椎管内麻醉并发症防治课件

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1、椎管内麻醉并发症防治椎管内麻醉并发症防治定义： 指椎管内注射药物（麻醉药物及相关药物）所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。目的：希望引起大家对椎管内麻醉并发症的密切关注和深度思考，明确椎管内麻醉并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后。心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3 32 21 16 6异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞4 45 51生理效应相关并发症生理效应相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症低血压：低血压： 广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并

2、应用抗高血压药物或丙广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。麻醉麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。 心动过缓：心动过缓： 广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。心跳骤停：心跳骤停： 脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。心血管系统并发症心血管系统

3、并发症预防措施：预防措施： 防止阻滞平面过广防止阻滞平面过广 纠正低血容量纠正低血容量 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入静脉注入1000ml液体。液体。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。应视为常规。心血管系统并发症心血管系统并发症关键在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。关键在于

4、增加回心血量和治疗严重的心动过缓。一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。 血管活性药物使用原则：血管活性药物使用原则：（1）健康人轻到中度的非进行性低血压可暂不处理，密切观察；）健康人轻到中度的非进行性低血压可暂不处理，密切观察；（2）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用 血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素）血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素）（3）严重者应首先立即应用肾上腺素，必要时进行完整的心肺复苏。）严重者应首先立即应用肾上腺

5、素，必要时进行完整的心肺复苏。（4）对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果 病人心率不低于病人心率不低于60次次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸抑制和呼吸停止呼吸抑制和呼吸停止是椎管内麻醉极为罕见的并发是椎管内麻醉极为罕见的并发症，

6、前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇症，前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起，其发痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起，其发生的主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓生的主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。呼吸系统并发症呼吸系统并发症预防：预防：（1）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过手）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过手术要求的高平面阻滞；术要求的高平面阻滞；（2）减慢给药速

7、度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可减）减慢给药速度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可减少药物向头端扩散；少药物向头端扩散；（3）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。消失。治疗：治疗： （1）及早发现呼吸困难；）及早发现呼吸困难；（2）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一下）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一下以及膈肌未受累；以及膈肌未受累；（3）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气、呼吸机正压通气或）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气

8、、呼吸机正压通气或气管插管控制通气支持呼吸功能。气管插管控制通气支持呼吸功能。全脊髓麻醉全脊髓麻醉典型临床表现：典型临床表现： 硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药误入蛛网膜下腔引起，硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药误入蛛网膜下腔引起，注药后迅速出现（一般注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心跳骤停。性心律失常或心跳骤停。预防：预防：在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。治疗：治疗：停止给药、吸氧、纠正心动过

9、缓和低血压、停止给药、吸氧、纠正心动过缓和低血压、 扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞临床特征：临床特征： 延迟出现（延迟出现（1015分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。预防：预防：采用试验量。采用试验量。 特殊患者减少麻醉药用量。特殊患者减少麻醉药用量。处理：处理：同全脊髓麻醉。同全脊髓麻醉。恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐是椎管内麻醉较常见的并发症，发生率高达是椎管内麻醉较

10、常见的并发症，发生率高达13%42%，女性高于男性，尤其是年轻女性。危险因素包，女性高于男性，尤其是年轻女性。危险因素包括阻滞平面超过括阻滞平面超过T5、手术牵拉刺激、低血压、术前应用阿、手术牵拉刺激、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。片类药物、有晕动史。处理：处理：立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧；立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧； 暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞；暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞； 使用氟哌利多等药物；使用氟哌利多等药物； 阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。 曲池穴针刺法。曲池穴针刺法。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综

11、合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS） 3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 42药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经系统（系统（CNS）和心血管系统。）和心血管系统。通常，通常，CNS比心血管系统对局麻药的作用比心血管系统对局麻药的作用更为敏感。更为敏感。引起引起CNS毒性反应的局麻药剂毒性反应的局麻药剂量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应的剂量和浓度。的剂量和浓度。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应局麻药的局麻药

12、的CNS毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注意力不集中、耳鸣）意力不集中、耳鸣） 主观症状：定向力异常和间歇性困倦；主观症状：定向力异常和间歇性困倦； 客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。服用服用CNS抑制药后的患者，抑制药后的患者，C

13、NS抑制之前并不发抑制之前并不发生兴奋症状。生兴奋症状。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。初期表现为由于初期表现为由于CNS兴奋而间接引起的心动过速和高血压。兴奋而间接引起的心动过速和高血压。末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心肌收缩功能抑制甚至心跳停止。肌收缩功能抑制甚至心跳停止。缺氧和酸中毒可加重局麻药的全身毒性反应。缺氧和酸中毒可

