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1、南南京京市市第第一一医医院院南京医科大学附属南京医院南京医科大学附属南京医院殷晓红殷晓红 医医院院质量管理体系的健全量管理体系的健全和等和等级医医院管理迎院管理迎评准准备Source：Page 1纲纲 要要一、三级综合医院评审标准对医院管理要求一、三级综合医院评审标准对医院管理要求二、医院质量管理体系框架二、医院质量管理体系框架 1 1、体系要素、体系要素 2 2、体系运行模式、体系运行模式 3 3、院科两级管理、三级质量控制运行模式、院科两级管理、三级质量控制运行模式 4 4、程序文件、程序文件三、医院质量管理体系运行三、医院质量管理体系运行 1 1、常用管理工具、常用管理工具 2 2、“P
2、DCA“PDCA循环工具的应用循环工具的应用四、医院管理资料整理四、医院管理资料整理 1 1、职能、保障部门管理资料整理、职能、保障部门管理资料整理 2 2、临床、医技科室管理资料整理、临床、医技科室管理资料整理Source：Page 2一、三级综合医院评审标准对医院管理要求一、三级综合医院评审标准对医院管理要求Source：Page 3六六章章第第6151制定完整的制定完整的医院规章制医院规章制度、岗位职度、岗位职责和诊疗标准责和诊疗标准四四章章第第4111有健全的质量有健全的质量管理体系管理体系Source：Page 4医院医院管理管理医院医院效劳效劳患者患者平安平安护理质量护理质量平安管
3、理平安管理和持续改和持续改进进患患 者者满满 意意医疗质量医疗质量平安管理平安管理和持续改和持续改进进坚持医坚持医院公益院公益性性我我们们有管理体系有管理体系吗吗？Source：Page 51、标、标 准准 要要 求求2、医院自身开展要求、医院自身开展要求建立健全医建立健全医院质量管理院质量管理体系体系Source：Page 6当当前前医医院常用的院常用的质质量管理体系量管理体系标标准：准：行业通用的、结构完美、强调过程行业通用的、结构完美、强调过程医学专业的、注重理念、强调患者平安医学专业的、注重理念、强调患者平安统一工具：循环统一工具：循环医院质量管理体系个性化的、更具操作性医院质量管理体
4、系个性化的、更具操作性Source：Page 7管理制度、管理制度、规章、标准规章、标准资源管理资源管理各类活动各类活动检查检查分析分析改进改进 二、二、 医医院院质质量管理体系框架量管理体系框架ISO90001 1体系要素：体系要素：Source：Page 8顾客顾客要求要求管理制度、管理制度、职责、标准职责、标准资源管理资源管理各类活动各类活动检查、分析检查、分析和改进和改进输入输入结果结果顾客顾客满意满意持续改进持续改进增值活动增值活动信息流信息流输出输出2 2体系运行模式：体系运行模式：Source：Page 9顾客顾客要求要求管理制度、管理制度、职责、标准职责、标准院级资源管理院级资
5、源管理科级资源管理科级资源管理院级质量管理活动院级质量管理活动科级医疗效劳活动科级医疗效劳活动院级质控院级质控科级质控科级质控班组班组人员质控人员质控输入输入结果结果顾客顾客满意满意持续改进持续改进增值活动增值活动信息流信息流输出输出3 3院科两级管理、三级质量控制运行模式：院科两级管理、三级质量控制运行模式：操作程序作操作程序作业业指指导书导书、SOP文件文件Source：Page 10程程 序序文文 件件制度如何制定制度如何制定资资源如何管理源如何管理活活动动如何如何开开展展怎样检查怎样检查分析分析和改和改进进4程序文件程序文件各各类类活活动动准那准那么么：用文件形式用文件形式规规定行定行
6、动顺动顺序序依法行事、行依法行事、行动统动统一、配合默契一、配合默契减减少少随随意性意性减减少不确定性少不确定性减减少交叉、重少交叉、重复复减减少等待、浪少等待、浪费费防止防止脱节脱节掉掉链链提高工作效率提高工作效率降低降低医医院本院本钱钱提升提升医医院整体水平院整体水平Source：Page 11举举例例1：南京市第一：南京市第一医医院院质质量管理体系文件：量管理体系文件：院院科科Source：Page 12三、质量管理体系运行三、质量管理体系运行1、常用管理工具：、常用管理工具： PDCA循循环环 QCC品管圈品管圈 HVA脆弱性分析脆弱性分析 RCA根本原因分析根本原因分析 是全面是全面
