症出现异常： 患者出现新的与高血压相关并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。
3.2对所有的就诊者 3.2.1若同时患有其他疾病，应同时根据其他疾病诊疗规范进行管理 3.2.2根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出改善意见，参照年度目标，在每次随访时评估进展 3.2.3告诉患者如有下列异常须立即复诊 →头晕头痛； →恶心呕吐； →心悸胸闷； →夜间憋醒； →心前区疼痛； →视物模糊、眼痛； →四肢麻林、无力、下肢水肿、行走时出现下肢疼痛江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 3.2.4填写随访服务记录表→对于已确诊高血压患者，每年进行一次较全面体检和评估，将评估内容记录在健康体检表上→高血压患者在每次管理过程中，随访内空记录在高血压患者随访服务记录表（详见附表1－3）上，此表每次随访时填写江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 3.2.5告诉患者下次随访时间，提醒患者按时接受随访3.3对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理国内的横断面调查显示，接受降压药物治疗的高血压患者血压控制率仅30%因此，从社区层面加强对高血压患者的管理是提高治疗控制率的最重要环节3.3.1对治疗依从性差患者的识别与管理→通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性。
→对评估结果显示治疗依从性差的患者建立特殊档案，由专人管理→加强管理和照顾（如提高随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）→对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度3.3.2对长期血压不达标患者的管理→对患者建立特殊档案，由专人管理→加强对患者的随诊和管理，包括建立通畅，及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性的处理影响患者血压达标的因素等→定期评估治疗依从性→对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 双向转诊原则 基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 1、转诊原则1.1确保患者的安全和有效治疗1.2尽量减轻患者的经济负担1.3最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 2、转出（基层卫生服务机构向上级医院） 社区高血压患者的转诊分为两种情况，一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进行急诊处理；另一种为限于基层卫生服务机构的技术能力，要按照本手册的规定转诊到上级医院专科门诊进行诊疗。
基层医生要根据患者病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者转诊无论哪种情况，基层医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压患者健康管理江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 2.1紧急转诊及处理2.1.1收缩压≥200mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心衰竭1）镇静、吸氧，测量双侧上臂血压2）立即使用静脉降压药物硝普钠0.25~10ug/（kg.min）静脉输入（10mg容于500ml5%菊萄糖中，每分种10滴，避光输入，根据血压调整用量）3）评价是否存在靶器官受累或潜在危及生命的情况（4）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊5）查看病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好6）检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音（7）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 （8）有合并症的患者： 合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭的病人：•硝酸甘油以5~100ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
•有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入•可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服 有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平，如考虑有脑出血则应尽量降低血压•昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸正常•观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注以降低颅内压江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 可疑动脉夹层的患者：•止痛镇静（哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射）•控制血压：使用静脉药物控制血压，硝普0.25~10ug/(kg.min)静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100~120mmHg•禁忌抗凝治疗9）在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至上级医院急诊科2.1.2收缩压>180mmHgt (或）舒张压>110mmHg1）保持病人所处环境安静，并给病人吸氧2）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊3）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好如存在意识改变、肢体活动不良的情况，立即转诊4）检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音若有立即转诊5）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。
若有，立即转诊江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 （6）如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg 三种降压药物联合使用，其中必须含有利尿药物7）如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意处的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压8）有合并症的患者： 合并急性冠脉综合征和心衰的病人• 硝酸甘油10ug/min静脉滴注（10g溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，根据血压调节降压药物的速度和剂量）•硝酸钠0.25~10ug/（kg.min）静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟5~10滴，避光滴注，根据血压调节降压药物的速度和剂量）•有心衰症状的予以呋塞米（速尿）40mg静脉滴注 有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者•止痛镇静（（哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射）•控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug/min静脉推注，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100~120mmHg•禁忌抗凝治疗江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 （9）若存在任何一项合并症，要在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科。
10）若无合并症，在基层卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，若情况得不到控制随时转诊到上级医院专科门诊或急诊科若得到控制，可继续观察治疗2.2一般情况转诊（1）规律药物治疗随访两次，血压降低效果不满意2）怀疑继发性高血压患者3）以往血压控制不平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制4）血压波动很大，临床处理困难者5）在随访过程中出现新的靶器官损害6）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 •3转入（上级医院转向基层卫生服务机构）•上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由基层医生对患者进行长期监测，随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担•3.1诊断明确•3.2治疗方案确定•3.3血压及伴随临床情况已控制稳定江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 案例1•邓先生、男、70岁、某机关退休干部、身高175cm、体重70kg，原有高血压病史，血压：140/95mmhg,偶有头昏，规律服药硝苯地平缓释片10mg,2次/日，复方丹参片3片，3次/日，每日运动早晚各1小时江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 案例2•张阿姨、68岁、退体教师，原有高血压病史，女儿陪伴来中心测血压180/110mmhg,诉今早头昏恶心，视物不清，心前区痛，平时服药不规律，即与市人民医院联系转诊，一周后打其女儿询问母亲病情，告知脑溢血，现病情缓解，两个月后，由市人民医院转我中心康复。
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