14、加重局麻药的全身毒性反应。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应危险因素：危险因素： 小儿及老年人患者小儿及老年人患者 心脏功能减低者心脏功能减低者 肝脏疾病者肝脏疾病者 妊娠妊娠 注射部位血管丰富注射部位血管丰富局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规：为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规：（1）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率；）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率；（2）严密监护，及早发现；）严密监护，及早发现；（3）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低

15、有效浓度及最低有效剂量；采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；（4）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（515ug）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。药的吸收。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应治疗：根据严重程度进行处理治疗：根据严重程度进行处理（1）轻微者可自行缓解或消除；）轻微者可自行缓解或消除；（2）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的安全，保持气道通畅和吸氧；）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的安全，保持气道通畅和吸氧；（3）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥

16、钠、咪达唑仑、）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥钠、咪达唑仑、 丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管；丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管；（4）低血压：）低血压：麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素0.55ug/(kgmin) 或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素0.020.2ug/(kgmin)；（5）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素115ug/kg;（6）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；（7）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。马尾综合征马尾综合征 概

17、念：概念： 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 病因：病因： （1 1）局麻药的直接神经毒性。）局麻药的直接神经毒性。 （2 2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿。）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿。 （3 3）操作因素损伤。）操作因素损伤。 马尾综合征马尾综合征 危险因素危险因素 主要因素主要因素影响因素影响因素备注备注蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度给药

18、剂量最重要的因素。局麻药的浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。局麻药的种类局麻药直接的神经毒性与布比卡因和丁卡因相比，利多卡因有更高的发生率和更大的风险。血管收缩剂可能因血管收缩使脊髓血供减少肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因引起的神经损伤。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,避免置管过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药

19、剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；马尾综合征马尾综合征 预预 防防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征马尾综合征 治疗治疗 症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后2424小时内，大多数患者小时内，大多数患者表现为单侧或

20、双侧臀部疼痛，表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%100%100%的患者并存背的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。在钝。在6 6小时到小时到4 4天消除。天消除。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 发生率：发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%4%33%33%），），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%30%36%36%，仰卧位则为，仰卧位则为4%4%8%8%。膝关节镜手术发

21、生率为。膝关节镜手术发生率为181822%22%。TNS的临床表现的临床表现 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位； （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的的病因和危险因素病因和危险因素 目前TNS的治疗方法并不对所有患者都有效，所以预防 显得十分重要。 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液。 建议采用布比卡因进行脊麻，截石位和膝关节镜手术 尤其应避免采用利多卡因进行脊麻。TNS的的预防预防

22、 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的的治疗治疗 肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应血流动力学效应；血流动力学效应；神经毒性：神经毒性：动物实验显示可增强局麻药诱导的神经损伤；动物实验显示可增强局麻药诱导的神经损伤；肾上腺素诱导的神经缺血：肾上腺素诱导的神经缺血：不减少脊髓血流，动物不减少脊髓血流，动物 实验显示可明显减少外周神经的血流。实验显示可明显减少外周神

23、经的血流。 3、穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为:在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎

24、管内血肿的临床表现椎管内血肿的临床表现椎管内血肿的形成因素和危险因素椎管内血肿的形成因素和危险因素危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常； 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 形成因素椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤。椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。椎管内血肿的预防椎管内血肿的预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免对有凝血障碍及接

25、受抗凝治疗的患者尽量避免 椎管内阻滞。椎管内阻滞。 对凝血功能异常的患者评估，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、 活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于75109/L椎管内血肿风险明显增大，血小板低于50109/L则不建议采用椎管内麻醉。（3 3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。血小板进行性下降提示椎管内

26、血肿的风险较大。围术期应用不同抗凝药治疗的患围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：者硬膜外血肿预防原则如下：1)普通肝素普通肝素（1）静脉用肝素：）静脉用肝素： 停药停药4小时后方可穿刺、置管、拔管：小时后方可穿刺、置管、拔管： 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用：穿刺、置管、拔管后一小时方可应用： 如与抗凝、溶栓联合应用，则增加风险。如与抗凝、溶栓联合应用，则增加风险。（2）皮下肝素）皮下肝素 10000单位单位/日日 同静脉肝素；同静脉肝素； 应用应用5天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定， 正常后方能应用椎管内阻滞。正常后方能应用椎管内阻滞。 2)低分子肝素低