7、质质量管理所遵循的科量管理所遵循的科学学管理程序思路。管理程序思路。 它它反映了反映了质质量管理活量管理活动动的根本的根本规规律。律。 是是质质量管理体系量管理体系运运行的根本方式。行的根本方式。 是是质质量管理体系持量管理体系持续续改改进进的工具。的工具。Source：Page 132、“PDCA循循环环工具的工具的应应用：用：P PPlanPlan方案、方案、筹划筹划、设计设计D DDoDo做、做、执执行行C CCheckCheck检查检查、考核、考核A AActionAction处处置置A PC DSource：Page 14大循大循环环套小循套小循环环，一，一环环扣一扣一环环，小小环环
8、保大保大环环，推，推动动大循大循环环Source：Page 15循环前进，螺旋式阶梯式上升循环前进，螺旋式阶梯式上升 Source：Page 16四、医院管理资料整理四、医院管理资料整理1、总总体思路体思路2、职职能、保障科室管理能、保障科室管理资资料整理料整理3、临临床、床、医医技科室管理技科室管理资资料整理料整理Source：Page 17一总体思路一总体思路P、建章立制、建章立制筹划筹划、方案、措、方案、措施施D、培、培训训、指、指导导、贯彻贯彻C、检查检查A、分析改、分析改进进 院院级级管理管理P、建章立制方案、措施、流程、建章立制方案、措施、流程D、实实施施过过程培程培训训、指、指导
9、导、布置、布置C、检查检查科、科、组组A、分析、改、分析、改进进 科科级级管理管理 按按PDCA顺顺序整理序整理资资料料Source：Page 18 A级级B级级C级级D级级优优秀秀良好良好合格合格不合格不合格完全完全达达到到一般水平一般水平以上以上一般水平一般水平一般水平一般水平以下以下有持有持续续改改进进且且有成效有成效有有监监管有管有结结果果有机制且能有有机制且能有效效执执行行仅仅有制度或有制度或规规章或流程，未章或流程，未执执行行PDCAPDCPDPPDCA在标准评审中的应用在标准评审中的应用Source：Page 19二职能、保障部门管理资料整理二职能、保障部门管理资料整理大概念：针
10、对标准条款准备相应资料：大概念：针对标准条款准备相应资料：1、先建章立制、标准流程，完善程序，、先建章立制、标准流程，完善程序， 归建文档；归建文档；2、职能部门理解标准，分解到科室；、职能部门理解标准，分解到科室；3、职能部门标准文档样板，指导科室、职能部门标准文档样板，指导科室 归建文档资料。归建文档资料。制度培训、深入指导、贯彻到科。制度培训、深入指导、贯彻到科。1、发现问题及时分析、制定改进措施、发现问题及时分析、制定改进措施2、催促整改，到科到人、改进到位、催促整改，到科到人、改进到位3、固化有效措施、固化有效措施组织检查全面检查、专项检查。组织检查全面检查、专项检查。A PC DS
11、ource：Page 201 1、完善修订程序、健全规章制度、确保全院、完善修订程序、健全规章制度、确保全院知晓知晓到达到达“C“C1修订职能部门修职能部门修订（或多部订（或多部门协作）门协作）2讨论相关委员会相关委员会讨论完善讨论完善3审定院长办公院长办公会审批会审批4发布正式发文正式发文全院知晓全院知晓修订完善医院管理规章制度修订完善医院管理规章制度明确职能部门的岗位职责岗位说明书明确职能部门的岗位职责岗位说明书制定各项工作流程程序文件制定各项工作流程程序文件用培训用培训的方法的方法发布文发布文件件Source：Page 21分析、分析、改改进进补课补课、补补考考制定培制定培训训方案常方案
12、常规规方案、方案、临时临时方案方案组织组织培培训训(时间时间、地、地点、点、签签到、照片等到、照片等培培训内训内容容老老师师介介绍绍、课课件件效果效果评评估估试试卷、成卷、成绩统计绩统计2 2、完善职能部门培训台帐、完善职能部门培训台帐Source：Page 223 3、健全监管资料、科室留有痕迹、健全监管资料、科室留有痕迹到达到达“B“B 组织检查分两步 分析、整改分析、整改 监管资料完整监管资料完整“B条款要求职能部门有大量的监管文档资料检查时在科室留有痕迹对检查发现的问题要分析，制定措施、跟踪结果科室管理记录册不合格纠正预防措施表Source：Page 23A PC D4 4、注重处置资