27、分子肝素（1）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险；）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险；（2） 术前用药者，单次脊麻安全；术前用药者，单次脊麻安全；（3）血栓预防量）血栓预防量12小时后、治疗量小时后、治疗量24小时小时后方可穿刺；后方可穿刺；（4）术前）术前2小时则避免椎管内阻滞；小时则避免椎管内阻滞；（5）穿刺）穿刺24小时后，且在拔管小时后，且在拔管2小时后方小时后方可在术后应用可在术后应用 。3)3)口服抗凝药口服抗凝药（1 1）术前应停用，确认）术前应停用，确认PTPT值恢复正常；值恢复正常；（2 2）术前用华法林超过）术前用华法林超过3636小时，每日监小时，每日监测测PTPT和和IN

28、RINR，停药后，停药后3 35 5天才能恢复天才能恢复正常；正常；（3 3）口服华法林不超过）口服华法林不超过3636小时，不影响小时，不影响凝血状态；凝血状态；（4 4）拔出硬膜外导管的时机为）拔出硬膜外导管的时机为INR1.5INR1.5方方可拔管。可拔管。 4)4)抗血小板药物抗血小板药物 （1 1）单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药）单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险；则增加风险；（2 2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：如下： 噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidine）为）为14天、天

29、、氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）为）为7天、天、依替非巴肽（依替非巴肽（eptifibatide）和替）和替罗非班（罗非班（tirofiban）为）为8小时、阿小时、阿昔单抗（昔单抗（abciximab）为）为48小时。小时。围术期应用不同抗凝药治疗的患围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下者硬膜外血肿预防原则如下：围术期应用不同抗凝药治疗的患围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下者硬膜外血肿预防原则如下：5)溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药（1）避免实施椎管内阻滞；）避免实施椎管内阻滞；（2）用药）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管日内禁忌

30、椎管内阻滞，椎管内阻滞内阻滞10日内禁忌用药；日内禁忌用药；（3）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每2小时进小时进行神经功能评估一次；行神经功能评估一次；（4）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管外导管 。6)中草药中草药如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。的风险。 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可

31、逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁。 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗椎管内血肿的诊断与治疗出出 血血对于凝血功能正常的患者，在穿刺过程中出血对于凝血功能正常的患者，在穿刺过程中出血（穿刺针刺破硬膜外隙静脉，血液经穿刺针流出）（穿刺针刺破硬膜外隙静脉，血液经穿刺针流出）极少会导致严重后果（如硬膜外血肿），但是对极少会导致严重后果（如硬膜外血肿），但是对于凝血功能异常或者抗凝治疗的患者，则硬膜外于凝血功能异常或者抗凝治疗的患者，则硬

32、膜外血肿的风险大大增加。血肿的风险大大增加。感感 染染包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。重感染。可能的危险因素包括：可能的危险因素包括：潜在的脓毒血症、菌血症、潜在的脓毒血症、菌血症、糖尿病、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、糖尿病、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）、激素慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）、激素治疗、穿刺部位的局部感染、长时间导管留置。治疗、穿刺部位的局部感染、长时间导管留置。脊麻和硬膜外麻醉感染的预防脊麻和硬膜外麻醉感染的预防1、严格遵守无菌操作，建议使用

33、一次性穿刺包；、严格遵守无菌操作，建议使用一次性穿刺包；2、理论上、理论上任何可能发生菌血症的患者都有任何可能发生菌血症的患者都有CNS 感染的风险，麻醉应个体化权衡利弊；感染的风险，麻醉应个体化权衡利弊；3、未经治疗的全身感染患者不建议应用椎管内麻醉；、未经治疗的全身感染患者不建议应用椎管内麻醉；4、全身感染患者经适当抗生素治疗有好转者可以实施、全身感染患者经适当抗生素治疗有好转者可以实施 脊麻，但是否留置硬膜外导管尚存争议；脊麻，但是否留置硬膜外导管尚存争议；脊麻近年来由于穿刺针的改进，发生率逐渐下降；硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛。脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低

34、和继发的代偿性脑血管扩张。硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复。头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛。其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。硬膜穿破后头痛的临床表现硬膜穿破后头痛的临床表现硬膜穿破后头痛的危险因素硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高。最重要年龄

35、，年轻人发病率高。其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史。病史、既往有硬膜穿破后头痛病史。低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险发生硬膜穿破后头痛的风险最大。最大。操作因素最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高。率低、穿刺次数增加时发病率高。（1）24G27G

36、非切割型穿刺针是脊麻理想的选择；（2）如果用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针；（3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低；（4）意外穿破硬膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上降低头痛发生率；（5）术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。 （6）积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率。硬膜穿破后头痛的预防硬膜穿破后头痛的预防等待自行等待自行缓解缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解；许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解；药物治疗药物治疗药物治疗有一定的作用，特别

37、对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因啡因250mg250mg静脉静脉, ,或或300mg300mg口服，需反复给药口服，需反复给药口服醋氮酰胺口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日毫克，每日3次，连续次，连续3日；日； 硬膜外腔硬膜外腔充填法充填法最有效的方法，最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%90%以上，以上，如无效可重复一次；如无效可重复一次；方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血101020ml

38、20ml；一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后36364848小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。用此方法。注射时如发生后背疼痛应停止注射；注射时如发生后背疼痛应停止注射；硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。硬膜穿破后头痛的治疗硬膜穿破后头痛的治疗 发生率: 脊麻为脊麻为3.5/100003.5/100008.3/100008.3/10000，硬膜外为0.4/10

39、0000.4/100003.6/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因： （1 1）直接机械损伤：）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2 2）间接机械损伤：）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤的发生率和病因神经机械性损伤的发生率和病因（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能;（2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否

40、有神经损伤的发生;（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。神经机械性损伤的临床诊断和治疗神经机械性损伤的临床诊断和治疗产后神经损伤并发症的鉴别诊断产后神经损伤并发症的鉴别诊断椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起;神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断;不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断;通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则

41、说明麻醉前就并存有神经损伤。产科病人神经损伤产科病人神经损伤神经损伤神经损伤 表现表现 原因原因 1、腰骶干损伤、腰骶干损伤垂足垂足 1、胎儿头部压迫、胎儿头部压迫2、巨大胎儿、巨大胎儿3、产程过长、产程过长4、扁平骨盆、扁平骨盆2、腓总神经损伤、腓总神经损伤 足背区感觉减弱足背区感觉减弱 截石位截石位腓骨头压迫腓骨头压迫 3、异常股神经痛、异常股神经痛 大腿前侧上方感觉减弱大腿前侧上方感觉减弱 截石位截石位膝关节过度屈曲，膝关节过度屈曲，压迫股皮神经压迫股皮神经4、股神经麻醉、股神经麻醉 股四头肌无力，踝部细股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱长型感觉减弱 骨盆内胎头或手术牵拉股骨盆内胎头或手术

42、牵拉股神经神经 5、闭孔神经麻醉、闭孔神经麻醉 大腿内上部感觉减弱，大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力内收旋转无力 闭孔神经受压闭孔神经受压 不同神经损伤鉴别诊断不同神经损伤鉴别诊断穿刺针穿刺针脊髓损伤脊髓损伤血管损伤血管损伤脊髓前动脉综脊髓前动脉综合征合征硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤或硬膜外肿瘤或脂肪过多症脂肪过多症危险因素危险因素非特异性：脊间非特异性：脊间隙辨认失误隙辨认失误椎旁入路椎旁入路（侧路）（侧路）动脉硬化；动脉硬化；长时间重度低长时间重度低血压血压抗凝抗凝感染感染转移癌转移癌病人年龄病人年龄非特异非特异非特异非特异老年老年老年危险大老年危险大非特异非特异非特

43、异非特异发作时间发作时间突发突发-几小时几小时突发突发-几小时几小时突发突发-几小时几小时突发突发-13天天13天天突发突发-几小时几小时运动体征运动体征肌力减弱肌力减弱-肌无肌无力力肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力进行性运动进行性运动障碍障碍进行性运动障进行性运动障碍碍肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力感觉体征感觉体征可变化的可变化的可变化的可变化的可变化的可变化的-固固定的定的进行性感觉进行性感觉障碍障碍进行性感觉障进行性感觉障碍碍可变化的可变化的全身症状全身症状无无无无无无不同背痛；不同背痛；肠、膀胱功肠、膀胱功能障碍能障碍发热，肌无力发热，肌无力，背痛，背痛以往

44、背痛加重以往背痛加重影像检查影像检查MRI在初期可能在初期可能正常正常MRI在初期可在初期可能正常能正常脊髓梗塞脊髓梗塞硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意；（2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险；（3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移；（4）全身麻醉或深度镇静下穿刺。神经机械性损伤的危险因素神经机械性损伤的危险因素（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉；（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作；（3）保持患者清醒或轻微镇静，