13、料，固化有效措施，、注重处置资料，固化有效措施，保持良性循环保持良性循环到达到达“A“A8 8、持续保持、持续保持7、总结经验、总结经验并进行标准化并进行标准化4 4、措施方案、措施方案3 3、原因分析、原因分析2 2、找原因、找原因1 1、分析现状找问题分析现状找问题5、对策实施落实责任人，、对策实施落实责任人，实施方法步骤实施方法步骤6、检查效果、检查效果Source：Page 24医疗技术、高风险操作文件目录医疗技术、高风险操作文件目录完善诊疗指南和操作标准完善诊疗指南和操作标准对照标准和条款要求，梳理全院应知应会内容对照标准和条款要求，梳理全院应知应会内容对照标准要求标准替代治疗方案对
14、照标准要求标准替代治疗方案对照标准要求印制医院急救手册对照标准要求印制医院急救手册标准申请单、知情同意书等医疗表单标准申请单、知情同意书等医疗表单一类医疗技术一类医疗技术 二类医疗技术二类医疗技术 三类医疗技术三类医疗技术 高风险操作技术高风险操作技术1完善医疗管理完善医疗管理6项根本资料项根本资料5 5、抓住根底、突出重点、抓住根底、突出重点Source：Page 252关关注注5个个重点重点重点工作重点工作重点科室重点科室重点重点环节环节重点疾重点疾病病重点手重点手术术Source：Page 26科室制度科室制度汇编汇编科室主要的活科室主要的活动记录动记录本本 共同共同科室科室质质量量与与
15、平安管理平安管理记录记录本本科室管理科室管理记录册记录册科室科室应应知知应会应会临临床手床手术术科室科室19个记录个记录本本临临床非手床非手术术科室科室17个记录个记录本本 不同不同各各医医技科室相技科室相关记录关记录本本三临床、医技科室管理资料的整理三临床、医技科室管理资料的整理Source：Page 27科室业务管理制度科室业务管理制度 科室行政管理制度科室行政管理制度科室管理制度科室管理制度汇编汇编Source：Page 28医医院相院相关关管理制度，管理制度，行行业业相相关关法律法法律法规规专业专业相相关关管管理制度、理制度、诊疗标诊疗标准准制定科室制定科室业务业务管理制度的依据管理制
16、度的依据科室根本业务管理制度和台帐科室根本业务管理制度和台帐如：核心制度如：核心制度 Source：Page 29科室科室质质量量与与平安管理平安管理记录记录本本科室管理科室管理记录册记录册重要性重要性和科室其他和科室其他记录记录本的本的关关系系1、是必、是必查查的台的台帐帐2、是表、是表达达科室管理的台科室管理的台帐帐3、是表、是表达达科室科室综综合水平和合水平和实实力力 的台的台帐帐4、是表、是表达达院、科院、科两级两级管理管理衔衔接接 的台的台账账5、是表、是表达达院、科、院、科、组组人三人三级级 质质控的台控的台帐帐6、是表、是表达达核心理念核心理念PDCA循循环环 的台的台帐帐1、表
17、、表达对达对其他台其他台帐帐的的检查检查和和监监督督2、表、表达对达对科室每月的科室每月的质质量量与与平安平安 管理情管理情况况3、表、表达对达对科室主要指科室主要指标标的控制的控制与与 改改进进情情况况4、表、表达达科室整体方案工作完成情科室整体方案工作完成情 况况5、表、表达对达对各小各小组组人人员质员质量自量自查查 与与改改进进的情的情况况 Source：Page 30举举例：呼吸科管理例：呼吸科管理资资料和台料和台帐帐Source：Page 31举举例：神例：神经内经内科管理台科管理台帐帐Source：Page 32Source：Page 33 科室科室记录记录本本应当应当注意的注意的
18、问题问题1、有的、有的内内容容尽尽量手量手写写，增，增 加材料可信度加材料可信度2、确需打印，禁止科室、确需打印，禁止科室间间 粘粘贴贴，科室，科室内内容重容重复复粘粘贴贴3、参参加人加人员员手手写签写签名名4、表、表达达成效成效应当应当有曲有曲线变线变 化化图图5、科室有自、科室有自查查自自纠纠材料材料 6、科室、科室备备有有监监管部管部门门的的监监 管材料、反管材料、反响响结结果注意和果注意和 监监管部管部门门材料的材料的真真实对实对接接7、科室交接、科室交接记录记录本按照有本按照有关关 制度予以制度予以执执行行TextTitle 8、根据、根据个个人能力和水平人能力和水平对记录对记录 本本进进行任行任务务分解分解9、科主任和、科主任和联络员联络员要定期要定期检查检查、 指指导导10、记录记录要要真实真实可靠防止出可靠防止出 现问题现问题xxxxx注意！注意！Source：Page 34谢谢！