45、以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖；（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉；（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。神经机械性损伤的预防神经机械性损伤的预防对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法。诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考300mg/d,三天，重者甲强龙30mg/kg,45分钟后5.4mg/kg.h至24小时。如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复。 神经机械性损伤的治疗神经机械性损伤的治疗

46、病例介绍病例介绍患者，女，患者，女，95岁，因岁，因“摔伤致右髋部疼痛伴活动受限摔伤致右髋部疼痛伴活动受限3h”入入院，既往院，既往“左乳癌左乳癌5年，晚期年，晚期”，未行治疗，否认高血压，未行治疗，否认高血压，糖尿病，冠心病等，诊断：糖尿病，冠心病等，诊断：1、右股骨粗隆间骨折。、右股骨粗隆间骨折。2、左、左乳癌晚期。拟行右股骨头人工置换术。术前资料：乳癌晚期。拟行右股骨头人工置换术。术前资料：ECG：偶发房早伴房早未下传；胸片：心影大，肺动脉段突出，心偶发房早伴房早未下传；胸片：心影大，肺动脉段突出，心尖向左延伸，两肺、膈未见异常；血常规：尖向左延伸，两肺、膈未见异常；血常规：Hb 95g

47、/L;血生血生化：总蛋白化：总蛋白52.7g/L,球蛋白球蛋白17.5g/L，G 5.7mmol/L;凝血筛凝血筛查：查：PT 11.8s,PT% 95%,PT-R 1.00, PT-INR 1.00,APTT 31.00s,TT 15.5s,Fbg 3.05g/L.查体：神清合作，消瘦，体查体：神清合作，消瘦，体重重51kg,BP 155/85mmHg,P 76bpm,T 36.8oC,SpO282%.术前备血术前备血600ml.病例介绍病例介绍麻醉选择：全麻？硬膜外？其他麻醉选择：全麻？硬膜外？其他?麻醉难点？术前如何准备？麻醉难点？术前如何准备？麻醉中如何维持呼吸循环平稳？麻醉中如何维持

48、呼吸循环平稳？病例介绍病例介绍麻醉实施经过：麻醉实施经过： 麻醉选择：麻醉选择：连续硬膜外。 麻醉前准备：麻醉前准备：术前用药、抢救药（肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氢化可的松、葡萄糖酸钙、麻黄碱、山莨菪碱）、硬膜外麻醉常规准备。 麻醉实施：麻醉实施：入室BP170/90mmHg,HR78bpm, 未吸氧时SpO285%，吸氧后逐渐升至100%。麻醉前行有创血压监测;辅助左侧卧位下于L1-2间隙旁正中途径穿刺置管，深度4cm;平卧位后给予试验量1%利多卡因2ml,观察无特殊异常，平面T10以下，5min后给予1%利多卡因3ml，麻醉效果明显，平面达T8,10min后再追加

49、3ml,2min后血压直线下降至90/50mmHg,立即静注苯肾40ug,测麻醉平面T5-S，立即给予去氧肾上腺素0.5ug/(kgmin),去甲肾上腺素0.03ug/(kgmin)；血压逐渐回升,摆左侧卧位，给患者全面保暖，手术开始，术中持续恒速泵注去氧肾上腺素和去甲肾上腺素，静滴胶体液扩容，术中血压维持于120140/6580mmHg,(应用骨水泥前适当提升)，1h后追加1%利多卡因2ml，循环无明显波动，手术历时82min,术中补液1000ml,其中胶体液500ml,晶体液500ml,手术出血150ml,尿量350ml,逐渐停用血管活性药物，呼吸循环平稳，术后转ICU治疗，1天后转回专科

50、病房，术后随访无特殊异常。12天后康复出院。 结结 语语目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果科操作，并对患者不产生有害的结果.患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病、休克患者等。出于法律上的考虑，并存的严重的心脏病、休克患者等。出

51、于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证。神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证。关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断。由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断。在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同

52、意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施。知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施。展展 望望椎管内麻醉并发症的发生在很大程度上是由于麻醉穿刺具椎管内麻醉并发症的发生在很大程度上是由于麻醉穿刺具有一定的盲目性，其成功率取决于个人的经验，主观性较有一定的盲目性，其成功率取决于个人的经验，主观性较强，而客观指标观察的手段少。强，而客观指标观察的手段少。国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。膜外麻醉中的应用尚无有报导。如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。